BAB IPENDAHULUAN
Penyakit Blount adalah penyakit pada pertumbuhan tulang dimana
berlakunya kelainan pada proses osifikasi di medial dari proximal
tibia fisis, epifisis dan metafisis . Deformitas ini bersifat
progresif, dimanifestasi dengan terjadinya angulasi varus dan
rotasi interna pada tibia di regio proximal metafisis di bawah
lutut. Penyakit ini menyebabkan perubahan patologik yang
irreversible,selalunya terjadi gangguan pertumbuhan fisis pada
epifisis medial proximal tibia.
Tibia Vara dan osteochondrosis deformans tibia dua istilah lain
yang digunakan untuk menggambarkan kelainan penyakit Blount.Blount
menyarankan istilah tibia vara anatomi, adalah istilah umum yang
diterima.[1]Namun, istilah tersebut tidak mengidentifikasi lokasi
spesifik dari kelainan, juga tidak menunjukkan etiologi penyakit.
Oleh karena itu, Penyakit Blount dan tibia vara istilah yang paling
sering diterima untuk penyakit ini.1.1. ANAT OMI [2]
Tibia(tulang kaki bagian bawah) atau lebih biasa disebuttulang
keringdipengaruhi oleh penyakit Blount. Blountinfantil(kurang dari
tiga tahun) biasanya munculbilateral. Tulang mulai membentuk sudut
dan memutar ke dalam. Bagi adolesence(yaitu 11 tahun dan keatas)
penyakit Blount lebih cenderungunilateral.
Pada anak- anak yang sedang tumbuh, ada struktur khusus pada di
bagian hujung tulang-tulang yang disebut pertumbuhan piring (growth
plate).Growth plate ini berada di antara dua daerah khusus yang
disebut tulangepiphysisdanmetaphysis.Growth plate ini dibuat dari
kartilago yang khusus yang membangun tulang di atas ujung
metaphysis dan akan memanjang sepanjang masa pertumbuhan.
Pada penyakit Blount, kedua epiphysis dan metaphysis
terlibat.Hanyabagian medialatau tepi bagian dalam tulang
dipengaruhi.Metaphysis adalah bagian lebih luas dari poros tulang
tibia.Pada tahap awal penyakit Blount, medial metaphysis akan rusak
dan pertumbuhan terhenti.Pada anak yang masih bertumbuh, metaphysis
berisi zona pertumbuhan terdiri dari tulang sponges yang masih
belum mengeras.
1.2. PATOFISIOLOGIKombinasi dari kekuatan tekanan yang
berlebihan pada metaphysis medial tibia proksimal dan pembentukan
tulang endochondral yang berubah adalah penyebab penyakit Blount
yang paling mungkin. Kelainan tersebut masih belum jelas disebabkan
oleh perubahan intrinsik pembentukan tulang yang diperburuk oleh
kekuatan tekanan atau oleh kekuatan-kekuatan tekanan yang
menyebabkan gangguan dalam pembentukan tulang normal
endokhondral.
Kombinasi dari faktor-faktor mekanis dan biologis di tibia vara
memberi dampak penyakit yang lebih luas dan bervariasi. Fisiologis
bowing leg yang berlebihan sering ditemukan pada individu dengan
penyakit blount infantil.Kompresi epifisis menghambat pertumbuhan
physeal (Hukum Heuter-Volkmann) dan memberi gangguan pada
pertumbuhan. Delpech menunjukkan stimulasi ini dengan menunjukkan
bahwa pelepasan tekanan abnormal dari fisis yang menyebabkan
pertumbuhan vertikal meningkat.Kekuatan tekanan tersebut
menyebabkan penghambatan pertumbuhan relatif dari bagian medial
tibia proksimal fisis, dibandingkan dengan bagian lateral.
Tulang rawan yang rusak menyebabkan proses ossifikasi lebih
lambat. Histologi dari tulang rawan dalam bentuk infantil
menunjukkan kerusakan tulang rawan.Jika tulang rawan pada aspek
medial rusak, osifikasi tertunda pada sisi medial tibia
dibandingkan dengan sisi lateral.Hasilnya adalah angulasi Varus
progresif di bawah lutut dan peningkatan kekuatan tekanan pada
fisis, yang mengubah arah gaya berat tubuh pada epiphysis tibialis
ke obliq. BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI Penyakit Blount adalah gangguan yang jarang
terjadi ditandai dengan kelainan pertumbuhan sisi media epifisis
tibia proksimal, mengakibatkan angulasi varus progresif di bawah
lutut [3] Bentuk juvenil dan adolensence biasanya digabung sebagai
tibia vara yang dimulai lambat. Ketiga kelompok ini sama-sama
memiliki karakteristik klinis yang relatif lazim, sedang perubahan
radiografi pada kelompok mulai lambat kurang menonjol daripada
bentuk infantil. Walaupun penyebab penyakit blount yang pasti tetap
belum diketahui, kelainan ini tampaknya akibat supresi pertumbuhan
dari kenaikan gaya kompresif di sisi media lutut.
