RENAL ANEMİK HASTAYA TANISAL YAKLAŞIM TND Nefroloji Kış Okulu 27 Mart 2010 Kıbrıs Doç.Dr.Mustafa Cirit İzmir Atatürk Eğ/Ar Hast.
RENAL ANEMİK HASTAYATANISAL YAKLAŞIMTANISAL YAKLAŞIM
TND Nefroloji Kış Okulu
27 Mart 2010 Kıbrıs
Doç.Dr.Mustafa Cirit
İzmir Atatürk Eğ/Ar Hast.
ANEMİ Doku ve organlara yetersiz oksijen sunumuna yol açan eritrosit kitlesinde ve Hb konsantrasyonunda azalma.
RENAL Tipik olarak nötropeni ve lökopeninin eşlik etmediği , ANEMİ NORMOKROM ve NORMOSİTİK anemidir.
KADIN ve ERKEKTE NORMAL ERİTROSİT PARAMETRELERİ
Ert. Parametresi Erişkin Erkek Erişkin Kadın 6-12 yaş çocuk 12-18 yaş çocuk
Hb , g/dl 15.7±1.7 13.8±1.5 13.5±2 E: 14.5±2 K:14±2
Htc , % 46.1 4.0 40.0 4.0 40 5 E: 43 6 Htc , % 46.1±4.0 40.0±4.0 40±5 E: 43±6 K:41±5
Ert. Sayısı, ml/µl 5.2±0.7 4.6±0.5
Retikülosit, % 1.6±0.5 1.4±0.5
MCV , fL 88±8 86±9
MCH , pg/Ert. 30.4±2.8 30±5
MCHC , g/dl-Ert 34.4±1.1 34±3
RDW 13.1±1.4 13.5±2.3
KADIN ve ERKEKTE ANEMİ TANISINDAHb DEĞERLERİ
BÖBREK HASTALIĞI VARLIĞINDA ANEMİ TANISINDA ve TEDAVİSİNDE Hb DEĞERLERİ ?
E : 14 ↓ K : 12.3 ↓
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
DOQI11-2g/dl
EBPG>11g/dl
KDOQI11-12g/dl
EBPG>11g/dlBireyselÜst limit
KDOQI≥11g/dl
!!! >13g/dl
KDOQI2007 update11-12 g/dl
(13g/dl’yi aşma)
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
CSN 11-12 g/dl
CARI11-12g/dl CVD +13-14g/dl CVD -
UK RA> 10g/dl
CARI>11g/dl CVD+
13-14g/dl CVD -
CARI11-12g/dl CVD+12-14g/dl CVD-
UK NICE10.5-12.5g/dl
TÜRKİYE HD HASTASI Hb Ort. 10.8 ± 0.62 g/dl
ESA kullanımı %62.7 . Direnç % 8.5
------------------------
Otomatik Kan Sayım Cihazları Ve Kullandıkları Yöntem *
ABBOTTABBOTT CellCell--DYN 4000DYN 4000 Optik ve akım sitometriOptik ve akım sitometri
CellCell--DYN 3500DYN 3500 OptikOptik
CellCell--DYN 3000DYN 3000 OptikOptik
KOBEKOBE SYSMEX SE 9000SYSMEX SE 9000 Empedans , radyofrekansEmpedans , radyofrekans
SYSMEX SE 8000SYSMEX SE 8000 LizisLizisSYSMEX SE 8000SYSMEX SE 8000 LizisLizis
BAYERBAYER ADVĐA 120ADVĐA 120 Işık abs. , lazer , ışık saçılımıIşık abs. , lazer , ışık saçılımı
TECHNĐCON HTECHNĐCON H--600600 Işık absorbsiyonuIşık absorbsiyonu
TECHNĐCON H 1,2,3TECHNĐCON H 1,2,3 Işık abs. ve empedansIşık abs. ve empedans
BECKMANBECKMAN LHLH--750750 Elektrik empedansElektrik empedans
COULTERCOULTER GenGen--SS Empedans , hacim ve iletkenlikEmpedans , hacim ve iletkenlik
SYMEXSYMEX XEXE Optik flor. EmpedansOptik flor. Empedans
NENE EmpedansEmpedans
* Hb ölçümü tüm cihazlarda spektrofotometrik olarak yapılmaktadır.* Hb ölçümü tüm cihazlarda spektrofotometrik olarak yapılmaktadır.
