7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
1/33
BAB I
PENDAHULUAN
Retinopati diabetic merupakan penyulit penyakit diabetes melitus yang
paling ditakuti karena insidennya yang cukup tinggi dan prognosa yang kurang
baik bagi penglihatan. Retinopati diabetik dapat di hindari dengan mengontrol
kadar gula darah yang baik dan deteksi dini jika ada kelainan pada mata. Diabetik
retinopati merupakan penyebab kebutaan paling sering ditemukan pada usia
dewasa antara 20 sampai 74 tahun. Pasien diabetes memiliki resiko 25 kali lebih
mudah mengalami kebutaan dibanding nondiabetes. Risiko mengalami retinopati
pada pasien diabetes meningkat sejalan dengan lamanya diabetes. Pada waktu
diagnosis diabetes tipe ditegakkan! retinopati diabetik hanya ditemukan pada
kurang dari 5" pasien. #etelah 0 tahun! pre$alensi meningkat menjadi 40%50"
dan sesudah 20 tahun lebih dari &0" pasien sudah menderita retinopati diabetik.
Gambar 1. Epidemiologi Diabetes Retinopati di Dunia
Pada diabetes tipe 2 ketika diagnosis ditegakkan! sekitar 25" sudah
menderita retinopati diabetik nonproli'erati'. #etelah 20 tahun pre$alensi
retinopati diabetik meningkat menjadi lebih dari (0" dalam berbagai derajat. Di
)merika *tara! +.(" pasien diabetes tipe dan .(" pasien diabetes tipe 2
1
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
2/33
mengalami kebutaan total. Di ,nggris! sekitar 000 pasien diabetes tercatat
mengalami kebutaan sebagian atau total setiap tahun.
Pada negara berkembang! setidaknya 2" kasus kebutaan disebabkan oleh
diabetes. Resiko ini jarang ditemukan pada anak dibawah umur 0 tahun! dan
meningkat setelah pubertas. -al ini terjadi 20 tahun setelah menderita diabetes.
)sosiasi diabetes )merika menyarankan pemeriksaan setahun sekali
mulai dalam + hingga 5 tahun setelah didiagnosis menderita diabetes tipe dan
segera setelah didiagnosis menderita diabetes tipe2/ dengan alasan sebagai berikut
#eseorang yang mengidap retinopathyD tanpa disadari karena penyakit
ini tidak selalu menyebabkan gejala%gejala hingga kerusakan retina makin
parah.
Pengobatan akan lebih e'ekti' jika dilakukan sebelum gejala%gejala dan
komplikasi retinopathyD berkembang.
Dengan pemeriksaan mata yang teratur! seorang dokter mata dapat
mengetahui dan mengobati sebelum tanda%tanda retinopati berlanjut.
#ayangnya banyak penderita diabetes yang tidak memeriksakan matanya
setahun sekali untuk mengetahui apakah telah mengalami retinopati atau penyakit
mata lainnya yang disebabkan diabetes/. )kibatnya mereka tidak mengetahui
bahwa mereka telah mengidap retinopati sampai akhirnya kehilangan penglihatan
yang signi'ikan. Para ahli percaya banyak kasus%kasus kehilangan penglihatan dan
kebutaan sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan mata tahunan
pada penderita diabetes.
2
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
3/33
BAB II
TINAUAN PU!TA"A
DE#INI!I
Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresi' yang ditandai
oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah halus yang meliputi arteriol
prekapiler retina! kapiler%kapiler dan $ena%$ena. Retinopati akibat diabetes
melitus lama berupa aneurismata! melebarnya $ena! perdarahan! dan eksudat
lemak. 1ambaran retinopati disebabkan perubahan mikro$askular retina.
-iperglikemia mengakibatkan kematian perisit intra mural dan penebalan
membran basalis mengakibatkan dinding pembuluh darah lemah. Penimbunan
glukosa dan 'ruktosa merusak pembuluh darah halus pada retina.
Gambar $. Normal Retina dibanding%an Retinopati Diabeti%
EPIDE&I'L'GI
3
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
4/33
Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan yang paling sering di
jumpai! terutama di negara barat. ira%kira dari &00 orang berusia 25 tahun
mengidap diabetes dan kira%kira dari 25 orang berusia (0 tahun adalah
penyandang diabetes. Retinopati diabetik jarang ditemukan pada anak%anak
dibawah umur 0 tahun tanpa memperhatikan lamanya diabetes. Resiko
berkembangnya retinopati meningkat setelah pubertas. Dalam urutan penyebab
kebutaan secara global! retinopathyD menempati urutan ke%4 setelah katarak!
glaukoma! dan degenerasi makula )D3age-related macular degeneration/.
)ngka kejadian retinopati diabetik dipengaruhi tipe diabetes melitus dan
durasi penyakit. Pada D tipe , insulin dependent atau ju$enile D/! yang
disebabkan oleh kerusakan sel beta pada pankreas! umumnya pasien berusia muda
kurang dari +0 tahun/! retinopati diabetik ditemukan pada + persen kasus yang
sudah menderita D selama kurang dari 5 tahun! yang meningkat hingga &0
persen setelah D diderita lebih dari 0 tahun.
Pada D tipe 2 non%insulin dependent D/! yang disebabkan oleh
resistennya berbagai organ tubuh terhadap insulin biasanya menimpa usia +0
tahun atau lebih/! retinopati diabetik ditemukan pada 24%40 persen pasien
penderita D kurang dari 5 tahun! yang meningkat hingga 5+%4 persen setelah
menderita D selama 5%20 tahun.
PAT'GENE!I!
Penyebab pasti retinopati diabetik belum diketahui. etapi diyakini bahwa
lamanya terpapar terhadap keadaan hiperglikemia dapat menyebabkan perubahan
'isiologis dan biokimia yang akhirnya menyebabkan kerusakan endotel pembuluh
darah. -al ini didukung oleh hasil pengamatan bahwa tidak terjadi retinopati pada
orang muda dengan diabetes tipe paling sedikit +%5 tahun setelah awitan
4
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
5/33
penyakit ini. -asil serupa telah diperoleh pada diabetes tipe 2! tetapi pada pasien
ini onset dan lama penyakit lebih sulit ditentukan secara tepat.
