Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 1
Ministère de l’Enseignement Supérieur République du Mali
Et de la Recherche Scientifiques Un Peuple-Un But-Une Foi
Université des Sciences Faculté de Médecine et
des Techniques et des Technologies d’Odonto-Stomatologie
de Bamako ( FMOS)
TITRE
MEMOIRE
Présenté et soutenu publiquement le…./…../2019
par Dr Mamadou Hawa DAFFE
Pour l’obtention de Diplôme d’Etude Spécialisée en Orthopédie et
Traumatologie (Diplôme d’ETAT)
JURY
PRESIDENT : Pr Samba Karim TIMBO
MEMBRE : Pr Drissa KANIKOMO
DIRECTEUR : Pr Tièman COULIBALY ; CO-DIRECTEUR : Dr Cheick Oumar
SANOGO
METHODE DE BLOUNT DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES SUPRACONDYLIENNES DE LA PALETTE HUMERALE DE L’ENFANT DANS LE
SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET DE TRAUMATOLOGIE DU CHU BSS DE KATI A
PROPOS DE 12 CAS
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BREVIATIONS
ACR : Accident de la Circulation Routière.
AD : Accident Domestique
AG : Anesthésie Générale
AL : Accident Ludique
BABP : Brachioantébrachio-palmaire
CBV : Coups et Blessures Volontaires
CHU-BBS : Centre hospitalier universitaire Bocar Sidy Sall
DES : Diplôme d’Etude Spécialisée
% : Pourcentage
EDH : Extrémité Distale de l’Humérus
F : Face
Fig : Figure
FMOS : Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie
FSCH : Fracture Supra Condylienne de l’Humérus
J : Jour
H : Heure
P : Profil
V : Veine
VIP : Very Important Personnality
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SOMMAIRE
INTRODUCTION…………………………………………………..1
OBJECTIFS………………………………………………………..3
GENERALITES………………………………………………….…4
MATERIELS ET METHODES…………………..………….…..38
RESULTATS………………………………………………………45
DISCUSSION………………………………………………………55
CONCLUSION……………………………………………………62
REFERENCES……………………………………………………63
ANNEXES…………………………………………………………70
ICONOGRAPHIE……………………...…………………………73
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I- INTRODUCTION
La fracture supra condylienne de l’humérus (FSCH) est une fracture
métaphysaire extra articulaire de l’extrémité distale de l’humérus dont le trait de
fracture passe entre la ligne joignant l’épicondyle médial à l’épicondyle latéral
d’une part et l’insertion du muscle brachial d’autre part [1]. Ce sont des lésions
fréquentes en traumatologie infantile ; Aux Etats unis [2] elles ont représenté
55 à 75% de l’ensemble des fractures du coude en 2006.En France [3] cette
fréquence est de 45 à 75% de l’ensemble des fractures du coude. Au Mali [4]
les FSCH ont représenté 60,4% des fractures du coude et occupent le 3è rang
des fractures des membres après le fémur et la jambe. L’étiologie de ces
fractures reste dominée par les accidents domestiques et de sport. Deux grands
groupes se distinguent selon le mécanisme : les fractures en extension (95%) qui
révèlent d’un mécanisme indirect et les fractures en flexion (5%) survenant à la
suite d’un mécanisme direct [5]. Malgré les multiples options thérapeutiques qui
s’offrent aux orthopédistes, ces fractures restent toujours des lésions très
redoutées par leurs complications dominées par le syndrome des loges et les
séquelles tardives (raideur, cal vicieux). Le traitement de ces fractures dépend
du type anatomopathologique. En général, les fractures en flexion sont l’apanage
du traitement chirurgical tandis que bon nombre de celles en extension sont
accessibles au traitement orthopédique. Dans les fractures en extension,
l’indication thérapeutique est orientée selon la classification de Lagrange et
Rigault. Elle va d’une simple immobilisation plâtrée au traitement chirurgical
par embrochage à foyer fermé ou ouvert. La contention se fait le coude en
flexion, utilisant le périoste postérieur comme attelle postéro médiale maintenant
la réduction. Le rapport princeps de Lagrange et Rigault [6] à la SOFCOT en
1962, a concouru à remplacer l’immobilisation plâtrée en flexion par la
technique de Blount [7]. Cette méthode de traitement de réalisation simple,
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rapide, peu onéreuse ; permet de raccourcir la durée d’hospitalisation mais exige
une surveillance rigoureuse de l’état local pour être à l’abri des complications.
Le but de cette étude est d’étudier les fractures supra condyliennes de la palette
humérale de l’enfant traitées par la méthode de Blount au CHU BSS de Kati.
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II- OBJECTIFS
1- Objectif général
Etudier les fractures de la palette humérale de l’enfant traitées par la méthode de
Blount dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU
BSS de Kati.
2- Objectifs spécifiques
-Décrire les aspects épidémiologiques des FSCH traitées par la méthode Blount.
- Déterminer les aspects anatomo-pathologiques des FSCH traitées par la
méthode de Blount.
- Analyser les résultats des FSCH traitées par la méthode de BLOUNT.
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III- GENERALITES
1- Rappels historiques
Les premières études des fractures supra condyliennes datent de la fin du
XIXème siècle. Plusieurs travaux ont porté sur le sujet, de multiples méthodes
ont été développées puis raffinées au fil du temps.
- 1894 : SMITH [8], orthopédiste à Boston, se penche sur le problème. Il émet
l’idée d’une réduction orthopédique et propose la pose d’un plâtre en
flexion à 120°.
- 1898 : MOUCHET a fait sa thèse sur les fractures supra condyliennes.
La même période, BROCA a travaillé sur le même sujet. Il met au point
l’appareil d’immobilisation qui porte son nom : plâtre posé sur le coude fléchi
à 120°. Ce dispositif n’est plus utilisé de nos jours.
Au début du XXème siècle, KOCHER [9] a établi la classification des
fractures supra condyliennes en distinguant deux types : les fractures en
flexion et les fractures en extension. Déjà à cette époque, les auteurs ont établi
le principe de la remarquable stabilité en flexion du coude des fractures supra
condyliennes.
- 1929 : BAUMANN [10 ;11 ;12] a travaillé sur le principe du dispositif en
flexion.
- 1933 : l’école lyonnaise a prôné le traitement chirurgical des fractures supra
condyliennes. L’handicap majeur de cette technique était la raideur post
opératoire.
- 1935 : LEVEUF et GODARD [13] ont proposé un autre courant d’idée
(s’opposant à celui de l’école lyonnaise), un traitement orthopédique par
traction-extension continue.
- 1936 : DUNN a confirmé la nécessité d’un dispositif de contention en flexion
des fractures supra condyliennes.
- 1939 : DUNLOP a développé la technique de la traction au zénith.
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- 1946 : JUDET [7 ;14 ; 15] a proposé le traitement en deux temps des FSCH :
un premier temps de réduction externe suivi d’un deuxième temps de fixation
per cutanée par deux broches latérales. Le tout suivi par la confection d’un
plâtre thoraco brachial. Il a justifié sa technique par le risque d’ischémie accru
par la flexion du coude
- 1954 : BLOUNT a décrit dans son livre « fracture in children. », le dispositif
de contention par méthode orthopédique par mise en flexion du coude
- 1962 : LAGRANGE et RIGAULT [16 ; 17] ont établi un rapport sur les
fractures supra condyliennes à la 38ème réunion annuelle de la Société
Française d’Orthopédie – Traumatologie.
- 1974 : RANG [18] a attribué à SMITH le principe positionnel de la
contention de la fracture supra condylienne qu’il avait établie en 1894
- 1985 : mise au point de la technique par embrochage descendant.
- 1986 : La SOFCOT a confirmé les travaux de LAGRANGE et RIGAULT.
3- RAPPELS ANATOMIQUES :
3-1. OSTEOLOGIE : [1; 18; 19; 20; 21 ]
a) L’extrémité distale de l’humérus ou palette :
Très élargie transversalement, déjetée en avant du plan frontal passant par le
corps de l’os ; présente à étudier une partie moyenne composée de surface
articulaire ; et deux extrémité latérales (apophyses), repères importants dans la
palpation du coude.
L’apophyse médiale est dite épicondyle médial ; très saillante, aplatie d’avant
en arrière ; elle présente à sa face postérieure une gouttière verticale pour le nerf
ulnaire.
L’apophyse latérale est l’épicondyle latéral.
Ces deux épicondyles sont non articulaires et servent de point d’attache aux
muscles et ligaments.
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La surface articulaire latérale répond au radius. Elle comprend :
- Le capitulum, éminence arrondie en forme de segment de sphère qui regarde
directement en avant et occupe seulement la face antérieure de l’extrémité
inférieure de l’humérus. Il s’articule dans la flexion à angle droit avec la
cupule de la tête radiale. Au-dessus de lui se trouve, une petite dépression : la
fosse radiale.
- La zone capitulo-trochléaire ; en forme de segment de tronc de cône
regardant en avant et en dehors est destinée à s’articuler avec le biseau de la
tête radiale.
La surface articulaire médiale : elle répond à l’ulna ; c’est la trochlée, elle est
destinée à s’emboiter dans l’incisure trochléaire de l’ulna. Elle a la forme d’une
poulie dont la lèvre médiale serait beaucoup plus développée et plus saillante
que la latérale ; et dont la gorge dessinerait une spirale allant d’avant en arrière
et peu de dedans en dehors. La trochlée est visible sur les deux faces de l’os ; sur
chacune d’entre elle, elle est surmontée d’une dépression, fosse coracoïdienne
en avant et la fosse olécranienne en arrière. La lame osseuse qui les sépare l’une
de l’autre est translucide. (Fig 2, 3)
Figure 1 : Vue antérieure de la palette [20]
Haut
chir
Médial
1 : Fossette coronoidienne
2 : Epicondyle médiale
3 : Trochlée
4 : Zone capitulo-trochléaire
5 : Capitulum
6 : Epicondyle latéral
7 : Fosse radiale
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Figure 2 : Fosses coronoïdienne et olécranienne [21].
3.2-Le développement osseux de l’extrémité distale de l’humérus chez
l’enfant[5;22]
Le développement osseux doit être connu pour pouvoir apprécier les lésions
radiologiques chez l’enfant et l’adolescent. À la naissance, l’articulation du
coude est entièrement composée de noyaux cartilagineux. De ce fait, les
structures osseuses sont radiologiquement indiscernables des structures molles
adjacentes. À l’instar du poignet, la période d’ossification des différentes
épiphyses du coude est plus variable. Il n’existe donc que des valeurs moyennes.