Eritrosit Parametreleri
• Hemoglobin ( Hb ) : parçalanan eritrositlerden açığa çıkan Hb potasyum ferrosiyanür ile siyonomethemoglobine dönüştürülerek fotometrik yöntemle ölçülmektedir.
• Hematokrit ( Hct ) : Optik sistemde direk olarak eritrosit sayısı ( RBC ) ile ortalama eritrosit hacmi ( MCV ) çarpımından indirek olarak elde edilir.
( Hct = RBC x MCV / 10 )
• Eritrosit Sayısı ( RBC ) : Empedans ve optik saçılma yöntemi ile direk olarak ölçülür.
• Ortalama Eritrosit Hacmi ( MCV ) : Eritrosit dağılım histogramından hesaplanır. Normal
Eritrosit Parametreleri
dağılım histogramından hesaplanır. Normal değerleri 80 – 100 fl ‘ dir.
• Ortalama Eritrosit Hemoglobini :
MCH = ( Hb x RBC ) x 10
• Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu
MCHC = ( Hb / Hct ) x 100
• Eritrositlerin Dağılım Genişliği ( RDW ) : Eritrositlerin büyüklüklerindeki değişiklikler konusunda bilgi verir.
Eritrosit Parametreleri
• Retikülosit : Metilen mavisi ve floresans RNA bağlayıcı boyalarla retikülosit sayısı mutlak olarak hesaplanabilmektedir.
• Eritrosit indekslerinden en çok faydalandığımız parametreler
• MCV : anemi ayrımında
• MCH : MCV ile paralellik arzeder
• MCHC : Herediter sferositozda , cihazların
Eritrosit Parametreleri
• MCHC : Herediter sferositozda , cihazların çalışmasının doğrulanmasında
• RDW : anizositosun kantitatif olarak belirtilmesinde , demir eksikliği anemisinde , anemi olmadan da ilk olarak arttığı talasemi taşıyıcıları ile demir eksikliği anemisinin ayrımında.
• Retikülositin kantitatif sayımı manuel sayıma göre avantajlıdır.
• Retikülosit sayımına ihtiyaç olmaz. Yine otomatik cihazlarla ölçülebilen retikülosit
Eritrosit Parametreleri
otomatik cihazlarla ölçülebilen retikülosit olgunlaşma indeksi ferritinin akut faz reaktanı olarak yükseldiği durumlarda demir eksikliği anemisi tanısında yardımcıdır.
Retikülosit Sayısı ROT
Fe eks. Anemisi düşük / normal yüksek
Kr. Hastalık Anemisi düşük / normal normal
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler
• Kan örneğinin yanlış alınması
– Sıvı giden damardan alınması
– Kanın pıhtılı veya parçalanmış olması
Kanın beklemiş olması– Kanın beklemiş olması
– Kanın yanlış hastadan alınması
– Kanın heparin ile bulaşmış olması
– Kanın yeterli miktarda alınmaması
• Cinsiyet– Hb , Hct , RBC erkeklerde
– Plt kadınlarda daha yüksektir
• Yaş– Hb 50 – 70 yaşlarda kadınlarda ↑ erkeklerde ↓
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler
– ↑ ↓
– Lenfosit yaşlılıkta azalır
• Diurnal varyasyon– WBC , nötrofil öğleden sonra sabaha göre daha ↑
– Eozinofil gündüz ↓ , gece ↑
– Plt öğleden sonra ve gece ↑
– Hb ve Hct sabahları daha ↑
• Gebelik – WBC , nötrofil ve monosit ↑
– Sola kayma olur
– Eozinofil ve bazofil ↓
– Hb , Hct ve RBC ↓ , MCV ↑
• Egzersiz
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler
– WBC ↑
– Hb , Hct ve RBC ↑
• Sigara– WBC , nötrofil , monosit ve lenfosit ↑