2.2. EPIDEMIOLOGIFrekuensi bisa terjadinya penyakit ini untuk
semua etnis masih belum diketahui, tetapi dapat meningkat sekiranya
ada ahli keluarga yang didiagnosa dengan penyakit ini. Penyakit ini
dapat terjadi pada setiap kelompok umur pada anak, diklasifikasikan
sebagai infantil (1-3 tahun), juvenil (4-10 tahun), dan adolesece
(11 tahun atau lebih tua)[3]2.3. ETIOLOGI [1]Penyebab bagi penyakit
Blount masih kontroversi sehingga saat ini, tetapi ada yang
menyatakan ia adalah sekunder dari gabungan genetik dan pertumbuhan
yang tidak seimbang. Tahanan biomekanik yang berlebihan di proximal
tibial fisis yang disebabkan statik varus dan berat badan yang
berlebihan menjadi etiologi kepada penyakit tibia vara yang
infantil. Tahanan yang kompresif di aspek medial lutut menyebabkan
pertumbuhannya di supresi. 2.4. MANIFESTASI KLINIS
Presentasi klinis bagi tibia vara bervariasi sesuai dengan usia
onset.Pada tibia vara infantil, umumnya apabila anak-anak mulai
berjalan awal, biasanya pada usia 9-10 bulan.[3]Pada onset, untuk
membedakan antara penyakit Blount infantil anak-anak dan bowlegs
fisiologis sulit dibedakan.
Fisiologis genu varum adalah deformitas torsi umum yang terjadi
sekunder normal dalam posisi rahim.Kapsul posterior pinggul yang
ketat menyebabkan rotasi eksternal paha di pinggul.Ketika
dikombinasikan dengan torsi tibialis internal, tampilan yang
dihasilkan adalah deformitas Varus.Deformitas ini biasanya sembuh
secara spontan pada saat anak berusia 2 tahun.Berbeda dengan genu
varum fisiologis, penyakit Blount infantil dapat berkembang menjadi
deformitas berat.
Bentuk infantil lebih umum pada anak perempuan, kulit hitam, dan
orang-orang dengan obesitas yang ditandai.Hal ini terkait dengan
tonjolan metaphyseal, torsi tibialis internal, dan ketidaksesuaian
kaki-panjang[6] . Kasus bilateral adalah sekitar 80%. Tonjolan
Metaphyseal yang kelihatan, dapat teraba atas aspek medial tibia
proksimal Kondilus.Pasien biasanya tidak mengeluh sakit.Namun,
deformitas ekstremitas bawah dapat cukup jelas. Sebaliknya, pasien
dengan penyakit blount adolesence biasanya mengeluhkan rasa nyeri
pada aspek medial lutut, tidak teraba tonjolan metafisis medial
proksimal, torsi tibia interna minimal, kelemahan ligamentum
kolaterale medial ringan dan ketidaksesuaian panjang tungkai bawah
yang ringan.Pasien-pasien ini biasanya kelebihan berat badan atau
obesitas. Pasien mungkin mengalami kesulitan berjalan tanpa
tersandung.Cara berjalan mungkin terlihat tidak normal.Berbeda
dengan tibia vara infantil, kasus unilateral adalah 80% dan kaki
yang terlibat kadang-kadang lebih pendek dari kaki yang normal
dengan perbedaan sebanyak 2-3 cm.Tingkat deformitas Varus biasanya
tidak separah pada individu dengan bentuk infantil dan biasanya
tidak melebihi 20 . Perbedaan antara ketiga kelompok ini dimulai
dari umurnya, besarnya sisa pertumbuhan, dan besar gaya kompresi
medial. Kelompok infantil mempunyai potensi terbesar untuk
terjadinya deformitas, dan kelompok adolesence mempunyai potensi
yang terkecil.
Anak 10 tahun dengan Penyakit Blount, ditandai dengan obesiti
dan kasus bilateral.
