LESIONES ALVEOLARES MÚLTIPLES
Y NEUMONÍAS
EMBRIOLOGÍA ALVEOLAR
Maduración de los pulmones
PERÍODO SEUDOGLANDULAR
5-16 semanas
Continúa la ramificación para formar bronquíolos
terminales. No hay bronquiolos respiratorios
ni alvéolos
PERÍODO CANALICULAR
16-26 semanas
Cada bronquiolo terminal se divide en 2 b.
respiratorios o más, los cuales a su vez se dividen en 3 a 6
conductos alveolares
PERÍODO DE SACOS
TERMINALES
26 semanas hasta el
nacimiento
Se forman los sacos terminales (alvéolos
primitivos) y los capilares establecen íntimo contacto con
ellos
PERÍODO ALVEOLAR
8 meses hasta la infancia
Alvéolos maduros con capilares bien desarrollados
ANATOMÍA ALVEOLAR
PULMONES
•Empezando en la laringe, las paredes de la vía aérea están formadas por anillos de cartílago hialino en forma de C.•La tráquea, se bifurca a nivel del ángulo esternal en los
bronquios principales, cada uno de los cuales entra en un pulmón a través del hilio.
•Cada bronquio principal se divide en bronquios lobares, dos en la izquierda y 3 en la derecha.
•Cada bronquio lobar se divide en múltiples bronquios segmentarios que suplen los segmentos
broncopulmonares.• 20-25 generaciones de ramas (bronquiolos de
conducción) que finalizan en los bronquiolos terminales. •Cada bronquiolo terminal da lugar a muchos bronquiolos respiratorios, cada uno de estos aporta 2-11 conductos alveolares cada cual da 5-6 sacos alveolares cubiertos
por ALVÉOLOS.
VÍAS AÉREAS
•
HISTOLOGÍA ALVEOLAR
•Los Alvéolos son la unidad básica estructural del intercambio de gases en el pulmón.
•Cada alvéolo esta rodeado por una red de capilares que ponen la sangre cerca del aire inspirado que esta en la luz alveolar.
•Cada alvéolo es una cavidad poliédrica de paredes delgadas que mide unos 0,2 mm de diámetro y confluye en un saco alveolar.
•Los alvéolos están rodeados y separados unos de otros por una finísima capa de tejido conjuntivo que contiene capilares sanguíneos, que recibe el nombre de TABIQUE ALVEOLAR.
•El epitelio alveolar está compuesto por células alveolares de tipo I y de tipo II y alguna que otra célula en cepillo.
• Los neumonocitos tipo I son células planas muy delgadas que revisten la mayor parte de la superficie alveolar. • Los neumonocitos tipo II se encargan de secretar el agente tensioactivo conocido como surfactante. Son las progenitoras de los neumonocitos tipo I. Protruyen dentro del espacio aéreo.
•El tabique alveolar es el sitio donde se encuentra
la barrera hematogaseosa, la cual
esta formada por las células y los productos
celulares a través de los cuales tienen que
difundirse los gases entre los compartimientos
alveolar y capilar; posee una porción delgada y una porción gruesa.
•En los tabiques interalveolares existen orificios que permiten la circulación del aire desde un alvéolo hacia otro. Estos poros alveolares de Kohn permiten la circulación aérea colateral.
FISIOLOGÍA ALVEOLAR
•Las primeras 17 divisiones conforman la zona de conducción (circulación bronquial) y las últimas 7
divisiones constituyen la zona respiratoria (circulación pulmonar).
EL FLUJO DE AIRE SE DEBE A CAMBIOS EN LA PRESIÓN ALVEOLAR
Los músculos inspiratorios se contraen
La cavidad torácica se expande
La presión pleural se vuelve más (-)
La Presión transpulmonar aumenta
El pulmón se insufla
La PA disminuye por debajo de la atmosférica
El aire entra en el pulmón hasta que la PA se iguala con la atmosférica
LA TENSIÓN SUPERFICIAL Y EL FACTOR SURFACTANTE La tensión superficial produce una
fuerza que tira hacia el interior y crea una presión, la cual altera la estabilidad pulmonar., impide la coexistencia de alvéolos de diferente D.
La presión que se desarrolla en un alvéolo sigue la Ley de Laplace: P= 2T/r
La superficie alveolar esta cubierta por el factor surfactante, el cual no sólo disminuye la tensión superficial proporcionalmente más en los alvéolos más pequeños sino que también la modifica cuando cambia el diámetro alveolar.
Así alvéolos de diferente diámetro pueden coexistir.