– Hb , Hct , MCV , MCH ↑
• Alkol– MCV ve MCH ↑
– Kronik alkoliklerde pansitopeni görülü
YüksekYüksek DüşükDüşük
HbHb
WBC sayısıHiperlipidemiParenteral lipidHiperbilirubinemi
OtoaglütinasyonPıhtılaşmaĐn vitro hemoliz
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler
HbHb HiperbilirubinemiKryoglobulinlerParaproteinemiKarboksit Hb
HctHct
KryoglobulinlerDev trombositlerLökositozHiperglisemi
OtoaglütinasyonĐn vitro hemolizMikrositer eritrosit
YüksekYüksek DüşükDüşük
RBCRBC
LökositozDev trombositKriyoglobulinHiperlipidemi
Sıcak/Soğuk agg.EDTA’ya bağlı agg.Mikrositoz Đn vitro erit. lizisi
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler
Hiperlipidemi Đn vitro erit. lizisi
MCVMCV
LökositozSıcak/Soğuk Agg.EDTA’ya bağlı agg.Beklemiş kan örneğiHiperosmolarite
Hipokromik erit.Hipoosmolarite
YüksekYüksek DüşükDüşük
WBCWBC
TrombositozDev tromb. AggregatHiperlipidemiParaproteinemi Fibrin ağları
ÜremiEzilmiş hücrelerĐmmunsupresif ilaçlarSoğuk agglutininler
Kan Sayımı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler
WBCWBC Fibrin ağlarıÇekirdek eritrositlerSıtma parazitleriHeparin Müsin sekrete eden tm
PltPlt
KriyoglobulinlerHemolizert lökosit fragmantHbH hastalığıBakterilerMikrositik eritrositler
Pıhtılaşmış kanTrm. AggregasyonuTrombosit satelitizmiDev trombositler
Soğ. AggSoğ. Agg <RBC , >MCV<RBC , >MCV Kan ısıtılarak ( 37Kan ısıtılarak ( 37ooC ) C ) sayılırsayılır
LipemikLipemik >Hb , >MCH>Hb , >MCH Kan santrifüjKan santrifüj
Đkterik kanĐkterik kan >MCHC>MCHC edilerek sayılıredilerek sayılır
Kan Saymı Sonuçlarını Etkileyen Faktörler
Đkterik kanĐkterik kan >MCHC>MCHC edilerek sayılıredilerek sayılır
Hemolizli kanHemolizli kan <RB C , <Hct<RB C , <Hct Tekrar önerTekrar öner
MikrositlerMikrositler <RBC<RBC Periferik yaymaPeriferik yayma
SistositlerSistositler
Trm kümeleri Trm kümeleri ve satelizmive satelizmi
>WBC>WBC
<Plt<Plt
Periferik yayma Periferik yayma
Sitratlı kanSitratlı kan
Beklemiş kanBeklemiş kan <Plt , >MCV<Plt , >MCV
>MPV>MPV
Maksimum süre 3 saati Maksimum süre 3 saati geçmemelidirgeçmemelidir
YORUMLAR
• Solukluğu olan bir hastada sadece eritrosit sayısı ve ilgili parametrelerde anormallik varsa yol gösterici olan MCV ’ dir.
• MCV ↓ ise hipokrom mikrositer anemiler akla gelmelidir. RDW ↑ ise demir eksikliği , normalse gelmelidir. RDW ↑ ise demir eksikliği , normalse talasemi taşıyıcısı olabilir.
• RDW normal , MCHC yüksekse sferositoz olabilir. MCV ↑ ise megaloblastik anemi düşünülür. Megaloblastik anemilerin MCV ↑ ile birlikte pansitopeni ile gelebileceğini de unutmamak gerekir.
• RBC , Hb , Hct yüksekliği varsa sekonder eritrositozlar, RBC , Hb , Hct , WBC , Plt yüksekliği varsa primer eritrositoz ( polisitemia vera ) düşünülür.
• Anemisi olan hastada lökositoz mevcut ise lösemiler
YORUMLAR
akla gelir.akut lösemilerde bunlarla birlikte trombositopeni başlangıçta bulunmaz.
