SesióN ClíNica 22 9 06

SESIÓN CLÍNICASESIÓN CLÍNICA22 septiembre 200622 septiembre 2006

SESIÓN CLÍNICASESIÓN CLÍNICA22 septiembre 200622 septiembre 2006

Fco. Javier Alcázar GuijoFco. Javier Alcázar Guijo

Servicio de Medicina Interna. Aparato Digestivo.Servicio de Medicina Interna. Aparato Digestivo.Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

- Paciente varón de 76 años.- Hipertensión arterial. No diabetes mellitus ni dislipemias.- EPOC con O2 domiciliario desde 2001.- Litiasis renal.- Neuralgia postherpética.- Exfumador de 40 cigarrillos / día.- NO reacciones alérgicas conocidas a medicamentos.

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MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

- Acude a consulta por sensación de distensión abdominal sobre todo tras la ingesta, por lo que presenta miedo a comer.- No refiere reflujo ni signos ni síntomas de alarma.- Tránsito intestinal conservado sin productos patológicos.- Se inicia tratamiento con procinéticos.- Se solicita analítica general y EGD.

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ECOGRAFÍA / TAC ABDOMENECOGRAFÍA / TAC ABDOMEN

- [...] Dependiente del lóbulo hepático izquierdo, y colgando sobre el epigastrio, se evidencia la existencia de una lesión de apariencia quística de aproximadamente 13 x 10 cm en sus diámetros máximos, que presenta una pared engrosada, sin flujo, con imágenes trabeculadas en su interior y superficie interior lobulada, desplazando claramente dicha imagen la cámara gástrica hacia porciones izquierdas e inferiores del abdomen, siendo los hallazgos muy sugestivos de lesión quística hepática, a descartar en primera instancia quiste hidatídico, no pudiendo por este estudio determinar si la lesión descrita corresponde a otro tipo de quiste hepático (quiste biliar sobreinfectado, cistoadenoma biliar...).

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PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Se decide su ingreso para punción y estudio de la lesión.

- HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA: Sin hallazgos, salvo GGT 225.- SEROLOGÍA E. GRANULOSUS: NEGATIVA.

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- PUNCIÓN CON COLOCACIÓN DE DRENAJE EXTERNO PERCUTÁNEO ECODIRIGIDO: Se coloca catéter de drenaje vía percutánea y ecodirigido, drenando un contenido achocolatado espeso que se manda a cultivo y exámen en fresco.

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- EXAMEN EN FRESCO: Se observan abundantes hematíes en avanzada lisis y frecuentes elementosredondeados de membrana neta y contenido PAS positivo vacuolado en los que se identifica con dificultad una estructura nuclear central. En nuestra opinión corresponden a trofozoitos de amebas en proceso de lisis. HALLAZGOS ALTAMENTE SUGESTIVOS DE ABSCESO AMEBIANO


- Evolución clínica muy favorable, drenando unos 900 ml de líquido espeso achocolatado.- Se inicia tratamiento con metronidazol, y se solicita TAC de control.

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TAC ABDOMENTAC ABDOMEN

- [...] ...objetivándose adyacente al lóbulo hepático izquierdo un tubo de drenaje, que se conecta con una pequeña colección que aproximadamente mide unos 4 cm, adyacente a la cámara gástrica y que creemos corresponde a restos del absceso amebiano drenado, objetivándose un punto calcificado en la superficie inferior del mismo y resto de lóbulo hepático izquierdo alrededor de la pequeña colección que no comunica con el lóbulo hepático derecho.

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- UN MES DESPUÉS: En la actualidad la colección ha aumentado de tamaño presentando unos contornos relativamente bien definidos aunque multi lobulados con afectación del lóbulo hepático izquierdo. En la actualidad el diámetro transversal mayor es de aproximadamente 9,1 cm x 10 cm de diámetro longitudinal, contacta con parte del antro y bulbo duodenal y condicionando un mínimo desplazamiento de este último.

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- CUATRO MESES DESPUÉS: Gran colección quística, con material denso en su interior, que ocupa prácticamente la totalidad del lóbulo hepático izquierdo de 89 mm de diámetro anteroposterior y 100 mm de diámetro transversal.

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- UN AÑO DESPUÉS: Ameboma en lóbulo izquierdo hepático con imagen prácticamente similar a los de estudios previos, en concreto desde noviembre del 2004, demostrando en estos momentos un tamaño máximo de 12 cm frente a los 10 cm que existía en los estudios anteriores.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

- Paciente varón de 50 años.- No hipertensión arterial. No diabetes mellitus ni dislipemias.- No antecedentes médicos de interés.- Intervenido de rodilla derecha tras traumatismo.- Exfumador. Bebedor 3 litros cerveza / día.- NO reacciones alérgicas conocidas a medicamentos.- Profesión: bombero.