2.5. PEMERIKSAAN FISIK
Pengamatan visual adalah metode pertama diagnosis.Melihat gaya
berjalan pasien. Pasien mungkin menyodorkan kakinya keluar menjauh
dari kaki yang lain ketika berjalan di kaki yang terkena. Jarak
antara lutut diukur dengan pasien berdiri.Jika ruang antara lutut
lebih dari lima cm (1 1 / 4 inci) pengujian lebih lanjut
diperlukan. [2]2.6. PEMERIKSAAN LABORATORIUMPenelitian laboratorium
masih belum membantu dalam mendiagnosis penyakit Blount.Diagnosis
dari kedua bentuk penyakit Blount berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan yang paling penting, radiografi lutut.
2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI [1]Pada anak dengan tibia vara biasanya dilakukan foto
rontgen AP pada kedua ekstremitas bawah dan posisi lateral pada
ekstremitas yang terkena. Posisi anak berdiri dengan pembebanan
memungkinkan terlihatnya deformitas klinis yang maksimal.
Fragmentasi dengan deformitas tahap penonjolan dan penonjolan
metafisis tibia medial proksimal merupakan tanda-tanda utama
kelompok infantil. Perubahan dalam metafisis tibiale medialis
kurang mencolok pada bentuk-bentuk mulai awal, yang ditandai oleh
adanya baji bagian medial epifisis, depresi artikuler posteromedial
ringan, fisis lengkung ke arah kepala serpiginosa, dan tidak ada
fragmentasi atau ringan atau tonjolan metafisis medial
proksimal.
Radiografi anteroposterior dari kedua ekstremitas bawah dan
lateral radiografi ekstremitas yang terlibat (lihat gambar di
bawah).
Anteroposterior (AP) radiograf dari lutut menunjukkan depresi
dataran medial dan beaking metaphyseal menonjol (Langenskild tahap
II-III) khas genu varum infantil tanpa memandang usia
presentasi.
Anteroposterior radiograf mewakili sudut penting untuk
pementasan bentuk khas untuk remaja.Deformitas Varus jelas dalam
tibia proksimal tanpa pembentukan miring atau bar hadir (bar tidak
terjadi dalam bentuk remaja). A: sudut tibiofemoral.B:
metaphyseal-diaphyseal sudut.C: metaphyseal-epifisis
sudut.Perubahan awal penyakit Blount infantil dapat dinilai dengan
mengukur sudut metaphyseal-diaphyseal dari proksimal tibia, yaitu
sudut yang dibentuk oleh perpotongan garis melalui bidang
transversal dari metaphysis tibia proksimal dengan tegak lurus
dengan sumbu panjang dari diaphysis tibialis(lihat gambar yang
lebih rendah di atas).Tingkat keparahan deformitas Varus didasarkan
pada sudut tibiofemoral yang diukur pada radiografi berdiri
anteroposterior yang meliputi pergelangan kaki, lutut, dan sebagian
besar femur, sudut-diaphyseal metaphyseal, dan sudut
metaphyseal-epifisis, yaitu sudut yang dibentuk oleh perpotongan
garis melalui bidang transversal tibia proksimal epiphysis dengan
garis melalui bidang transversal metaphysis(lihat gambar yang lebih
rendah di atas).Kadang-kadang, atrografi, foto resonansi magnetik,
atau tomografi mungkin perlu untuk menilai meniskus, permukaan
artikuler tibia proksimal, atau integritas fisis tibia proksimal.
Ini biasanya dipakai untuk deformitas yang lebih berat.TAHAP
LANGENSKIOLD
Langenskild tibia vara infantil diklasifikasikan menjadi 6 tahap
progresif, berdasarkan tingkat metaphyseal-epifisis, perubahan
dilihat pada radiografi. Tingkat keparahan penyakit ini dinilai
berdasarkan tahap Langenskild dan usia anak.[4]
Ahli radiologi melihat sudut Varus yang tajam dan perubahan lain
dalam metaphysis.Seringkali ada pelebaran pada growth plate.Bagian
atas tibia kelihatan nya telah tumbuhparuh (beak)hanya pada sisi
medial.
Tahap I : Diatas usia 3 tahun, ossifikasi metafisis tidak
teratur dan penghancuran dari metafisis.Tahap II : Diantara usia 2
setengah tahun dan 4 tahun, depresi tajam garis ossifikasi dari 1/3
medial metafisis dan medial epifisis menjadi lebih berbentuk huruf
V dan kurang berkembang daripada bagian yang lateral.Tahap III :
Usia 4 dan 6 tahun, pendalaman penekanan dari metafisis yang
berbentuk seperti paruh burung, terisi kartilago dengan penampilan
seperti bentuk jejak, epifisis medial berbentuk seperti huruf V dan
kurang bisa dibedakan, dan daerah kecil kalsifikasi mungkin akan
ada dibawah garis medial.
