ODYOLOJİK TESTLER VE TANISAL HATALAR*
MEHMET AKŞİT, Ph.D.DUYSEL
* Bu çalışma 14 Mayıs 2010 tarihinde I. Ulusal Otoloji ve Nörootoloji Kongresinde sunulmuştur
Konuşmayı Alma Eşiği(SRT)
Sağ Sol 55
Konuşmayı Ayırdetme
(SDS)Sağ Sol
% 80
Uyaran Seviyesi95 dB 110dB
120110
250 500 2000 800040001000
100
70
80
90
40
60
125-10
0
10
50
20
30NA
NA
Maskeli
DOĞRU MASKELEME
1. Sağ kulağın kemik yolu eşikleri maskeli olarak ölçülmemeliydi.
Aşırı maskeleme nedeniyle bu eşikler olduğundan daha yüksek
saptanmıştır.
2. Sol kulak hava yolu eşikleri maskeli olarak saptanmalıydı.
Sol kulağın maskesiz hava yolu eşikleri ile sağ kulağın -maskesiz-
kemik yolu eşikleri arasındaki fark 40 dB’den daha fazladır.
3. Sol kulakta konuşmayı alma eşiği maskeli olarak saptanmalıydı.
Konuşma testlerinde uyaran seviyesi karşı kulağın Konuşmayı Alma
Eşiğinden 25 dB veya daha yüksekse maske uygulanır.
4. Sol kulakta konuşmayı ayırdetme puanı maskeli olarak
saptanmalıydı
5. Sol kulakta 1000 ve 2000 Hz.de kemik yolu eşikleri yetersiz maske
nedeniyle doğru saptanamamıştır
YAPILAN YANLIŞLIKLAR
120110
250 500 2000 800040001000
100
70
80
90
40
60
125-10
0
10
50
20
30
YANLIŞ ÖLÇÜM: Maske Kullanmama
120110
250 500 2000 800040001000
100
70
80
90
40
60
125-10
0
10
50
20
30
DOĞRU ÖLÇÜM
250 500 2000 800040001000
40
125-10
0
10
50
20
30
120110
100
70
80
90
60
HATA: SSO’YA GÖRE TANI KOYMA
Akustik Refleks Eşikleri
.30 cc
Saf ses eşik ortalamasına göre tanı
koymak zaman zaman yanılgıya
neden olur. Örneğin köşe tümörüne
rağmen saf ses eşikleri normal
sınırlardaysa “patoloji yok” denemez.
Şekildeki örnekte de saf ses eşikleri
normal sınırlardadır. Ancak 500
Hz.deki göreceli düşüş, düşük
amplitudlu timpanogram ve 500 Hz
refleks eşiğinin yükselmiş olması
vestibüler patoloji (örneğin vestibüler
neuritis) uyarısı yapmaktadır.
Vestibüler neuritis olan hastalarda
refleks eşiklerinin yükselmiş olması,
patolojinin uzun süreli etkisi
olabileceğini de göstermektedir.
250 500 2000 800040001000
40
125-10
0
10
50
20
30
120110
100
70
80
90
60
VESTİBÜLER NEURİTİS
Vestibülde ortaya çıkan bir
patoloji, perilenfin içten stapes
tabanına yaptığı basıncın
artmasına neden olabilir.
Bu durumda orta kulak
sisteminin esnekliği azalacağı
(gerginliği artacağı) için
timpanogram amplitudunda
düşüş görülecektir.
Perilenf basıncındaki artış aynı
zamanda alçak frekans saf ses
eşiklerinde ve akustik refleks
eşiklerinde yükselmeye neden
olur.
KEMİK YOLU EŞİĞİNİ YÜKSELTME
250 500 2000 800040001000
40
125
-10
0
10
50
20
30
120110
100
70
80
90
60
Kemik yolu, hava yolu eşiğinden
daha kötü bulunduğunda, bazı
uzmanlar hava/kemik yolu
eşiklerini eşitleme yoluna
gitmektedir. Bu, odyolojide en sık
yapılan “düzeltme”lerden biridir.
Gerekçe olarak KBB hekimlerinin
“böyle istediği” söylenmektedir.