Perubahan abnormalitas sebagian besar anatomis! hematologi dan
biokimia telah dihubungkan dengan pre$alensi dan beratnya retinopati antara lain6
Perubahan anatomis
o apilaropathy
Degenerasi dan hilangnya sel%sel perisit
Proli'erasi sel endotel
Penebalam membrane basalis
o #umbatan micro$askuler
)rterio$enous shunts
,ntraretinal micro$ascular abnormalities ,R)/
8eo$askularisasi
)ngiogenic growth 'actor yang menyebabkan pembentukan
pembuluh darah baru pada retina dan discus opticus pada
retinopati diabetik proli'erati'/ atau pada iris rubeosis
iridis/
Perubahan hematologi6
o Peningkatan si'at agregasi trombosit dan peningkatan agregasi
eritrosit yang meningkatkan abnormalitas serum dan $iskositas
darah.
o )bnormalitas lipid serum
o 9ibrinolisis yang tidak sempurna
o )bnormalitas dari sekresi growth hormone
Perubahan biokimia
o :alur poliol
-iperglikemia yang berlangsung lama akan menyebabkan produksi
berlebihan serta akumulasi dari poliol! yaitu senyawa gula dan
alkohol! dalam jaringan termasuk di lensa dan sara' optik. #alah
satu si'at dari senyawa poliol adalah tidak dapat melewati
5
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
6/33
membran basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah banyak
didalam sel. #enyawa poliol menyebabkan peningkatan tekanan
osmotik sel dan menimbulkan gangguan mor'ologi maupun
'ungsional sel.
o 1likasi nonen;imatik
1likasi nonen;imatik terhadap protein dan D8) yang terjadi
selama hiperglikemi dapat menghambat akti$itas en;im dan
keutuhan D8). Protein yang teroglikosilasi membentuk radikal
bebas dan akan menyebabkan perubahan 'ungsi sel.
o Protein kinase
Protein kinase P/ diketahui memiliki pengaruh terhadap
pemeabilitas $ascular! kontraktilitas! sintesis membrana basalis dan
proli'erasi sel $askular. Dalam kondisi hiperglikemia akti$itas P
di retina dan sel endotel meningkat akibat peningkatan sintesis de
no$o dari diasilgliserol! suatu regulator P yang berasal dari
glukosa.
9aktor lain yang terkait dengan diabetes mellitus yang dapat
mempengaruhi prognosis dari retinopati diabetik seperti19 eningkatkan hipoksia retina!
menimbulkan kebocoran! edema
macula! neo$askularisasi
9otokoagulasi pan
retinal
P>D9 enghambat $askularisasi!
menurun pada hiperglikemia
1- dan ,19% erangsang neo$askularisasi -ipo'isektomi! 1-%
receptor blocker!
octreotide
Growth hormone
Growth hormone diduga berperan penting pada progresi'itas diabetik
retinopathy. ejadian retinopathy D ternyata sangat rendah pada wanita dengan
perdarahan post partum akibat nekrosis pituitari. Penemuan ini memicu
dilakukannya ablatio kelenjar pituitari sebagai tindakan pencegahan dan
pengobatan pada retinopathyD pada tahun &50. eknik pengobatan tersebut
7
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
8/33
sudah dilarang karena ternyata menimbulkan komplikasi sistemik dan seiring
ditemukannya teknik pengobatan laser.
Platelets dan blood viscosity
Aerbagai kelainan hematologi pada D seperti peningkatan agregasi
eritrosit! penurunan de'ormability eritrosit! meningkatnya agregasi trombosit dan
adhesi memicu gangguan sirkulasi! de'ek endotel dan oklusi kapiler 'okal yang
menyebabkan iskemia retina yang pada akhirnya berkembang menjadi
retinopathyD.
Aldose reductase dan vasoproliferative factors
D menyebabkan abnormalitas dari metabolisme glukosa akibat akti$itas
atau produksi insulin yang menurun. eningkatnya kadar glukosa darah
mempunyai dampak pada perubahan anatomis dan 'ungsional dari kapiler retina.
Pada D terjadi persistensi kadar glukosa darah yang tinggi menyebabkan
glukosa yang berlebih dalam aldose reductase pathway terbentuk di jaringan!
yang mengubah gula menjadi alkohol glukosa menjadi sorbitol! galaktosa
menjadi dulcitol/. Perisit intramural pada kapiler retina terkena pengaruh dari
peningkatan kadar gula darah oleh karena kadar aldosteron reduktse yang tinggi
memicu hilangnya 'ungsi utama dari perisit dalam hal autoregulasi kapiler retina.
-ilangnya 'ungsi dari perisit menyebabkan kelemahan dinding kapiler sehingga
terbentuk kantung pada dinding kapiler saccular outpouching of capillary walls/
yang dikenal sebagai mikroaneurisma. ikroaneurisma merupakan tanda paling
awal untuk deteksi retinopathy D.
8
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
9/33
Gambar +. Fundus pada Background Retinopathy DMdengan gambaran multipel
mi%roaneurisma ,B-asar/ $002
Ruptur mikroaneurisma menyebabkan perdarahan retina yang dapat terjadi
super'isial flame-shaped hemorrhages/ atau pada lapisan retina yang lebih dalam
blot and dot hemorrhages/.
Gambar 3.Background diabetik retinopathy blot hemorrhages !%epala pana-2/
mi%roaneurisma ,pana- pende%2 dan hard e"udates,pana- pan*ang2 ,B-asar/
$002
Peningkatan permeabilitas yang terjadi menyebabkan kebocoran cairan
dan material protein yang secara klinis tampak sebagai penebalan retina dan
eksudat. )pabila pembengkakan dan eksudasi mencakup makula maka terjadi
penurunan $isus. >dema makula adalah penyebab tersering penurunan $isus pada
pasien dengan nonproliferative diabetik retinopathy8PDR/. 1ejala tersebut tidak
hanya ditemukan pada pasien denan 8PDR namun juga dapat terjadi pada pasien
proliferative diabetik retinopathy PDR/.
