MANEJO DE MIEMBROS SUPERIORES EN
INDIVIDUOS CON TETRAPLEJÍA
Karen Tatiana López león
Héctor Adolfo Sánchez Baquero
CONSIDERACIONES PARA LA EVALUACIÓN DEL MIEMBRO
SUPERIOR
• Escoliosis paralitica progresiva
• Inestabilidad Escapulo-torácica
• Mecanismos utilizados para la estabilidad postural
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN UTILIZADOS PARA DETERMINAR EL GRADO EN QUE DEFORMIDADES
PARALITICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL ACTÚAN COMO UN MECANISMO COMPENSATORIO
1. Cual es la fuerza muscular de la flexión y aducción de hombro?
2. Cual es la resistencia de la flexión y aducción de hombro? el paciente puede mantener la misma función a lo largo de una comida de 30 minutos?
3. Puede el paciente llevar la mano a la boca mientras el tronco está en posición vertical?
4. El paciente está encorvado y mueve activamente la cabeza hacia la mano en la cena?
5. Si el paciente está ubicado en la órtesis toraco lumbar temporalmente, puede llevar su mano a la boca?
MEDIDAS DE RESULTADO ESTANDARIZADAS PARA MIEMBRO SUPERIOR Y FUNCIÓN DE LA MANO
• Test de agarrar y soltar (GRT)
• Fuerza de la pinza, fuerza de comprensión, función de la mano
• Capacidad de la extremidad superior (CUE)
• Cuestionario en el que se le pide al paiente que califique su habilidad para realizar tareas funcionales con sus brazos, calificandolos en una escala de 7 puntos
• Medida de desempeño ocupacional Canadiense (COPM)
• Entrevista para identificar las metas que manifiesta el paciente; se califica el desempeño y la satisfacción en una escala de 1 a 10 en donde 10 es la mejor nota.
• Ha emergido como la evaluación recomendada para medir los cambios en la función.
INTERVENCION ORTESICA
Consideraciones para la intervención ortésica en miembros superiores:
• Prevenir la deformación
• Estabilizar las articulaciones
• Mantenimiento de una mano funcional.
TETRAPLEGIA AGUDA
Entablillar / Inmovilizar
Mantener una posición funcional
Mantener ROM
Apropiado posicionamiento en la cama.
PRECAUCIONES
Revisar la condición de la
piel periódicamente
Verificar la presencia de
Edema
Estar atentos a los cambios neurológicos
TETRAPLEJIA ALTO NIVEL
Lesión medular C1
a C4
Extrema vigilancia
Uso de órtesis en
mano
Posición Intrínseco
plus
.
Pacientes con lesión medular c4
Órtesis móviles
.
Llevar mano a
boca
OBJETIVOS
Prevenir y controlar el
desarrollo de deformidades paraliticas.
Prevenir lesiones en áreas sin sensibilidad.
Mantener una mano
flexible para el contacto humano.
Prevenir o reducir el edema.
Prevenir cambios
irreversibles en el
miembro.
Lesión cervical media
No realizan extensión de
muñeca en contra de la gravedad
Tetraplejia C5 (hacen flexión de
codo).
Inadecuada función de la mano (No se
produce el efecto Tenodesis).Realizan extensión
de muñeca en contra de la gravedad
Órtesis flexora de muñeca con bisagra
REHABILITACION CON ORTESIS FLEXORA DE MUÑECA CON
BISAGRA
Escribir Cepillarse los dientes
Alimentación
Debe incluir entrenamiento en AIVD:
El brazalete universal es el dispositivo de asistencia más importante para personas con
lesiones cervicales medias debido a su versatilidad y a que se puede acomodar a
diferentes tipos de objetos.
NEUROPROTESIS PARA EL MIEMBRO SUPERIOR EN
TETRAPLEJIAFES
Estimulación coordinada de 2 o más músculos para lograr una actividad funcional.
*Tratamiento precoz: mejora el agarre y la liberación palmar y lateral en pacientes con lesión cervical media.
