Nombre: L. M. R.
Sexo: Femenino
Edad: 52 años
Natural de: Cartagena (Bolívar)
Residente en: Cartagena (Bolívar)
Ocupación: Estilista
Escolaridad: secundaria incompleta
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Ingreso: 23 Mayo 2014
Egreso: 31 Mayo 2014
Fuente de información: Paciente
Confiabilidad : Buena
I. DATOS PERSONALES
II. MOTIVO DE CONSULTA
Palpitaciones
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que ingresa con cuadro clínico de más o
menos 30 minutos de evolución consistente en
palpitaciones precordiales intensas asociado a
disnea, mareos, sin dolor torácico, las
palpitaciones iniciaron en reposo no se modifican
con los cambios de posición ni se exacerban con
la inspiración, decide consultar al servicio de
urgencias por presentar sensación de
claudicación
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLÓGICOS: Múltiples ingresos por episodios de
palpitaciones no recuerda nombre de arritmia en episodios
anteriores que requirieron internación en unidad de cuidados
intensivos, prolapso de válvula mitral, niega hipertensión,
diabetes o alteraciones de la tiroides
• QUIRÚRGICOS: Negativos
• FARMACOLÓGICOS: Metoprolol succinato 50 mg/día,
desde hace 6 meses
• ALÉRGICOS: Negativos
• TRANSFUSIONALES: Negativos
• HÁBITOS: Niega tabaquismo, niega consumo de sustancias
psicoactivas consumo de alcohol ocasional,
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión arterial en ambos padres
VI. REVISION POR SISTEMAS
Niega: fiebre, cefalea, niega dolor torácico,
alteraciones gastrointestinales o síntomasurinarios
VII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente ansiosa, agudamente
enferma
TA
120/70 mm hg
FC
210 x min
FR
23 x min
T
36°C
PESO: 65
Kg
TALLA: 1.65 CM
IMC : 25
• CABEZA Y ORL : Mucosas pálidas y húmedas, pupilas
isocóricas normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, no
se observan ulceraciones en cavidad oral, faringe normal.
Piezas dentales completas en buen estado
• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, no soplos
carotídeos, sin ingurgitación yugular. No rigidez de nuca.
• TÓRAX: Simétrico, expansible, sin tirajes. Sonoridad
normal a la percusión. Ruidos cardíacos taquicardicos, sin
soplos ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4. murmullo
vesicular presente, sin ruidos agregados en ambos
hemitórax sin presencia de matidez.
• ABDOMEN: Peristaltismo presente 4 ruidos x minuto, no
soplos abdominales, blando, depresible, no hay dolor a la
palpación, no masas no megalias, no signos de irritación
peritoneal
• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales
posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2
segundos, sin edemas.
• Genitourinario: sin alteraciones
• Piel: sin lesiones
• SNC: Consciente, alerta, orientado en 3 esferas,
memoria conservada, sin signos meníngeos, pares
craneales normales, ROT ++/++++ sin déficit motor o
sensitivo aparente.
IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:
1. Taquicardia de complejos angostos estable
A. Re-entrada intranodal?
B. taquicardia supraventricular paroxística?
2. Prolapso de válvula mitral
INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA23/05/2014
Se trata de paciente adulta conocida por múltiples ingresosprevios con taquicardia supra ventricular quien ingresa pornuevo episodio de palpitaciones y ritmo de taquicardia decomplejos estrechos al electrocardiograma con FC:210/min, no datos de inestabilidad hemodinámica, médicogeneral inició manejo con metoprolol completando 15 mgendovenosos logrando descenso de la FC hasta 180/minpero con persistencia de sintomatología, dado el riesgo deprogresar hasta datos de inestabilidad hemodinámica sedecide iniciar manejo con AMIODARONA 150 mg en bolo yseguir infusión continua por 24 horas, se traslada a unidadde cuidados intermedios por necesidad de monitorizaciónno invasiva, se solicitan paraclínicos para descartardesencadenantes de la alteración eléctrica como eventoisquémico, alteraciones metabólicas o electrolíticas
ORDENES MÉDICAS MEDICINA INTERNA23/05/2014
- Hospitalizar en cuidado intermedio - Dieta normal - SSN 0.9% pasar 100 cc/ hora - Amiodarona 300 mg iv pasar en 30 min - Ranitidina 50 mg iv cada 8 horas- Pendiente reporte de paraclínicos solicitados por medicina general