Gerekçe ne olursa olsun,
odyogram üzerinde tahrifat
yapılmaması gerekir. Bulunan
değerler “uyumsuz” bile olsa,
bulunduğu gibi işaretlenmelidir.
Yorumlama KBB hekimine
bırakılmalıdır.
STAPES FİKSASYONU
120110
250 500 2000 800040001000
100
70
80
90
40
60
125-10
0
10
50
20
30
STAPES FİKSASYONU
0.30 cc
MALLEUS / INCUS FİKSASYONU
120110
250 500 2000 800040001000
100
70
80
90
40
60
125-10
0
10
50
20
30
MALLEUS / INCUS FİKSASYONU
.70 cc
Odyolojik bulgular açısından
Malleus/İncus fiksasyonu, Stapes
fiksasyonundan iki şekilde ayrılır:
1- Timpanogram normal
amplitudludur.
2- Hava yolu işitme eşikleri yüksek
frekanslara doğru artış gösterir.
Bu farklılıkların nedeni, malleus / incus
bağlantısındaki fiksasyonun orta kulak
mekanizmasının kütle etkisini
arttırmasıdır.
Stapes fiksasyonunda ise, sistemin
esnekliğini azaltmaktadır.
Hava/Kemik Aralığı Her Zaman İletim Patolojisini Göstermez - 1
120110
100
70
80
90
60
250 500 2000 800040001000
40
125-10
0
10
50
20
30
Large Vestibular Aquaduct
(LVA)
Genellikle travma sonrası,
progresif ve/veya dalgalanan
işitme kaybı şeklinde görülür.
Hava/kemik aralığı 250 ve 500 Hz
de daha belirgindir.
Timpanogram normaldir. Akustik
refleksler kaydedilemez.
250 500 2000 800040001000
40
125-10
0
10
50
20
30
120110
100
70
80
90
60
Akustik Refleks Eşikleri
Hava/Kemik Aralığı Her Zaman İletim Patolojisini Göstermez - 2
Superior Semicircular Canal
Dehiscence (SSD)
Üst yarım daire kanalındaki
kemik doku yarılmasıyla
ortaya çıkar.
Stapes fiksasyonuna benzer
bir işitme kaybı şeklinde
görülür.
Timpanogram normal ve
akustik refleksler mevcuttur.
Cerrahi olarak müdahale
edilebilir. Ancak sonuçlar
tartışmalıdır.
Superior Semicircular Canal Dehiscence
Kaynak: http://otosurgery.org/sscd_surgery.htm
Pre-Op Post-Op
250 500 2000 800040001000125
40
-100
10
50
20
30
120110
100
70
80
90
60
ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ - 1
İki komşu test frekansı arasında
25 dB veya daha fazla eşik farkı
varsa, frekanslar arası maskeleme
yapmak gereklidir. Örnekte, 1000
Hz ile 500 Hz arasında 45 dB eşik
farkı bulunmaktadır. Hastanın
1000 Hz eşiği gerçekten 80 dB
olabilir. Ama 1000 Hz de 80 dB
uyaran verildiğinde 500 Hz bölgesi
de harekete geçecektir. Hasta
aslında 500 Hz. deki
hareketlenmeye cevap veriyor
olabilir. Odyoloğun hastanın
gerçek eşiğinden emin olması
gerekir.
ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ - 2
250 500 2000 800040001000125
40
-100
10
50
20
30
120110
100
70
80
90
60Beyaz Gürültü
Böyle bir durumda, “iyi” eşiğe
en yakın “kötü” eşiğin 15 dB
altında test edilen kulağa (ipsi
kulak) beyaz gürültü verilir.
Örnekte, 1000 Hz eşiğinin 15
dB altından (80-15=65 dB)
beyaz gürültü verilmektedir.
ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ
250 500 2000 800040001000125
40
-100
10
50
20
30
120110
100
70
80
90
60Beyaz Gürültü
Beyaz Gürültü, doğal olarak “iyi
eşiklerin” de kötüleşmesine neden
olacaktır.
“Beyaz Gürültü” 1000 Hz.i
maskelemediği için, 1000 Hz
eşiğinde değişiklik olmaması
gerekirdi. Ancak, 1000 Hz eşiği 10
dB den fazla düşüyorsa, hasta
aslında 500 Hz.den etkileniyor
demektir.