-Le capitulum ou capitellum :
Le capitulum est le premier noyau à s’ossifier, mais la date d’apparition de
l’ossification est variable. Le noyau du capitulum peut être visible dès l’âge de 3
mois, et au plus tard à l’âge de 2 ans. Au début, l’ossification du capitulum est
sphérique, comme pour la trochlée et l’épicondyle médial. En évoluant, il prend
Haut
Dehors
Haut
Dedans
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une forme hémisphérique. En cliché de profil, le capitulum paraît subluxé par
rapport à la métaphyse de l’humérus distal. La plaque conjugale est plus épaisse
à l’arrière qu’à l’avant, ce qui contribue à l’interprétation fautive d’une
subluxation. Durant la maturation, le capitulum évolue vers sa forme adulte et la
plaque conjugale s’amincit. Le capitulum et l’humérus fusionnent vers l’âge de
13 à 14 ans.
-L’épicondyle médial :
L’épicondyle médial est radiologiquement visible en forme de sphère dès l’âge
de 4 à 5 ans. L’ossification ne débute pas nécessairement au centre du noyau
cartilagineux. Si l’ossification initiale est décentralisée, la distance entre le
noyau d’ossification et l’humérus paraît anormalement grande, ce qui peut
mener au diagnostic erroné d’une fracture. De plus, l’épicondyle médial se situe
relativement en arrière, faisant croire à un fragment déplacé. Même si
l’épicondyle médial débute l’ossification relativement tôt, il est la dernière
épiphyse à fusionner avec la métaphyse de l’humérus distal, et ce vers l’âge de
14 à 16 ans.
-La trochlée :
L’ossification de la trochlée est visible à l’âge de 8 ans. Elle débute de façon
irrégulière et commence par plusieurs noyaux d’ossification dans le noyau
cartilagineux, pouvant faire croire que la trochlée est fragmentée. La trochlée
fusionne pendant sa maturation en premier lieu avec l’épicondyle médial et
ensuite avec la métaphyse distale de l’humérus, vers l’âge de 13 à 15 ans.
-L’épicondyle latéral :
Le noyau d’ossification de l’épicondyle latéral apparaît vers l’âge de 10 à 12
ans. Contrairement à l’épicondyle médial en forme de sphère, le noyau
d’ossification de l’épicondyle latéral prend une forme d’écaille, il est situé à une
certaine distance de l’humérus. L’aspect typique de l’épicondyle latéral peut
mener le débutant au diagnostic incorrect d’une fracture-avulsion. Normalement
l’épicondyle latéral fusionne avec le capitellum avant de fusionner avec la
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métaphyse humérale. Cela signifie donc que, dans la majorité des cas, les quatre
noyaux d’ossification (le capitulum ou capitellum, l’épicondyle médial, la
trochlée et l’épicondyle latéral) fusionnent entre eux avant que l’épiphyse distale
ne fusionne en bloc avec la métaphyse humérale distale vers l’âge de 13 à 16
ans. La croissance du coude est faible, l’humérus grandit pour 80% de sa
longueur par le cartilage de croissance huméral proximal, et pour 20% de la
physe distale. Entre la naissance et la fin de la croissance, l’extrémité distale de
l’humérus gagne 5,5 cm chez le garçon et 5cm chez la fille.
Figure 3: les périodes d’ossification des différentes épiphyses du coude [22].
-Capitulum (2) : 1 à 2 ans -Tête radiale (4) : 4 ans
-Épicondyle médial (5) : 5 ans -Trochlée (8) : 8 ans
-Olécrane (9) : 9 ans -Epicondyle latéral (12) : 12 ans.
Haut
Avant
Haut
Dedans
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b) Ulna :
C’est l’os médial de l’avant-bras en position anatomique de référence ; il est un
peu plus long que le radius. L’extrémité proximale de l’ulna ressemble à la tête
d’une clé à molette constituée de deux (2) reliefs osseux ; l’olécrane s’emboite
dans la fosse olécranienne et le processus coronoïde s’emboite dans la fosse
coracoïdienne. Elle définit un creux dans lequel s’articule la trochlée humérale
appelé l’incisure trochléaire et un autre creux situé dans la partie latérale dans
lequel s’articule le radius appelé l’incisure radiale (figure 4).
c)Le radius :
Le radius est mince à son extrémité proximale et plus large à son extrémité
distale ; c’est le contraire de l’ulna. En position anatomique de référence, le
radius est latéral. L’extrémité proximale ou tête radiale ressemble à la tête d’un
clou et possède une surface articulaire concave (la cupule radiale) qui s’articule
avec le capitulum huméral. La partie latérale de la tête radiale s’insère dans
l’incisure radiale de l’ulna. La tubérosité radiale en forme de relief sous la tête
sert de point d’attache du biceps brachial. (Figure 4)
Figure 4 : Extrémités proximales du radius et de l’ulna (vue antero-
supérieure) [23].
1= Olécrane
2= Incisure trochléaire
3= Processus coronoïde
4= Ulna
5= Cupule radiale
6= Tête radiale
7= Col radial
8= Tubérosité bicipitale
Haut
Médial
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3-2 Moyens d’union :
Les trois articulations du coude sont réunies entre elles par une capsule
articulaire et six ligaments qui renforcent cette capsule.
a) La capsule articulaire [23 ;24] :
Forme un manchon fibreux commun à l’articulation du coude et à l’articulation
radio-ulnaire supérieure ; elle s’insère autour des surfaces articulaires et se
mélange avec les fibres du ligament annulaire. Cette capsule est interrompue par
le ligament annulaire les bords duquel elle se fixe. Elle est mince au niveau de la
fossette, point faible où se font les ruptures le plus souvent.
b) Ligaments [23;24] :
Ligament collatéral médial :
C’est un ligament puissant, parfaitement individualisé, il a la forme d’un
éventail huméro-ulnaire tendu de l’épicondyle médiale au bord interne de
l’incisure trochléaire. Il est formé de trois faisceaux, le faisceau antérieur
s’attache sur processus coronoïde, le moyen sur le tubercule coronoïdien de
l’apophyse coronoïde et le postérieur (ligament de BARDINET) sur l’olécrane.
A ces trois faisceaux, s’ajoute le faisceau arciforme (ou ligament de COOPER)
étendu entre l’apophyse coronoïde et l’olécrane.
Ligament collatéral latéral :
C’est un éventail huméro- ulnaire tendu de l’épicondyle latéral au bord latéral de
l’incisure trochléaire et dont il se mêle aux fibres du ligament annulaire ; il est
formé de trois faisceaux, le faisceau antérieur s’attache en avant de la petite
cavité sigmoïde, le moyen en arrière d’elle et le postérieur sur l’olécrane.
Ligament antérieur :
Il recouvre la partie antérieure de la capsule ; Parmi ces faisceaux
s’individualisent quelques-uns formant le faisceau oblique antérieur qui s’étend
de l’épitrochlée au ligament annulaire.
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Ligament postérieur :
Il est formé de quatre faisceaux, deux obliques huméro-olécraniens, un vertical
huméro-olécranien et un transversal huméro-huméral.
Ligament inférieur :
Encore appelé ligament radio-ulnaire (ou ligament carré de DENUCE) est tendu
du bord inférieur de la petite cavité sigmoïde à la partie médiale du col radial. Il
ferme alors l’articulation radio-ulnaire en dessous.
Ligament annulaire :
Il constitue une bande fibreuse qui nait et s’attache sur les bords antérieur et
postérieur de la petite cavité sigmoïde en cravatant la tête radiale. Sa face interne
est considérée comme une surface articulaire qui s’articule avec le pourtour
radial.
Figure 5 : Face médiale de l’articulation du coude droit [20].
Haut
Postérieur
1 : Membrane interosseuse ; 2 : Tendon du biceps brachial ; 3 : Ligament annulaire ; 4 :
Capsule articulaire ; 5 : Corde oblique ; 6 : Tendons du brachial ; 7 : Faisceau moyen du
ligament collatéral ulnaire ; 8 : Faisceau antérieur du ligament collatéral ulnaire ; 9 :
Ligament de COOPER ; 10 : Ligament de BARDINET ; 11 : Bourse olécranienne sous-
cutanée ; 12 : Tendon du triceps brachial
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Figure 6 : Face latérale de l’articulation du coude droit [20]
Figure 7 : Face antérieure de l’articulation du coude droit [20].
Haut
Antérieur
Haut
Médial
1 : Capsule articulaire
2 : Ligament collatéral radial (faisceau antérieur)
3 : Ligament annulaire
4 : Tendon du biceps
5 : Ligament postérieur du Ligament collatéral ulnaire
6 : Faisceau postérieur du Ligament collatéral ulnaire
7 : Faisceau moyen
8 : corde oblique
1 : Capsule articulaire ; 2 : Ligament collatéral radial (faisceau antérieur) ; 3 :
Ligament annulaire ; 4 : Tendon du biceps brachial ; 5 : Ligament collatéral
radial (faisceau postérieur) 6 : Ligament collatéral radial (faisceau moyen) ; 7 : Bourse
olécranienne sous-cutanée
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Figure 8 : Articulation radio ulnaire supérieure ; mise en évidence du
ligament carré par section du ligament annulaire [21].
Figure 9 : Face postérieure de l’articulation du coude droit [20]
Haut
Latéral
1 : Capsule articulaire
9 : ligament transversal
10 : ligament postérieur
11 : ligament radial
12 : ligament collatéral ulnaire
1 : Incisure trochléaire
2 : Ligament annulaire
3 : Ligament carré
4 : Tête radiale
Haut
Latéral
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3-3 Les muscles et tendons [19;23;24] :
L’E D H présente d’une part les muscles du bras qui la couvrent d’avant en
arrière. D’autre part les muscles de l’avant-bras auxquels elle donne insertion
sur les côtés. Ce sont :
En avant ; le brachial antérieur et le biceps. En dedans ; les muscles
épicondyliens latéraux. En dehors ; les muscles épicondyliens médiaux.
Ces trois groupes musculaires déterminent entre eux deux gouttières :
- Gouttière bicipitale médiale, où descend l’artère humérale, longée en dedans
par le nerf médian.
- Gouttière bicipitale latérale, où le nerf radial se divise en ses deux branches
terminales. En arrière, l’articulation du coude est relativement superficielle ; elle
répond au milieu à l’olécrane sur lequel se fixe le tendon du triceps. De chaque
côté de l’olécrane se creusent deux gouttières :
- En dedans, la gouttière épitrochléo - olécranienne, où descend le nerf ulnaire ;
- En dehors, la gouttière olécranienne latérale, creusée entre le tendon du triceps
et l’épicondyle, elle est comblée par les insertions supérieures des muscles épi
condyliens. Dans cette gouttière chemine l’artère récurrente radiale postérieure
qui s’anastomose avec la branche postérieure de l’humérale profonde, formant
ainsi la partie postérieure du cercle péri-épicondyliens.
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Figure 10 : Représentation schématique des muscles de coude [23].
3-4 Eléments vasculo-nerveux :
a) Artères [19]:
- Artère brachiale : Elle chemine dans la gouttière bicipitale médiale suivant
le bord médial du muscle biceps, elle se divise au niveau du pli coude en
artère radiale et artère ulnaire.
- Artère brachiale profonde : qui passe dans la gouttière bicipitale latérale et
se divise en deux branches antérieure et postérieure.