INGRESO A CUIDADO INTENSIVOS23/05/2014
TA: 120/60 FC: 85/MIN FR: 18/MIN SO2: 100%Paciente en regular estado general, en contexto detaquicardia supraventricular, con antecedentes demúltiples episodios bajo manejo medico conelectrofisiología, actualmente con cuadro clínico de iniciosúbito dado por sensación de palpitaciones , se realiza EKGde urgencias donde se evidencia taquicardiasupraventricular manejada con 300 mg iv de amiodarona,ingresa a unidad de cuidados intermedios para monitoreocontinuo de signos vitales por alto riesgo de nuevoepisodio de TSV y desequilibrio hemodinámico, continuacon líquidos endovenosos, se adiciona protección gástrica yprofilaxis antitrombótica, pendiente reporte deparaclínicos solicitados , atentos a evolución
ORDENES CUIDADO INTENSIVOS23/05/2014
- SSN 0,9 pasar a 60 cc hora - Omeprazol 20 mg vía oral día - Enoxaparina 40 mg SC día- Metoprolol succinato 100 mg día- P/ reporte de RX de tórax- P/ reporte de paraclínicos- Control de signos vitales y avisar cambios- Monitoreo continuo no invasivo
Se solicita historia clínica antigua para conocer información mas precisa acerca de sus múltiples ingresos por cuadros similares encontrando los siguientes datos relevantes
NOTA DE EVOLUCIÓN 24/05/2014
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLORABRIL 2014
Contractilidad global y segmentaria sinalteraciones, FEVI: 68%, no hay signos indirectosde hipertensión pulmonar, se evidencia prolapsoleve de la válvula mitral, no alteraciones en restode válvulas, no disfunción diastólica.
HOLTER EKG 24 HORASAbril 2014
Extrasistolia supraventricular aislada ocasionalNo alteraciones eléctricas durante los síntomasmanifestados
VALORACION POR ELECTROFISIOLOGÍAAbril 2014
MC: palpitacionesECG BASAL: ritmo sinusal normalECOCARDIOGRAMA: prolapso de válvula mitralECG CON INDUCCION DE TAQUICARDIA: QRSangosto FC: 180/min PR corto TSV paroxística porsíndrome de Wolf Parkinson White oculto
Se ordena aislamiento de vías accesorias
EVOLUCION MEDICINA INTERNA25/05/2014
TA: 110/60 FC: 65/MIN FR: 16/MIN SO2: 98%Paciente en buen estado general, afebril,hidratada, tolerando vía oral, tolerando oxigeno aaire ambiente, sin soporte vasopresor, no signosde dificultad respiratoria, signos vitales dentro deparámetros normales, control de tensión arterialnormal. paciente quien no ha presentado dolortorácico o equivalentes anginoso. paciente bajotratamiento estricto para su patología de basecon antiarrítmico tipo betabloqueador. pacientehemodinámicamente estable. se decide trasladoa sala general tiene pendiente citaextrainstitucional para procedimiento deablación de haz aberrante por electrofisiología
REVALORACIÓN POR ELECTROFISIOLOGIA26/05/2014
Paciente con síndrome de Wolf Parkinson Whitehospitalizada por taquicardia supraventricularsecundaria ingresa para aislamiento de víasaccesorias a quien no se puede inducir lataquicardia probablemente por uso reciente deamiodarona, se sugiere seguir manejo conbetabloqueador y reprogramar procedimiento enforma ambulatoria
EVOLUCION MEDICINA INTERNA27/05/2014
TA: 110/60 FC: 190/MIN FR: 22/MINpaciente conocida en el servicio programada pararealización de estudio electrofisiológico(ablación) el cual no fue realizado por haberrecibido recientemente amiodarona. se acude allamado de familiar encontrándose a pacienteansiosa, con sensación de palpitaciones ydebilidad generalizada, se ausculta taquiarritmiaelectrocardiograma que evidencia taquicardiasupraventricular, se considera cardiovertirfarmacológicamente con amiodarona. se solicitamarcadores cardiacos y se activa remisiónurgente a unidad de cuidados intensivos.
EVOLUCION MEDICINA INTERNA31/05/2014
TA: 100/60 FC: 67/MIN FR: 18/MINPaciente femenina de 52 años de edad con múltiples hospitalizaciones por taquicardia supraventricular a repetición, diagnosticada por estudio electrofisiológico con síndrome de WPW, en la actualidad se encuentra en buen estado general, clínica y hemodinámicamente estable, cifras tensionales dentro de parámetros normales, asintomático cardiovascular, con buen patrón respiratorio, buen control metabólico, con buen gasto urinario, se considera de alta con manejo médico, cita control por medicina interna y electrofisiología, incapacidad medica, se dan recomendaciones y signos de alarma.