Örnekte, 1000 Hz ve üstü
frekanslarda beyaz gürültü sonrası
eşik elde edilememesi, kokleada ölü
bölge olduğunu göstermektedir.
İŞİTSEL NÖROPATİ - Giriş
“İşitsel Nöropati” veya “İşitsel Senkranizasyon Bozukluğu”, odyolojide
yanlış kullanılan tanımlardan biridir.
Gerçek “işitsel nöropati”, işitme siniri aksonlarda miyelin kılıfındaki
bozulmadan kaynaklanan bir patolojidir.
Ancak klinikte, iç saç hücrelerinde, iç saç hücre/işitme siniri
snapslarında, işitme siniri dendritlerinde, işitme siniri çekirdeğinde veya
aksonunda görülen patolojilere veya bunların çeşitli kombinasyonlarına
“işitsel nöropati” veya “senkronizasyon bozukluğu” denilmektedir.
Sonuç olarak “işitsel nöropati”, “özel bir durum”u ifade etmekten çıkıp “bir
çok şeyi” ifade eder hale gelmektedir.
İŞİTSEL NÖROPATİ - Giriş
Aslında “İşitsel Nöropati”nin klinik bulgusu ve bu bulguların tanı koymadaki
yetersizliği söz konusu “tanı yanlışlığı”na yol açmaktadır.
“İşitsel nöropati” denilen tüm hastalarda (gerçek nöropati olsun veya
olmasın) şu odyolojik bulgular elde edilmektedir:
Saf Ses Eşikleri: Belirli bir konfigürasyon yok.
OAE: Mevcut (genellikle)
Supresyon: Etkisiz
Timpanogram: Normal
Akustik Refleksler: Yok
ABR: Koklear mikrofonikler mevcut. I, III, V dalgaları yok veya aşırı
morfolojik bozukluk.
Orta ve Geç Latanslar: Mevcut (genellikle)
Şid
det
dB
Konuşmayı Alma Eşiği:Sağ kulak: 20 dBSol kulak (M): 85 dB
0
10
20
30
40
5060
70
80
90
100
110
125 250 500 1000 2000 4000 8000
Frekans Hz.
XX
XX X
İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek
95 dBnHLAlterne
İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek
ABR: Alterne polaritede dalgalar yok.Negatif/Pozitif polaritelerde koklear mikrofonikler kaydedildi.
SOL SAĞ
SAĞ DPOAE SOL DPOAE
İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek
OAE: mevcut
1000 Hz.105 dBnHL
500 Hz.95 dBnHL
Tonal ABR
İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek
ABR: 1000 ve 500 Hz ton burst uyaran kullanıldığında V. Dalga elde edildi!
“İşitsel nöropati” tanısı hatalı
Radyolojik incelemede 8. Sinir patolojisi saptandı.
İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek 2
V. Dalga
Koklear mikrofonik elde edilen hastalarda V.Dalga da görülebilir.
Kesin tanı için 3 aylık takipler önerilir.
Hasta işitme cihazından yararlanabilir.
Yanılgıya Neden Olan Diğer Hatalar
• Buşon kontrolü yapmadan işitme testi yapmak
• Tarama testlerini doğumdan birkaç saat sonra yapmak
• Bebeklerde yüksek frekans timpanogramı kullanmamak
• Timpanogram probunu kanal duvarına dayamak
• ABR’de artefaktı V.Dalga zannetmek
• V.Dalgayı artefakt zannetmek
• OAE testinde uyaran seviyesine dikkat etmemek
• Küçük çocuklarda serbest saha testlerine güvenerek
tanıya gitmek
• ……………………………
SON SÖZ
İyi bir odyoloji kliniği için ekipman çok
önemlidir
Bu ekipmanın doğru kullanılması gereklidir.
Ancak ekipmanın doğru kullanılması, doğru
tanı koymak için yeterli değildir!
Odyolojik yeterlilik, teorik bilgi yanında iyi bir “usta-çırak” ilişkisi gerektirir.
Geri bildirim olmadan klinik tecrübe gerçekleşemez. KBB’de kesin tanı alan
dosyalar, odyolojiye geri dönmelidir.
SON SÖZ
Odyoloji ekibi, “tanı koyma” mantığına sahip olmalıdır.