#eiring dengan progesi'itas penyakitnya dapat terjadi oklusi dari kapiler
retina yang dapat menyebabkan hipoksia. ,n'ark pada nerve fiber layer dapat
9
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
10/33
menyebabkan terbentukanya cotton-wool spotsB#/ yang berhubungan dengan
stasis pada axoplasmic flow. eadaan hipoksia retina lebih lanjut menyebabkan
terjadinya mekanisme kompensasi pada mata untuk menjaga suplai oksigen yang
cukup ke jaringan. elainan diameter $ena seperti venous beading, loops,
dandilationmenandakan proses peningkatan hipoksia dan hampir selalu tampak
pada perbatasan dengan area non per'usi.
Intraretinal microvascular abnormalities ,R)/ menandakan adanya
proses pertumbuhan pembuluh darah baru atau remodellingdari pembuluh darah
sebelumnya melalui proli'erasi endotel pada jaringan retina yang berperan sebagai
pintas shunt/ melalui daerah non per'usi. eadaan iskemia retina lebih lanjut
memicu produksi dari 'aktor $asoproli'erati' seperti vascular endothelial growth
factor =>19/ yang memicu pembentukan pembuluh darah baru.atriks
ekstraselular pertama%tama dihancurkan dahulu dengan protease dan pembuluh
darah baru kemudian dibentuk melalui penetrasi $enula retina pada internal
limiting membranedan dari jaringan kapiler antara permukaan dalam retina dan
bagian posterior hyaloid the posterior hyaloid face).
Gambar 4. Neoas%ularisasi pada Permu%aan Retina ,B-asar/ $002
8eo$askularisasi sering ditemukan pada perbatasan area per'usi dan non per'usi
dan juga pada papila ner$i opticus. 8eo$askularisasi tumbuh menembus
permukaan retina dan ke dalam hyaloid posterior the scaffold of the posterior
hyaloid face/. Pembuluh darah baru tersebut jarang menimbulkan gangguan
$isual. Pembuluh darah tersebut rapuh dan bersi'at sangat permeabel sehingga
gampang pecah oleh traksi $itreus yang menyebabkan perdarahan ke dalam
10
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
11/33
$itreus dan ruang pre retina.8eo$askularisasi ini berhubungan dengan
pembentukan jaringan 'ibroglial. Densitas dari neo$askular meningkat begitu pula
dengan jaringan 'ibrotik namun pada tahapan yang lebih lanjut pembuluh darah
ini mengalami regresi dan meninggalkan jaringan 'ibrotik a$askuler yang melekat
pada retina dan hyaloid posterior. Pada saat terjadi kontraksi $itreus makan terjadi
traksi pada retina melalui jaringan 'ibroglial yang dapat menyebabkan edema
retina! heterotropia retina dan tractional retinal detachments serta retinal tear
formation.
PAT'#I!I'L'GI
Retina! atau disebut juga tunica ner$osa bulbi adalah lapisan terdalam dari
bola mata. erupakan lapisan yang tipis! halus! bening dan tembus pandang.
enurut 'ungsinya retina dibagi menjadi6
Pars optica retinae! merupakan bagian retina yag mempunyai sel khusus
penerima rangsang cahaya Pars coeca retinae! merupakan bagian dari retina yang tidak mempunyai
sel khusus. ermasuk disini yaitu6
o Pars ciliaris retinae
o Pars iridis retinae
Aatas antara pars optica dan pars coeca adalah ora serata.
Retina dibagi menjadi 0 lapisan! tetapi hanya + lapisan neuron retina
yang menerima! mengintegrasikan dan meneruskan signal $isual ke otak sebagaiimpuls! yaitu sel 'otoreseptor sel kerucut dan batang/! selbipolar! dan sel
ganglion.
>pithelium pigmentalis atau stratum pigmenti retinae
#tratum coni at bacilli
embrana limitans e@terna
#tratum granularis e@terna
#tratum ple@i'ormis e@terna
11
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
12/33
#tratum granularis interna
#tratum ple@i'ormis interna
#tratum ganglionaris
#tratum 8.optic
embrana limitans interna
esehatan dan akti$itas metabolisme retina sangat tergantung pada
jaringan kapiler retina. apiler retina membentuk jaringan yang menyebar
keseluruh permukaan retina kecuali pada 'o$ea. elainan dasar dari berbagai
bentuk diabetik retinopati DR/ terletak pada kapiler retina tersebut.
Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan dari luar ke dalam yaitu sel
perisit! membrane basalis dan sel endotel. #el perisit dan sel endotel dihubungkan
oleh pori yang terdapat pada membrane sel yang terletak diantara keduanya.
Dalam keadaan normal! perbandingan jumlah sel perisit dan sel endotel kapiler
retina adalah 6! sedangkan pada kapiler peri'er yang lain perbandingan tersebut
mencapai 206.
#el perisit ber'ungsi untuk mempertahankan struktur kapiler! mengatur
kontraktilitas! membantu mempertahankan 'ungsi barier dan transportasi kapiler
serta mengendalikan proli'erasi endotel. embrane basalis ber'ungsi sebagai
barier dengan mempertahankan permeabilitas kapiler agar tidak terjadi kebocoran.
#el endotel saling berikatan erat satu sama lain dan bersama%sama dengan matriks
ekstrasel membentuk barier yang bersi'at selekti' terhadap beberapa jenis protein
dan molekul kecil termasuk bahan kontras 'luorosensi yang digunakan untuk
diagnosis penyakit kapiler retina.Perubahan histopatologis kapiler retina pada DR dimulai dari penebalan
membrane basalis! hilangnya perisit dan proli'erasi endotel dimana pada keadaan
lanjut perbandingan antara sel endotel dan sel perisit dapat mencapai 06.
Pato'isiologi DR melibatkan 5 proses dasar yang terjadi di tingkat kapiler6
Pembentukan microaneurisma
Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
Penyumbatan pembuluh darah
12
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
13/33
Proli'erasi pembuluh darah baru neo$asularisasi/ dan jaringan 'ibrosa di
retina ontraksi dan jaringan 'ibrosis kapiler dan jaringan $itreus.
