Manejo do Diabetes Mellitus em Pacientes Hospitalizados

Cynthia Bezerra de Oliveira

UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIAClínica Médica

Porto Velho, 2012

Management of Diabetes Mellitus in Hospitalized Patients

David K McCulloch, MD Silvio E Inzucchi, MD Last literature review version 19.2: Maio 2011

Introdução

Anualmente, 25% dos pacientes com DM1 e 30% dos DM2 são internados.

O gasto com pacientes diabéticos é maior

O tratamento hospitalar eficiente diminui os custos

Objetivo:

Revisão a respeito do manejo hospitalar dos pacientes diabéticos não criticos

Metas no Ambiente Hospitalar

Gerais:

Evitar hipoglicemia

Evitar hiperglicemia severa e distúrbios hidroeletrolíticos

Avaliar as necessidades educativas do paciente

Garantir nutrição adequada

Evitar a Hipoglicemia

Hipoglicemia (concentração de glicose sérica <70 mg/dL): hormônios contra-reguladores (catecolaminas)- arritmias

Glicemia < 50 mg/dL: défcits cognitivos transitórios

Estudo de coorte retrospectivo com mais de 2.500 pacientes: mortalidade hospitalar significativamente maior nos pacientes com pelo menos uma glicemia ≤ 50 mg/dL

Causas da hipoglicemia no hospital: Terapia antihiperglicemiante oral no paciente em jejum “Escala móvel” padrão de insulina, sem considerar

particularidades Erros na dosagem

Evitar a Hiperglicemia

Pacientes diabéticos são mais suscetíveis à infecções

Hiperglicemia acentuada: prejudica resposta imune e a função dos neutrófilos

A hiperglicemia pode causar distúrbios hidroeletrolíticos mediados por diurese osmótica

A hiperglicemia pode resultar em perda de calorias e proteínas em pacientes sub-insulinizados.

Metas Glicêmicas

Glicemia pré-prandial <140 mg/dL

Glicemia de jejum entre 90 e 100 mg/dL

Glicemia casual <180 mg/dL

Pacientes críticos: metas glicemias entre 140 a 180 mg/dL

Metas Glicêmicas

Glicemia pré-prandial <140 mg/dL

Glicemia de jejum entre 90 e 100 mg/dL

Glicemia casual <180 mg/dL

Monitoramento da Glicemia

Medir a glicemia na admissão e manter o monitoramento de glicose durante internação.

Freqüência: depende do status do paciente, resultados das medições anteriores e as medidas tomadas

A glicemia deve ser medida antes de cada refeição eao deitar e a cada 6 horas se o paciente não estiver se alimentando (SBD, 2011)

Secreção de insulina

Figura 1. Leonard Thompson, primeiro paciente a receber insulina, antes do tratamento.

Figura 2. Leonard Thompson, alguns meses após o início do tratamento com insulina.

O uso da insulina em diabéticos foi iniciado em 11 de Janeiro de 1922, após a sua descoberta e extração pancreática pelos pesquisadores canadenses Banting e Best.

Insulina - Histórico

Insulina de Ação Rápida

Insulina REGULAR:

Tem a molécula idêntica à insulina humana

É componente essencial da maioria dos esquemas de reposição, em todo o mundo.

Geralmente é associada à insulina NPH, detemir ou glargina, e administrada 20 a 30 minutos antes das refeições, 2 a 4 vezes ao dia.

Insulinas de Ação Ultrarrápida

Análogos da insulina humana produzidas em 1996 (Lispro) por tecnologia DNA recombinante.

Cristalina e transparente, sua ação se inicia em poucos minutos (cerca de 15-20 min), atinge o pico em 90 minutos, e tem duração média de 3 a 4 horas.

Três preparações estão disponíveis: ASPARTE, LISPRO E GLULISINA Preparação ideal para o regime basal-bolus. Apresenta maior rapidez de início de ação e menor risco de

hipoglicemia (risco de sobreposição de doses é menor). Insulina mais indicada para o uso nas bombas de insulina, com menor

risco de entupimento de cateter.

Insulinas de Ação Intermediária

Seu principal representante é a insulina NPH (neutral protamine Hagedorn), produzida pela primeira vez em 1936, ao se adicionar protamina ao composto, tornando a ação da insulina mais lenta.

