Pflegerische Betreuung auf der Intensivstation nach einem
Schlaganfall
DGKP Stefan Kaltenhuber Anästhesiologische Intensivstation K102 am Neuromedcampus
Definition schwere Schlaganfälle:
● große Intrazerebrale Blutungen● zerebrale Sinus- und Venenthrombosen● Subarachnoidalblutungen● raumfordernde Media und Kleinhirninfarkte
Das übergreifende Behandlungsziel liegt in der Vorbeugung von sekundären Hirnschädigungen durch Hirnödem, Hirndruck, Minderperfusion, Ischämie oder Nachblutung.(vgl.:Sykora, M. Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie; 2013; 14(4), 184-191)
Quelle:http://www.apotheken-umschau.de/multimedia/277/132/203/32127238161.jpg
Quelle:http://andpr.narod.ru/schlaganfall.html
Übernahme von Angiographie:
• Neurologie - bekannte Ausfälle• Monitoring - EKG; art. DM, SO
2,ETCO
2, Temp.;
• Beatmung - CO2
im Normbereich• Sedierung - Aufwachen? • Kreislauf - Blutdruck - Perfusion!
(Aufwachphase)
• Körpertemperatur - erwärmen bei Hypothermie!• ausreichende Spontanatmung • Blutdruck/Kreislauf - Perfusion!• Neurologie• Extubation
Komplikationen
• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an ESST • Resp. Insuffizienz• Elektrolytstörungen• Herzrhythmusstörungen
Die Monro Kellie Doktrin besagt, dass die Summe der Kom- ponenten im Schädel gleich bleiben muss um den Hirndruck konstant zu halten.
Quelle::http://www.medizin350.uni-kiel.de/entwurf/quincke_komplett_i/quincke_entdeckungen.html
Quelle: http://www.medizin-und-technik.de/compamed/-/article/33568401/35608233/ICP-Druckmesssystem-f%C3%BCr-mobile-Patienten%C3%BCberwachung/art_co_INSTANCE_0000/maximized/
• erhöhter Hirndruck ○ Hirnödem○ Hydrocephalus○ Blutung
Quelle:https://prezi.com/uqigl23phng0/copy-of-gliederung/
● Kopfschmerzen● Somnolenz/Koma● Übelkeit/Erbrechen● Pupillenreaktion
Quelle:http://e-learning.studmed.unibe.ch/augenheilkunde/systematik/neuroopht/pupillenstoerungen.html
Klinische Zeichen eines erhöhten Hirndruckes:
Quelle:http://www.san-erlangen.de/VirtuelleSanArena-Erlangen-Html4/html/Topicdd295aac447543458a52a35a77a6c332.html
Erhöhter Hirndruck: Maßnahmen20mmHG - Behandlungsbedarf
50mmHG - Lebensgefahr
• Sicherstellen einer ausreichenden Hirnperfusion!Allgemeine Maßnahmen: Oberkörper hoch lagern, Kopf gerade, jugulär-venösen Abfluss ermöglichen, optimal Handling
Analgosedierung - Temperatur Management
Liquor Drainage
CO2 in der BGA 35mmHG
Medikamentöse Behandlung/EntlastungstrepanationQuelle:http://www.kup.at/kup/pdf/7536.pdf
Quelle: Mutschler, E. et al; “Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie des Menschen” 2007, S. 840
Blutdruck-Management bei akutem Schlaganfall
Systole 140-220mmHG
MAP >85mmHG
…”Schwankungen des Blutdrucks sind bei Schlaganfallpatienten direkt nach Aufnahme mit Infarktgrößenzunahme, klinischer Verschlechterung, schlechterem Outcome und erhöhter Mortalität assoziiert. Die Absolutwerte des Aufnahme-Blutdrucks hatten in den betreffenden Untersuchungen dagegen keinen signifikanten Einfluss auf das Outcome, speziell bei den Patienten ohne Nachweis einer Rekanalisation, wie ja häufig der Fall bei Patienten mit Hemisphäreninfarkt.” Bösel. J., Der Nervenarzt 2015 · (86) S. 1024 DOI 10.1007/s00115-015-4361-2
“Overt fluctuation of BP and wide heart rate variability in acute stroke were reported with poor outcome”...,Ho, W. et al. SpringerPlus 2016 (5)1051 S. 5 DOI 10.1186/s40064-016-2687-2
Quelle:http://edoc.hu-berlin.de/habilitationen/kroppenstedt-stefan-nikolaus-2003-10-23/HTML/chapter2.html
Temperaturmanagement
● Aufwachphase○ achten auf Normothermie - rund 36°C - CAVE Shivering○ bei Bedarf erwärmen
● Hirndruck○ Therapeutische Hypothermie ist kontraindiziert bei SHT Patienten (Eurotherm3235 -
Studie)(vgl.: Reuß, C.J., et al Der Anästhesist 2016 (65) S. 547 DOI 10.1007/s00101-016-0188x)
○ kühlen bis Normothermie○ achten auf ausreichende Analgosedierung
Quelle:http://www.medivance.com/images/Photos/AS5000_ManArcticGelPads.jpg
Komplikationen
• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an ESST • Resp. Insuffizienz• Elektrolytstörungen• Herzrhythmusstörungen
● Intrakranielle Blutungen
Gefäßperforationen als Komplikation sind mit einer Häufigkeit von 0,5-4,9% beschrieben. Symptomatische Blutungen treten bei rund 0-7,7% auf.(vgl.: Reith W., Radiologe 2015 (56) S.2 DOI 10.10007/s00117-015-0067-5)
Vigilanz- und Pupillenkontrolle!