- Artère radiale : Elle se dirige obliquement vers le bord antéro-médial de
l’avant- bras en traversant le pli de coude dans l’interstice formé par le muscle
long supinateur et le muscle rond pronateur.
- Artère ulnaire : Elle traverse obliquement le bord antéro-médial de l’avant -
bras en passant par les muscles épicondyliens médiaux.
b) Veines [19] : Elles sont satellite des artères et sont au nombre de deux pour
chaque artère.
Gouttière bicipitale
médiale
Gouttière Bicipitale latérale
Court extenseur radial du carpe
Brachioradial
Long extenseur radial du carpe
Supinateur
Expansion aponévrotique
du biceps Fléchisseursuperficiel des doigts
Fléchisseur ulnaire du carpe
Long palmaire
Fléchisseur radial du carpe
Rond palmaire
Muscle biceps
Muscle brachial
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Figure 11 : Vascularisation du coude, vue antérieure [19].
b) Nerfs [19;24]:
- Le nerf médian : Il chemine dans la gouttière bicipitale médiale, en dedans
de l’artère humérale, dès qu’il atteint les muscles épi trochléens, il passe entre
les faisceaux épi trochléens et coronoïdiens du muscle rond pronateur.
- Le nerf radial : Il parcourt la gouttière bicipitale, il se divise au niveau de la
tête radiale en deux branches antérieure sensitive et postérieure motrice.
- Le nerf ulnaire : passe dans la gouttière épi trochléenne en arrière et devient
antérieur dans la partie médiale de l’avant-bras.
3-5 Biomécanique de l’articulation du coude :
Le coude se compose de 3 articulations anatomiquement différentes, mais avec
une cavité articulaire unique, ce complexe comprend :
- l’articulation huméro-ulnaire.
Haut
Médial
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- L’articulation radio-ulnaire proximale.
- L’articulation huméro-radiale.
a) stabilité :
La stabilité du coude est assurée essentiellement par la congruence articulaire,
l’appareil capsulo-ligamentaire et l’appareil musculaire.
b) axes mécaniques :
En extension complète, les axes diaphysaires de l’humérus et des deux os de
l’avant- bras forment un angle obtus d’environ 10° déterminant le cubitus
valgus. Cet angle est plus marqué chez la femme et chez l’enfant.
Il est en rapport avec l’orientation de l’axe de spirale de la gorge de la trochlée.
La palette humérale est éjectée en avant de 45°. Elle est constituée de 2
colonnes: une latérale et une médiale sur lesquelles viennent s’appuyer les
surfaces articulaires du capitulum en latéral et de la trochlée médial [25]. Les
fossettes olécranienne et coronoïdienne surplombent les surfaces articulaires.
Les processus olécranien et coronoïdien viennent s’emboîter dans les fossettes
de la trochlée qui est oblique en bas et en dedans. Le mouvement d’extension
amène l’avant-bras en continuité avec le bras et est arrêtée par la tension du
ligament antérieur et des faisceaux coronoïdiens des ligaments collatéraux, ainsi
que par la butée de l’olécrane dans la fossette olécranienne. Chez l’enfant, il
existe un certain degré d’hyperextension [19]. La flexion d’une étendue de 140
à 160 est limitée par la rencontre des faces antérieures de l’avant-bras et du bras.
Dans cette flexion, un phénomène particulier se produit : lorsque le coude est
tendu, l’avant-bras et bras forment un angle ouvert en dehors : on dit qu’il y a
valgus physiologique ; cette attitude est d’ailleurs plus frappante chez l’enfant.
Dans la flexion, le valgus disparait, et l’avant-bras finit par se placer exactement
devant le bras. En flexion complète du coude les axes se superposent. Cette
superposition est due à l’orientation de la palette humérale, permettant une
amplitude de flexion-extension de 0° à 160°. En l’absence de ces fossettes et de
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cette orientation du condyle huméral, l’amplitude de flexion-extension ne
dépasse pas 90°.
Ces conditions se retrouvent en cas de cal vicieux supra condylien par défaut de
restitution de l’antéflexion de la palette humérale ou après comblement des
fossettes [26]. Il n’y a pas de mouvements de latéralité lorsque l’avant-bras est
tendu [19].
4- Etude des fractures supra condyliennes de l’humérus (FSCH) :
4.1- Etiologies
Elles sont dominées par les accidents domestiques et ludiques mais on peut aussi
retrouver les accidents de la voie publique et les coups et blessures volontaires
(enfants battus).
4.2- Mécanisme :
Les fractures supra condyliennes ont fait l’objet d’une enquête exhaustive et
d’une revue générale de la littérature par Wilkins [27], pour lui la FSCH est le
résultat de trois déterminants :
La laxité ligamentaire favorise l’hyperextension, elle-même permettant à
l’olécrane une hyperpression au niveau de la fossette olécranienne. La fracture
se produit sous l’effet d’un coup de bélier de l’olécrane, la fragilité de la région
supra condylienne entre 5 et 10 ans du fait de l’important remodelage qu’elle
subit sous l’effet de la croissance. Ainsi on distingue deux types fractures :
-Les fractures en extension [26 ; 27] :
Elles sont fréquentes, représentent 95% des fractures. Elles surviennent après
un traumatisme indirect, le coude et le poignet en hyperextension, l’avant- bras
en pronation. Dans le plan frontal, le coude peut se déplacer en dehors ou en
dedans, en abduction ou en adduction.
- Les fractures en flexion [26 ; 28] :
Elles sont rares et entraînent un déplacement en avant de la palette. Elles
résultent d’un choc direct postérieur sur un coude fléchi.
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Figure 12 : Représentation schématique des deux types de FSCH [26].
4.3- Anatomopathologie des fractures supra condyliennes :
4.3.1-Trait de fracture :
Dans la forme classique, le trait de fracture siège habituellement au-dessus du
cartilage de croissance, traversant les deux fossettes, olécranienne et
coronoïdienne.
-De face : le trait est concave vers le haut, débutant au-dessus de l’épicondyle
latéral, traversant la fossette olécranienne pour se terminer au-dessus de
l’épicondyle médial.
-De profil : il est oblique en bas et en avant dans les fracture en extension et
oblique en bas et en arrière en cas de fracture en flexion. Dans les formes
particulières (5%), le trait passe au-dessus des fossettes donnant des fractures
diaphyso-métaphysaires.
4.3.2- Le déplacement :
Quatre types de déplacement élémentaire peuvent être retrouvés. L’indication
opératoire est définie en fonction du type et de l’importance de ce déplacement
[22]:
• Le décalage : c’est le déplacement rotatoire de l’épiphyse autour d’un axe
vertical.
Haut
Antérieur Haut
Postérieur
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•Angulation : Ce sont des déplacements dans un plan frontal autour d’un axe
antéropostérieur, le varus fait dévier en dedans l’axe vertical de l’épiphyse par
rapport à celui de la diaphyse, le valgus est la déviation dans le sens inverse.
• La translation : c’est le déplacement en masse de l’épiphyse sans déviation de
ses axes. Elle peut se faire en avant, en arrière, en dehors ou en dedans.
• L’ascension : elle fait remonter l’épiphyse en arrière de la diaphyse, les deux
fragments ayant perdu tout contact.
Figure 13 : Radiographies du coude montrant les déplacements possibles
d’une FSCH en extension. A : angulation ; B : angulation, translation et
décalage ; C : ascension. (Images du service)
4.3.3- Les lésions des parties molles :
Elles sont plus marquées quand le déplacement est important. Les lésions
musculaires intéressent surtout le brachial antérieur et uniquement au cours des
fractures à grand déplacement [30]. Ce muscle à un rôle protecteur vis-à-vis du
pédicule brachial et du nerf médian [29].
4.3.4- Classification de Cauchoix et Duparc : Elle sert à évaluer la gravité des
fractures ouvertes en fonction de l'atteinte des parties molles ; elle comprend 3
stades de gravité croissante.
4.3.5- Le périoste : Les possibilités de réduction et de stabilité des FSCH
dépendent de l’état du périoste au cours du traumatisme [1 ;10]. L’importance
de la lésion du fourreau périosté est variable selon le degré du déplacement.
Dans les fractures stade I et II en extension, le périoste est habituellement intact
B A C
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ou peu déchiré. Pour les fractures stade III et IV, le périoste est rompu en avant,
la rupture se prolonge de façon variable latéralement et en arrière.
La conservation d’un pont périosté en arrière dans certaines FSCH stades III et
IV explique certaines réductions faciles [25]
4.3.6- Classification des FSCH en extension :
Les classifications proposées dans la littérature sont nombreuses. Elles sont
basées sur le type et l’importance du déplacement, sur l’orientation du futur
traitement [5]. La littérature française fait référence à la classification de
LAGRANGE et RIGAULT qui est basée sur le type de déplacement et son
importance [22]. Elle comporte quatre stades [6] auxquels il faut ajouter le stade
V, fracture diaphyso-métaphysaire, forme haute de FSCH très instable qui
nécessite une stabilisation chirurgicale [31].
Stade I : La fracture est sans déplacement, seule la corticale antérieure est
fracturée. Le diagnostic peut être difficile, la découverte d’une hémarthrose à la
radiographie peut être la simple traduction radiologique. (Figure 14)
Figure 14 : Radiographies de face et de profil du coude montrant une FSCH
stade I. (Image du service)
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Stade II : Il s’agit d’une fracture à faible déplacement, dans un seul plan
élémentaire, le plus souvent une bascule postérieure. La lésion concerne les
deux corticales. (Figure 15)
Stade III : Le déplacement devient important dans plusieurs plans, mais les
surfaces fracturées restent en contact en un point. L’analyse précise du
déplacement élémentaire devient difficile. Le décalage est constamment
retrouvé (figure 16).
Figure 16 : Radiographie de profil montrant une F.S.C.H stade III
(Image du service)
Figure 15 : Radiographie de profil du coude montrant une FSCH stade II
(Image du service)
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Stade IV : Fracture à déplacement important avec perte de tout contact entre les
fragments. (Figure 17)
La littérature anglo-saxonne, quant à elle, fait référence à la classification de
GARTLAND[28]. Elle comporte trois types :
Type I : Fracture peu ou pas déplacée.
Type II : Fracture déplacée mais avec intégrité du périoste postérieur et le
déplacement se fait dans deux plans : le plan frontal ou sagittal associé à un
déplacement rotatoire. Ces fractures correspondent aux stades II et III de la
classification de LAGRANGE et RIGAULT.
Type III : Fracture à déplacement important et perte de tout contact inter-
fragmentaire. Ce type comprend la forme IIIa en rapport avec un déplacement
postéro-médial et IIIb en rapport avec un déplacement postéro-latéral.
La classification de Lagrange et Rigault est la plus souvent adoptée [1 ; 22 ; 28].