• Genellikle anemi oluşmadan veya ılımlı bir anemide lökositoz hatta trombositoz varsa lökomoid reaksiyon, kronik hastalık anemisi düşünülmelidir.
• Lökosit ve eritrosit parametrelerinde anormallik olmadan en sık trombositopeni nedeni idyopatik trombositopenik purpuradır.
• Pansitopeni de akut lösemileri , megaloblastik anemileri , hipersplenizm , miyelodisplastik sendromlar düşünülmelidir.
• Lökositozda anemi ve trombositopeni varsa akut lösemiler
YORUMLAR
• Lökositozda anemi ve trombositopeni varsa akut lösemiler akla gelir.
• Kronik lösemilerde lökosit formülüne bakarak lenfositer veya miyelositer lösemi düşünebiliriz.
• Kan sayımı cihazları hız ve kolaylık açısından büyük avantajlar sağlamasına rağmen yine hekimin değerlendireceği periferik yaymaya her zaman ihtiyaç vardır.
Changes in automated complete blood cell count and differential leukocyte count result induced by storage of blood at room temperature
Gulati GLArch Pathology Lab Med Vol.126 March 2002
• Oda sıcaklığı veya +4 oC ( 24 saatten daha uzun süre saklamak için )
• Hb , eritrosit , MCHb 7 gün
WBC 3 gün• WBC 3 gün
• Plt 4 gün
• MCV , RDW 1 gün stabil
Predialysis versus postdialysis Hct evaluation during EPO therapy
E.Movilli AJKD Vol:39 850-853 2002
• 68 stabil HD hastası
( 16 sında 24 saat sonra Hb/Hct kontrolü yapıldı )
PrediyalizPrediyaliz PostdiyalizPostdiyaliz 24 h.24 h. ∆∆BWBW
Hb (g/dl)Hb (g/dl) 11.4 12.7 12.3-6.3 ± 3.5
Hct (%)Hct (%) 35 38.5 37.7
2.5 kg ve ↑ UF de % ∆ Hct 12 ± 7
Mortalite için bir risk çarpanı olarak anemi
3.6 3.7 3.7 4.0
4.6 4.7
6.06.3
7.3
2.94.0
5.0
6.0
7.0
8.0
DM, KBY ve Anemi
DMve KKY
KBY ve Anemi
KKY ve Anemi
DM, KKY ve Anemi
KKY ve KBY
KKY, KBY ve Anemi
DM, KKY ve KBY
DM, KKY, KBY ve Anemi
1.5
DM
2.0 2.0
Anemi
KBY
2.4
DMve KBY
2.4
DMve Anemi
2.9
KKY
1.0
0.0
1.0
2.0
3.0
Yok
Medicare 5% Sample 1996–1997, 2 year follow-up
Anemi Önemlidir Anemi Önemlidir
Dokulara oksijen sunumununDokulara oksijen sunumununve kullanımının azalmasıve kullanımının azalması
Kardiyak output artışıKardiyak output artışı
Sol ventrikül hipertrofisiSol ventrikül hipertrofisi
Kalp büyümesiKalp büyümesi
Bilişsel ve mental işlevlerinBilişsel ve mental işlevlerinbozulmasıbozulması
Menstruasyon bozukluklarıMenstruasyon bozuklukları
Seksüel fonksiyonun azalmasıSeksüel fonksiyonun azalması
Entellektüel performansın azalmasıEntellektüel performansın azalması
Kalp büyümesiKalp büyümesi
Angina pektorisAngina pektoris
Konjestif kalp yetersizliğiKonjestif kalp yetersizliği
Menstruasyon bozukluklarıMenstruasyon bozuklukları
İmmünitenin bozulmasıİmmünitenin bozulması
Gelişme geriliğiGelişme geriliği
Yaşam kalitesinin azalmasıYaşam kalitesinin azalması
