Service de Medecine interneCHU Fattouma Bourguiba Monastir
Réunion mensuellede Medecine Interne
Rste Rym Mesfar03-jan-2018
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NNE DE M
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TERNE
Un cas clinique ou un roman sentimental ?
En médecine, les romans sentimentauxcorrespondent à des histoires de malades.
Philosophe, écrivain, scientifique, artiste; Allemagne (1772 - 1801)
Friedrich von Hardenberg
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Observation• Femme, 49 ans
• ATCD Fx: RAS
• G5.P3.A2 : 2 avortements spontanés
• Diabète Type 1 depuis l'âge de 29 ans au stade de complications dégénératives:
- Rétinopathie diabétique non proliférative modérée.
-Neuropathie diabétique.
• suivie pour cirrhose post HVC depuis 2013 mise sous Lédipasvir (6mois) + charge viraleindétectable en fin du traitement.
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Adressée pour syndrome sec?
• Xérostomie sub+ Obj
• Xérophtalmie sub + obj
• AAN positifs
• Anti DNA nég
• Anti SSA positif++
• BGSA: sialadénité légère 1
S’agit- il d’un sjogren concomitant???
Une simple positivité des AAN au cours de l'HVC???
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Un sjogren concomitant?
•Syndrome sec buccal et/ou oculaire: 9 à 67 % au cours de VHC.(1)
•VHC: exclu dans les critères européens du diagnostic du SGJ primitif révisés en 2012
• > 250 cas d’association SGJ/ HVC dans la littérature.
(1) V. Doffoël; Évolution des syndromes de Gougerot-Sjögren associés au virus de l’hépatite C ; La revue de médecine interne 26 (2005) 88–94SOCIE
TE TUNIS
IENNE D
E MEDECIN
E INTERNE
Un sjogren concomitant?
La présentation clinique du SGJ/VHC diffère un peu du SGJ primaire:
1. survenue plus fréquente de cryoglobulinémie + hypocomplémentémie
2. moindre fréquence des anticorps anti-SSA/SSB voire quasi absents
3. profil cytokinique de type TH 2 ≠ TH 1
4. BGSA: infiltrat cellulaire péri-capillaire ≠ péri-canalaireimportance de l’infiltrat lymphocytaire ≠ mixte absence de destruction des canaux glandulaires
HAKKOU, Manifestations buccales de l’infection virale C chronique médecine buccale chirurgie buccale VOL. 15, N° 1 2009 p31SOCIE
TE TUNIS
IENNE D
E MEDECIN
E INTERNE
Simple positivité des AAN au cours de HVC ?
• De nombreux auto-anticorps (AC) sont retrouvés chez les patients infectés par le VHC (1- 2)
– Le facteur rhumatoïde positif: > 30 %
– Ac antinucléaires (17–41 %)
– Ac anti-muscle lisse (9–40 %)
– Ac anticardiolipine (20–27 %)
– Ac anti-thyroglobuline (8–13 %)
– Ac anti-LKM1 (3–6 %)
Pourquoi?
1) la durée de l'infection pourrait être un facteur de développement des AC
2) Terrain génétique: la présence du génotype HLA-DR3
3) Un mimétisme moléculaire: des épitopes spécifiques des protéines NS3 et NS5a du VHC
(1) D. Sène; Actualités des manifestations extra hépatiques du virus de l’hépatiteC; Revue de médecine interne (2007) 388–393H.(2) Ben Hmida ; Les manifestations extra hépatiques des hépatites virales C chroniques: quel impact thérapeutique ? Médecine et
maladies infectieuses 46 (2016) 50-57SOCIE
TE TUNIS
IENNE D
E MEDECIN
E INTERNE
• Mise sous plaquenil200 1cp/jr (5/7) pendant 2 ans
• Bilan de retentissement du sjogren: Nle
• Screening des MAI associées: Nle
Suite
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• Motif:
Equilibration de son diabète
• RDS:
Toux sèche (3 mois)
Dyspnée stade 2
AMG de 7kg en 4 mois
Anorexie + asthénie
Polyarthralgies inflammatoires
2 ans après … Hospitalisation
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Hospitalisation
Examen clinique:
•T=37; TA= 11/6;
•BU= Hu nég ; Pu nég
•Conjonctives pales
•Pas d’ADP palpables
•A/P= pas de rales ; A/C= Nle
•ECG= RRS; sans anomalies
•Abdomen souple
•Pas d’OMI
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NFS:- GB: 2600 PNN: 1600 LYMPH: 600- Hb: 8.9 g/dl VGM: 79.1 TCMH: 25.9 Retic: 38.900- Plq: 56000; Frottis Nle
• CRP : 60mg/l• VS : 90 mm• Fibrinogène: 6.12g• EPP: hyper gamma 18.7 g/l
• Créat: 89umol/l => MDRD: 62.22ml/min• Iono Sg: (Nl) • Pu 24h: 0.14g/24h• LDH: 344 U/I • Ferritinémie:43 ug/l• B hépatique + B lipidique: (Nl)
Pancytopénie
Biologie
SIB
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Les causes malignes:hémopathie maligne + envahissement médullaire:
lymphome?..?
