ONCOHEMATOLOGÍA
GRANADA PREMIR DOSMIL10
Paloma García MartínServicio de Hematología y Hemoterapia
“Hospital Virgen de las Nieves” [email protected]
Hematopoyesis
Derivan de la MÉDULA ÓSEA
Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA
LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
LLA (*)
LANL/LMA
LMC
Policitemia Vera
Trombocitemia Esencial
Mielofibrosis idiopática
Mieloma Múltiple
Macroglobulinemia
de Waldestron
MGUS
Enf. de las cadenas
pesadas
Derivan de los GÁNGLIOS LINFÁTICOS
Clínica: ADENOPATÍAS (*)Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO
LINFOMASSÍNDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
Linfoma Hodgkin
Linfoma Linfocítico (No Hodgkin)
LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia
Derivan de los GÁNGLIOS LINFÁTICOS
Clínica: ADENOPATÍAS (*)Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO
LINFOMASSÍNDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
Linfoma Hodgkin
Linfoma Linfocítico (No Hodgkin)
LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia
1.a. Linfoma Hodgkin. AP y CLÍNICA
CÉL. REED - STERNBERG
CD30 CD25 CD15
Patognomónica
Adenopatías CentrípetasIndoloras
Lesiones óseas osteoblásticas
Signo HOSTER
Síntomas B
Lesión Renal
Síndrome VCS
1.a. Linfoma Hodgkin. CLASIFICACIÓN
1.a. Linfoma Hodgkin. ESTADIAJE I Un sólo Grupo Ganglionar o una sola región
Extraganglionar (Ie)
IIVarios grupos ganglionares, al mismo lado del diafragma. Más de un territorio extralinfático por contigüidad (IIe)
III Ambos lados del diafragma
III1 ½ superior del abdomen(ganglios portales, celíacos y bazo)
III2½ inferior del abdomen(ganglios paraaórticos, ilíacos y mesentéricos)
IIIs Si se afecta el Bazo (III1s, III2s)
IIIe Afectación extralinfática por contigüidad
IV Diseminado a órganos extralinfáticos con/sin ganglios (sangre y mo)
A No síntomas B
B Síntomas BX Masa Bulki (tto RT)
PRONÓSTICO
LINFOMA NO HODGKING SUBTIPO HISTOLÓGICO
1.a. Linfoma Hodgkin. TRATAMIENTO
ABVD RT
MOPP
1.b. Linfoma No Hodgkin. CLÍNICA y DG
LINFADENOPATÍAS indoloras y simétricas
SÍNTOMAS B: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso
Prurito (No síntoma B)
Esplenomegalia
LDH (mal pronóstico)
TAC BIOPSIA de MO PET
1.b. L. No Hodgkin. CLASIFICACIÓNLeucemia/linfoma linfoblástico de precursores B
Linfoma linfocítico de células pequeñas /leucemia linfoma B
Trisomía 12. CD5Menor malignidad ¿†?Síndrome de Richter
Linfoma linfoplasmocítico o Inmunocitoma Virus Hepatitis C
Linfoma de células del mantot(11;14) bcl-1
CD5Ciclina D1
Mal pronósticoGran esplenomegaliaPoliposis linfomatoide
Linfoma Folicular t(14;18) bcl-2 Cél del centro germinal
Linfoma MALTGástrico HelicobacterGl. Salivares S. SjögrenTiroideo T. Hashimoto
Linfoma de la zona marginal esplénica
Linfoma difuso de células grandes bcl-2 bcl-6
Linfoma primario de cavidades VH 8; + frec VIH
Linfoma de Burkitt t(8;14) c-mycMás Maligno“Cielo estrellado” VEB
1º
2º
BPRONÓSTICO
LINFOMA HODGKING ESTADÍO DE LA ENFERMEDAD
1.b. Linfoma No Hodgkin. PRONÓSTICO
FACT RIESGO
0-1 Bajo
2 Bajo-intermedio
3 Intermedio-alto
4 Alto
1.b. L. No Hodgkin. TRATAMIENTO
Derivan de los GÁNGLIOS LINFÁTICOS
Clínica: ADENOPATÍAS (*)Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO
LINFOMASSÍNDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
Linfoma Hodgkin
Linfoma Linfocítico (No Hodgkin)
LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia
2.a. LLC-B**
CD19 CD20 CD5
Trisomía 12
PRONÓSTICO
Evolución a Leucemia Prolinfocítica
Síndrome de Richter: posible transformación Linfoma Inmunoblástico
tamaño de ganglios y bazo LDH
TRATAMIENTO
Se inicia si:
• Síntomas•Linfadenopatías deformantes•Leucocitosis > 150000
FLUDARABINA
CICLOFOSFAMIDA
RITUXIMAB
2.b. LLC-T
2.c. Leucemia/Linfoma T del Adulto
2.d. Leucemia Prolinfocítica
HTLV
IESTRONGILOIDES
Mala evolución de una LLC CD5 negativo Mucha más leucocitosis Esplenomegalia >>>
2.e. Síndrome de Sezary
2.f. Tricoleucemia
M FI UC NO GS OI IS D E
SEZARY
Biopsia Piel
Cél CD4
Núcleo Cerebriforme
Microabscesos de
Pautrier
Invasión medular
CLÍNICA:
• Pancitopenia
• Esplenomegalia dolorosa
• Infecciones
• Asocia vasculitis
• Adenopatías retroperiotneales