Yaşam süresinin azalmasıYaşam süresinin azalması
Kötü hasta rehabilitasyonuKötü hasta rehabilitasyonu
BÖBREK HASTALARINDA ANEMİYE SEBEP OLAN FAKTÖRLER
� Eritropoietinin renal üretiminin ↓
� Eritrosit ömrünün kısalması
� Kİ’ nin eritropoietine cevabının ↓
� Demir eksikliği
� Yetersiz Diyaliz
� İnflamasyon
� Kan kaybı
� Hemoliz (Cu, Kloramine)
� Diabetik nefropati
� Renal Osteodistrofi
� Folat / B12 eksikliği
� Al / Pb intoksikasyonu
� Hemoglobinopatiler
� Hipotroidi
Aneminin değerlendirilmesi
Hb/HtcHb/Htc
Eritrosit indeksleriEritrosit indeksleri
Retikülosit sayımıRetikülosit sayımı
Serum demiriSerum demiri
SDBKSDBKRetikülosit sayımıRetikülosit sayımı
Gaitada gizli kanGaitada gizli kanTransferrin saturasyonuTransferrin saturasyonu
Serum ferritinSerum ferritin
Hipokromik eritrosit yüzdesiHipokromik eritrosit yüzdesi
Demir parametreleriDemir parametreleri
NKFNKF--DOQI GUIDELINES , EBPGDOQI GUIDELINES , EBPG
CRPCRP Retikülosit Hb içeriğiRetikülosit Hb içeriği
Kronik böbrek hastaları anemisindeayırıcı tanı
a) Mikrositik (MCV < 80fl)
� Demir eksikliği anemisi
� Thalssemi
� Kronik hastalık anemisi
� Sideroblastik anemi (Herediter,Pb)
c ) Normositik (MCV 80-100 fl)
� Demir eksikliğini kapsayan
nutrisyonel anemi
� Böbrek yetmezliği anemisi
� Hemolitik anemi� Sideroblastik anemi (Herediter,Pb)
b ) Makrositik(MCV > 100 fl)
� İlaç ilişkili
� Beslenme (Folaf /B12 eksikliği)
� Hemolitik anemi
� Alkol
� Karaciğer Hastalığı
� Soğuk agglutininler
� Hemolitik anemi
Ert.İnt. Ety; membranopati, enzimopati,
Hemoglobinopati
Ert.Ext.Ety; ilaç, virüs, Transfüzyon reak.,
lenfoid ilişkili.
Mikroanjiopatik anemi (TTP, HUS)
İnfeksiyonla ilişkili
� Kronik hastalık anemisi
� Kemik iliği hastalıkları
Aplastik anemi, Pure red cell aplazisi
İneffektif eritropoez
EPO ve eritropoetik sistem
•Böbrekte EPO, renal kortekste tübüler epiteliyal hücrelerde ve kapillerlere komşu interstisyel fibroblastlarca ,Hepatosit ve perisinüsoidal hüc.sent.
Afferent kol: Doku Oksijenizasyon derecesi
Efferennt kol: 30.4kDa mol.ağ. Glikoprotein hor. EPO
3 fruktoz,10 mannoz, 13 galaktoz,16 N-acetylglukoz, 13 sialik asitten,7.Kromozomun uzun kolunda
•İnsan hemopoetik hücre ölümü, hücre yüzey reseptörlerince •İnsan hemopoetik hücre ölümü, hücre yüzey reseptörlerince düzenlenir. Bu reseptörler ya apopitozu regüle eder veya transcriptional protein regülasyonuyla ölümden korur.•Üremik kişi eritrositi normal kişilere transfüze edildiğinde normal süre yaşar. (45-85 / 120 gün)•EPO RBC yüzey Ca kanallarını inhibe eder hücre ölümünü hızlandıran fosfotidilserin asimetrisini ↓•pGlutatyon↓ savunma mek. bozar. Glutatyon inf. veya Evit.•Kaplı diyalizör RBC ömrünü uzatabilir.•Kronik inflamasyonda eritrosit ömrünü azaltır.