Asthénie + Anorexie+ AMG de 7kg en 4 mois.
SIB
LDH=344 UI/l.
B2 microglob= 2.42mg/l.
Les causes infectieuses: Tuberculose? Pays endémique notion de toux sèche il y a 3 moisasthénie et AMG, RBK urines et crachats Négative IDR à la tuberculine nég
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• Prévalence HVC/ lymphome: > 15% (1)
• LNH de type B++/ LNH de type T/ Lymphome Hodgkin/
M Waldenström
• Prévalence Lym/ HVC: croissante avec l'âge: > 50 %
après 82 ans(2)
Lymphome au cours HVC
(1) JAVIER;Prevalence of Hepatitis C Virus Infection in B-Cell Non-Hodgkin’s Lymphoma:Meta-Analysis; GASTROENTEROLOGY2013;125:1723–1732(2) K. Ennibi; Non Hodgkin’s lymphoma and hepatitis C virus infection; La revue de médecine interne 24 (2003) 452–458
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Lymphome au cours HVC
• Les lymphomes de bas grade +++
• lymphotropisme du VHC++
– ARN du VHC : détecté dans des ganglions du LNH
– CD 81 LB /protéine d’enveloppe E2 du VHC
• L’importance de la charge virale et la sévérité de
l’hépathopathie n’augmentent pas le risque de
survenue d’un LNH au cours de l’infection par le VHC
Jeannel.J; Évaluation de l’efficacité virologique et de la tolérance du traitement antiviral chez les patients porteurs d’une hépatite C chronique associée à un lymphome B non hodgkinien : étude cas-témoins; Revue de Médecine interne; Décembre 2014; P127
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Néoplasie solide?Pas de signes d’appel à l’interrogatoire.CA19-9, CA15-3, CA125, ACE, AFP, Normaux.
Causes inflammatoires: Sarcoïdose?
Enzyme de conversion= 118UI/lCalcémie= 2.45mmol/lCalciurie 24h= 0.235mmol/kg/24hPas d’anergie à la tuberculineBGSA : pas de granulomesLymphopénie= 600
ADP+ Pancytopénie
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Sarcoïdose confirmée… CAT
• Corticothérapie 1mg/kg/jr.
• Règles hygiéno-diététique.
• Equilibration de son diabète
• un contrôle rapproché de la fonction hépatique, de la charge virale et du PCR du virus de HVC.
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Bilan lésionnel de la sarcoïdose:
Atteinte pulmonaire: EFR Nle,
Parenchyme pulmonaire sain au scanner.
Atteinte cardiaque: ECG normal , ETT: FEVG 65%, pas de HTAP, pas
d’épanchement péricardique.
Atteinte oculaire: rétinopathie Diabétique
Atteinte ORL: examen ORL sans anomalies.
Bilan thyroïdien: Normal.
Atteinte digestive: HMG: cirrhose? Aggravée par la sarcoïdose?
Nodule splénique.
Atteinte articulaire: polyarthralgies inflammatoires, pas d’arthrite
Atteinte rénale: pas d’hématurie, Pu24h=0.17g/24h.
Atteinte neurologique: paresthésies en chaussettes N. diabétique
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Association sarcoïdose et hépatite virale C
Simple coïncidence?
liens de causalité ?
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Hépatite virale C
• Prévalence mondiale: 3% (1)
• Actions: (2):
– Directe: altération de l’expression des antigènes hépatiques/
Expression d’autres antigènes normalement inaccessibles
-> production d’auto anticorps++
– Indirecte: par l’intermédiaire du système immunitaire del’hôte: Existence d’antigènes viraux capables de mimer lastructure d’antigènes cellulaires -> production d’autoanticorps ++
• Plusieurs associations avec des maladies auto immunesrapportées: la cryoglobulinémie, la thyroïdite auto immune et lelichen Plan -> VHC agent important de déséquilibreimmunologique
(1)Esteban J; The changing epidemiology of hepatitis C virus infection: european journal of gastroenterology & hepatology 2008: p148(2)M Malaguarnera; Rev Med Interne l996: I7:305-309
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• VHC : formation des granulomes sarcoidosiques??
VHC isolé dans les granulomes (1)
• Des granulomes hépatiques (GH) peuvent se voir au cours de HVC!!!