Tahap IV : Usia 5 dan 10 tahun, tulang epifisis melebar dan
terjadi depresi pada bagian medial dari metafisis dan dengan
ketidakteraturan dari garis medial epifisis.
Tahap V : Usia 9 dan 11 tahun, epifisis terbagi oleh pita yang
jelas terlihat pada bagian medial dari plat pertumbuhan kartilago
artikular, kemiringan ke arah bawah dari permukaan artikular serta
ketidakteraturan dari batas medial epifisis.
Tahap VI : Usia 10-13 tahun, lempeng pertumbuhan berfungsi
secara medial dan pertumbuhan lebih dahulu terjadi pada sisi
lateral(perubahan bentuk kemiringan yang progresif pad sisi
medial.
2.8. INDIKASI
Indikasi untuk pengobatan operasi dilihat melalui tingkat
keparahan gejala atau perkembangan deformitas yang semakin
progresif.
2.9. RELEVAN ANATOMI
Untuk osteotomi pada aspek medial lutut atau fiksasi pin, ahli
bedah harus menyadari lokasi cabang infrapatellar saraf safena.Di
sisi lateral, jalannya saraf peroneal disekitar fibula patut
mendapat perhatian.Harus disadari bahwa memperpanjang atau
memperpendek prosedur dapat menyebabkan cedera pada arteri tibialis
anterior.Menghindari cedera pada struktur neurovaskular sangat
penting untuk memperoleh hasil yang baik.
Osteotomi di daerah epifisis atau metaphyseal dari lutut
proksimal harus menghindari lempeng epifisis pada anak yang sedang
tumbuh untuk mencegah penutupan dini.Penting diingat bahwa lempeng
epifisis sering berbentuk V, dengan apeks kearah inferior di tibia
proksimal dan superior di tibia.
2.10. KONTRAINDIKASI
Intervensi bedah merupakan kontraindikasi pada anak yang lebih
muda dari 2 tahun karena pada usia ini sulit untuk membedakan
antara penyakit Blount, dan fisiologis bowleg yang dapat sembuh
secara spontan.Pada pasien dengan penyakit Blount adolesence,
intervensi bedah dianjurkan hanya bila pasien mengeluh nyeri
berhubungan dengan deformitas.
2.11. PENATALAKSANAANPengobatan tergantung pada usia anak dan
tingkat keparahan varus.Pengamatan atau percobaan menggunkan
bracepaling sering digunakan untuk anak usia 2-5 tahun.Namun,
deformitas yang progresif biasanya membutuhkan
osteotomi.[5]Pengobatan Non operatif [7]Pada anak yang lebih tua
dari 2 tahun, pengobatan orthotic dapat digunakan ketika deformitas
meningkat atau jika anak tersebut memiliki sudut tibiofemoral lebih
besar dari 15 , sudut metaphyseal-diaphyseal lebih besar dari 11 ,
dan metaphyseal-epifisis sudut 25-30 .BracingAmbulatory harian
yaitu menggunakan brace atas lutut dengan pergelangan kaki bebas
dapat mengubah riwayat alami pasien dengan tibia vara yang lebih
muda dari 3 tahun dan memiliki Langenskild stadium I atau II
deformitas, karena kelainan ini sering reversibel pada tahap ini.
Jika kelainan tersebut menetap atau meningkat menjadi stadium III
atau IV dengan pengobatan brace siang hari, osteotomi
diperlukan.Jika memungkinkan, adalah lebih baik untuk melakukan
osteotomi sebelum anak berusia 4 tahun untuk mencegah
kekambuhan[7]. Jika deformitas parah (yaitu, Langenskild tahap V
atau VI), koreksi operasi sangat penting.Perangkat orthotic tidak
efektif dalam mengendalikan cacat Varus pada remaja, dan pengobatan
bedah. [2]
Penyakit Blount sebelum usia tiga digunakan orthosis
pinggul-lutut-kaki-kaki (HKAFO) atau lutut-kaki-kaki orthosis
(KAFO), digunakan 23 jam sehari.Tulang akan diluruskan dengan
brace, orthotic diganti setiap dua bulan atau lebih untuk
memperbaiki posisi bowlegged.Seorang ahli terapi fisik akan bekerja
dengan keluarga untuk mengajarkan mereka bagaimana untuk mengenakan
dan melepas orthosis.Inspeksi dan perawatan kulit sangat penting
dan akan dimasukkan dalam instruksi.Anak mungkin butuh bantuan
dengangaya pelatihan(belajar bagaimana untuk berjalan dengan
benar).Terapis akan membantu anak belajar bagaimana menggunakan
alat bantu (misalnya, alat bantu jalan, tongkat) yang mungkin
diperlukan.