HD sırasındaki kayıplarHD sırasındaki kayıplarSık kan örneklemesiSık kan örneklemesiGIS kanamalarıGIS kanamaları
Diyet kısıtlamasıDiyet kısıtlamasıİştahsızlıkİştahsızlık
İnflamasyonİnflamasyonMalnütrisyonMalnütrisyonFosfor bağlayıcı ajanlarFosfor bağlayıcı ajanlar
ORAL DEMİR ALIMININORAL DEMİR ALIMININAZALMASIAZALMASI
İNTESTİNAL DEMİRİNTESTİNAL DEMİREMİLİMİNİN AZALMASIEMİLİMİNİN AZALMASI
ESA İLE ERİTROPOEZİNESA İLE ERİTROPOEZİNUYARILMASIUYARILMASI
KAN KAYIPLARIKAN KAYIPLARIDEMİRDEMİREKSİKLİĞİEKSİKLİĞİ
İnflamasyonun demir metabolizması üzerine etkisi
SERUM DEMİRİ SERUM DEMİRİ ↓↓↓↓↓↓↓↓
TRANSFERRİN TRANSFERRİN ↓↓↓↓↓↓↓↓İNFLAMASYONİNFLAMASYON TRANSFERRİN TRANSFERRİN ↓↓↓↓↓↓↓↓
FERRİTİN FERRİTİN ↑↑↑↑↑↑↑↑
İNFLAMASYONİNFLAMASYON
FONKSİYONEL DEMİR EKSİKLİĞİFONKSİYONEL DEMİR EKSİKLİĞİ
Improvements in dialysis patient mortality are associated with improvements in URR and Hct , 1999 to
2002Robert A Wolfe et al. AJKD Vol.45 127-135
n=2858n=2858 19991999 20022002
URR ≥ % 65URR ≥ % 65 % 85.5% 85.5 % 90.2% 90.2
Hct ≥ % 33Hct ≥ % 33 % 74.3% 74.3 % 86.2% 86.2Hct ≥ % 33Hct ≥ % 33 % 74.3% 74.3 % 86.2% 86.2
SMR SMR (Mortalite)(Mortalite) 0.990.99 0.930.93
Yeterlilik ve Hct klavuzlarına uyum ile görülen faydalar
Dialysis adequecy and response to erythropoietic agents :
what is the evidence base ?Locatelli F. NDT 2003 Supp 8 29-35
• Mantık : Yeterli diyaliz küçük belki de orta ve büyük moleküllü eritropoiezis inhibitörlerini uzaklaştırarak daha az dozda EPO ile daha yüksek Hb/Hct düzeyleri sağlayabilir.
• 1980 de Radtke ve ark.42 hastada diyalize başladıktan sonra Hct % 21.7 den % 28.6 ya ( p<0.01 ) yükseldi. Endojen EPO seviyesi 509 mU/ml den 182 mU/ml ye düşmesine rağmen (p<0.01)yükseldi. Endojen EPO seviyesi 509 mU/ml den 182 mU/ml ye düşmesine rağmen (p<0.01)
• Ifudu ve ark. URR % 11 artış ile Hct seviyesi % 30 dan yukarı çıktı.1. 20 HD hastası URR<%65 HD i arttırıldı2. 20 HD hastası URR<%65 tedavilerine aynen devam etti
1. grupta URR %72 ve Hct % 32 oldu. ( %28.4 den p=0.002). Her iki grupta ort. EPO/hf aynıydı.
• Ifudu ve ark..309 hastada URR > % 70 yapıldı → Hct > % 33
Dialysis adequecy and response to erythropoietic agents :
what is the evidence base ?Locatelli F. NDT 2003 Supp 8 29-35
• Modero ve ark..Diyaliz dozunun (URR) , Hb konsantrasyonu için önemli ve bağımsız ilişkili olduğunu buldular.