ESTIMULA
CION ELECTICA TERAPEUTICA
Se aplica de manera rutinaria y automática para mejorar:1. Fuerza muscular2. ROM
NEUROPROTESI
S
Describe el refuerzo del miembro por medio de FES.
Los resultados exitosos de trabajo con FES condujeron al desarrollo de una neuroprotesis implantable.
*Freehand system.
NESS H200
Conocido como Handmaster
Órtesis de bazo y mano y una caja
de control.
5 Electrodos superficiales
contenidos en la órtesis.
Estimulación a: Flexores y
extensores de los dedos de la mano,
del pulgar y músculos tenares.
RECONSTRUCCION QUIRURGICA PARA RESTAURAR LA FUNCION DEL BRAZO Y
DE LA MANO
40 Años de perfeccionamiento quirúrgico en pacientes con lesión
medular a nivel cervical.Clasificación internacional para cirugía
de mano en tetraplejía.
CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA LA CIRUGIA
DE MANO EN TETRAPLEJÍA
(ICSHT)
TRANSFERENCIA DE TENDONES PARA RESTAURAR LA EXTENSION
DEL CODOMás del 70 % de
los pacientes con tetraplejía
Se han beneficiado
Recuperaron la fuerza para
realizar:
Extensión activa del codo sin
compensaciones
La transferencia de deltoides a
tríceps
Es el procedimiento más común para
restaurar la extensión del codo
Se han reportado algunas técnicas
quirúrgicas.
Complicaciones como:
Elongación del tendón
transferido de manera precoz
fracaso del injerto, contracturas de codo
en flexión, espasticidad del
bíceps
Incapacidad para tolerar el corsé post quirúrgico.
El tendón del bíceps también ha sido transferido al
tríceps
Solo cuando el cuadro clínico demuestra que
el braquial y el supinador están
intactos.
Mulcahey et al.
Descubrieron que la
transferencia
Bíceps a tríceps
Brinda extensión de codo en contra de la gravedad.
El grado de actividad motora
aislada es posible.
Transferencia de deltoides
a tríceps
Solo permite extensión en
uno de los codos
La rehabilitación es menos
demandante en la transferencia
Bíceps a tríceps
TRANSFERENCIA DE TENDONES PARA RESTAURAR EL AGARRE Y LA
LIBERACIÓN
Extensión de la muñeca: movimiento
fundamental
Extensión activa de muñeca y la flexión
de muñeca a favor de la gravedad
Efecto Tenodesis
Mecanismo de agarre primitivo
Pacientes con tetraplejía C5
clasificados en 0 según ICSHT
Pacientes con tetraplejía C5
clasificados en 1 según ICSHT
No tienen extensión activa de muñeca,
pero tienen músculos disponibles para
hacer transferencia de tendones.
Después de transferir el
supinador largo al radial extensor de
muñeca
Restaura el efecto Tenodesis
Aumenta la funcionalidad de la
mano con una Órtesis flexora de
muñeca con bisagra
Pacientes con tetraplejía C5
clasificados en 2 según ICSHT
Extensión activa de muñeca
Tetraplejía C6
Restauración de la pinza
Suficientes músculos
preservados
Restaurar el agarre palmar
Pacientes con tetraplejía C6
clasificados en 3 según ICSHT
El supinador largo puede ser
transferido al flexor largo del pulgar
Faciltar Pinza activa
La flexión pasiva de los dedos por la extensión de
muñeca
Posiciona al dedo índice para
realizar pinza activa
Pacientes con tetraplejía C6
clasificados en 4 según ICSHT
El supinador largo puede ser transferido
al flexor largo del pulgar (pinza activa)
Aunque no se logra el
agarre típico
Sincronía entre músculos intrínsecos y extrínsecos de la mano
La restauració
n de la pinza
voluntaria y el agarre
grueso
Se logra:
Restaura la función de la mano
Finalmente
La apertura de la mano
para sujetar objetos
depende de:
Efecto Tenodesis
GUIA DE REHABILITACION PARA LA TRANSFERENCIA DE TENDON
REHABILITACION Y RE-EDUCACION
Manejo pre - quirúrgico
Inmovilización post -
quirúrgica
1. Vendaje bultoso2. Férulas
3. Yeso
Extremidad elevada = prevenir / reducir
edema
Movilización precoz en pequeños rangos de