Figure 17 : Radiographie de profil montrant une FSCH stade IV
(Image du service)
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c-Clinique :
1- Interrogatoire :
Le traumatisme de l’enfant entraîne souvent une grande panique dans le milieu
familial [32], il faut d’abord calmer la famille pour pouvoir recueillir le
maximum de renseignements sur :
- Le traumatisme : L’interrogatoire précise l’heure de survenue, le délai
écoulé jusqu’aux urgences, les circonstances du traumatisme qui n’est pas
obligatoirement violent et le mécanisme qui est souvent indirect par
extension.
- Le traumatisé : L’âge de l’enfant, son sexe, le côté concerné, ses antécédents
médicaux et chirurgicaux, l’heure de la dernière prise alimentaire, l’existence
d’autres traumatismes et les signes fonctionnels qui se caractérisent le plus
souvent par une douleur vive qui s’exagère au moindre mouvement et une
impotence fonctionnelle absolue.
2-L’examen clinique :
- Inspection :
Le coude est demi-fléchi en pronation modérée, l’enfant soutient son membre
blessé par sa main valide. Lorsque la fracture est déplacée, la déformation est
caractéristique avec élargissement d’avant en arrière du coude donnant aspect en
« coup de hache postérieur ». Cette déformation est souvent visible du profil : le
fragment fracturaire supérieur forme une saillie antérieure au- dessus du pli du
coude qui parait refoulé en bas [22 ;28 ; 30]. L’œdème est d’installation rapide,
peut masquer la déformation. Parfois on note une ouverture cutanée, des
placards ou phlyctènes et aussi une hémorragie.
- Palpation :
A l’état normal, coude en extension, le sommet de l’olécrâne, de l’épicondyle
latéral et médial se trouve sur une même ligne perpendiculaire dite ligne de
Malgaigne, et forme un triangle lorsque le coude est fléchi en 90° [32].La
palpation douce des différents reliefs doit permettre dans la majorité des cas de
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préciser le siège de la lésion et de vérifier l’existence d’un point douloureux
exquis.
Figure 18 [32] : Les trois repères classiques du coude : olécrane (A), épicondyle
médial (B) et épicondyle latéral (C)
- Examen régional :
L’examen de tout le membre supérieur est primordial, il permet de mettre en
évidence une complication vasculo-nerveuse ou des lésions associées qui
peuvent être des :
Lésions cutanées : L’ouverture du foyer de fracture est rare, retrouvé dans 2
à 3% des cas, elle se voit dans les fractures à très grand déplacement [33]. Il
s’agit d’une ouverture antéro-interne, le plus souvent punctiforme avec saillie
de l’extrémité inférieure de la diaphyse à travers la peau [34].
Lésions vasculaires : Les complications vasculaires surviennent dans 5% des
cas elles sont l’apanage essentiellement des fractures stade IV [35], elles
intéressent le plus souvent l’artère brachiale, ces lésions correspondent à des
spasmes artériels ou plus rarement à des thromboses, la rupture intimale étant
exceptionnelle.
A B
C
A
C B
Ligne de Malgaigne
Triangle de Nelaton
Haut
Latéral
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Lésions nerveuses : Les atteintes nerveuses associées aux fractures supra
condyliennes de l’humérus chez l’enfant sont le plus souvent bénignes et d’un
pronostic dans l’ensemble favorable [36].
Leur fréquence a été diversement appréciée par les différents auteurs. Elle varie
selon les séries entre 2 et 19%.Cette fréquence est souvent sous-estimée à
cause du caractère souvent discret des troubles neurologiques [37]. Leur mise
en évidence nécessite un examen clinique soigneux qui n’est pas toujours
possible chez le petit enfant traumatisé, angoissé et non coopérant. Le sens du
déplacement de la fracture permet de prévoir le type de lésion nerveuse et par
conséquent orienter l’examen clinique [38].
- Atteinte du nerf radial : Elle se manifeste par la perte de l’extension de
l’avant- bras et de l’extension des doigts, qui se porte sur l’extension de la
première phalange sur le métacarpe, il s’y associe un déficit de l’abduction et
en partie de l’adduction de la main. Les troubles sensitifs confirment le
diagnostic, il s’agit d’une anesthésie ou hypoesthésie de la face dorsale du
pouce de la première phalange et du dos de la main, en dehors d’un axe
prolongeant l’axe du majeur [31 ; 39].
- Atteinte du nerf ulnaire : Son atteinte est souvent associée aux fractures en
flexion, elle se manifeste par une demi-flexion du quatrième et cinquième
doigt qui prédomine sur la deuxième phalange. Dans ce cas, la pince pouce
cinquième doigt est impossible et il en est de même de la flexion de la
première phalange sur le métacarpe et de l’extension de la deuxième et
troisième phalange sur la première [38 ;39].
- Atteinte du nerf médian : Elle se traduit par une paralysie de flexion de la
main et de la flexion des doigts avec perte de la pince pouce-index. La flexion
et l’opposition du pouce seront également impossibles. Les troubles sensitifs
confirment cette atteinte. On note une anesthésie ou hypoesthésie de la partie
latérale de la face palmaire de la main en dehors de l’axe de l’annulaire. Et de
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la face dorsale de la deuxième et troisième phalange de l’index et du majeur et
de la moitié externe de celle de l’annulaire [38 ;39].
- Atteinte du nerf interosseux :
Son atteinte isolée est rare et sous-estimée du fait de la difficulté ou de
l’imprécision de l’examen initial [40]. Le meilleur signe est le déficit de flexion
de l’inter phalangienne du pouce et de l’index [39].
-Fractures et luxations associées :
Les FSCH sont souvent isolées (92%). Du fait de leur topographie métaphysaire
et donc à distance des zones de croissance, elles peuvent être associées à une
fracture de l’avant -bras, rarement à une autre fracture du membre supérieur ou
inférieur dans le cadre d’un polytraumatisme.
Les luxations du coude associées ne sont pas d’une importance considérable,
elles surviennent souvent après un traumatisme important [6].
3- Radiologie du coude de l’enfant :
3.1-Incidences radiologiques
3.1.1 Radiographie standard
L'ossification du coude de l’enfant peut rendre difficile l'interprétation des
images radiographiques et être à l'origine de pièges et d'erreurs diagnostiques,
thérapeutiques et évolutives. La connaissance de la croissance et de l'ossification
des constituants de l'articulation notamment les noyaux épiphysaires et
apophysaires, permet de poser un diagnostic lésionnel précis, et de faire la part
de ce qui revient à un traumatisme ou de ce qui revient à une autre affection.
3.1.2- L’échographie :
L’utilité et la faisabilité de l’échographie du coude dans l’évaluation de
l’anatomie du coude normal est connue [35], en effet elle permet l’identification
des surfaces articulaires et des noyaux d’ossification mieux que la radiographie
standard. Pour un coude traumatique elle permet de rechercher un épanchement
articulaire, un hématome en regard d’un décollement apophysaire non déplacé.
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Elle est surtout utile chez le très jeune enfant dont l’épiphyse est majoritairement
cartilagineuse.
3.2- Les repères osseux :
Sur la radiographie de face, on mesure l’angle de Baumann formé par la ligne
suivant le grand axe de l’humérus et par une ligne tangentielle au bord
épiphysaire de la métaphyse latérale. Cet angle est normalement compris entre
70 et 75° il permet de mesurer un éventuel déplacement en varus ou valgus. Un
angle plus petit que 70° est en faveur d’un cubitus valgus.
Figure 19: angle de Baumann [5].
La radiographie de profil est faite coude fléchi à 90°, la main en demi
supination, pouce en l’air. Tout le membre doit être horizontal reposant sur la
plaque, ce qui nécessite une surélévation de la plaque à la hauteur de l’épaule.
Le cliché radiographique est réussi si l’extrémité inférieure de la métaphyse
humérale dessine une image en 8 ou en sablier. Sur une radiographie de profil
on peut tracer La ligne humérale antérieure, elle passe par la corticale antérieure
de l’humérus et coupe l’épiphyse à la jonction 1/3 moyen et 1/3 postérieur. Chez
le petit enfant cette ligne perd sa valeur du fait de la petite taille du centre
d’ossification [41].
Haut
Médial
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Figure 20 : LHA (la ligne humérale antérieure), LRC (ligne radio-capitulaire),
LC (ligne coronoïdienne image en 8) [5].
3.3- Les modifications des parties molles péri articulaires :
L'analyse des parties molles est aussi très instructive, des signes en faveur d'un
hématome doivent être recherchés sur le cliché de profil : le refoulement de la
ligne graisseuse devant le noyau condylien (hémarthrose) ou en regard de la
métaphyse radiale proximale fait suspecter une lésion osseuse dans 50% des cas
[8,40].
4- Diagnostics différentiels :
Ils sont : Les luxations du coude, les fractures de l’olécrane et de l’extrémité
proximale du radius.
5- Traitement :
a- But du traitement :
Obtenir une réduction parfaite, et stable permettant une mobilisation secondaire
pour éviter les cals vicieux et la raideur du coude.
b- Moyens :
Plusieurs options thérapeutiques s’offrant aux chirurgiens. Le traitement des
FSCH dépend essentiellement du type de fracture et de l’importance du
Haut
Interne
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déplacement, mais aussi des préférences et de l’expérience du médecin traitant.
Les possibilités thérapeutiques sont orthopédiques ou chirurgicales. A ce
traitement s’ajoute les mesures préventives d’un syndrome ischémique et le
traitement des complications vasculo-nerveuses lorsqu’elles existent [22].
Traitement orthopédique :
Comporte deux temps : la réduction et la contention
Réduction :
L’analyse précise des radiographies précède toute tentative de réduction.
- Installation du patient :
Le patient est installé, sous anesthésie générale, en décubitus dorsal sur le bord
de la table. Le membre traumatisé est positionné hors de la table.
L’amplificateur de brillance est installé parallèlement à la table opératoire,
assurant la prise de clichés radiographiques de face et de profil sans devoir
déplacer le bras du patient.
- Technique de réduction :
La réduction débute par une traction dans l’axe longitudinal du bras avec le
coude en légère flexion. Ensuite, la correction du déplacement médial ou latéral
dans le plan frontal est réalisée par pression directe sur le fragment distal. Dans
cette position, l’essentiel du déplacement en rotation est corrigé par rotation de
l’avant-bras, habituellement en supination, alors que l’assistant stabilise
manuellement l’humérus. Cette manœuvre s’effectue sous contrôle
radioscopique. Le coude est ensuite mis en flexion et une pression du pouce sur
l’olécrane est exercée. Ainsi la correction dans le plan sagittal est effectuée. La
rotation latérale (ou médiale) de l’avant-bras avec le coude en flexion offre la
possibilité d’une correction secondaire de la rotation. Si le fragment distal a été
déplacé en médial, l’avant-bras doit être amené en pronation. En revanche, si le
déplacement est latéral, l’avant-bras doit être positionné en supination [22]. Un
contrôle radiographique de face et de profil est effectué à l’aide de
l’amplificateur de brillance. Il est essentiel de mobiliser l’amplificateur et non le
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Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 35
membre lésé. Si la réduction n’est pas satisfaisante, toute la manœuvre doit être
répétée. La réduction peut être maintenue par le biais d’un bandage bloquant le
coude dans la position souhaitée ou, de préférence, par un assistant.
