Choroby žlčníka
Pankreatitída
Ileus
MVDr. Katarína Ondičová, PhD., LFUK, 2020
Choroby žlčníkaCholelitiáza (žlčové kamene)Cholecystitída (zápal žlčníka)
Žlčník (vesica fellea)
dutý orgán, sivozelenej ažsivomodrej farby
Funkcia: zhromažďovanie azahusťovanie žlče (zmes žlčovýchkyselín, cholesterolu, fosfolipidov,lecitínu, bielkovín, minerálnych solí,napr. ióny sodíka alebo draslíka;alkalická)
Žlčník (vesica fellea)
najčastejšie ochorenie žlčníka a žlčových ciest vznik tzv. litogénnej, to je kamene tvoriacej žlče
Cholelitiáza
Lokalizácia žlčových kameňov:
žlčník (cholecystolitiáza)
ductus choledochus
(choledocholitiáza)
ductus cysticus, drobnejšie
extra a intrahepatálne cesty
nerovnováha medzi hladinami cholesterolu, žlčovýchkyselín a fosfolipidov → hypersaturovaná žlč (presýteniežlče cholesterolom, ktorá je zdrojom cholesterolových kryštálov)
Tvorba žlčových kameňov, konkrementov
kryštalické štruktúry, vznikajúce spájaním or vrstvenímnormálnych, resp. abnormálnych zložiek žlče
Delia sa na:
cholesterolové žlčové kamene - najčastejšie sa vyskytujúce (80%);obsahujú 80% cholesterolu; žlté sfarbenie
zmiešané žlčové kamene - veľmi časté (15%); obsahujú cholesterol, pigmenty a kalciové soli; tvrdé, svetlejšie sfarbenie
pigmentové žlčové kamene – tvoria 5% zo všetkých kameňov; obsahujú predovšetkým bilirubín; tvrdé, tmavej farby
Tvorba žlčových kameňov, konkrementov
vyplýva priamo z ochorenia or jeho komplikácií V klinickom obraze dominujú 2 formy:
• Dyspeptická forma (pocit plnosti v epigastriu, meteorizmus)
• Biliárna kolika (náhla intenzívna abdominálna bolesť podpravým rebrovým oblúkom, sprevádzaná nauzeou a zvracaním)– v dôsledku cholestázy
Symptomatológia cholelitiázy
Diagnostika a liečba cholelitiázy
zápal žlčníka vznikajúci najčastejšie ako následokcholelitiázy:• Akútna cholecystitída (začína ako záchvat biliárnej koliky a je
sprevádzaná horúčkou a ďalšími príznakmi zápalu)
• Chronická cholecystitída (následok opakovaných akútnychcholecystitíd or permanentného mechanického dráždenia stenyžlčníka)
Patogenéza: zaklinenie kameňa → stáza žlče → slizničné fosfolipázy hydrolizujú
biliárny lecitín na lyzolecitín (toxický) + porušená ochranná sližničnávrstva + distenzia steny a zvýšený intraluminálny tlak → zápal sliznicea zhoršený krvný prietok → bakteriálna kontaminácia → zhrubnutý, edematózny, hyperemický žlčník naplnený skalenou žlčou, obsahujúcou veľké množstvo fibrínu a hnisu (empyém žlčníka)
Cholecystitída
Pankreatitída
Fyziológia a anatómia pankreasu
Fyziológia pankreasu
Zloženie pankreatickej šťavy:
Zloženie Množstvo
• pH = 8,3
• číra, bezfarebná, alkalická, izotonická s krvnou plazmou
Enzýmy pankreatickej šťavy
Aktívna forma
Endopeptidázy
Trypsinogén Trypsín
Chymotrypsinogén Chymotrypsín
Proelastáza Elastáza
Exopeptidázy
Prokarboxypeptidázy Karboxypeptidáza
Enzýmy štiepacie škrob
Alfa-amyláza aktívna
Lipolytické enzýmy
Lipáza aktívna
Profosfolipáza A1, A2 Fosfolipáza A1, A2Enzýmy štiepacie NK
Deoxyribonukleáza aktívna
Ribonukleáza aktívna
Ďalšie organické súčasti pankreatickej šťavy
Mucín, inhibítor trypsínu, Ig, kalikreín, prokolipáza
Fyziológia pankreasu
Aktivácia pankreatických enzýmov v duodene:
Enteropeptidáza(enterokináza)
Fyziológia pankreasu
Regulácia tvorby a sekrécie pankreatickej šťavy:
Zvýšenie sekrécie
Acetylcholín (enzýmy)
CCK (enzýmy)
Sekretín (voda a HCO3-)
Zníženie sekrécie
Pankreatický polypeptid
Patofyziológia exokrinnej časti pankreasu
Karcinóm pankreasu
Cystická fibróza pankreasu (mukovicidóza)
Poruchy sekrécie Zvýšenie sekrécie
Zníženie sekrécie
Pankreatitída AkútnaChronická
Insuficiencia pankreasu
Zápalové procesy v pankrease vedúce k poškodeniu azániku acinóznych buniek, až k strate exokrinnej sekrečnejfunkcie, v dôsledku aktivácie pankreatických proteáz a lipázv tkanive pankreasu.