Penyumbatan dan hilangnya per'usi nonper'usion/ menyebabkan iskemia
retina! sedangkan kebocoran dapat terjadi karena peningkatan permeabilitas
kapiler itu sendiri.
ebutaan akibat DR dapat terjadi melalui beberapa mekanisme berikut
>dema macula atau nonper'usi kapiler
Pembentukan pembuluh darah baru pada DR proli'erati$e dan kontraksi
jaringan 'ibrosis yang menyebabkan ablation retina retinal detachment/
Pembuluh darah baru yang terbentuk menimbulkan perdarahan preretina
dan $itreus
Pembentukan pembuluh darah baru dapat menimbulkan glaucoma
ula%mula didapatkan kelainan pada kapiler $ena! dimana dindingnya
menebal dan mempunyai a'initas yang besar terhadap 'luoresein.eadaan ini
menebal! untuk waktu yang lama tanpa mengganggu penglihatan. Dengan
melemahnya dinding kapiler! maka akan mudah terbentuk mikroaneurisma. ula%
mula keadaan ini terlihat pada daerah kapiler $ena sekitar macula! yang tampak
sebagai titik%titik merah dots/ pada o'talmoskopi. )danya %2 mikroaneurisma
sudah cukup untuk mendiagnosis DR. Pada keadaan lanjut mikroaneurisma
didapatkan sama banyak pada kapiler retina maupun arteri. ikroaneurisma
tersebut menimbulkan kebocoran! yang tempak sebagai edema! eksudat!
perdarahan dots/ blots/.)danya edema dapat mengancap ketajaman penglihatan jika terdapat pada
daerah macula.>dema yang ringan dapat diabsorbsi! tetapi yang hebat dan lama
dapat menimbulkan degenerasi kistoid. Aila degenerasi kistoid ini ditemukan pada
makula cystoid macular edema/. ebutaan yang terjadi adalah ire$ersibel.
Perdarahan selain akibat kebocoran juga disebabkan oleh karena pecahnya
mikroaneurisma. ebocoran akibat mikroaneurisma dapat disertai dengan
bocornya lipoprotein! yang tampak sebagai eksudat keras hard exudates/!
13
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
14/33
menyerupai lilin putih kekuning%kuningan berkelompok seperti lingkaran atau
cincin disekitar macula.
)kibat dari perubahan isi dan dinding pembuluh darah! dapat
menimbulkan peyumbatan yang dimulai di kapiler ke arteriol dan pembuluh darah
besar. )kibat dari penyumbatan dapat timbul hipoksia di ikuti dengan adanya
iskemi kecil! dan timbulnya kolateral. -ipoksia mempercepat timbulnya
kebocoran! neo$asularisasi!dan mikroaneurisma yang baru. )kibat hipoksia!
timbul eksudat lunak yang disebut cotton wool spots/ patch yang merupakan
bercak necrosis.
Pembuluh darah $ena melebar dengan lumen dan diameter yang tidak
teratur. Disini juga terjadi kebocoran dan penyumbatan! sehingga dapat ditemukan
perdarahan disepanjang pembuluh darah $ena. 1angguan aliran darah $ena juga
merangsang timbulnya pembuluh darah baru yang dapat timbul dari pembuluh
darah yang ada di papil atau lengkung pembuluh darah! tetapi selanjutnya dapat
timbul dimana saja. Aentuknya dapat berupa gulungan atau berupa rete mirabile.
Cetaknya intraretina! menjalar menjadi preretina! intra$itreal. 8eo$askularisasi
preretina dapat diikuti oleh proli'erasi sel glia. Dapat juga timbul arterio%$enous
shunts yang abnormal akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi
arteriol.
8eo$askularisasi disertai dengan tingkat kebocoran yang tinggi! kemudian
diikuti dengan jaringan proli'erasi. Aila jaringan 'ibro$askuler ini mengkerut
dapat menimbulkan perdarahan dan juga tarikan pada retina sehingga dapat
menyebabkan ablasi retina tipe tarikan! dengan atau tanpa robekan. -al ini dapat
menimbulkan penurunan ketajaman penglihatan sampai kebutaan.
Perdarahan yang timbul dalam badan kaca dapat menyebabkan glaucoma
hemoragikum yang sangat sakit dan cepat menimbulkan kebutaan.
8eo$askularisasi dapat timbul pada iris yang disebut dengan rubeosis iridis! yang
dapat menimbulkan glaucoma sudut terbuka akibat tertutupnya sudut iris oleh
pembuluh darah baru atau dapat juga karena pecahnya rubeoisis iridis.
14
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
15/33
"LA!I#I"A!I
Aerkaitan dengan prognosis dan pengobatan! DR menurut >arly reatment
!iabetik "etinopathy #tudy dibagi menjadi6
Gambar 5. !tadium Retinopati Diabeti%
. Retinopati Diabetik 8on Proli'erati'! atau dikenal juga dengan
Aackground Diabetik Retinopathy. Ditandai dengan6 mikroaneurisma!
perdarahan retina! eksudat! ,R)! dan kelainan $ena
a. inimal6 terdapat tanda berupa dilatasi $ena! mikroaneurisma!
perdarahan intraretina yang kecil atau eksudat keras
b. Ringan%sedang6 terdapat tanda berupa dilatasi $ena derajat
ringan! perdarahan! eksudat keras! cotton wool spots! ,R)
c. Aerat6 terdapat tanda berupa perdarahan dan mikroaneurisma
pada 4 kuadran retina! dilatasi $ena pada 2 Euadran atau ,R)
pada Euadran
d. #angat berat6 ditamukan 2 tanda pada derajat berat.