De aspecto leitoso, é considerada uma insulina de ação basal, usada para controlar a glicemia durante todo o dia, bem como durante a madrugada.

Começa a agir cerca de 2 horas após a aplicação e sua duração de ação é muito variável, com média de 5 a 8 horas.

Geralmente, é administrada 2 a 3 vezes ao dia e deve ser associada à insulina de ação rápida ou ultrarrápida.

Insulinas de Ação Prolongada

Fabricadas através de técnicas de engenharia genética, também são o resultado de modificações da molécula de insulina.

Composto sem pico de ação

Duração prolongada, em torno de 18 a 24 horas.

São as insulinas mais modernas, tentando aproximar-se da insulina basal ideal. Apesar da descrição de suas propriedades pelos fabricantes, os tempos de duração e absorção podem variar muito.

Insulinas de Ação Prolongada

Ainda hoje não há comprovação científica do efeito benéfico dos análogos de ação lenta em relação à redução de hipoglicemias ou melhora da hemoglobina glicada.

Outras características têm justificado sua ampla prescrição: maior previsibilidade de ação maior liberdade de horários de refeição maior facilidade para fazer a contagem de carboidratos.

No mercado, estão disponíveis as insulina Detemir e Glargina. A primeira tem menor duração de ação (12-18 horas, em média) e é administrada geralmente 2 vezes ao dia.

Já a Glargina tem maior duração de ação (28-24 horas) e a maioria dos pacientes a administram 1 vez ao dia.

Canetas Aplicadoras

São populares devido à conveniência e precisão de dosagem. Não é preciso se preocupar em encher seringas ou carregá-las quando se está distante de casa.

As insulinas aplicadas por canetas não poderão ser misturadas para uma aplicação única (por exemplo, na administração de insulina NPH + regular).

Bomba de Insulina

O sistema de infusão contínua de insulina foi criado para resolver duas das questões mais importantes do tratamento do diabetes: conforto e segurança.

Principais indicações:

Comodidade do paciente,

tratamento de crianças que apresentam uma maior sensibilidade à insulina (como os lactentes e crianças mais jovens), com maior risco de hipoglicemia grave.

Apesar de promover um tratamento menos incômodo, sem as múltiplas aplicações subcutâneas de insulina, a bomba de insulina não dispensa um dos principais princípios da terapia diabética: a automonitorização.

Bomba de Insulina

Tipos de Insulina

Estudo comparativo: Detemir/aspart contra NPH/regular em 130 pacientes internados: não houve diferença na mortalidade

Regime basal-bolus

Escala Móvel de Insulina

Poucos dados apóiam o benefício da "escala móvel de insulina" como rotina

Escala móvel de insulina

Evidência de dano potencial, sobretudo, quando em monoterapia, sem prestação subjacente de insulina basal.

Insulina de Correção

Doses de insulina de ação rápida ou ultra-rápida adicionadas à insulina pré-prandial em pacientes em esquema basal-bolus para corrigir elevações na glicemia.

Dose deve ser individualizada com base no nível anterior do controle da glicose, necessidades de insulina e, se possível, o teor de carboidratos das refeições.

Quando administrado antes das refeições, o tipo de insulina de correção deve ser o mesma que a de insulina antes das refeições habituais.

Insulina de Correção

Isoladamente:

Pacientes com DM2 previamente tratados com dieta ou agente oral

Terapia inicial ou estratégia para encontrar a dose de insulina

Se o paciente está comendo e glicemia capilar permanece elevada (> 180 mg/dL): regime basal-bolus deve ser iniciado

Glicemia > 150: 1-4 U para cada aumento de 50mg/dL, baseado na sensibilidade de insulina

Sensibilidade de Insulina

Fator de sensibilidade (FS) do paciente: estima a queda de glicose em mg/dL para cada 1 UI de insulina.

“Regra do 1800”: estima a quantidade de "insulina de correção" necessária para o controle glicêmico.

FS = 1800/dose total de insulina diária.

Exemplo: paciente usa durante um dia o total de 60UI de insulina (40U detemir + 20U lispro) FS = 1800/60 FS = 30. é estimado que 1UI de insulina rápida ou ultra-rápida fará cair a

glicemia em 30mg/dL.