• Prévalence: 0,8% et 9,5% des PBF d’HVC (2)
• Considérés comme lésion histologique du VHC si les autres étiologies des granulomes sont exclues
(1) E. Pereira; An. Bras. Dermatol. vol.91 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2016(2) Gaya DR, Hepatic granulomas: a 10 year single centre experience. J Clin Pathol 2003; 56: 850-853
Hépatite virale C / granulomes
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Sarcoïdose et hépatite virale C
• 1ère association sarcoïdose + HVC : 1993 (Blum) ttt par INFa (1)
• En 1987 ( Abdi): 1er cas de sarcoïdose INFa pour le carcinome à cellules rénales(2)
• L’élargissement des indications de INFa (ttt des HVC)
-> augmentation des cas rapportés de sarcoïdose + HVC
• Prévalence sarcoïdose /VHC : 0,1% -0,2% (3).
(1) Blum L, Nodules hypodermiques sarcoidosiques au cours d’une hépatite virale C traitée par interféron alpha. Rev Med Interne. 1993;14(Suppl 462):1161.(2)Abdi EA, Pulmonary sarcoidosis following interferon therapy for advanced renal cell carcinoma 1987;896–900.(3)P. Faurie; European journal of gastroenterology & hepatology 2010 Aug;22(8):967-72
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1) Déclenchée par l'interféron A (IFNa): 75% des cas
• 1 à 2 cas de sarcoïdose pour 1 000 patients infectés par le VHC traités(1)
• induire ou réactiver une sarcoïdose traitée.
• des lésions cutanées isolées ou associées à l’atteinte pulmonaire++
• Délai de survenue: 2 semaines après le début du ttt jusqu’à 30 mois après son
arrêt(1)
1) P. Faurie;european journal of gastroenterology & hepatology 2010 Aug;22(8):967-72
Sarcoïdose /HVC
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L’interféron A:favorise la survenue des granulomes en induisant une différenciation des LT CD4+de type Th1 (IL2 + INFg)-> événement immunologie clé dans la formation de granulome de la sarcoïdose.L’ alvéolite sarcoidosiques se traduit par des LT CD4+ dans le liquide de LBA-> réponse immunitaire Th1 ++
La ribavirine: (1)peu utilisé en monothérapie.augmente l'effet anti-VHC de l'interféron Aaméliore la réponse des cytokines Th1, et inhibe la réponse Th2 Aucun cas de sarcoïdose n’a été rapporté avec la ribavirine seule
Lédipasvir:activité immunomodulatrice propre? Pas de cas décrits de sarcoïdose sous ledipasvir
(1) Lévêque; Sarcoïdose au cours du traitement de l’hépatite C par INF alpha et ribavirine; Rev Méd Interne 2001 ; 22 : 1248-52
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2) Spontanée non lié au traitement:
• Plusieurs cas de sarcoïdoses ont été observés chez des malades suivis pour VHC et non traités par interféron:
• un rôle propre du virus?
• Nombre de cas rapportés? (plus que 50 cas)
Eduardo Guimarães; The journal Anais Brasileiros de Dermatologia 2016;91(2):231-4.
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(1) (2) (3) (4)
Auteur Blum Ramos Faurie Broussolle
Pays France Espagne France France
Année 1993 2005 2009 2010
Nb cas 1 68 10 11
Sarcoïdose/INF 1 50 6 7
Sarcoïdosespontanée
0 18 4 4
CTC générale 0 8 2 3
Tab1: comparaison de quelques séries rapportant l’association sarcoïdose / HVC dans la littérature
(1) Blum L, Nodules hypodermiques sarcoidosiques au cours d’une hepatite virale C traitee par interferon. Rev Med Interne. 1993;14, p1161.
(2) Ramos-Casals, Sarcoidosis in Patients With Chronic Hepatitis C Virus Infection Analysis of 68 Cases; Medicine Volume 84, Number 2, March 2005(3) P. Faurie; Sarcoïdose et hépatiteC: étude de cohorte monocentrique à propos de 10 cas; La Revue de médecine interne 30 (2009) S36–S76(4) Broussolle; Sarcoidosis and hepatitis C: clinical description of 11 cases; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 22:967–972
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Conclusion
HVC/sarcoïdose: non exceptionnelle, sous traitement antiviral +++
Notre observation renforce l’hypothèse que le virus VHC pourraitêtre un agent inducteur de sarcoïdose.
Dérèglement immunitaire + réaction inflammatoire chroniqueprovoqués par le VHC et exacerbés par INFa = hypothèse la plusvraisemblable pour expliquer les mécanismes physiopathologiquesimpliqués dans la survenue de ces cas
Evolution sarcoïdose-HVC variable selon les malades et lestraitements mis en place.
Régression spontanée possible.
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