15
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
16/33
2. Retinopati Diabetik Proli'erati'. Ditandai dengan neo$askularisasi.
a. Ringan tanpa resiko tinggi/6 bila ditemukan minimal adanya
neo$askular pada discus 8=D/ yang mencakup F G dari daerah
diskus tanpa disertai perdarahan preretina atau $itreus! atau
neo$askularisasi dimana saja diretina 8=>/ tanpa disertai
perdarahan preretina atau $itreus.
b. Aerat resiko tinggi/6 apabila ditemukan + atau 4 dari 'aktor resiko
sebagai berikut
i. Ditemukan 8=>
ii. Ditemukan 8=D
iii. Pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat
yang mencakup H G daerah diskus
i$. Perdarahan $itreus
)danya pembuluh darah baru yang jelas pada discus opticus atau
setiap adanya pembuluh darah baru yang disertai perdarahan!
merupakan 2 gambaran yang paling seing ditemukan pada
retinopati proli'erati$e resiko tinggi.
$irlie %ouse &onventionmembagi DR menjadi +6
. #tadium nonproli'erati'
2. #tadium preproli'erati'
+. #tadium proli'erati'
Pembagian stadium menurut Daniel =aughan dkk6
#tadium ,
ikroaneurisma yang merupakan tanda khas! tampak sebagai perdarahan
bulat kecil didaerah papil dan macula
o =ena sedikit melebar
o -istologis didapatkan mikroaneurisma dikapiler bagian $ena
didaerah nuclear luar
16
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
17/33
#tadium ,,
o
=ena melebaro >ksudat kecil%kecil! tampak seperti lilin! tersebar atau terkumpul
seperti bunga rosette/ yang secara histologis terletak didaerah
lapisan ple@i'orm luar
#tadium ,,,
#tadium ,, dan cotton wool patches! sebagai akibat iskemia pada arteriol
terminal. Diduga bahwa cotton wool patches terdapat bila disertai
retinopati hipertensi' atau arteriosklerose.
#tadium ,=
=ena%$ena melebar! cyanosis! tampak sebagai sosis! disertai dengan
sheathing pembuluh darah. Perdarahan nyata besar dan kecil! terdapat pada
semua lapisan retina! dapat juga preretina.
#tadium =
Perdarahan besar diretina dan preretina dan juga didalam badan kaca yang
kemudian diikuti dengan retinitis proli'erans! akibat timbulnya jaringan
'ibrotic yang disebtai dengan neo$askularisasi. Retinitis proli'erans ini
melekat pada retina yang bila mengkerut dapat menimbulkan ablasi retina
dan dapat mengakibatkan terjadinya kebutaan total.
lasi'ikasi menurut 9*,
Derajat ,6 terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa 'atty e@udates pada
'undus okuli
Derajat ,,6 terdapat mikroaneurisma! perdarahan bintik dan bercak dengan
atau tanpa 'atty e@udates pada 'undus okuli
Derajat ,,,6 terdapat mikroaneurisma! perdarahan bintik dan bercak!
neo$askularisasi! proli'erasi pada 'undus okuli.
:ika gambaran 'undus dikedua mata tidak sama! maka penderita tergolong
pada derajat berat.
17
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
18/33
GEALA "LINI!
1ejala subjeki' yang dapat ditemui berupa6
esulitan membaca
Penglihatan kabur
Penglihatan tiba%tiba menurun pada satu mata
elihat lingkaran cahaya
elihat bintik gelap dan kelap%kelip
1ejala objekti' yang dapat ditemukan pada retina6
ikroaneurisma! merupakan penonjololan dinding kapiler terutama daerah
$ena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat
pembuluh darah terutama polus posterior
Perdarahan dapat dalam bentuk titik! daris dan becak yang biasanya
terletak dekat mikroaneurisma di polus posterior.
o Retinal ner$e 'iber layer haemorrhage 'lame shapped/. erletak
super'icial! searah dengan ner$e 'iber.
o ,ntraretinal haemorrhages. Dot%blot haemorrhage terletak pada end
artery! dilapisan tengah dan compact.
Dilatasi pembuluh darah dengan lumen yang ireguler dan berkelok%kelok
-ard e@udates yang merupakam in'iltrasi lipid kedalam retina.
1amabarannya kekuning%kuningan! pada permulaan eksudat pungtata!
membesar kemudian bergabung. >ksudat ini dapat muncul dan hilang
dalam beberapa minggu.
#o't e@udates cotton wool patches/. Pada pemeriksaan o'talmoskopi akan
terlihat becak kuning bersi'at di'us dan berwarna putih. Aiasanya terletak
dibagian tepi daerah nonirigasi dan dihubungkan dengan iskemia retina.
8eo$askularisasi. erletak pada permukaan jaringan. ampak sebagai
pembuluh yang berkelok%kelok! dalam! berkelompok! dan ireguler. ula%
18
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
19/33
mula terletak pada jaringan retina! kemudian berkembang kearah
preretinal! ke badan kaca. :ika pecah dapat menimbulkan perdarahan
retian! perdarahan subhialoid preretinal/ maupun perdarahan badan kaca.
>dema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah
macula sehingga sangat mengganggu tajam pengelihatan.
PE&ERI"!AAN "LINI!
Anamnesis
Pada tahap awal retinopathyD tidak didapatkan keluhan. Pada tahap
lanjut dari perjalanan penyakit ini! pasien dapat mengeluhkan penurunan tajam
penglihatan serta pandangan yang kabur.