• MEDICARE7600 HD hastası 1994 – 1998URR : ↑ Hct ve ↓ EPO dozu için bağımsız belirleyici
• Katzarsky KS NDT 1999 14 , 369 -375• Katzarsky KS NDT 1999 14 , 369 -375Fluid state and BP control in patient treated with long and short HD
Tassin France1. Grup 3 x 8 saat/hf Diyaliz seansı2. Grup İsveç’ten 53 hasta 3 x 3 – 5 saat/hf Ortalama Hct seviyesi benzer , 2. grupta ort. EPO dozu ↑↑ , Kt/V ↓↓
• Daily Hemodialysis J.D.Wood , Kİ Vol.55 1999 Lacson E.J. , AJKD 2001 6 x 2 saat/hf veya uzun gece HD ile anemi kontrolü daha iyi ve EPO dozu % 50 ↓
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
7
8
9
10
11
12
13
14
g/dL
Use of Epo Hemoglobin
NHDNHD CHDCHD
Geleneksel ve Gece Hemodiyalizinde Anemi Tedavisi Karşılaştırılması
0
10
0 3 6 9 12 0 3 6 9 12
6
7
M o n t h s
� Hemoglobin levels slightly increased in both arms (p<0.01)
� Proportion of patients on Epo declined from 57 to 22% in NHD group
(Decrease in ferritin level (from 921±802 to 788±618 ng/ml, p<0.0001) and
transferrin saturation (from 31±16 to 27±14%, p<0.0001)
� Mean Epo dose decreased 56% in NHD group and increased 7% in CHD group (p<0.01).
Long Dialysis Study, Ok E, ASN 2009
Üremik toksinlerin anemi üzerine etkisi
�� Eritropoezin baskılanmasıEritropoezin baskılanması (spermin, spermidin)(spermin, spermidin)
�� Eritrosit yaşam süresinin kısalmasıEritrosit yaşam süresinin kısalması
�� EPO reseptör afinitesinin azalmasıEPO reseptör afinitesinin azalması�� EPO reseptör afinitesinin azalmasıEPO reseptör afinitesinin azalması
�� Transferrinin demir bağlama kapasitesinin azalmasıTransferrinin demir bağlama kapasitesinin azalması
ANEMİANEMİ
Comparison of vascular access type in pediatric hemodialysis patients with respect to urea clearance , anemia management and serum albumin concentration
H.Chand AJKD 2005.45
• 2002 – 2003 arasında
• Kayıtlı 601 hastanın 140 ‘ında
• Kateter / AVG – AVF li • Kateter / AVG – AVF li hastalar
– Kt/V , URR
– Hb, Alb
– EPO kullanımı yönünden karşılaştırıldı.
Sitokinlerin renalSitokinlerin renalklirensinin azalmasıklirensinin azalması
Aterosklerozun kendisiAterosklerozun kendisi
Kronik kalp yetersizliğiKronik kalp yetersizliği
Fistül veya greftFistül veya greftinfeksiyonlarıinfeksiyonları
Kontamine diyalizatKontamine diyalizat
BiyoBiyo--uyumsuzlukuyumsuzluk
AGE’lerin birikimiAGE’lerin birikimi PeritonitPeritonit
Geri filtrasyonGeri filtrasyonOksidatif stresOksidatif stres
Gizli infeksiyonlarGizli infeksiyonlarDiş ve dişeti infeksiyonlarıDiş ve dişeti infeksiyonlarıChlamydia pneumoniaChlamydia pneumonia
İNFLAMASYONİNFLAMASYON
Geri filtrasyonGeri filtrasyonOksidatif stresOksidatif stres
Eritropoetin yapımının baskılanması
İNFLAMASYONİNFLAMASYON RRF KAYBIRRF KAYBI
EPO YAPIMININ AZALMASIEPO YAPIMININ AZALMASIANEMİANEMİ
CRP CRP ≥≥≥≥≥≥≥≥10 mg/L10 mg/L CRP CRP <<10 mg/L10 mg/L P değeriP değeri
Sayı 31 45
RRF (ml/dk) 1.7 ±±±± 1.7 2.8 ±±±± 2.4 <0.05
∆∆∆∆RRF (ml/dk) 2.6 ±±±± 2.2 1.5 ±±±± 2.5 <0.05
Chung SH. NDT 2001Chung SH. NDT 2001