Figure 21 : Technique de réduction d’une fracture supra condylienne en
extension et déplacement postéro-médial [42]
A. Premier temps : avant-bras en supination ; traction axiale (un aide fait une
contre-extension) ; translation latérale.
B. Deuxième temps : pulsion d’arrière en avant sur l’olécrane ; flexion du
coude.
C. Troisième temps : blocage en pronation ; contrôle radiographique de face et
de profil.
Contention :
- Méthode de BLOUNT : Décrite par BLOUNT en 1954, cette méthode de
réduction et de contention des fractures supra-condyliennes du coude a été
longtemps récusée et accusée d’entraîner des syndromes de loges au niveau
de l’avant- bras [43].
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
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Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 36
o Principe : La méthode de BLOUNT consiste en une immobilisation du coude
en flexion, son principe réside dans l’utilisation de la continuité du périoste
postéro-externe de la palette humérale comme moyen de stabilisation une fois
la fracture est réduite [44].
o Technique :
La réduction de la fracture est réalisée comme précédemment décrit. Cette
méthode n’est utilisable que si la réduction est parfaite et stable. Après
réduction, le coude est maintenu en flexion à l’aide, soit d’un tube, de jersey qui
entoure le poignet et fait le tour du cou et se termine par un nœud, soit par un
gantelet plâtré dans lequel passe le jersey qui va autour du coude. La position de
stabilité dans le plan sagittal nécessite une flexion du coude d’au moins 120°.
L’évaluation clinique postopératoire est importante ainsi qu’une surveillance
neuro-vasculaire. Le suivi radiologique est réalisé avec le dispositif en place. Le
dispositif de contention doit être suffisamment bien fixé pour éviter que l’enfant
ou les parents ne puissent le démonter [44].
o Indications [44]:
Elles sont très précises et leur respect reste le garant d’un bon résultat et de
l’absence des complications. Cette méthode s’applique :
- aux fractures en extension qui sont stables après réduction, c'est-à-dire
essentiellement les stades I, II, et parfois III.
- aux fractures sans complication vasculo-nerveuse initiale.
- aux fractures vues précocement et donc sans augmentation importante de
volume du coude.
Son application exige une surveillance locale d’au moins 24 à 48 heures et la
coopération de l’enfant et de ses parents.
o Contres indications [ 43 ; 44]:
Elles concernent :
- les fractures en flexion ;
- les fractures avec complications vasculo-nerveuses d’emblée ;
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 37
- les fractures avec œdème ou hématome important pouvant rendre l’hyper-
flexion impossible en aigu.
- Fractures stade III instables et stade IV avec rupture du périoste postérieur.
- Enfant ne pouvant être surveillé pendant les 48 premières heures.
o Avantages :
Les avantages de cette méthode sontt sa logique biomécanique, sa rapidité
d’exécution, l’absence du risque infectieux, le confort de l’enfant et la qualité
du résultat fonctionnel.
o Inconvénients :
Le respect strict de toutes ces consignes évite les dangers réels de cette
méthode que sont essentiellement :
- Les compressions vasculo-nerveuses avec syndrome de loge ;
- Le démontage du dispositif par la famille ou l’enfant ;
- l’irradiation au cours de la réduction de la fracture ;
- Le déplacement secondaire.
-Plâtre : Cette méthode est indiquée pour les FSCH non ou peu déplacées ( type
I et II) [22]. Elle utilise deux types de contention : le BABP et le thoraco
brachial.
-Traction : Elle reste d’indication exceptionnelle, réservée en cas d’importantes
lésions cutanées [36]. Elle peut conduire à une consolidation en cal vicieux
selon Damsin et Langlais [45].
Traitement chirurgical :
Embrochage percutané selon méthode de Judet : Il est réalisé sous
contrôle scopique et consiste à mettre deux broches, obliques en haut et en
dedans, au niveau de l’épicondyle latéral ; la 1ere est placée juste en dehors
de l’olécrane et la seconde en dehors de la 1ere.
Le brochage percutané en croix : Le brochage percutané en croix est une
technique d’ostéosynthèse dérivée du brochage latéral de Judet qui était
initialement décrit avec une seule broche. Elle n’en diffère que par
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
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Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 38
l’utilisation d’une seconde broche, médiale, introduite dans épicondyle
médial, destinée à renforcer la stabilité du montage. Il est en effet indiscutable
que le brochage en croix est l’ostéosynthèse la plus stable, d’ailleurs
couramment utilisée après abord et réduction à ciel ouvert, le problème de son
application percutanée est celui du risque de blessure du nerf ulnaire par la
broche médiale [46].
L’embrochage descendant : L’embrochage descendant est une technique
originale mise au point par l’équipe Nancéenne, qui consiste après réduction
de la FSCH par manœuvre externe à la stabiliser par deux broches humérales
descendues de façon divergente dans la palette humérale [47]. Cette technique
difficile est peu utilisée, nécessite un bon matériel et un opérateur entraîné
[48].
Chirurgie à ciel ouvert : L’abord chirurgical, qui ne vit que des échecs
des autres méthodes, n’enraidit pas le coude contrairement à ce qui a
longtemps été affirmé [49]. Il se conclut le plus souvent par une ostéosynthèse
par 2 broches en croix, une dans chaque colonne, se croisant au-dessus du
foyer de fracture. Les motivations pour aborder chirurgicalement le coude
peuvent être de plusieurs ordres :
- Impossibilité de réduire, généralement liée à une interposition de parties
molles (périoste, muscle, élément vasculo-nerveux).
- Impossibilité de maintenir la réduction en hyperflexion.
- Stabilité insuffisante après brochage latéral, nécessitant un brochage médial et
pouvant inciter à s’orienter vers un abord afin d’éviter le risque de lésion du
nerf ulnaire lié à la mise en place percutanée d’une broche médiale. Plusieurs
voies d’abord sont possibles (antérieure, postérieure, médiale et latérale) mais
la voie postérieure reste la plus utilisée (50%).
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 39
c- Complications :
�Immédiates :
- L’ouverture cutanée nécessite un parage, une antibiothérapie et une
prophylaxie antitétanique.
- Lésion vasculaire.
- Lésion neurologique.
� Secondaires :
- Syndrome de Volkmann :
Le syndrome de Volkmann est une rétraction ischémique des muscles
fléchisseurs des doigts et du poignet. Il peut être secondaire à un déplacement
négligé ou une réduction tardive, un plâtre trop serré avec angle aigu ou un
plâtre confectionné par les rebouteux, une compression par l’hématome ou
suture sous tension. Les signes précurseurs sont classiques : doigts pâles ou
violacés, œdème, douleur à l’extension passive des doigts, paresthésie à type de
fourmillement ou diminution de la sensation tactile. Trois types de gravité
croissante peuvent sont décrits dans la
littérature [35].
Figure 22 : Déformation de la main dans le syndrome Volkmann (Image du
service).
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 40
- Déplacement secondaire :
Un déplacement secondaire est le plus souvent la conséquence d’un traitement
inapproprié, une réduction imparfaite, avec persistance d’une rotation,
représente un facteur d’instabilité, même pour les fractures traitées par
embrochage. En plus des défauts de réduction, les ostéosynthèses instables ou
précaires aboutissent invariablement à un déplacement secondaire [1].
- Surinfection :
Doit être prévenue par une antibiothérapie prophylactique en cas d’ouverture
cutanée.
� Tardives :
- Raideur :
Le coude a une capacité de récupération fonctionnelle limitée et souvent
lentement évolutive. Il persiste fréquemment une restriction des amplitudes de
flexion et d’extension. Toutefois, les retentissements fonctionnels sont souvent
mineurs. Néanmoins, les parents doivent être avertis [31].
- Déformation angulaire :
L’angulation en varus est une complication importante des FSCH [28]. Une
déformation en valgus est également possible mais est beaucoup plus rare.
Généralement, ces déformations sont la conséquence d’une réduction
insuffisante, notamment d’une correction incomplète de la bascule du fragment
distal. Un cal vicieux en varus, s’il n’est pas trop prononcé, ne cause
heureusement qu’un handicap fonctionnel peu important. Toutefois, cette
déformation laisse un préjudice esthétique non négligeable. La radiographie de
face coude en extension, permet d’analyser la morphologie de la palette
humérale et la mesure exacte de l’importance de la déviation axiale soit par la
carring angle (angle entre l’axe des diaphyses humérales et ulnaire=15°), soit par
l’angle de Baumann (70+ /- 5°).
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 41
IV- MATERIEL ET METHODES
1- Cadre d’étude : Notre étude a été réalisée dans le service d’orthopédie-
traumatologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Pr. Bocar Sidy SALL
de Kati.
1.1- Situation géographique :
Le Centre Hospitalier Universitaire Pr. Bocar Sidy SALL de Kati, est situé à une
quinzaine de kilomètres au nord-ouest de Bamako, dans l’enceinte du Camp
militaire Soundjata Keita de Kati près de la place d’armes. C’est un hôpital de
3ème
référence dans la pyramide sanitaire du Mali. Il a été créé en 1916 comme
infirmerie militaire, et a été transformé en 1967 en hôpital. L’hôpital de Kati a
été érigé en Etablissement Public à caractère Administratif (EPA) en 1992, en
Etablissement Public Hospitalier (EPH) en 2002, et en Centre Hospitalier
Universitaire(CHU) en 2003 par la loi n° 0319-14 juillet 2003. Enfin il a été
baptisé au nom de l’éminent professeur d’orthopédie traumatologie, Bocar Sidy
Sall, en novembre 2016. De nos jours l’hôpital a connu un grand changement.
Tous les anciens bâtiments coloniaux ont été démolis. Des structures modernes
ont été construites ou sont en construction. C’est ainsi que nous avons :
le service d’orthopédie-traumatologie ;
le service des urgences ;
le service d’anesthésie-réanimation ;
le service de chirurgie générale ;
le service d’Urologie ;
le service de gynéco-obstétrique ;
le service de médecine générale ;
le service de cardiologie ;
une unité d’odontostomatologie ;
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 42
une unité de kinésithérapie ;
une unité d’acupuncture ;
une unité d’Ophtalmologie ;
le laboratoire d’analyses biomédicales ;
la pharmacie hospitalière ;
le service d’imagerie médicale ;
l’administration.
1.2- Les locaux :
Le service d’orthopédie-traumatologie est le plus grand service technique de
l’établissement. Une grande partie des activités de l’hôpital est concentrée sur
cette spécialité.