Pemeri%saan o6talmologi
emuan pemeriksaan o'talmologi pada retinopathy D dapat dibagi menurut
!iabetik "etinopathy #everity #cale6
idak tampak adanya tanda%tanda retinopathy
'onproliferative retinopathy
"etinopathy !( merupakan progressive microangiopathy yang
mempunyai karakteristik pada kerusakan pembuluh darah kecil dan oklusi.
elainan patologis yang tampak pada awalnya berupa penebalan membranbasement endotel kapiler dan reduksi dari jumlah perisit. apiler
berkembang dengan gambaran dot-like outpouchings yang disebut
mikroaneurisma. Perdarahan dengan gambaranflame-shapedtampak jelas.
o (ild nonproliferative retinopathy ditandai dengan
ditemukannya minimal mikroaneurisma. Pada moderate
nonproliferative retinopathyterdapat mikroaneurisma ekstensi'!
perdarahan intra retina! venous beading! danI atau cotton wool
19
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
20/33
spots. riteria lain juga menyebutkan pada (ild
nonproliferative retinopathy6 kelainan yang ditemukan hanya
adanya mikroaneurisma dan moderate nonproliferative
retinopathy dikategorikan sebagai kategori antara mild
dansevereretinopathy !(.
o #evere nonproliferative retinopathyditandai dengan
ditemukannya cotton-wool spots, venous beading! and
intraretinal microvascular abnormalities,R)/. -al tersebut
didiagnosis pada saat ditemukan perdarahan retina pada 4
kuadran! venous beadingdalam 2 kuadran atau ,R) pada
kuadran. riteria lain menyebutkan proliferative diabetik
retinopathy dikategorikan jika terdapat atau lebih6
neo$askularisasi seperti pada 6 iris! optic disc! atau di tempat
lain/! atau perdarahan retinaI $itreus.
roliferative "etinopathy
omplikasi yang terberat dari D pada mata pada proliferative
diabetik retinopathy. ,skemia retina yang progresi' menstimulasi
pembentukan pembuluh darah baru yang menyebabkan kebocoran serum
protein yang banyak. *arly proliferative diabetik retinopathy memiliki
karakteristik munculnya pembuluh darah baru pada papila ner$i optikus
new $essels on the optic disk 8=D// atau pada tempat lain di retina.
ategori high-riskditandai dengan pembuluh darah baru pada papila yang
meluas melebihi satu per tiga dari diameter papila! pembuluh darah
tersebut berhubungan dengan perdarahan $itreus atau pembuluh darah
baru manapun di retina yang meluas melebihi setengah diameter papila
dan berhubungan dengan perdarahan $itreus.
Pembuluh darah baru yang rapuh berproli'erasi pada sisi posterior
dari $itreus dan tampak terangkat ketika $itreus mulai menarik retina.
)pabila terjadi perdarahan maka perdarahan $itreus yang masi' akan
20
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
21/33
menyebabkan hilangnya penglihatan yang mendadak. Resiko
berkembangnya neo$askularisasi dan perdarahan retina dimulai ketika
terjadinya complete posterior vitreous detachment. Pada mata dengan
proliferative diabetik retinopathy dan adhesi $itreoretinal yang persisten
dapat berkembang proses 'ibrotik dan membentuk ikatan 'ibro$askular
yang menyebabkan traksi $itreoretina. -al tersebut dapat menyebabkan
progressive traction retinal detachment atau apabila terjadi robekan retina
maka telah terjadi rhegmatogenous retinal detachment.
Perkembangan selanjutnya dari D pada mata yaitu dapat terjadi
kompllikasi6 iris neovasculari+ation rubeosis iridis) dan neovascular
glaucoma. roliferative diabetik retinopathy berkembang pada 50"
penderita diabetes tipe , dalam waktu 5 tahun sejak timbulnya penyakit
sistemik mereka. -al ini kurang la;im pada penderita diabetes tipe ,,!
tetapi karena ada lebih banyak pasien dengan diabetes tipe ,,! lebih banyak
pasien denganproliferative diabetik retinopathy memiliki tipe ,, dari tipe ,
diabetes.
Gambar 7.Moderate nonproliferative diabetik retinopathydengan
mi%roaneurisma dan 8otton9:ool spots ,E-lers/ !-a-/ $00;2
21
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
22/33
Gambar ;.Proliferative Diabetik Retinopathydengan neoas%ularisasi dan
s8attered mi8roaneur/
!iabetik maculopathytampak sebagai penebalan retina 'okal atau
di'us yang diakibatkan oleh rusaknya inner bloodretinal barrier pada
endotel kapiler retina yang memicu terjadinya kebocoran plasma ke
sekeliling retina. -al tersebut lebih sering ditemukan pada D tipe ,, dan
memerlukan terapi.!iabetik maculopathydapat diakibatkan iskemia yang
ditandai dengan edema makula! perdarahan yang dalam dan eksudasi. 99)
menunjukkan hilangnya kapiler retina dan bertambah luasnya daerah
a$askular pada 'o$ea. Dapat terjadi pada tiap tahapan dari retinopathy !(.
22
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
23/33
>dema makula yang signi'ikan secara klinis linically signi'icant
macular edema #>// ditetapkan apabila teradapat satu dari beberapa
kriteria berikut 6
o Penebalan retina dalam jarak 500 Jm satu per tiga ukuran disc/ dari
'o$ea centralis.
o -ard e@udates pada jarak 500 Jm dari 'o$ea centralis apabila
berhubungan dengan penebalan retina.
o Penebalan retina lebih besar dari ukuran disc dan bagian dari
penebalan itu mencakup area discpada 'o$ea centralis.
Gambar 10. Nonproli6eratie Diabeti% Retinopat-< dengan edema ma8ula
signi6i%an ,E-lers/ !-a-/ $00;2
Gambar 11. Gambaran edema ma%ula ,E-lers/ !-a-/ $00;2
DI#EREN!IAL DIAGN'!I!
23
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
24/33
ranch "etinal ein 0cclusion &entral "etinal ein 0cclusion
(aculardrussen6 Ailateral! titik kekuningan 'ocal yang dapat di salah
artikan sebagai hard exudate. 8amun pada kelainan ini! titik%titik tersebut
tidak membentuk sebagai rosette.
%ypertensive retinopathy6 terdapat tanda khas yang berupa oedema retinal
bilateral! terdapat eksudat keras danflame shapped haemorragesdan dapat
bersamaan dengan adanya ADR background diabetik retinopathy/.
8amun hard e@udates membentuk macular star dan tidak membentuk
cincin.
Retinal artery macroaneurysm6 terdapat oedem retina! hard exudates! dan
haemorrhages! namun biasanya unilateral dan perubahan lebih terlokalisir.
0cular Ischemic #yndrome.