Kegagalan untuk memperbaiki deformitas tibia vara awal sering
mengakibatkan kerusakan permanen pada pertumbuhan piring dan tulang
tumbuh.Kemudian, degenerasi sendi dapat terjadi.
Pengobatan OperatifJika deformitas tidak membaik dengan
pengobatan orthotic dan penyakit berlangsung ke tahap II atau tahap
III, koreksi bedah harus dilakukan.Operasi dianjurkan untuk cacat
yang semakin parah dan bisa melumpuhkan anak, atau jika anak
tersebut memiliki sudut tibiofemoral lebih besar dari 15 , sudut
metaphyseal-diaphyseal lebih besar dari 14 , dan sudut
metaphyseal-epifisis lebih besar dari 30 .Indikasi mutlak untuk
operasi adalah depresi tibialis dataran tinggi, penutupan yang akan
datang dari physis medial tibia atas (stadium IV), dan kelemahan
ligamen lutut.[9]Osteotomi telah menjadi bentuk yang paling sering
digunakan manajemen bedah.[6] Osteotomi adalah operasi bedah
dimanatulangdipotong untuk memperpendek, memperpanjang, atau
mengubah keselarasan nya.
Dalam osteotomi, sepotong tulang berbentuk baji akan dihapus
dari sisi medial femur (tulang paha).Ianya kemudian dimasukkan ke
tibia untuk menggantikan tepi yang pecah dalam tulang. Pin dan
screw dapat digunakan sebagai alat yang digunakan untuk memegang
fiksasi.Jika fiksasi digunakan di dalam kaki, ini disebutOsteotomi
fiksasi internal. Osteotomi fiksasi eksternalmenggambarkan frame
kawat khusus melingkar di bagian luar kaki dengan pin untuk
memegang perangkat di tempat. [2]
Pada beberapa pasien dengan penyakit Blount adolesence, kaki
membungkuk lebih pendek dari sisi normal.Operasi sederhana untuk
memperbaiki sudut yang cacat selalu tidak memungkinkan.Dalam kasus
seperti ini perangkat fiksasi eksternal digunakan untuk menyediakan
traksi bagi memperpanjang kaki dan mengoreksi deformitas secara
bertahap.Operasi ini disebutosteogenesis distraksi.Frame ini
memberikan stabilitas pada pasien dan membenarkan weight
bearing.Fiksasi eksternal telah memberikan hasil yang menjanjikan
pada penyakit Blount remaja(lihat gambar bawah).
A: anteroposterior radiograf lutut dalam bocah 10 tahun
menunjukkan penggunaan fixator eksternal (Taylor Spasial Bingkai;
Smith & Nephew) di tibia vara koreksi.B: 6-bulan radiograf
anteroposterior pasca operasi koreksi.Kontribusi oleh S. Standar,
MD.