Le service d’orthopédie traumatologique est composé de :
-Deux pavillons d’hospitalisation (A et B) avec une capacité de 56 lits. 10 salles
de première catégorie (6 salles au pavillon A, 4 salles au pavillon B), 12 salles
de deuxième catégorie (6 salles au pavillon A, 6 salles au pavillon B), 5 salles de
troisième catégorie (3 salles au pavillon B, 2 salles au pavillon A). Chaque
pavillon dispose d’une salle de soins. Chacun des deux pavillons est sous la
responsabilité d’un surveillant de service. Le pavillon D qui est le pavillon VIP
de l’hôpital, commun à tous les services est couramment utilisé par la
traumatologie.
-Un bloc opératoire comprenant deux secteurs :
Secteur A : composé de deux salles d’intervention et une unité de stérilisation
centrale. Ce secteur est dedié essentiellement à la chirurgie propre.
Secteur B : compose de trois salles dont l’une septique partagée par l’orthopédie
et les autres services de chirurgie.
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 43
1.3- Le personnel :
Le service d’Orthopédie-Traumatologie compte des agents titulaires dont six
(06) chirurgiens (05 chirurgiens orthopédistes et 01 Neurochirurgien), des
infirmiers (dont 2 surveillants d’unité). En plus de ce personnel permanent, le
service compte aussi un personnel en cours de formation constitué des médecins
en spécialisation pour l’obtention du diplôme d’études spécialisées(DES) et
d’étudiants thésards et stagiaires.
1.4- Les activités :
Les activités du service sont organisées comme suit :
-le staff de compte rendu de garde a lieu tous les jours du lundi au vendredi ;
- les consultations externes ont lieu du lundi au jeudi ;
- les activités du bloc opératoire se déroulent du lundi au jeudi ;
- le staff de programmation a lieu tous les vendredis ;
- la grande visite générale aux malades hospitalisés tous les vendredis après le
staff de programmation ;
-les activités de rééducation fonctionnelle ont lieu tous les jours ouvrables.
2- Méthode
2.1- Type et période d’étude :
Il s’agissait d’une étude descriptive, longitudinale à collecte prospective qui
s’est déroulée sur une période de 12 mois allant du 1er
Mai 2018 au 30 Avril
2019.
2.2- Population d’étude :
Nous avons recensé systématiquement tous les enfants répondant à nos critères
d’inclusions pendant la période d’étude.
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 44
3-Materiel
3.1- Echantillonnage :
Notre échantillon d’étude était constitué de tous les patients de 0 à 15 ans
présentant une FSCH pendant notre période d’étude.
Critères d’inclusions :
Ont été inclus tous les enfants de moins de 15 ans présentant une FSCH en
extension traitée orthopédiquement selon la méthode de Blount et suivie au
minimum 06 mois dans le service d’Orthopédie - traumatologie du CHU
BSS de Kati.
Critères de non-inclusions :
N’ont pas été inclus dans notre étude :
- les patients traités hors de la période d’étude et dans d’autres services ;
- les patients présentant une FSCH en flexion ;
- les patients présentant une FSCH traitée par une autre méthode ;
- les patients de plus de 15 ans ;
- les patients perdus de vue ;
- les patients traités dans le service dont la durée de suivi est inférieure à 06
mois ;
- les patients présentant une FSCH stade IV de Lagrange et Rigault.
3.2- Méthode de collecte de données :
Elle a comporté quatre phases :
Phase de conception de support des données :
Elle a concerné les variables suivantes :
- Les données administratives (âge, sexe, délai de consultations et de prise en
charge) ;
- les étiologies ;
- le mécanisme et les lésions associés ;
- les paramètres cliniques et para cliniques ;
- les moyens thérapeutiques ;
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 45
- les évaluations cliniques, radiologiques et fonctionnelles du coude.
3.3 - Phase de collecte des données :
Les données ont été collectées à partir des dossiers, des registres de consultation,
de compte rendu opératoire et les registres d’hospitalisation du service
d’Orthopédie-Traumatologie du CHU BSS de Kati.
Chaque patient avait un dossier dans lequel étaient portées toutes les données
administratives, cliniques, diagnostiques et thérapeutiques.
4 -Méthodes de prise en charge :
Le traitement des FSCH a été menée en deux temps ; qui sont :
Réduction :
L’analyse précise des radiographies précède toute tentative de réduction. Le
patient est installé, sous anesthésie générale, en décubitus dorsal sur le bord de
la table. Le membre traumatisé est positionné hors de la table. L’amplificateur
de brillance est installé parallèlement à la table opératoire, assurant la prise de
clichés radiographiques de face et de profil sans devoir déplacer le bras du
patient. La réduction débute par une traction dans l’axe longitudinal du bras
avec le coude en légère flexion. Ensuite, la correction du déplacement médial ou
latéral dans le plan frontal est réalisée par pression directe sur le fragment distal.
Dans cette position, l’essentiel du déplacement en rotation est corrigé par
rotation de l’avant-bras, habituellement en supination, alors que l’assistant
stabilise manuellement l’humérus. Cette manœuvre s’effectue sous contrôle
radioscopique. Le coude est ensuite mis en flexion et une pression du pouce sur
l’olécrane est exercée pour corriger la bascule postérieure. La rotation latérale
(ou médiale) de l’avant-bras avec le coude en flexion offre la possibilité d’une
correction secondaire de la rotation. Si le fragment distal a été déplacé en
médial, l’avant-bras doit être amené en pronation. En revanche, si le
déplacement est latéral, l’avant-bras doit être positionné en supination. Un
contrôle radiographique de face et de profil est effectué à l’aide de
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 46
l’amplificateur de brillance. Si la réduction n’est pas satisfaisante, toute la
manœuvre doit être reprise.
Contention :
- Elle est réalisée après réduction, le coude est maintenu en flexion de 120° à
l’aide d’un tube de jersey qui entoure le poignet et fait le tour du cou et se
termine par un nœud. La position de stabilité dans le plan sagittal nécessite une
flexion du coude d’au moins 120°. L’évaluation clinique postopératoire est
importante ainsi qu’une surveillance neuro-vasculaire. Après 3 semaines,
l’immobilisation en flexion passe de 120° à 90°. Le suivi radiologique est réalisé
avec le dispositif en place pendant toute la durée d’immobilisation (6 semaines).
5-Critères de suivi des patients :
Les résultats ont été évalués après un recul minimum de 06 mois. Les rendez-
vous de contrôle radiographique ont été effectués à J1 J7 J14 et J21 avec
dispositif de Blount lequel passe, à partir de J21 ; de 120° à 90° de flexion par
Mayo Clinic pour 03 semaines ce qui fera une durée totale d’immobilisation de
06 semaines.
6-Critères d’appréciation du résultat :
L’angle de Baumann a été évalué à la fin du traitement ; les résultats ont été
évalués selon les critères de FLYNN.
Tableau I : Critères de FLYNN
Résultats
Facteur cosmétique :
Perte d’axe humero
ulnaire (en degrés)
Facteur fonctionnel :
Perte de mobilité (en
degrés)
Satisfaisants
Excellent 0-5 0-5
Bon 6-10 6-10
Passable 11-15 11-15
Non satisfaisants Médiocre >15 >15
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 47
7-Analyse des données :
Le traitement de texte a été effectué sur le logiciel Word 2016 et les graphiques
ont été réalisés à partir du logiciel Excel 2016. Les données ont été saisies et
analysées à partir du logiciel Epi info 7.1.
8-Considerations éthiques
Le consentement éclairé des parents constitue l’une des étapes essentielles de
toute activité de recherche. Dans notre cas, il a été obtenu après avoir expliqué
aux parents du malade les objectifs, les risque, bénéfices et complications liés à
cette étude. Le respect de l’anonymat n’a constitué aucune entrave dans la
réalisation de l’étude. Le protocole d’étude n’a pas été soumis au comité
national d’éthique. Le refus du patient de ne pas participer à cette étude
n’empêchait en rien sa prise en charge et son suivi dans notre service. Les
renseignements donnés par chaque patient étaient totalement confidentiels et ne
s’auraient être divulgués. Ils ont été uniquement utilisés à des fins de recherche.
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 48
V- RESULTATS
1- FREQUENCE
Nous avons recensé 71cas des fractures du coude chez tous les âges pendant la
période d’étude. Les de fractures supra condyliennes de l’humérus de l’enfant a
été retrouvée dans 39 cas. 12 cas répondaient à nos critères et ont été inclus dans
ce travail.
2- CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
2.1- Figure 23 : Répartition des patients selon le sexe
Le sexe masculin a été le plus représenté avec 66,66% des cas soit un sex ratio
de 2.
2.2- Répartition des patients selon la tranche d’âge
Les tranches d’âge de 0-5 et 6-10 ont été les seules touchées avec 50% des cas
pour chacune. L’âge moyen était de 5,5 ans avec des extrêmes de 3 ans et 9 ans.
Masculin
66,66%
Feminin
33,33%
SEXE
NON
OUI
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 49
2.3- Tableau II : Répartition des patients selon leur niveau de scolarité.
Profession Effectif Fréquence
Non scolarisé 1 8,33%
Préscolaire 4 33,33%
Scolarisé 7 58,33%
Total 12 100%
Les enfants scolarisés ont été les plus touchés avec 07 cas soit 58,33%.
3- DONNEES CLINIQUES
3.1- Tableau III : Répartition des patients selon le délai d’admission
Délai d’admission
(heure)
Effectif Fréquence
H1 H12 5 41,67%
H13 H24 6 50%
H>24 1 8,33%
Total 12 100%
91,66% de nos patients ont été admis dans les 24 premières heures suivant le
traumatisme avec un délai moyen de 12,5 heures (1heure et 24 heures).
3.2-Répartition des patients selon le délai de prise en charge
La majorité de la prise en charge a été faite dans l’intervalle 1H 6H soit 9 cas
(75%) Avec un délai moyen de 9,12 heures (2 heures et 26 heures). 03 patients
ont bénéficié d’une suspension du membre pour la fonte de l’œdème.
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 50
3.3- Figure 24 : Répartition des patients selon le coté atteint.
Le côté gauche a été le plus touché avec 08 cas soit 67% des patients.
3.4-Figure 25 : Répartition des patients selon le coté dominant.
La fracture a concerné le membre non dominant avec 08 cas soit 66,66% des
patients.
33,33%
66,66%
COTE ATTEINT
DROIT
GAUCHE
NON 66,66%
OUI 33,33%
COTE DOMINANT
NON
OUI
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 51
3.5- Figure 26 : Repartions des patients selon l’étiologie du traumatisme.
Les accidents domestiques ont été la principale étiologie des fractures avec 08
cas soit 66,66% des patients.
3.6- Selon la nature du traumatisme.
Aucun patient ne présentait d’ouverture cutanée communiquant avec la fracture.
L’impotence fonctionnelle partielle a été retrouvée dans 9 cas soit 75%.
3.7-Figure 27 : Répartition des patients selon la déformation.
La déformation a été présente chez 75% de nos patients soit 09 cas.
1
8
3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ACR AD AL
ETIOLOGIE
25%
75%
DEFORMATION
NON
OUI
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 52
3.8- Selon la présence des lésions vasculo nerveuses
Aucun de nos patients ne présentait des lésions vasculonerveuses.