PE&ERI"!AAN PENUNANG
Laboratorium
1lukosa puasa dan -emoglobin )c -b)c/ merupakan tes laboratorium
yang sangat penting yang dilakukan untuk membantu mendiagnosis diabetes.
adar -b)c juga penting pada 'ollow%up jangka panjang perawatan pasien
dengan diabetes dan retinopati diabetik. engontrol diabetes danmempertahankan le$el -b)c pada range (%7" merupakan sasaran pada
manajemen optimal diabetes dan retinopati diabetik. :ika kadar normal
dipertahankan! maka progresi dari retinopati diabetik bisa berkurang secara
signi'ikan.
Pen8itraan
24
http://emedicine.medscape.com/article/1223498-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1223746-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1225300-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1224043-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1224043-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1201678-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1223746-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1225300-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1224043-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1201678-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1223498-overview7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
25/33
)ngiogra'i 'luoresensi 'undus 1undus 1luorescein $ngiography 99)//
merupakan pemeriksaan tambahan yang tidak terhingga nilainya dalam diagnosis
dan manajemen retinopathy !( 2
o ikroaneurisma akan tampak sebagai hiper'luoresensi pinpoint
yang tidak membesar tetapi agak memudar pada 'ase akhir tes.
o Perdarahan berupa noda dan titik bisa dibedakan dari
mikroaneurisma karena mereka tampak hipo'luoresen.
o )rea yang tidak mendapat per'usi tampak sebagai daerah gelap
homogen yang dikelilingi pembuluh darah yang mengalami oklusi.
o ,R) Intra "etinal (icrovascular $bnormality/ tampak sebagai
pembuluh darah yang tidak bocor! biasanya ditemukan pada batas
luar retina yang tidak mendapat per'usi.
Gambar 1$. Gambaran ##A pada Retinopat-< D&
Tes lainn
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
26/33
Gambar 13. Optical Coherence Tomography en!n"!#aan
$bnormalita% &etebalan 'etina
()*$T$+$&,$*$$*
(era-atan ei%
Pengendalian glukosa6 pengendalian glukosa secara intensi' pada pasien
dengan D tergantung insulin ,DD/ menurunkan insidensi dan progresi
retinopathy !(. Balaupun tidak ada uji klinis yang sama untuk pasien dengan
D tidak tergantung insulin 8,DD/! sangat logis untuk mengasumsikan bahwa
prinsip yang sama bisa diterapkan. 9aktanya semua diabetes 8,DD dan ,DD/
harus mempertahankan le$el hemoglobin terglikosilasi kurang dari 7" untuk
mencegah atau paling tidak meminimalkan kompilkasi jangka panjang dari D
termasuk retinopathy !(.
Terapi /eah
Diperkenalkannya 'otokoagulasi laser pada tahun &(0an dan awal &70an
menyediakan modalitas terapi nonin$asi' yang memiliki tingkat komplikasi yang
26
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
27/33
relati' rendah dan derajat kesuksesan yang signi'ikan. etodenya adalah dengan
mengarahkan energi cahaya dengan 'okus tinggi untuk menghasilkan respon
koagulasi pada jaringan target. Pada nonproliferative diabetik retinopathy
8PDR/! terapi laser diindikasikan pada terapi #>. #trategi untuk mengobati
edema macular tergantung dari tipe dan luasnya kebocoran pembuluh darah.
:ika edema adalah akibat dari kebocoran mikroaneurisma spesi'ik!
pembuluh darah yang bocor diterapi secara langsung dengan 'otokoagulasi
laser 'okal.
Pada kasus dimana 'okus kebocoran tidak spesi'ik! pola grid dari laser
diterapkan.
erapi lainnya yang potensial untuk diabetik macular edema D>/
meliputi intra$itreal triamcinolone acetonide dan be$aci;umab. edua
medikasi ini bisa menyebabkan penurunan atau resolusi macular edema.
9okus pengobatan bagi pasien retinopathy !( non proliferative tanpa
edema makula adalah pengobatan terhadap hiperglikemia dan penyakit sistemik
lainnya. erapi laser argon 'okal terhadap titik%titik kebocoran retina pada pasien
yang secara klinis menunjukkan edema bermakna dapat memperkecil resiko
penurunan penglihatan dan meningkatkan 'ungsi penglihatan. #edangkan mata
dengan edema makula diabetik yang secara klinis tidak bermakna maka biasanya
hanya dipantau secara ketat tanpa terapi laser.
*ntuk proliferative retinopathy !( biasanya diindikasikan pengobatan
dengan 'otokoagulasi panretina laser argon! yang secara bermakna menurunkan
kemungkinan perdarahan masi' korpus $itreum dan pelepasan retina dengan cara
menimbulkan regresi dan sebagian kasus dapat menghilangkan pembuluh%
pembuluh baru tersebut. emungkinan 'otokoagulasi panretina laser argon ini
bekerja dengan mengurangi stimulus angiogenik dari retina yang mengalami
iskemik. ekniknya berupa pembentukan luka%luka bakar laser dalam jumlah
sampai ribuan yang tersebar berjarak teratur di seluruh retina! tidak mengenai
bagian sentral yang dibatasi oeh diskus dan pembuluh $askular temporal utama.
27
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
28/33
Di samping itu peran bedah $itreoretina untuk proliferative retinopathy
!( masih tetap berkembang! sebagai cara untuk mempertahankan atau
memulihkan penglihatan yang baik.
Gambar 13. Laser #oto%oagulasi
28
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
29/33
iet
Diet makan yang sehat dengan makanan yang seimbang penting untuk
semua orang dan terutama untuk pasien diabetes. Diet seimbang bisa membantu
mencapai pengontrolan berat badan yang lebih baik dan juga pengontrolan
diabetes.
$#tiita%
empertahankan gaya hidup sehat dengan olah raga yang teratur penting
untuk semua indi$idu! terutama indi$idu dengan diabetes. Klah raga bisa
membantu dengan menjaga berat badan dan dengan absorpsi glukosa peri'er. -al
ini dapat membantu meningkatkan kontrol terhadap diabetes! dan dapat
menurunkan komplikasi dari diabetes dan retinopathy !(.