movimiento (Hombro)
Precaución con la extensión de codo
después de la transferencia de
tendones
Retirar yeso
Férula para mantener posición
post quirúrgica
Se retira únicamente durante las sesiones
de Fisioterapia
Férula: protege el tendón
transferido
Masaje retrogrado (edema) y sobre la
cicatriz (adherencias)
Movimiento activo o activo-asistido en
posiciones sin gravedad
Incrementar movimiento
activo
Eventual uso en ligeras actividades
de la vida diaria
Terapeuta: evitar compensaciones
PROTOCOLO POST-QUIRURGICO PARA LA TRANSFERENCIA DE BICEPS A
TRICEPS PARA LA EXTENSION DE CODO
Fase de inmovilización
• 1 a 3 semanas después de la cirugía• Inmovilización con codo en extensión máxima• Evitar flexión de hombro por encima de los 90° y extensión de hombro de
más de 0°• Control de edema, preservar ROM de articulaciones no afectadas
Fase de Movilización
• 3 a 4 semanas después de la cirugía• Remover férula• Evitar flexión de hombro por encima de 90° y extensión de hombro de
más de 0°• No realizar flexión pasiva de codo• Flexión activa de codo progresiva (15° por semana)• Si hay déficit en la extensión de codo, no continuar con ejercicios de
flexión• No ejercicios resistidos• Uso de férula nocturna para la extensión de codo• Utilizar una codera articulada durante el día, con el codo bloqueado en
flexión de 15°• Flexión activa de codo hasta 15° y extensión activa de codo hasta 0°• Manejo de edema y cicatrices
Fase de movilización
• 4 a 5 semanas después de la cirugía• Evitar la flexión de hombro por encima de 90° y la extensión de hombro
de más de 0°• No realizar flexión pasiva de codo• Aumento progresivo de la flexión de codo (15° a 20° por semana)• Revisar déficits en la extensión• Uso de férula nocturna para extensión de codo• Usar codera articulada durante el día• Ajustar la codera articulada, aumentar en 15° la flexión dependiendo
del progreso del paciente; No incrementar el rango de flexión si hay déficits en la extensión de codo
• Flexión y extensión activa de codo• Inician ejercicios en contra de la gravedad, bloqueando la rotación
externa• Ligero entrenamiento funcional o pueden iniciar actividades dentro de
los rangos de movimiento del codo
Fase de fortalecimiento y reentrenamiento funcional
• 6 a 12 semanas después de la cirugía• No realizar flexión pasiva de codo antes de los 3 meses• Uso de férula nocturna para la extensión de codo hasta la semana 12• Rango activo de movimiento: flexión progresiva tanto como se pueda• Fortalecimiento• Iniciar ligera extensión de codo en la semana 10
RESULTADOS DE LA TRANSFERENCIA DE TENDON PARA EXTENSION DE CODO Y EL AGARRE DE LA MANO
Incremento la fuerza de la pinza
PROTOCOLO POST-QUIRURGÍCO PARA LA TRANSFERENCIA DEL
SUPINADOR LARGO A EXTENSOR RADIAL DE LA MUÑECA CON
TENODESIS DEL FLEXOR LARGO DEL PULGAR (MOBERG
TENODESIS)
Fase de inmovilización
• 1 a 3 semanas después de la cirugía• Tendón inmovilizado en una posición estrecha para proteger la
transferencia• Inmovilización del MS: extensión de muñeca de 20° a 30°, aducción
del pulgar en contra el dedo índice.• Dedos libres• Control del edema en dedos no afectados
Fase de movilización
• 3 a 6 semanas después de la cirugía• Muñeca en neutro• No se realiza abducción, ni extensión del pulgar• No ejercicios resistidos• férula de muñeca volar con la muñeca en extensión de 20° a 30° con
el pulgar en aducción en todo momento, excepto para el programa casero, para bañarse y en las sesiones de fisioterapia
• Rango activo de movimiento: extensión activa de muñeca por medio de ejercicios o actividades que faciliten el reclutamiento del tendón, estabilizando el antebrazo para asegurarse de que el paciente no lo rote.