Effects of malnutrition – inflammation complex syndrome on EPO hyporesponsiveness in maintenance hemodialysis patients
Kalantar Z. AJKD Vol.42 p:761-773 2003
• 339 HD hastası 181 erkek
54.7 ± 14.5 yaş
36.3 ± 33 aydır tedavi
• 13 hf takipte ; EPO 217 ± 187 U/kg• 13 hf takipte ; EPO 217 ± 187 U/kg
Fe 39.5 ± 47.5 mg/hf
* MIS : malnutrition inflammation score– hsCRP , IL-6 , TNF-α , LDH
Epo gereksinimi ve EPO cevapsızlık indeksi ile korele
– SDBK , pre-albumin , T.Kol , Lenfosit sayısı , EPO dozu ile negatif korele
KBY’li hastalarda inflamasyon ile anemi ilişkisi
30
25
30
25
108 Diyaliz Öncesi Hasta108 Diyaliz Öncesi Hasta 97 PD Hastası97 PD Hastası
r=r=--0.4460.446pp<<0.0010.001
r=r=--0.3630.363pp<<0.0010.001
Hematokrit (%)
605040302010
CRP (mg/L) 20
15
10
5
0
Hematokrit (%)
605040302010
CRP (mg/L) 20
15
10
5
0
Ateş K, et al. Nephron Ateş K, et al. Nephron Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005
KARDİYO-RENAL ANEMİ SENDROMU
1,39
1,141 0,93
0,83
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
Relatif kardiyak ölüm riski
Li S. KI 2004;6550.579 insidan HD hastası (USA)3 yıllık izlem
� Yaşlı (%80 65 yaş↑),hastanede yatan (1.yıl mortalite %30-40), ileri evre KY+
� SSS,RAAS,Oksidatif Stres,inflamatuar
sistem aktif.
� EPO↓,Fe emilimi↓ (malnütrisyon,malabsorbsiyon)
ACEi-ARB+, IL-6 veTNF↑,DM+, GIS kanaması (aspirin/antikoagulan), Plazma EPO ↑ ancak EPO Direnci+
<30 30-33 33-36 36-39 >39
Hematokrit (%)
SDBY OLAN HASTALARDA KALP YETERSİZLİĞİ (n = 432; HD: 261, PD: 171) Foley AJKD,1996
P=0.0001
Diyaliz öncesi KBY’li hastalarda hematokrit ile ekokardiyografik bulgular arasındaki ilişkiler
Sol ventrikül kitle indeksi
300
250
50
40
r=r=--0.6070.607pp<<0.0010.001
108 diyaliz öncesi KBY’li hasta (kreatinin klirens 10108 diyaliz öncesi KBY’li hasta (kreatinin klirens 10--60 ml/dk)60 ml/dk)Kesitsel çalışmaKesitsel çalışma
Hematokrit (%)
50454035302520
Sol ventrikül kitle indeksi
200
150
100
50
0
Hematokrit (%)
50454035302520FS (%)
40
30
20
10
0
r=0.446r=0.446pp<<0.0010.001
Ateş K, et al. Nephron Ateş K, et al. Nephron
KARDİYO-RENAL ANEMİ SENDROMU
EPO kullanımı ile ;• Hb↑→nörohumoral mekanizmalarda↓
• Ert. ↑→ Oksidatif Stres↓
• Endotel disfonk. Düzelme
• Kardiyak apopitoz engellenir
• Kİ’de endotelyal progenitör hüc. Üretim
1
1,49 1,55
1,24
1
1,25
0,4
0,8
1,2
1,6
2
Relatif risk
Hemoglobin düzeyinde 1 gr/dl azalmaya eşlik eden ekokardiyografik değişiklikler. 261 HD ve 171 PD Has
Foley RN AJKD 1996
• Kİ’de endotelyal progenitör hüc. Üretim ve aktivitesi ↑
Demir kullanımı ;� Fe ↓ sıklıkla mevcut
� Fe kullanımı ile : Kalp yet. evresi geriler, egzersiz toleransı ve EF ‘ de düzelme
� Kardiomegali ve BNP düzeyi↓
0
SVH SV Dil SFB KKY ASKH Ölüm
Hematokrit (%)
50454035302520
Sol ventrikül kitle indeksi
300
250
200
150
100
50
0
Hematokrit (%)
50454035302520
FS (%)
50
40
30
20
10
0
Diyaliz öncesi KBY’li hastalarda hematokrit ile ekokardiyografik bulgular arasındaki ilişkiler
108 diyaliz öncesi KBY’li hasta (kreatinin klirens 10108 diyaliz öncesi KBY’li hasta (kreatinin klirens 10--60 ml/dk)60 ml/dk)