&edi%amentosa
Aeberapa obat%obatan yang belum resmi digunakan untuk terapi retinopati
diabetik. Kbat%obatan ini dimasukkan ke dalam mata melalui injeksi intra$itreus.
,ntra$itreal triamcinolone digunakan dalam terapi edema makular diabetik.
*ji klinis dari !iabetik "etinopathy &linical "esearch 'etwork
menunjukkan bahwa! walaupun terjadi penurunan pada edema makular setelah
triamcinoloneintra$itreal tetapi e'ek ini tidak secepat yang dicapai dengan terapi
laser 'okal.#ebagai tambahan! triamcinoloneintra$itreal bisa memiliki beberapa
e'ek samping! seperti respon steroid dengan peningkatan tekanan intraocular dan
katarak.
29
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
30/33
Kbat%obatan lain yang digunakan pada praktek klinis dan uji klinis
meliputi be$aci;umab intra$itreal dan ranibi;uma. Kbat%obatan ini merupakan
'ragmen antibodi dan antibodi =>19. ereka bisa membantu mengurangi edema
makular diabetik dan juga neo$askularisasi diskus atau retina. ombinasi dari
beberapa obat%obatan ini dengan terapi laser 'okal sedang diin$estigasi dalam uji
klinis.
PERALANAN "LINI! DAN PR'GN'!I!
Pasien DR8P minimal dengan hanya ditandai mikroaneurisma yang jarang
memiliki prognosis baik sehingga cukup dilakukan pemeriksaan ulang
setiap tahun.
Pasien yang tergolong DR8P sedang tanpa disertai oedema macula perlu
dilakukan pemeriksaan ulang setiap (%2 bulan karena sering bersi'at
progresi'.
Pasien DR8P derajat ringan sampai sedang dengan disertai edema macula
yang secara klinik tidak signi'ikan perlu dilakukan pemeriksaan ulang
setiap 4%( bulan karena dapat berkembang menjadi clinically significant
macular edema#>/.
*ntuk pasien DR8P dengan #> harus dilakukan 'otokoagulasi.
Dengan terapi 'otokoagulasi! resiko kebutaan untuk grup pasien ini dapat
berkurang 50".
Pasien DR8P berat beresiko tinggi untuk menjadi DRP. #eparuh dari
pasien DR8P berat akan berkembang menjadi DRP dalam tahun adalah
75" dimana 45" diantaranya tergolong DRP resiko tinggi. Kleh sebab itu
pasien DR8P sangat berat perlu dilakukan pemeriksaan ulangan tiap +%4
bulan.
Pasien dengan DRP resiko tinggi harus segera diterapi 'otokoagulasi.
eknik yang dilakukan adalah scatter photocoagulation
30
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
31/33
Pasien DRP resiko tinggi yang disertai #> terapi mula%mula
menggunakan metode 'ocal atau panretinal scatter/. Kleh karena metode'otokoagulasi metode panretina dapat menimbulkan eksaserbasi dari
edema macula! maka untuk terapi dengan metode ini harus dibagi menjadi
2 tahap.
)dapun 'aktor%'aktor yang dapat mempengaruhi prognosis6
9aktor prognostik yang menguntungkan
o
>ksudat yang sirkuler.o ebocoran yang jelasIberbatas tegas.
o Per'usi sekitar 'o$ea yang baik.
9aktor prognostik yang tidak menguntungkan
o >dema yang di'us I kebocoran yang multiple.
o Deposisi lipid pada 'o$ea.
o ,skemia macular.
o >dema macular kistoid.
o =isus preoperati' kurang dari 20I200.
o -ipertensi.
31
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
32/33
BAB III
"E!I&PULAN
"etinopathyD adalah suatu mikroangiopati progresi' yang ditandai oleh
kerusakan dan sumbatan pembuluh darah halus yang meliputi arteriol prekapiler
retina! kapiler%kapiler dan $ena. B-K melaporkan! 4! persen penduduk di
seluruh dunia menjadi buta akibat retinopathy D. Dalam urutan penyebab
kebutaan secara global! retinopathyD menempati urutan ke%4 setelah katarak!
glaukoma! dan degenerasi makula )D3 age-related macular degeneration/.
Pemeriksaan o'talmologi retinopathy D secara khas terbagi dalam !iabetik
"etinopathy #everity #cale meliputi6 'on proliferative, prolifertative dan
maculopathy D dengan masing%masing temuan klinis yang khas pada tiap
tingkat perkembangan penyakitnya.1undus 1luorescein $ngiography merupakan
pemeriksaan penting dalam menunjang retinopathy D. erapi retinopathy D
mencakup perawatan medis untuk kontrol gula darah dan terapi o'talmologi yang
mencakup terapi bedah dan medikamentosa. Prognosis ditentukan oleh 'aktor%
'aktor yang menguntungkan dan merugikan dalam perjalanan penyakit ini serta
tindakan yang dilakukan dalam inter$ensinya.
32
7/21/2019 Referat Retinopati Diabetik Amanda
33/33
DA#TAR PU!TA"A
. Aha$sar )R.! Drouilhet :-. 200&. Aackground Retinopathy Diabetik.
Diunduh dari6 www.e%medicine.com.
2. Aha$sar )R.! Drouilhet :-. 200&. Proli'erati$e Retinopathy Diabetik.
Diunduh dari6 www.e%medicine.com.
+. rick RP.! haw P. 200+. ) e@t Aook o' linical Kphtalmology. +rd
edition. #ingapore6 Borld #cienti'ic Publishing o. Pte. Ctd.
4. >hlers :P.! #hah P. 200. Bills >ye anual! he6 K''ice and >mergency
Room Diagnosis and reatment o' >ye Disease. 5th >dition. 8ew Lork6
Cippincott Billiams M Bilkins.
5. >$a PR.! Bhitcher :P. 200. =aughan M )sburyNs 1eneral Kphthalmology.
7th >dition. 8ew Lork6 he c1raw%-ill ompanies.
(. ,lyas #.! Lulianti #R. 204. ,lmu Penyakit ata. >disi elima. :akarta6
Aadan Penerbit 9*,.