4- ANATOMOPATHOLOGIE
4.1- Figure 28 : Répartition des patients selon la classification de Lagrange et
Rigault.
Le type II a été le plus représenté avec 07 soit 58,33%.
4.2- Selon les lésions associées
Aucune lésion associée à la fracture de la palette n’a été retrouvée chez nos
patients.
8,33%
58,33%
33,33%
TYPE
TYPE I
TYPE II
TYPE III
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 53
5- DONNEES THERAPEUTIQUES
5.1- Tableau IV : Repartions des patients selon le niveau de l’opérateur.
Operateur Effectif Fréquence
Chirurgien 5 41,67%
DES 6 50%
Interne 1 8,33%
Total 12 100%
L’opération a été réalisée par un DES dans 50% (06 cas) et par un chirurgien
dans 41,67%( 05 cas).
5.2- Figure 29 : Répartition des patients selon l’utilisation de la scopie.
L’amplificateur de brillance a été utilisé chez 75% de nos patients soit 09 cas.
SOUS SCOPIE [POURCENTAGE]
SANS SCOPIE [POURCENTAGE]
SCOPIE
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 54
5.3- Répartition des patients selon la durée d’immobilisation
La quasi-totalité de nos patients ont bénéficié de contention pendant une durée
de six semaines soit 91,67 %(11 cas) avec une première contention par jersey
avec coude fléchi à 120° pendant 3 semaines puis une seconde par Mayo Clinic
avec coude à 90° de flexion pendant 3 semaines.
5.4- Répartition des patients selon l’évolution
On a retrouvé 1 cas de raideur du coude avec déficit de flexion de plus de 12° et
1 cas de déplacement secondaire par démontage du dispositif de Blount par le
manipulateur radio lors de la réalisation de la radiographie de contrôle a J1 pour
lequel une reprise a été réalisée.
5.5-Selon le type de rééducation
L’auto rééducation a été le type de rééducation le plus pratiqué chez nos patients
avec 75% (09 cas) mais 03 de nos patients ont bénéficié de rééducation activo-
passive soit 25%.
6- EVALUATIONS DES RESULTATS
6.1- Tableau V : Répartition des patients selon les critères de Flynn
Critères de
Flynn
Effectif Fréquence
Excellent 10 83,33%
Bon 1 8,33%
Passable 1 8,33%
Total 12 100%
Le résultat a été satisfaisant chez tous nos patients avec 83,33% d’excellent,
8,33% de bon et 8,33% de passable.
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
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6.2- Répartition des patients selon l’angle de Baumann
L’angle de Baumann a été normal chez la quasi-totalité de nos patients avec 11
cas soit 91,67%. Un angle moyen de 72° a été retrouvé (62-75).
7- ETUDE CROISEE DES RESULTATS
7.1- Tableau VI : Résultats en fonction du type de fracture
Dans notre travail, nous n’avons pas retrouvé de relation entre le résultat et le
type de la fracture (Kh2= 4,8 ; P=0,30).
7.2-Tableau VII : Résultats en fonction du délai d’admission
Le délai d’admission influe fortement sur les résultats (Kh2=13 ; P= 0,011).
Lagrange et Rigault
Critères de
Flynn
Type I Type II Type III Total
Excellent 1 7 2 10
Bon 0 0 1 1
Passable 0 0 1 1
Total 1 7 4 12
Délai d’admission
Critères de
Flynn
H1 H12 H13 H24 H>24 Total
Excellent 6 4 0 10
Bon 0 0 1 1
Passable 0 1 0 1
Total 6 5 1 12
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l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 56
7.3- Tableau VIII : Résultats en fonction du délai de prise en charge
Le délai de prise en charge influe sur les résultats (Kh2= 7,2 P : 0,02).
7.4-Tableau IX : Résultats en fonction du niveau de l’operateur
Le niveau de l’opérateur n’a pas influencé sur les résultats dans notre
travail (Kh2= 2,4 et P=0,066).
Délai de prise en
charge
Critères de
Flynn
1H 6H 24H 72H Total
Excellent 9 1 10
Bon 0 1 1
Passable 0 1 1
Total 9 3 12
Blount fait par
Critères de
Flynn
Chirurgien DES Interne Total
Excellent 5 4 1 10
Bon 0 1 0 1
Passable 0 1 0 1
Total 5 6 1 12
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
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Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 57
7.5- Tableau X : Le délai de prise en charge en fonction du délai d’admission
No
us
n’a
vo
ns
pa
s
ret
ro
uvé de relation entre le délai de consultation et le délai de prise en charge (Kh2=
4,88 et P= 0,08).
Délai de prise en charge
Délai d’amission 1H 6H 24H 72H Total
H1 H12 5 0 5
H13 H24 4 2 6
H>24 0 1 1
Total 9 3 12
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 58
VI- DISCUSSION
1- Limites de notre étude
Au cours de cette étude, nous avons rencontré des difficultés liées au suivi et
à la surveillance de nos patients, au non-respect du calendrier de rendez-vous
par les patients dû en partie à la disponibilité des parents et souvent à leur
domicile éloigné. La petite taille de notre échantillon a été un handicap et
une faiblesse de cette étude.
2- Caractéristiques sociodémographiques
2.1- Sexe
Dans notre travail le sexe masculin a été le plus représenté avec 67% des
cas. Cette prédominance masculine est rapportée dans la littérature :
-DIARRA A [4] au Mali avec 72,1% ; ZRIOUEL S [50] au Maroc avec
69,3% ; PHAM T [51] à Toulouse(France) avec 51% ; THOMAS J [52] à
NICE avec 60%. Cette prédominance s’expliquerait par le fait que les
garçons à cet âge sont assez turbulents et se livrent à des jeux dangereux et
périlleux.
2.2- L’âge
Les tranches d’âge de 0-5 et 6-10 ont été les seules touchées avec 50% des cas
pour chacune. L’âge moyen a été de 5,5 ans avec des extrêmes de 3et 9 ans.
L’âge moyen rapporté dans la littérature est variable de 5,6 à 7 ans :
-DIARRA A [4] a rapporté 52,4% dans la tranche d’âge de 6-10 avec un âge
moyen de 6,9(2-14), ZRIOUEL S [50] a rapporté un âge moyen de 7 ans
(12mois et 14 ans), PHAM T [51] dans son travail a trouvé un âge moyen de
6,3(1 - 14), THOMAS J [52] à NICE a trouvé un âge moyen de 5,6 ans (1-
11), KINKPE CVA [42] au SENEGAL a rapporté un âge moyen de 6 ans (3-
14 ans). Selon Metaizeau et Dimeglio [53] la survenue de la fracture à cet
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 59
âge s’expliquerait par deux caractéristiques anatomiques du coude de l’enfant
qui sont :la laxité ligamentaire responsable de l’hyperextension et la fragilité
de la région supra condylienne entre 5-10ans à cause de l’important
remodelage qu’elle subit sous l’effet de la croissance.
3- Données cliniques
3.1- Le délai d’admission
La quasi-totalité de nos patients ont consulté dans un délai inferieur a H24
avec un délai moyen de 12,5 heures avec des extrêmes de 1heure et 28 heures.
DIARRA A [4] a trouvé un délai de consultation moyen de10,03H avec des
extrêmes de 4H et de 30H.Par contre KINKPE [42] au SENEGAL a trouvé
un délai moyen de consultation de 30 heures (extrêmes une heure et 240
heures). BADINA A [54] en France a retrouvé un délai moyen de 6 heures.
Ce retard de consultation dans les séries africaines est dû d’une part au
recours au traitement traditionnel dans certains cas et d’autre part à
l’éloignement des structures spécialisées dans la prise en charge des fractures.
3.2- Le délai de prise en charge
Le délai moyen dans notre série a été de 9,12 heures avec des extrêmes de 2
heures et 26 heures. KINKPE [42] a retrouvé dans sa série un délai moyen de
46 heures. PHAM T [51] a mentionné un délai moyen de prise en charge de
5,7 heures. Cette différence s’expliquerait par le retard de consultation dans
les séries africaines ce qui va inéluctablement accentuer la tuméfaction du
coude qui nécessitera une suspension du membre sachant bien que la
réalisation de la technique de Blount est intimement liée à l’importance de la
tuméfaction ; donc plus le délai d’admission est long plus la prise en charge
est retardée.
3.3- Le coté atteint
Le côté gauche a été le plus touché soit 67% des cas dans notre série.
Cette prédominance du côté gauche a été aussi retrouvée dans la série de :
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 60
DIARRA A [4] avec 73,8%, ZRIOUEL S [50] avec 55,1%, PHAM T [51]
avec 58,1%.
3.4- Le membre dominant
La fracture a concerné le membre dominant dans 08 cas soit 66,66% des
patients.
PHAM T [51] a retrouvé que le côté traumatisé était dominant dans 44,4% des
cas.
Cette différence pourrait s’expliquer par la taille de son échantillon.
3.5- L’étiologie
Les accidents domestiques ont été les plus représentés avec 66,66% soit 08 cas
ZRIOUEL S [50] a aussi trouvé une prédominance des accidents domestiques
avec 97% des cas. Par contre DIARRA A [4] a incriminé la traumatologie de
sport dans 64% des cas.
4-Anatomopathologie
4.1- Classification de Lagrange et Rigault
Le type II a été le plus représenté avec 07 cas soit 59%.
Notre résultat est différent de ceux de : PHAM T [51] qui a trouvé 71,7% pour
le type IV ; ZRIOUEL S [50] avec 90% de type IV ; CHAGOU A [55] avec
48,5% de type III et 45,5% de type II ; DIARRA A [4] avec 47,5% de type IV.
La prédominance du type II dans notre série s’expliquerait par la fréquence des
accidents domestiques responsables de traumatisme a basse vélocité.
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 61
5-Données thérapeutiques
5.1- Le niveau de l’operateur
méthode a été réalisée par un DES dans 50% (06 cas) et par un chirurgien dans
41,67%( 05 cas). THOMAS J [52] en France dans sa série a rapporté que la
méthode a été réalisée aux urgences soit par un médecin urgentiste ou un
interne d’orthopédie mais il n’a pas pu étudier l’influence de ce paramètre à
partir de ses dossiers. Néanmoins Il a déjà été prouvé dans la littérature que les
réductions de fractures peuvent être réalisées de façon sûre par les chirurgiens
ou les médecins urgentistes, avec des résultats similaires [56 ;57].
5.2- La durée d’immobilisation
La quasi-totalité de nos patients ont bénéficié de contention pendant une durée
de six (06) semaines soit 91,67 %(11 cas) avec une première contention par
jersey avec coude fléchi à 120° pendant 3 semaines puis une seconde par Mayo
Clinic avec coude à 90° de flexion pendant 3 semaines.