• Iniciar masaje en la cicatriz• Educar al paciente y a su familia acerca de las precauciones
postquirúrgicas, manejo de la cicatriz y el uso y cuidado de la férula
Fase de fortalecimiento y reentrenamiento
funcional
• No realizar flexión pasiva de muñeca o extensión del pulgar • Evitar actividades resistidas hasta la semana 8 del post quirúrgico• Horario de uso de la férula de la semana 6 a la 8: no se usa para
tareas funcionales no resistidas, se usa toda la noche• Horario de uso de la férula de la semana 8 a la 12: Sólo se usa
durante toda la noche• Horario de uso de la férula de la semana 12: suspender el uso de la
férula• Rango activo de movimiento: flexión y extensión de muñeca, flexión
y extensión de codo, flexión y extensión pasiva del dedo.• Estabilizar el antebrazo para que el paciente no lo rote• Iniciar ejercicios con ligera resistencia a la semana 8• Continua el masaje en la cicatriz• Educar al paciente y a su familia acerca de los cambios con las
precauciones post quirúrgicas , uso y cuidado de la férula e introducir un programa casero de fortalecimiento
PROTOCOLO POSTQUIRURGICO PARA LA TRANSFERENCIA DEL
SUPINADOR LARGO A EL FLEXOR LARGO DEL PULGAR PARA LA
PINZA ACTIVA
Fase de inmovilización
• 1 a 3 semanas después de la cirugía• Tendón inmovilizado en posición estrecha para proteger la
transferencia
Fase de movilización
• 3 a 6 semanas después de la cirugía• Evitar híper-extensión del pulgar• No realizar extensión pasiva de codo, ni de muñeca• Evitar ejercicios resistidos• Férula: dorso del antebrazo con el pulgar en aducción, muñeca en
neutro y el codo libre• Horario de uso de férula: En todo momento, excepto para el programa
casero, para bañarse y para las sesiones de fisioterapia• Rango activo de movimiento: pinza lateral, flexión de muñeca a favor
de la gravedad, extensión de muñeca de 20° a 30°, codo en flexión o extensión, flexión y extensión pasiva de los dedos, estabilizar el antebrazo para asegurarse de que el paciente puede realizar pinza en varias posiciones del codo y el antebrazo.
Fase de fortalecimiento y reentrenamiento
funcional
•Evitar híper-extensión del pulgar y extensión pasiva del codo•Evitar ejercicios resistidos•Horario para uso de la férula de la semana 6 a la 8: no se usa para tareas funcionales no resistidas, se usa toda la noche•Horario para uso de la férula de la semana 8 a la 12: sólo se usa toda la noche•Horario para uso de la férula en la semana 12: Suspender el uso de la férula•Rango activo de movimiento: pinza lateral, flexión y extensión de muñeca asistido por la gravedad, flexión y extensión de codo, flexión y extensión pasiva de los dedos•Estabilizar el antebrazo para asegurarse que el paciente puede hacer pinza en diferentes posiciones del antebrazo y del codo•Iniciar ejercicios de pinza con ligera resistencia a la semana 8•Continuar masaje en la cicatriz•Educar al paciente y a su familia acerca de los cambios con las precauciones post quirúrgicas, uso y cuidado de la férula e incorporar un programa casero de fortalecimiento
RESULTADOS DE LA TRANSFERENCIA DE TENDONES PARA UN AGARRE
ACTIVO
Incrementa la fuerza de la pinza
PROTOCOLO POSTQUIRURGICO PARA LA TRANSFERENCIA DEL
EXTENSOR RADIAL DE MUÑECA A EL FLEXOR PROFUNDO DE LOS
DEDOS PARA FLEXION ACTIVA DE LOS DEDOS
Fase de movilización precoz
• 1er día hasta las 3 semanas después de la cirugía• Tendón inmovilizado en posición estrecha para proteger la
transferencia• Inmovilización del MS con yeso y bloqueo dorsal con codo a 90°,
muñeca en neutro, articulación MCF a 70° de flexión, articulación inter-falángica extendida
• Se debe usar una correa en la noche para mantener la articulación IF en extensión y prevenir contracturas en flexión
• Rango activo de movimiento: posicionar los dedos en flexión compuesta y mantener extensión de los dedos.