Akútna pankreatitída
Chronická pankreatitída
Pankreatitídy
akútny, primárne neinfekčný zápal pankreasu
deštruktívna autodigescia pankreasu a okolitého tkaniva
charakterizovaná signifikantnou morbiditou a mortalitou(ľahká forma - 1-2%; ťažká forma 15-50%)
Akútna pankreatitída
Etiologické faktory:
Cholelitiáza (50 – 60%)
Abúzus alkoholu (20 – 40%)
Idiopatické príčiny (10 – 30%)
Iné príčiny: Vírusové a bakteriálne ochorenia (hepatitída A,hemolytický streptokok)Operácie a poranenia brucha
Endokrinné poruchy (DM, hyperkalcémia)
Akútna ischémia (šok)
Hyperlipidémia
Lieky (cytostatiká, kortikoidy, diuretiká)
Akútna pankreatitída
Akútna pankreatitída
Poruchy vývodných žlčových ciest
Cholelitiáza - reflux žlče do pankreatického vývodu
Akútna pankreatitída
Oddiho zvierač• Zápal (retencia
pankreatickej šťavy)• Zníženie tonusu
(reflux žlče)
• Poškodenie buniek pankreatických acínov• Zvýšenie permeability epitelu pankreatických duktov
Abúzus alkoholu
Etiopatogenéza: predčasná aktiváciou proenzýmov v acinárnych bunkách
pankreasu a únik aktivovaných enzýmov z duktov → procesautodigescie
Akútna pankreatitída
Akútna pankreatitída
Etiopatogenéza:
Klinické príznaky:
Akútna pankreatitída
Cullenovo znamenie
Akútna pankreatitída
chronický zápalový proces trvale progredujúci stav, kedy funkčný parenchým žľazy
je postupne nahradzovaný väzivom (fibróza a atrofiapankreasu; stenóza vývodov)
exokrinná a endokrinná pankreatická insuficiencia
Chronická pankreatitída
Etiologické faktory (TIGAR-O):
T = Toxo-metabolické (chronický alkoholizmus: 60-80%;Hyperkalcémia, Hyperlipidémia: < 1%)
I = Idiopatické (10-20%)
G = Genetické (Hereditárna pankreatitída: < 1%)
A = Autoimunitné (Crohnova choroba, hepatitídy)
R = Rekurentné akútne formy pankreatitídy
O = Obštrukčné (kamene, nádory, úrazy, striktúry, stenózyVaterovej papily: 3-5%)
Chronická pankreatitída
Chronická pankreatitída
Chronický alkoholizmus → chronická kalcifikujúcapankreatitída
Etiologické faktory (TIGAR-O): T = Toxo-metabolické (chronický alkoholizmus: 60-80%;
hyperkalcémia, hyperlipidémia, cirhóza pečene: < 1%)
I = Idiopatické (10-20%)
G = Genetické (Hereditárna pankreatitída: < 1%)
A = Autoimunitné (Crohnova choroba, hepatitídy)
R = Rekurentné akútne formy pankreatitídy
O = Obštrukčné (kamene, nádory, úrazy, striktúry astenózy Vaterovej papily: 3-5%)
Chronická pankreatitída
Marseillsko-rímska klasifikácia: hlavným kritériom je miera poškodenia pankreatických
vývodov
Chronická kalcifikujúca pankreatitída (alkoholická,hereditárna, hyperkalcemická, tropická)
Chronická obštrukčná pankreatitída (úraz, jazva, nádorhlavného pankreatického vývodu, striktúra alebo stenóza Vaterovejpapily)
Primárne zápalová chronická pankreatitída
Idiopatická chronická pankreatitída
Fibróza pankreatu
Chronická pankreatitída
Chronická pankreatitída
Klinické príznaky:
Bolesti brucha rozličnej intenzity a trvania
Steatorea a hnačky (malabsorpcia hlavne tukov)
Chudnutie
Rozvoj alebo zhoršenie diabetes mellitus
Pankreatitídy
Miestne a systémové komplikácie:
(ARDS)
Ileus
porucha pasáže črevného obsahu aborálnym smerom môže byť lokalizovaná v tenkom čreve alebo v hrubom čreve
spôsobená 2 odlišnými mechanizmami:
1. Mechanické upchatie lúmenu čreva (mechanická črevnáobštrukcia; oklúzia, obturácia)
2. Paralýza črevnej svaloviny (črevná pseudoobštrukcia)
môže byť čiastočná alebo úplná, akútna alebo chronická
Črevná nepriechodnosť (obštrukcia čreva)
Príčiny črevných obštrukcií
Podľa mechanizmu vzniku porušenej črevnej pasáže sa ileusdelí na:
• mechanický - príčinou je mechanická obštrukcia• paralytický - zastavenia črevnej peristaltiky (atónia čriev)
• cievny - spôsobený oklúziou mezenteriálnych ciev (ischémia)
Mechanický ileus
Príčiny: tenké črevo (95%)
• abdominálne adhézie (zrasty; 70%)• intraluminálne nádory (invaginácie;
20%)
• hernie
hrubé črevo
• kolorektálny karcinóm• zápalové procesy (divertikulitídy)
• volvulus (torzia čreva so stranguláciou)• vrodená porucha (Hirschsprungova
choroba)
Hernia Zrasty
Volvulus Invaginácia
Patofyziologický mechanizmus
Reaktívna hyperperistaltika → edém črevnej steny a paréza →poruchy črevnej bariéry → peritonitída
Nad prekážkou → hromadenie plynu a tekutiny → distenzia čreva →vomitus → hypovolémia a poruchy acidobázickej rovnováhy →
hypovolemický šok, renálna insuficiencia, pneumónia →
multiorgánové zlyhanie → exitus
Príčiny črevných obštrukcií
Podľa mechanizmu vzniku porušenej črevnej pasáže sa ileusdelí na:
• mechanický - príčinou je mechanická obštrukcia• paralytický - zastavenia črevnej peristaltiky (atónia čriev)
• cievny - spôsobený oklúziou mezenteriálnych ciev (ischémia)
Paralytický ileus
Príčiny:
Príčiny črevných obštrukcií
Podľa mechanizmu vzniku porušenej črevnej pasáže sa ileusdelí na:
• mechanický - príčinou je mechanická obštrukcia• paralytický - zastavenia črevnej peristaltiky (atónia čriev)
• cievny - spôsobený oklúziou mezenteriálnych ciev (trombóza,embólia a. mesenterica superior pri chorobách srdca or ateroskleróze; strangulácia) →ischémia → nekróza
Klinické príznaky
Vomitus
Kolikové bolesti
Náhle vzniknutá zápcha (zástava odchodu stolice a plynov)
Brušná distenzia
RTG obraz „hladiniek“
Diferenciálna diagnostika ilea
Odporúčaná literatúra:• Hulín a kol., Patofyziológia a klinická fyziológia., Bratislava SAP 2005, str. 407-409
(Ileus), 417-420 (Pankreatitída), 440-441 (Choroby žlčníka).
• MUDr. Jitka Prokešová, MUDr. Jiří Dolina Ph.D., MUDr. Radoslav Hrivnák,CHOLECYSTOLITIÁZA, Med. Pro Praxi 2007; 4(7–8): 295–297
• Doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc., MPH, Pankreatitídy, Via pract., 2017, 14(2): 62–66.
• Anton Vavrečka, DIAGNOSTIKA A LIEČBA ILEÓZNEHO STAVU, Via pract., 2007, roč. 4(7/8): 348–352.