Nos résultats se rapprochent de ceux de la littérature :
OUATTARA O [44] dans sa série a remplacé son dispositif de Blount à partir
de J21 par une contention plâtrée en BABP avec coude fléchi a 90° pour une
durée de 21 jours. Dans la série de PHAM T [51] en France la durée
d’immobilisation moyenne par la contention en flexion était de 26,2 jours (14-
49 jours), 28% (96 patients) avaient une immobilisation supplémentaire pour
une durée moyenne de 16,6 jours (7-35 jours). MUCCIOLI C [58] dans son
étude sur les FSCH Gartland III a trouvé une durée moyenne d’immobilisation
de 4,3 semaines (3-8 semaines). THOMAS J [52] a immobilisé pendant 04
semaines par dispositif de Blount. CHAGOU A [55] a mentionné dans sa série
une durée d’immobilisation de 30 jours soit 04 semaines.
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 62
6- Résultats
6.1- Selon les critères de Flynn
Le résultat a été satisfaisant chez tous nos patients avec 83,33% d’excellent,
8,33% de bon et 8,33% de passable.
Notre résultat est conforme à ceux de la littérature :
-KINKPE [42] avec 100% des résultats satisfaisants dont 80,6% (54 cas) des
très bons résultats et 19,4% (13 cas) des bons résultats.
-ZRIOUEL S [50] avec 93,7% des résultats satisfaisants dont 79,5% des
parfaits (39 cas) et 14,2% des bons (7 cas).
-CHAGOU A [55] avec 98% des résultats satisfaisants dont 79% d’excellents
(49 cas) et 19% des bons (13 cas)
-MUCCIOLI C [58] a trouvé 100% des résultats satisfaisants dans sa série
Ces différents résultats satisfaisants s’expliqueraient par le fait que la quasi-
totalité de ces patients ont été vus et pris en charge dans les 24 heures après le
traumatisme avant la constitution de la tuméfaction qui est une contre-indication
absolue à la méthode de Blount sauf dans la série de KINKPE [42] ou la
méthode a été différée après suspension du membre chez la majorité des patients
vus tardivement avec une tuméfaction du coude soit 74,6% des cas.
6.2- L’angle de Baumann
L’angle de Baumann a été normal chez la quasi-totalité de nos patients avec 11
cas soit 91,67%. Un angle moyen de 72° a été retrouvé (62-75).
Nos résultats sont conformes a ceux de la littérature : THOMAS J [52] avec 71°
(64-79°), MUCCIOLI C [58] avec 68° (63-82°), CHAGOU A [55] avec 78°.
Cette conformité s’expliquerait par le fait que dans ces séries les patients ont été
pris en charge précocement.
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 63
6.3- Complications
On a enregistré deux cas de complications pendant et après le traitement qui
sont :
- 1 cas de raideur du coude (8,33%) avec déficit de flexion de plus de 12° chez
un garçon de 6 ans dont l’évolution a été favorable sous les séances de
rééducation.
-1 cas de déplacement secondaire (8,33%) par démontage du dispositif de
Blount par le manipulateur radio lors de la réalisation de la radiographie de
contrôle a J1 pour lequel une reprise a été réalisée immédiatement et l’évolution
a aussi été favorable.
Nos résultats se rapprochent de ceux de la littérature :
-Dans une série de 120 FSCH tout stade confondu, CLAVER et al [59] ont
trouvé 7 cas (5,8%) de déplacement secondaire.
-KINKPE et al [42] ont dénombré 02 cas (3%) de déplacement secondaire.
-THOMAS J [52] dans sa série de 128 cas de FSCH n’a rapporté que 1 cas
(0,5%) de déplacement secondaire décelé au contrôle de J7.
-MUCCIOLI C [58] n’a noté que1 cas de déplacement secondaire a J15.
-ZRIOUEL S [50] a retrouvé 02 cas de raideur du coude.
Ce faible taux des complications dans la littérature s’expliquerait par le fait que
dans les séries étudiées les patients ont été vus tôt et le suivi a été fait
correctement.
7-Etude croisée
7.1- Résultats selon la classification de Lagrange et Rigault
Dans notre travail le type de fracture n’a pas d’influence sur les résultats
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 64
(Kh2= 4,8 ; P=0,30). Notre résultat est conforme à celui de PHAM T [51], qui
dans sa série portant sur les FSCH type III et IV ; a prouvé que les résultats
cliniques selon les critères de Flynn étaient similaires dans les types de fracture.
7.2- Résultats en fonction des délais d’admission et de prise
Dans notre travail le délai d’admission comme celui de la prise en charge ont
influé sur les résultats avec respectivement Kh2=13 P= 0,011 et Kh2= 7,2
P= 0,02. Nos résultats sont différents de ceux de :
-KINKPE et al [42] qui n’ont pas trouvé de corrélation entre les délais de
consultation et de prise et les résultats (100% des bons résultats) ; dans leur série
la réalisation de la méthode de Blount a été différée (délai moyen de
consultation était de 30H et celui de la prise en charge de 46H) chez 74,6% des
patients à cause de la tuméfaction du coude qui a nécessité une suspension du
membre.
- PHAM T [51] et BADINA A [54] n’ont pas trouvé de corrélation
significative entre le délai de prise en charge et les résultats.
Cette différence pourrait s’expliquer par la petite taille de notre échantillon.
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 65
CONCLUSION
Les FSCH sont les plus fréquentes et les plus graves des fractures du coude de
l’enfant. Elles prédominent chez les garçons ayant un âge compris entre 3 et 9
ans. Leur diagnostic est suspecté devant un coude douloureux dans un contexte
traumatique mais sera confirmé par une radiographie standard. Il s’agit d’une
urgence thérapeutique avant la constitution d’une tuméfaction importante qui
retardera la prise en charge définitive. La méthode de Blount donne des résultats
satisfaisants si elle est pratiquée par une main entrainée et expérimentée avec
respect de ses indications et contre-indications. L’information et la collaboration
des parents de l’enfant sont indispensables pour la réussite de cette méthode.
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 66
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Mémoire de spécialisation orthopédie traumatologie Dr DAFFE Mamadou H 74
VIII- ANNEXES
FICHE D’ENQUETE
A-Numéro du dossier
B- Identification du patient
Nom : Prénom :
Age : Sexe :
Profession : Adresse :
Ethnie : Nationalité :
Tranche d’âge : 0-5 5-10 10-15
C- Motif de consultation :
D- Coté atteint : Droit Gauche
Coté dominant : Oui Non
E-Etiologies
ACR AD AS AL CBV Autre
F-Mécanisme
Direct Indirect : Extension Flexion
G-Type de traumatisme
Ouvert Fermé
H-Délai d’admission
J0 J1-J7 J8-14 J15-21 +J21
I-Délai PEC
1H-6H 6H-24H 24H- 72H +72H
J-ATCD
Médicaux : Chirurgicaux :
K- Signes fonctionnels
Douleur : Oui Non
Impotence fonctionnelle partielle : Oui Non
Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures supra condyliennes de la palette humérale de
l’enfant dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
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Impotence fonctionnelle absolue : Oui Non
L-Inspection
1-Tuméfaction : Oui Non
2-Déformation : Oui Non
3-lesions cutanées : Ecorchures Plaie Ecchymoses
Phlyctènes Autre
M-Palpation
1-Lesions vasculaires : Oui Non
2-Lesions nerveuses : Paresthésie Hypoesthésie Anesthésie
N-Examen complémentaire
Radiographie standard Scanner IRM Autre
O- Aspect radiologique
Fracture en extension : Bascule Décalage Chevauchement
Fracture en Flexion
P-Type de fracture selon la classification de Lagrange et Rigault
Type I Type II Type III Type IV
Q-Lésions associées :
R-Traitement
1-Blount faite par : Chirurgien DES Interne Externe
2-Blount faite : Sous AG Sous Sédation Sous ALR
Sans anesthésie
3-Blount faite : Sans Scopie avec Scopie
4-Technique de réduction : Traction douce et progressive
Traction et flexion
5-Type de contention : Jersey- jersey Jersey-gantelet
6-Angle de flexion du coude : 120
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7-Durée d’immobilisation :
8-Durée d’immobilisation totale :
S-Complications
1-Immediates : Ouverture cutanée Lésions vx (abolition pouls radial
Lésions nerveuses
2-Secondaires : Déplacement 2nd
Sd des loges
3-Tardives : Raideur coude Anomalies axiales sd de volkmann
T- Rééducation
1-activo-passive 2- Auto rééducation 3- sans rééducation
U-Evaluations cliniques et fonctionnelles des résultats
1-Selon Marion Lagrange
Parfait Bon Mauvais Médiocre
2-Criteres de FLYNN
Excellent Bon Passable Médiocre
V-Evaluations radiologiques
1-Selon PICARD et Al
Réduction bonne Réduction moyenne Réduction mauvaise
2-Angle de Baumann
Moins de 64 entre 64-81 Plus de 81
4-Ligne humérale antérieure
Normale Anormale
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ICONOGRAPHIE
Fig 30 : Aspect clinique du coude lors d’une FSCH
Fig 31 : Aspect radiographique d’une FSCH type III.
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Fig 32 : Installation et Réduction de la FSCH sous amplificateur de brillance.
Fig 33 : Contrôle scopique et mise en place du dispositif de Blount
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Fig 34 : Contrôle radiographique a J1.
Fig 35 : Radiographie de contrôle a 7 mois
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Fig 36 : Aspect clinique après 7 mois
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FICHE SIGNALETIQUE
Nom : DAFFE.
Prénom : Mamadou Hawa.
Année universitaire : 2018-2019.
Ville de soutenance : Bamako.
Pays d’origine : Mali.
Email :[email protected]
Titre de mémoire : Méthode de BLOUNT dans le traitement des fractures
supra condyliennes de la palette humérale de l’enfant dans le service de
chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU-BSS de Kati.
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine et
d’odontostomatologie.
Secteur d’intérêt : Service d’orthopédie et traumatologie.
Résumé :
Nous avons rapporté les résultats d’une étude de 12 cas de fractures supra
condyliennes de la palette humérale de l’enfant traitées par la méthode de Blount
dans le service de chirurgie orthopédie et de traumatologie du CHU-BSS de Kati
sur une période de 12 mois.
Les garçons ont été les plus touchés. Les tranches d’âge de 0-5 ans et 6-10 ans
ont été les seules concernées. La majorité de nos patients ont consulté dans les
vingt-quatre premières heures suivant le traumatisme. Les accidents
domestiques ont constitué la principale étiologie de ces traumatismes. Les
fractures de type II de Lagrange et Rigault ont été les plus retrouvées.
La méthode de Blount a été pratiquée sous contrôle scopique dans la majorité
des cas. Nos résultats étaient satisfaisants dans l’ensemble.
La méthode de Blount est une méthode de traitement innovante et ingénieuse qui
mérite d’être réalisée par une main entrainée et expérimentée connaissant ses
étapes, ses indications et contre-indications pour optimiser les résultats et
minimiser les séquelles.
Mots clés : Fracture supra condylienne de l’humérus, enfant, méthode de
Blount.