2.12. PASCAOPERASIObservasi status neurovaskular, Sindrom
Kompartmen harus dikenalpasti dan diobati dini.2.13. FOLLOW UP
Sekiranya osteotomi dengan fiksasi internal dilakukan,
penyembuhan adalah dalam 8 minggu.Jika kalus yang tumbuh mencukupi
untuk mencegah perubahan atau kehilangan posisi, gips dilepas 5-6
minggu pasca operasi.Cast di atas lutut kemudian diaplikasikan
dengan lutut diekstensi penuh dan kaki dan pergelangan kaki bebas,
yang memungkinkan weight bearing secara bertahap.[9]kemudian
dilanjutkan dengan follow up care bagi mencegah risiko
kekambuhan.Tibia vara infantil memiliki prognosis yang baik dan
insiden kekambuhan yang rendah sekiranya dirawat pada tahap awal
dan usia muda. Bagi pasien yang lebih tua dengan tahap IV-VI risiko
kekambuhan adalah lebih tinggi. Dengan menggunakan fixator
eksternal dan osteogenesis distraction, sudut dimanipulasi secara
bertahap dimulai dari minggu 1 setelah fixator eksternal dan
osteotomi.Koreksi berlangsung selama 2-3 minggu berikutnya,
tergantung pada beratnya deformitas.Setelah koreksi sudut dicapai,
frame eksternal distabilitas dengan batang berulir tambahan. Frame
dibuka 12 minggu pascaoperasi. 2.14. KOMPLIKASIKomplikasi yang
berhubungan dengan pengobatan penyakit Blount termasuk kehilangan
allignment, gangguan pembuluh darah,fraktur patologis, infeksi
luka, dan malalignment. 2.15. HASIL DAN PROGNOSISDalam follow up
jangka panjang dari Blount disease, Doyle et al menemukan bahawa
keberhasilan pengobatan tergantung pada usia pasien dan tingkat
keparahan deformitas pada waktu diintervensi.[7]Pemahaman tentang
riwayat alami penyakit Blount adalah penting untuk pengobatan
.Prognosis dalam penyakit Blount infantil harus dipertimbangkan
secara terpisah dari adolesence.Penyakit Blount Infantil yang tidak
diobati akan bertambah buruk pronosisnya.BAB IIIKESIMPULAN
Penyakit Blount adalah gangguan pertumbuhan tulang kering
(tibia) di mana bagian kaki bawah berubah ke dalam, menyerupai
sebuah bowleg.[8] Berbeda dengan bowleg fisiologis, Penyakit Blount
bisa menetap dan progresif sekiranya tidak diberi pengobatan yang
seharusnya.
Etiologi dari penyakit masih belum diketahui. Tetapi ada yang
mengatakan respon terhadap tekanan yang abnormal. Sulit untuk
dibuktikan, tapi memang secara tipikal Penyakit Blount terjadi pada
anak obese yang kakinya telah mengalami pembengkokan sebelumnya dan
berjalan lebih dahulu dibandingkan dengan anak-anak yang lain.
Penyakit ini dinilai berdasarkan tingkat usia dan keparahan
penyakit. Dibagi menjadi tipe infantile (1-3 tahun), juvenil (4-10
tahun), dan adolesence (11 tahun atau lebih tua).
Pengamatan visual dengan melihat cara pasien berjalan adalah
penting untuk diagnosis. Dilakukan pemeriksaan radiologi
anteriorposterior (AP) dari lutut untuk melihat lebih jelas
perubahan pada tulang. Ada enam tahap tibia varum dilihat pada
rontgen dan diberi nama setelah Dr Langenskiold yang pertama kali
menggambarkannya.Tatalaksana pada umumnya, dengan tahap awal dengan
usia infantil dapat dilakukan observasi dan evaluasi periodik,
sekiranya tidak membaik dapat diberi bracing Orthotics, dan
sekiranya semakin parah intervensi bedah Osteotomi adalah
dianjurkan. DAFTAR PUSTAKA1. DeOrio M.J, DeOrio J.K. Blount
Disease. Updated; 25th Sept 2010. Accessed at Medscape on 12 Oct
2011. 2. A Patients Guide to Blounts Disease in Children and
Adolescents. Anatomy. Accessed at : http://www.concordortho.com on
12th Oct 20113. Kliegman R.M. et al. Nelson Text Book of
Pediatrics. 18th ed. Blount disease. Saunders, Elseviers. USA. 2007
; 2788-27904. De Pablos J, Alfaro J, Barrios C. Treatment of
adolescent Blount disease by asymmetric physeal distraction.J
Pediatr Orthop. Jan-Feb 1997;17(1):54-8.5. Bradway JK, Klassen RA,
Peterson HA. Blount disease: a review of the English literature.J
Pediatr Orthop. Jul-Aug 1987;7(4):472-80.
6. Behrman, Richard E, et al. Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15.
Jakarta : EGC. 20007. Doyle BS, Volk AG, Smith CF. Infantile Blount
disease: long-term follow-up of surgically treated patients at
skeletal maturity.J Pediatr Orthop. Jul-Aug 1996;16(4):469-76.
8. Canale ST. Osteochondrosis or epiphysitis and other
miscellaneous affections. In: Canale ST, Beatty JH, eds.Campbell's
Operative Orthopaedics. 11th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;
2007:chap 29. Accessed at :
http://www.umm.edu/ency/article/001584.htm Reviewed last on 11th
Dec 20109. Tachdjian MO, ed. The foot and leg: tibia vara. In:
Pediatric Orthopedics.Vol 4. Philadelphia:. WB Saunders
Co;1990:2835-50.
12