Insulina de Correção

Paciente sob controle razoável (A1C ≤ 8%): manter tratamento prévio (se não houverem contra-indicações) + insulina de correção e monitorizar glicemia

Se incapaz de comer: agentes orais devem ser interrompidos

Glicemias persistentemente elevadas (> 180 mg/dL): descontinuar agente oral e iniciar insulinoterapia: regime basal-bolus pelo peso ou dose de correção do dia interior (50% basal e 50% pré-prandial)

Retomar regimes anteriores o mais rapidamente possível

Pacientes Tratados com Agentes orais

Pacientes Tratados com Agentes orais

Em geral insulinoterapia é o tratamento preferencial em pacientes hospitalizados

Podem continuar agentes orais:

pacientes bem controlados

pacientes alimentando-se regularmente

pacientes nos quais nenhuma mudança em sua condição médica ou a ingestão nutricional está prevista

Agentes Orais em Pacientes Hospitalizados

Metformina: contra-indicado quando a função renal e/ou estado hemodinâmico sejam prejudicados ou ameaçados: risco aumentado de acidose láctica. descompensação cardíaca ou pulmonar aguda insuficiência renal aguda, desidratação, sepse, obstrução urinária, pacientes submetidos à cirurgia ou estudos radiológicos

Tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona): associados com edema periférico - evitar em pacientes com insuficiência cardíaca

Agentes Orais em Pacientes Hospitalizados

Sulfoniluréias (glibenclamida, glipizida, glimepirida): associados com hipoglicemia grave e prolongada. Podem ser continuadas em pacientes estáveis, que estão comendo. Interromper se IAM.

Secretagogos não-sulfoniluréia (meglitinidas, repaglinida): semelhante à sulfoniluréias . Devem ser usados com cautela

Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose): geralmente não são usados no hospital. Eficazes apenas se pacientes está comendo.

Agonistas do GLP-1 (exenatida): podem causar náuseas, vômitos e perda de peso e são principalmente eficazes para o controle da glicose pós-prandial. Seu uso deve ser evitado no quadro agudo

Redução na Ingesta alimentar

Se curta duração: insulina SC (ação curta e intermediária/longa duração) e café-da-manhã podem ser adiados.

Se episódio mais longo:

Não administrar insulina de ação rápida ou ultra-rápida

Insulina rápida ou ultra-rápida não deve ser administrada, exceto se o paciente apresentar hiperglicemia significativa pela manhã (>200 to 250 mg/dL [11.1 to 13.9 mmol/L]).

Pequenas doses (1 a 4 UI) devem ser administradas com o objetivo de reduzir a gicemia para <180 mg/dL (10 mmol/L) e evitar hipoglicemia.

Redução na Ingesta alimentar Se episódio mais longo:

Dose de NPH/glargina/detemir da noite anterior não exige ajuste. A dose pode ser reduzida em 20%.

Dose basal de NPH/ glargina/ detemir da manhã: aproximadamente 1/2 a 2/3 da dose usual no horário habitual.

Em todos esses casos, pequenas doses de insulina rápida ou ultra-rápida podem ser administradas a cada 6 horas para corrigir a hiperglicemia. (ie, glucose >150 to 200 mg/dL [8.3 to 11.1 mmol/L]).

SG 5% deve ser infundido (75-100 mL/h) durante jejum.

Suspender hipoglicemiante oral.

Começar correção com insulina se glicemia >150 mg/dL (usar 1-4 UI a cada 50 mg/dL acima de 150 mg/dL, baseada na sensibilidade insuliníca do paciente): insulina regular a cada 6h.

Paciente hospitalizado não crítico com hiperglicemia

Medir a hemoglobina glicada

DM 2 rececebendo terapia dietética ou hipoglicemiante oral

Paciente em jejum

Continuar agentes orais se não houver CI e glicemia controlada (A1C ≤ 8 )

Paciente alimentando-se regularmente

Se glicemia mal controlada, suspender hipoglicemiante oral (sensibilizadores podem ser mantidos), e iniciar insulina basal (começar com 0,2-0,3 UI/Kg/dia): NPH a cada 12h ou Detemir a cada 12-24h ou Glargina a cada 24h,

+ insulina prandial (começar com 0,05- 0,1 UI/Kg/refeição): insulina Lispro, Asparte, Glulisina ou insulina regular,

+ correção com insulina se glicemia >150 mg/dL (1-4 UI a cada 50 mg/dL acima de 150 mg/dL, baseada na sensibilidade a insulina do paciente): mesmo tipo e adicionado à prandial.