* Cél B con prolongaciones. Fosfatasa ácida tartrato resistente. CD25 +
DIAGNÓSTICOBiopsia de mo
TRATAMIENTOCladribinaRituximabEsplenectomía
Derivan de la MÉDULA ÓSEA
Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA
LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
LLA (*)
LANL/LMA
LMC
Policitemia Vera
Trombocitemia Esencial
Mielofibrosis idiopática
Mieloma Múltiple
Macroglobulinemia
de Waldestron
MGUS
Enf. de las cadenas
pesadas
1. Leucemias Agudas
LMA / LANL
LAL
1.a. L. Aguda Linfoblástica. CLÍNICA
Síndrome constitucional
LINFADENOPATÍAS Y ESPLENOMEGALIA
Pancitopenia
Anemia
Infecciones
Hemorragias
Síndrome de la Vena Cava Superior
Infiltración Meníngea
Recidivas
SNC**
Testicular*
Ocular y Pulmonar
CD 19 +
PAS +
Tdt (frec + E)
1.a. L. Aguda Linfoblástica. SUBTIPOS
1.a. LLA. PRONÓSTICO Y TTO
FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE
EdadNiños 1-9 añosAdultos16-35 años
Niños <1 y >10 añosAdultos > 35 años
Infiltración SNC No Si
Leucocitos < 20000/mm3 > 50000/mm3
CitogenéticaHiperploidía > 50t (12;21)
Hipodiploidíat(9,22)-Cr Philadelphia t(4,11)
Blastos en mo a las 2 semanas del tto
< 5% > 20%
INDUCCIÓN
CONSOLIDACIÓN/MANTENIMIENTO
SNC
PDN + VCR + ASP
MTX + 6-MP
MTX intratecal
1.b. Leucemia Aguda No Linfoblástica
BASTONESDE
AUER
FACT. MAL PRONÓSTICO
Cromosoma Ph; t(9,11)
Enf. Preleucémica (SMD)
> 60 años
Formas 2ª a QT
Aberraciones moleculares
1.b. Leucemia Aguda No Linfoblástica
Criterios de Bajo Riesgo t(8;21), inv 16
INDUCCIÓN ARA-C + antraciclina +/- etopósido
MANTENIMIENTO ARA-C (citarabina)
Riesgo elevado fact. mal pronóstico
TMO
ARA-C
SUBTIPO FAB % C. Auer Peroxidasa Esterasa PAS Citometría de Flujo Citogenética Clínica
M0; no diferenciada 2-3 CD13, 33
M1; sin maduración 20 + CD13, 33, 34, HLA-DR
M2; con maduración 25 + +++ CD13, 15, 33, 34, HLA-DRt(8;21) gen
AML01-ETO
M3; promielocítica 10 +++ +++ CD13, 15, 33t(15;17) gen PML/RAR
CID
M4; mielomonocítica 20 + + +++
CD11b, 13, 14, 15, 33, HLA-DR
M4Eo; inv 16
Infiltración piel, encías y SNC
M5; monocítica 20 +++ t(11;23)
M6; eritroleucémica 5 +++ CD33, HLA-DR Fibrosis mo
M7; megacariocítica 5 ++ CD33, 41
L1; blastos pequeños
75 +++ LAL preB CD10 (CALLA+) TDT+
t(9;22) y otras
Hepatoesplenomegali. Infiltración de SNC y testículos.
AdenopatíasL2; blastos grandes 20 +++ LAL T FA+, TDT+ CALLA-
L3; vacuolado 5 TDT´- t(8;14)
Derivan de la MÉDULA ÓSEA
Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA
LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
LLA (*)
LANL/LMA
LMC
Policitemia Vera
Trombocitemia Esencial
Mielofibrosis idiopática
Mieloma Múltiple
Macroglobulinemia
de Waldestron
MGUS
Enf. de las cadenas
pesadas
2. Síndromes Mieloproliferativos CrónicosPV MF TE LMC
HEMATÍES N N o
LEUCOCITOS o N
PLAQUETAS o o
FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA o N o N
FIBROSIS M.O. +++
ESPLEMOMEGALIA + +++ + +++
CROMOSOMA PH. - - - +
MUTACIÓN JAK2 + + + +
Hiperuricemia
LDH
Vit.B12
2.a. Leucemia Mieloide Crónica
CROMOSOMA PHILADELPHIA (Cr 22)
REORDENAMIENTO bcr-abl
LEUCOCITOSIS MADURA(100000-250000)
30% crisis blástica
IMATINIB 400 mg
Dasatinib // Nilotinib
2.b. Policitemia Vera
2.b. Policitemia Vera. DIAGNÓSTICOCRITERIOS CARACTERÍSTICAS
A1 Masa eritrocitaria 25% por encima de los valores medios de referencia
A2 Exclusión de causas de policitemia secundaria
A3 Esplenomegalia palpable
A4 Positividad marcadores clonales (anormalidades citogenéticas)
B1 Trombocitosis 400.000/mm3
B2 Leucocitosis neutrofílica (10.000/mm3) en ausencia de fiebre o infección
B3 Esplenomegalia evidenciada por ecografía o radioisótopos
B4 Bajos niveles séricos de eritropoyetina
A1 + A2 + A3 o A4------
Dos primeros A y dos parámetros B
2.b. Policitemia Vera. TRATAMIENTO
2.c. Trombocitemia Esencial
2.d. Mielofibrosis Idiopática
Derivan de la MÉDULA ÓSEA
Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA
LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
LLA (*)
LANL/LMA
LMC
Policitemia Vera
Trombocitemia Esencial
Mielofibrosis idiopática
Mieloma Múltiple
Macroglobulinemia
de Waldestron
MGUS
Enf. de las cadenas
pesadas
3. Gammapatía Monoclonal
PARAPROTEINEMIA ORINA
Ig MÉDULA ÓSEA
MIELOMA +++G > A > cadenas
ligerasCél. Plasmáticas
WALDESTRÖM No o poca MCél.
