Traitements adjuvants autres que la corticothérapie et lieu de la prise en charge initiale D.Floret, E.Javouhey Université Claude Bernard Lyon1 Hôpital Femme Mère Enfant- Bron Conférence de consensus Méningite- Paris- 19 novembre 2008
Traitements adjuvants autres que la corticothérapie et lieu de la
prise en charge initialeD.Floret, E.Javouhey
Université Claude Bernard Lyon1
Hôpital Femme Mère Enfant- Bron
Conférence de consensus Méningite- Paris- 19 novembre 2008
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Lieu de prise en charge initiale
• Aucune étude n’a comparé le devenir des malades en fonction du lieu d’hospitalisation
• Critères d’admission en réanimation– Neurologiques (HIC) :
• Troubles marqués de la conscience• Paralysie des nerfs crâniens• Signes de souffrance du tronc cérébral
– Hémodynamiques: choc ± purpura ± CIVD– Suspicion de méningite à pneumocoque (adulte)
Berkowitz ID. Textbook of Pediatric Intensive care 1996
Van de Beek D. NEJM 2006, 354: 44-53
Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7: 191- 200
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Lieu de prise en charge initiale
• La plupart des malades (surtout enfants) ne présentent pas de défaillance d’organe vitalement menaçante
• Mais • Ont un risque élevé de décès et de séquelles• Peuvent se détériorer rapidement et de manière peu
prévisible durant les premières heures• L’admission initiale devrait se faire au minimum dans
une unité dotée des moyens humains permettant une surveillance neurologique et hémodynamique rapprochée (de niveau surveillance continue)
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Hydratation
• L’hyponatrémie et l’élévation de l’AVP à la phase initiale des MB ne sont pas liées à un SIADH mais à une hypovolémie ± déficit sodé (Powell KR J Pediatr 1990; 117: 515-22
• Plusieurs études ont montré une aggravation du pronostic chez les malades soumis à une restriction hydrique (Singhi SC Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 495-503- Duke T Ann Trop Paediatr 2002; 22: 145-57)
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Risque de séquelles neurologiques sévères
Oates- Whitehead. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004786
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Hydratation
• Un patient atteint de méningite devrait bénéficier d’un apport hydrique normal à la phase initiale de la prise en charge (voire d’un remplissage en cas de déshydratation ou choc)
• Un monitorage de la diurèse et de la natrémie est nécessaire dans les premières heures afin de dépister et traiter de manière adéquate un véritable SIADH (éventualité rare)
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Traitement de l’HIC : le glycérol
• Risque de séquelle neurologique sévère:– glycérol vs placebo: OR
0,31 (0,13- 0,76) p=0,010– Glycérol + DMX vs
placebo: OR: 0,39 (0,17- 0,95) p= 0,033
• Décès + séquelles neurologiques sévères:– Glycérol vs placebo: OR
0,44 (0,25- 065) p= 0,003– Glycérol + DMX vs
placebo: OR 0,55 (0,32- 0,93) p= 0,027
Peltola H Clin Infect Dis 2007; 45: 1277- 86
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Traitement de l’HIC : le glycérol
• Quelques critiques éthiques et méthodologiques (Saez-Llorenz X Clin Infec Dis 2007; 45: 1287-9)
• Effet non retrouvé dans une autre étude (58 patients) Sankar J Indian Pediatr 2007; 44: 649- 56
• La simplicité et l’innocuité de ce traitement incitent à le recommander
• Une étude confirmative serait cependant nécessaire
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Prise en charge d’une forme grave de méningite
Traitement de l’HIC (intubation- sédation- mannitol)Support hémodynamique
Scanner
Normal ou œdème cérébral
Monitorage de PIC
HIC
Traitement médical
Échec
Traitement « agressif » :-dérivation lombaire (citernes perméables)
-craniotomie
Succès
Lever la sédationTraitement de maintenance
PL
Dilatation ventriculaire
Dérivation ventriculaire externe
Pas d’HIC
PL
Pas de PL
Débuter les antibiotiques
Un scanner normal n’élimine pas une HIC
Syndrome méningé + signes d’HICGlasgow coma score < 8- Mydriase
Traitement de l’HIC (intubation- sédation- mannitol)Support hémodynamique
ScannerDilatation ventriculaire
Dérivation ventriculaire externe
Pas d’HIC
Normal ou œdème cérébral
Monitorage de PIC
HIC
Traitement médical
Succès Échec
Lever la sédationTraitement de maintenance
Traitement « agressif » :- dérivation lombaire (citernes perméables)- craniotomie
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Prise en charge d’une forme grave de méningite
• Bien qu’aucune étude ne démontre que le monitorage de la PIC modifie le pronostic
• Un nombre croissant de “case reports” ou de séries limitées montre que des traitements agressifs de l’œdème cérébral guidés par le monitorage de la PIC permet de réverser des situations très compromises
Lindvall P Clin Infect Dis 2004; 38: 384-90- Grande PO Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 264-70Gaussorgues P Presse Med 1987; 16: 1420-3- Cuthberson BH Anaesthesia 2004; 59: 908-11Baussart B Acta Anaethesiol Scand 2006; 50: 762-5- Javouhey E Intensive Care Med 2008
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Autres traitements
• Les convulsions : – Phénobarbital/ phénytoïne– Benzodiazépines crises prolongées– Relais par valproate– Traitement préventif (barbiturique) ? Une étude
prospective non randomisée : 13 % de convulsions (classiquement 20-30%) Groupe d’étude sur les méningites purulentes de l’enfant Arch Pediatr 1990; 47: 491-5
• La fièvre :– Contrôle strict en cas d’HIC– Traitement « raisonnable » (> 40° adulte, > 39°5
enfant) sans chercher à normaliser la température
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En conclusion
• Une meilleure prise en charge est probablement susceptible d’améliorer le pronostic
• La restriction hydrique ne devrait plus être pratiquée
• Le glycérol mériterait d’être utilisé• Un traitement agressif de l’HIC des formes
graves est susceptible de procurer des succès inespérés
L’orateur de déclare aucun conflit d’intérêt