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MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

- Acude a Urgencias por cuadro de fiebre de hasta 40 ºC de 12 días de evolución, sin focalidad infecciosa aparente. No refiere sintomatología respiratoria, síndrome miccional, aunque sí orinas oscuras en los últimos días. Hábito intestinal conservado. No náuseas ni vómitos ni dolor abdominal. En las horas previas al ingreso presenta episodio de escalofríos.- A la exploración, el único rasgo destacable es una ictericia mucocutánea.

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- HEMOGRAMA: Hb 10.1, HTO 28%, VCM 65. 12.500 leucocitos con 84% PMN. - BIOQUÍMICA: BT 4.9, BD 4.08, GPT 569, GOT 245. LDH 268. -TAC ABDOMEN

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TAC ABDOMENTAC ABDOMEN

- Lesión hipodensa de unos 7 cm de diámetro mayor en el segmento medial superior del lóbulo hepático izquierdo (4 a) , con escasa captación de contraste endovenoso y aparentes seudo cápsulacion, en relación a quiste biliar simple complicado, quiste hidatídico complicado o absceso hepático no pudiendo por este estudio realizar una mayor aproximación diagnostica.

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ECOGRAFÍA ABDOMENECOGRAFÍA ABDOMEN

- La lesión focal hepática mide 7.4 cmsx8 cms. Es de predomínio hipoecogénica, marcadamente heterogénea, con áreas ecogénicas en su interior. Sus contornos no están claramente definidos respecto al hígado. En algunos de los cortes realizados parecen existir prolongaciones ecogénicas a modo de bandas desde la pared al centro de la lesión. No hay calcificaciones. No muestra una vascularización manifiesta. No podemos añadir más información al estudio tomográfico y pensamos que las posibilidades diagnósticas ecográficas son la mismas que las aportadas en el TC (quiste hidatídico o biliar complicado vs absceso piógeno) .

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- SEROLOGÍA VHA / VHB / VHC: Negativas.- SEROLOGÍA E. GRANULOSUS: Negativa.- ROSA DE BENGALA: Negativo.- AFP: 1.98.- Ante la persistencia de fiebre a pesar de tratamiento antibiótico, se decide realizar drenaje percutáneo ecodirigido colocando catéter de 8 F y obteniendo material para cultivo y examen en fresco.

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- Cambios patológicos examinados característicos de infección por amebas.

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- ECOGRAFÍA CONTROL: Control ecografico de drenaje en absceso hepatico , mas lavado del mismo con suero fisiologico. Absceso actual de aproximadamente 3,6 cm. Drenaje adecuadamente colocado.

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- TAC CONTROL: El estudio tomográfico es superponible a la ecografía realizada en día 4 pasado con colección de unos 4 cms. El drenaje se encuentra bien situado.

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- ECO CONTROL (15 DÍAS DESPUÉS): Continuamos visualizando una lesión residual de aproximadamente 4,6 cm, de contorno multi lobulado, con pequeña burbuja aérea en su interior. No apreciamos otros hallazgos asociados, siendo el resto de exploración normal.

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- ECO CONTROL (2 MESES DESPUÉS): Continuamos visualizando una formación hipoecoica de aproximadamente 1,6 x 2 cm, que corresponde a una lesión residual al absceso que presentaba el enfermo y que al parecer ha disminuido de tamaño con respecto al estudio previo sin que en la actualidad presente contenido anecoico ni aéreo en su interior. Resto del estudio sin cambios con respecto al previo

ETIOLOGÍA / EPIDEMIOLOGÍAETIOLOGÍA / EPIDEMIOLOGÍA

- Entamoeba histolytica es un protozoo que produce afectación intestinal y extraintestinal en el ser humano.- El hombre es el principal reservorio y su principal mecanismo de transmisión es fecal-oral.- La afectación extraintestinal más frecuente es el absceso hepático tras la diseminación de los trofozoitos a través del sistema portal.- Distribución universal siendo endémica en el Sudeste asiático, India, Centroamérica, Sudamérica y África. -Raro en países desarrollados si no existe antecedente epidemiológico.- 11 casos publicados en España.

ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANOABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO


CLÍNICACLÍNICA

- FIEBRE ALTA + DOLOR ABDOMINAL.



- Leucocitosis + alteración perfil hepático.- ECOGRAFÍA / TAC: Imagen de absceso.- SEROLOGÍA- DETECCIÓN PARÁSITO EN ABSCESO: poco frecuente; gram y cultivo negativo orientan al diagnóstico.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

- Mortalidad <1% (complicaciones: rotura a peritoneo, pleura, pericardio, árbol bronquial).

- MÉDICO: METRONIDAZOL 750 mg c/8 h, 7-10 días+ PARAMOMICINA 7 días

- INTERVENCIONISMO:- PUNCIÓN DRENAJE:

- duda diagnóstica- sobreinfección- > 5 cm- localización LHI por riesgo rotura

- CIRUGÍA



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