Linfoplasmocitarias
MGUS No o poca Cualquiera Cél. Plasmáticas
3.a. Mieloma Múltiple. CLÍNICAASINTOMÁTICA DOLOR ÓSEO** INFECCIONES
AFECTACIÓN RENAL
VSG
Anemia
Paraproteinemia
INSUFICIENCIA MO HIPERCALCEMIA HIPERVISCOSIDAD
• Astenia• Anorexia• Náuseas y vómitos• Poliuria• Polidipsia• Estreñimiento• Confusión
3.a. Mieloma Múltiple. DIAGNÓSTICO
3.a. Mieloma Múltiple. CLASIFICACIÓNESTADIOS SEGÚN DURIE-SALMON
ESTADIO CONDICIONES MASA TUMORAL
I
Todas las enumeradas:
1. Hemoglobina > 10g/dl2. Calcemia < 12 mg/dl3. Rx normal o con lesión única4. Paraproteína poco elevada:a. IgG < 5 g/dlb. IgA < 3 g/dlc. Cadenas ligeras en orina < 4 g/dl
Baja
II No cumple ni I ni III Intermedia
III
Uno o más de:
1.Hemoglobina < 8’5 g/dl2.Calcemia > 12 mg/dl3.Lesiones osteolíticas intensas4.Paraproteína muy elevada:a.IgG > 7 g/dlb.IgA > 5 g/dlc.Cadenas ligeras en orina > 12 g/dl
Alta
A: Creatinina < 2 mg/100 ml B: Creatinina > 2 mg/100 ml
Clasificación basada en2 microglobulina
I 2microglobulina < 3’5 + albúmina > 3’5
II ni I ni II
III 2microglobulina > 5’5
3.a. Mieloma Múltiple. TRATAMIENTO
Asintomático NO se trata, al igual que la LLC
3.b. Macroglobulinemia Waldeström
3.c. MGUS
3.d. Enfermedad de las Cadenas Pesadas
Monoclonal B IgM
Trisomía 12
HIPERVISCOSIDAD
Lesiones LíticasHipercalcemia
Fondo de Ojo
Venas Arrosariadas
“en Salchicha”
Ancianos. 10% > 75 años
NO clínica
Componente M
Transformación MM 10-20%
5 -6 % de célplasmáticas
en m o
Diferencias entre MM y GMSiMIELOMA MÚLTIPLE GMSi
FRECUENCIA + ++++
SÍNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES
Dolor óseo, lesiones óseas, compresión radicular o medular, polineuropatía, infecciones IR, insuficiencia de la mo, hipercalcemia, hiperviscosidad (alteraciones neurológicas, visuales, hemorrágicas, ICC…)
Asintomático por definición. No hay anemia, ni insuficiencia renal, ni hipercalcemia ni lesión ósea.
PROTEINURIA DE BENCE-JONES
++ Menos frecuente e intensa
ÍNDICE DE TIMIDINA TRITIADA > 1 % < 1 %
CELULARIDAD PLASMÁTICA EN MO
> 10% (criterio menor)> 30% (criterio mayor) < 10%
EPIDEMIOLOGÍAMás frecuente en edad media o avanzada
• 1% de la población > 50 años• 10% de la población > 75 años
COMPONENTE M
• Pico monoclonal sérico > 3’5 g/dl si es IgG, 2 d/dl si es IgA, o proteinuria de cadena ligera > 1 g/día (criterio mayor)• Pico monoclonal sérico inferior al criterio mayor (criterio menor)
• Pico monoclonal sérico < 3g/dl• Proteinura de Bence-Jones en orina generalmente negativa
PRONÓSTICO Malo Bueno
TRATAMIENTO• Si es asintomático no requiere tto• Si tiene manifestaciones clínica QT
• No requiere tratamiento•25% evoluciona a MM
TPH(Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos)
LOS GRANDES LOGROS SE CONSIGUEN
PASO A PASO
MUCHAS GRACIAS Y SUERTE!!