Adicionar insulina basal (começar com 0,2-0,3 U/Kg/dia: ajustar a dose da insulina basal em 10-20% a cada 2 dias até atingir a meta glicêmica): NPH a cada 12 h ou Detemir a cada 12-24 h ou Glargina a cada 24h.

Ajustar a dose da insulina de correção em 1-2 UI/dose a cada 1-2 dias se a resposta for inadequada

Se a glicemia não está bem controlada, fazer uma das seguintes alterações, considerando os fatores que podem ser responsáveis pela hiperglicemia

Ajustar a dose da insulina basal em 10-20% a cada 2 dias até atingir a meta glicêmica.

Ajustar a dose da insulina Prandial em 1-2 UI/dose a cada 1-2 dias se a resposta for inadequada

Ajustar a dose da insulinas de correção em 1-2 UI/dose a cada 1-2 dias se resposta inadequada

Dose de insulina basal (começar com a dose de uso domiciliar ou com 0,2-0,3 UI/Kg/dia): insulina NPH a cada 12h ou Detemir a cada 12-24h ou Glargina a cada 24h,

+ correção de insulina se glicemia >150 mg/dL (1-4 UI a cada 50 mg/dL acima de 150 mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica): insulina regular 6/6 horas.

Paciente hospitalizado não crítico com hiperglicemia

Medir a hemoglobina glicada

Paciente com diabetes tipo 1, paciente com diabetes tipo 2 insulinizadoou hiperglicemia significativa recém-diagnosticada

Paciente em jejum

Se glicemia bem controlada (A1C ≤8 ), manter prescrição de insulina pré-internação

Paciente alimentando-se regularmente

Se glicemia mal controlada, começar insulina basal (aumentar a dose de uso domiciliar ou começar com 0,2-0,3 UI/Kg/dia): insulina NPH a cada 12h ou Detemir a cada 12-24hs ou Glargina a cada 24h

+ insulina prandial (aumentar a dose de uso domiciliar ou começar com 0,05-0,1 UI/Kg/refeição): insulina Lispro, Asparte, Glulisina ou insulina regular

+ correção com insulina se glicemia >150 mg/dL (usar 1-4 UI a cada 50 mg/dL acima de 150 mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica do paciente): mesmo tipo e horário da insulina prandial.

Se a glicemia não está bem controlada, fazer uma das seguintes alterações, considerando outros fatores que podem ser responsáveis pela hiperglicemia

Ajustar a dose da insulina basal em 10-20% a cada 2 dias até atingir a meta glicêmica.

Ajustar a dose da insulina Prandial em 1-2 UI/dose a cada 1-2 dias se a resposta for inadequada

Ajustar a dose da insulinas de correção em 1-2 UI/dose a cada 1-2 dias se resposta inadequadaConsiderar Insulina EV

Ajustar a dose da insulina basal em 10-20% a cada 2 dias até atingir a meta glicêmica.

Ajustar a dose da insulina de correção em 1-2 UI/dose a cada 1-2 dias se a resposta for inadequada

Prescrição

Exemplo de prescrição de regime basal-bolus com insulina suplementar: ajustar este esquema de acordo com a sensibilidade a insulina de cada paciente

1. Dieta

2. Glicemia capilar 4x por dia (pré-refeicões e às 23 horas)

3. Glargina 0,2 UI/Kg/dia SC 1x/dia . (Se for disponível insulina NPH ou Detemir fazer 0,1 U/kg a cada 12 horas)

4. Lispro/asparte/glulisina 0,06 U/Kg SC antes do café, almoço e jantar (não aplicar se glicemia capilar <70 mg/dL)

5. Lispro/asparte/glulisina. Acrescentar ao item 4, de acordo com o seguinte esquema de doses adicionais:

Prescrição

Referências

Christiane L. LEAL et. al. Simpósio: Condutas em enfermaria de clínica médica de hospital de média complexidade - Parte 1. Capítulo V. Manejo da hiperglicemia no paciente hospitalizado não crítico

Controle da Hiperglicemia Intra-hospitalar Em Pacientes Críticos e Não Críticos. Posicionamento Oficial SBD nº 02/2011