Fase de movilización
• 3 a 6 semanas después de la cirugía• No se realiza extensión activa o pasiva de la MCF que sobrepase la
posición de descanso del tendón transferido • No se realiza extensión activa o pasiva de muñeca que sobrepase la
posición de descanso del tendón transferido• No se realiza extensión compuesta activa o pasiva• No se realizan ejercicios resistidos• Uso de cabestrillo con bloqueo dorsal con la muñeca en neutro: MF
flexión de 70°, IF en extensión • Horario para el uso de cabestrillo con bloqueo dorsal: Todo el tiempo
excepto para realizar el programa casero, para bañarse y para las sesiones de fisioterapia
• Rango activo de movimiento: Rango de movimiento protegido – flexión compuesta de dedos, cuando realice este ejercicio, estabilice la muñeca en extensión de 30° y trabaje en flexión activa de dedos, extensión activa de IF con la muñeca en flexión y en extensión neutra para proteger el tendón transferido
• Inicia el masaje en la cicatriz• Educar al paciente y a su familia en: precauciones postquirúrgicas,
manejo de la cicatriz, uso y cuidado de la férula
Fase de fortalecimiento y reentrenamiento funcional
•6 a 12 semanas después de la cirugía•No realizar estiramiento con extensión compuesta•No realizar ejercicios resistidos antes de la semana 8 postquirúrgica•Horario de uso de la férula de las semana 6 a la 8: No se usa para tareas funcionales sin resistencia, se usa toda la noche•Horario de uso de la férula de las semanas 6 a la 12: Sólo se usa toda la noche•Horario de uso de la férula en la semana 12: Suspender el uso de la férula•Rango activo de movimiento: Flexión compuesta, extensión compuesta de los dedos hasta el final del rango•Remover la férula para actividades ligeras de la vida diaria a la semana 6•A la semana 8 empezar a usar el MS para hacer transferencias corporales con los dedos en posición de puño (NO con extensión compuesta de muñeca y dedos)•Empezar fortalecimiento ligero a la semana 8•Educar al paciente y a su familia en los cambios con: el uso y cuidado de la férula e incorporar un programa casero de fortalecimiento
YESOS SUCESIVOS PARA EL MIEMBRO SUPERIOR EN TETRAPLEJIA
Aplicación de baja carga de estiramiento
sostenido
Tejido acortado
Remodelar el tejido
(alargarlo)
Mejorar el PROM (rango de
movimiento pasivo)
TIPO DE YESO VENTAJAS DESVENTAJAS
YESO BLANCO
• Fácil moldeado• Fuerte• Económico• Fácil remoción• Superficie lisa
• No resistente al agua• Pesado• Bultoso• Largo tiempo de secado
FIBRA DE VIDRIO
• Ligero• Resistente al agua• Durabilidad• Más fuerte que el yeso
blanco• Secado más rápido que
el del yeso blanco
• Bordes ásperos• Difícil de moldear• Costoso• Exposición a fibra de vidrio y
látex• Puede maltratar la piel
cuando se sumerge en agua
LIBRE DE FIBRA DE VIDRIO Y LATEX
• Las mismas que la fibra de vidrio
• Libre de látex y fibra de vidrio
• Mejora la maleabilidad
• Las mismas que la fibra de vidrio
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS MATERIALES DE ENYESADO
PROCEDIMIENTO DEL ENYESADO
Calentar el tejidoPaquetes calientes,
ultrasonido
Miembro ubicado en posición de estiramiento
Asegurar baja carga de tracción
Ubicar el rollo de yeso sobre el
miembro, dejando una pulgada libre en los extremos para cubrir las capas de yeso
Evitar arrugas en el yeso
Material acolchado en prominencias
óseas
Material de enyesado ubicado en sentido: distal a
proximal