Quelle: https://o.quizlet.com/wMbJitbbO7yeWYJ1H6JhRA_m.png
Hirndruckzeichen!
Komplikationen
• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an der ESST • Resp. Insuffizienz• Elektrolytstörungen• Herzrhythmusstörungen
● Durchblutungsstörung an der Einstichstelle● Nachblutung an der Einstichstelle
Das Risiko einer Nachblutung beziehungsweise einer Durchblutungsstörung darf, speziell bei bereits vorgeschädigten Gefäßen nicht unterschätzt werden.
AG Druckverband wird bei uns 24h belassen - Kontrolle der Fußpulse, Farbe, Temperaturunterschiede!Bettruhe!
Komplikationen
• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an ESST • Resp. Insuffizienz• Elektrolytstörungen• Herzrhythmusstörungen
• Respiratorische Insuffizienz
Quelle:https://physiofuchs.wikispaces.com/file/view/Insuffizienz.JPG/32446163/Insuffizienz.JPG
Aspiration?
Nikotinkonsum?
Vorbestehende Erkrankungen?
Atemantrieb?
Intubationspflicht - (Be)Atmung● Intubationskriterien:
○ GCS <10 (relativ)○ resp. Insuffizienz○ keine Schutzreflexe○ Lungenödem○ Pneumonie○ erhöhter ICP○ Infarktgröße (relativ)○ Intervention
(vgl.: Bösel, J.et al, Nervenarzt 2015 (8) S.1021; DOI 10.1007/s00115-015-4361-2)
Quelle:https://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Hi%20res/Intubation.jpg
Weaning● Kriterien:
○ ausreichende Spontanatmung○ suffizienter Hustenstoß○ Würgereflexe○ Speichel - Bewältigung
● relative Kriterien○ Bewusstsein○ Kooperation
● Pneumonieprophylaxe○ CPAP○ Mundhygiene○ Logopädie○ Mobilisation
Das Weaning beginnt mit der Intubation!http://www.usa.philips.com/b-dam/b2bhc/us/Products/Category/hospital-respiratory/ventilation/hrc-ventilation-700px-thumb.jpg
Komplikationen
• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an ESST • Resp. Insuffizienz• Herzrhythmusstörungen• Elektrolytstörungen
● Herzrhythmusstörungen○ Vorhofflimmern○ Extrasystolen○ …
Quelle:http://www.apotheken-umschau.de/Herzrhythmusstoerungen#bildlupe/1/
Komplikationen
• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an ESST • Resp. Insuffizienz• Herzrhythmusstörungen• Elektrolytstörungen
● Elektrolytstörungen ○ Kalium○ Natrium
● Blutzucker○ Insulintherapie ab 180mg/dl
Quelle:http://28.media.tumblr.com/tumblr_lyq19oEgTF1qkqueuo1_1280.jpg
Prophylaxen - Frühreha
● Pflegerische Konzepte○ Bewegungsförderung nach Viv Arte Kinästhetik Plus○ Basale Stimulation
● Technik○ SCD Express ○ (Med. Thromboseprophylaxe Strümpfe - bei Schlaganfall
Kontraindikation?) (vgl.: Bösel, J.et al, Nervenarzt 2015 (8) S.1021; DOI 10.1007/s00115-015-4361-2)
● Therapien○ Logopädie○ Physiotherapie○ Ergotherapie
● Intensivtagebuch● Primäre Pflege● Ärztliche Gespräche● Klinische Psychologie● Seelsorge ● Sozialarbeit
Psychosoziale Betreuung im multiprofessionellen Team
Conclusio
• Überwachung der Neurologie• Atemwege – Oxygenierung • Hirndruck - Perfusion • Blutdruck - Herzfunktion• Blutzucker• Körpertemperatur• Wasser – Elektrolythaushalt• Prophylaxen• Psychosoziale Betreuung Patienten/Angehörige