NO TODO EL AIRE INSPIRADO LLEGA A LOS ALVÉOLOS
fVT
VM Vías
aéreas de conducción
Alvéolos
VD
Anatómic
o
VD
Alveolar
VD
Fisiológico
ESPACIO MUERTO ALVEOLAR
•Una fracción del VT llega a los alvéolos, pero no hay un aporte sanguíneo adecuado:
•A) No hay flujo de sangre a una región alveolar•B) Hay un flujo reducido de sangre
En ambos casos hay una fracción de aire alveolar que no participa en el intercambio de gases constituyendo el espacio muerto alveolar.
LESIONES ALVEOLARES
Son aquellas en las que el aire de los alvéolos pulmonares está reemplazado por exudado o trasudado, también se conocen como enfermedades del espacio aéreo.
El reemplazamiento alveolar por exudado o trasudado se produce muy rápidamente y se transmite a través del tejido pulmonar adyacente, debido a la presencia de los poros de Kohn y a los canales de Lambert. De aquí surgen los signos fundamentales de la lesión pulmonar alveolar.
Otros autores denominan a este patrón como consolidativo, y lo definen como el patrón producido por la ocupación del espacio aéreo por material más denso que el aire, con opacificación parcial o total del pulmón.
El aire dentro de los ácinos puede ser reemplazado por: SANGRE, PUS, AGUA, CÉLULAS O PROTEINAS.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ALVEOLARES LOCALIZA
DAS (Lobulares
y segmentar
ias)
DIFUSAS CONFLUE
NTES
AGUDAS
CRÓNICAS
MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS
•LESIONES LOCALIZADAS → Patrón consolidativo limitado a lóbulos específicos o segmentos. La más típica es la neumonía por neumococos, que en general es lobular o segmentaria. Los límites de la neumonía son precisos hasta la cisura que limita el lóbulo afectado. Habitualmente hay una condensación homogénea con broncograma en su interior. •LESIONES DIFUSAS → Afectan a la práctica totalidad del espacio aéreo. Son densidades confluentes con bordes mal definidos, distribución perihiliar en forma de “alas de mariposa”, densidades nodulares mal definidas alrededor de la periferia del proceso (densidades acinares) y pequeñas claridades intercaladas. •DENSIDADES MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS → Consolidación del espacio aéreo de forma parcheada y múltiple. No se limitan a un solo segmento o lóbulo ni confluyen en “alas de mariposa”.
CAUSAS DE LESIÓN ALVEOLAR LOCALIZADA I. FRECUENTES: -Neumonía lobular y lobulillar (bronconeumonía) -Embolia pulmonar: *Hemorragia y edema *Infarto -Tb -Atelectasia -Contusión pulmonar -Impacto mucoso
II. POCO FRECUENTES -Sarcoidosis -Carcinoma de células alveolares -Micosis -Neumonías de Löeffler -Aspiración
CAUSAS DE LESIONES ALVEOLARES DIFUSAS
I. EDEMA A) Insuficiencia cardiaca B) No cardiogénico
IV. TUMOR A) Carcinoma
broncoalveolar B) Linfoma
II. EXUDADO (NEUMONÍAS) A) Bacterias B) Virus C) Micoplasmas D) Hongos E) Parásitos F) Por aspiración
V. OTRAS A) Proteinosis alveolar B) SDRA C) Sarcoidosis D) Neumonitis intersticial
descamativa E) Aspiración de contenido
gástrico
III. HEMORRAGIA A) Síndrome de
Goodpasture B) Enfermedades
vasculares del colágeno: *LES *Granulomatosis de
Wegener C) Hemosiderosis
pulmonar idiopática D) Discrasias sanguíneas
CAUSAS DE DENSIDADES MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS
I. INFLAMATORIAS -Bronconeumonía -Neumonía por hongos -Tb -Sarcoidosis
IV. IDIOPÁTICAS -Neumonitis intersticial
linfocítica -Neumonitis intersticial
descamativa
II. VASCULARES -Tromboembolismo -Émbolos sépticos -Granulomatosis de
Wegener -Vasculitis infecciosa -Esclerodermia
V. POR INHALACIÓN -Alveolitis alérgica
III.NEOPLÁSICAS -Carcinoma
bronquioalveolar -Linfoma -Metástasis -Sarcoma de Kaposi
VI.OTRAS -Reacciones a fármacos -Reacciones a la
radiación -Edema de altura
SIGNOS RADIOLÓGICOSRadiología simple de tórax
1.- Tendencia a la coalescencia
2.- Márgenes mal definidos y borrosos.
3.- Distribución lobar o segmentaria
4.- Distribución en “alas de mariposa”
5.- Broncograma aéreo (a veces alveolograma)
6.- Nódulos peribronquiales
SIGNOS RADIOLÓGICOSTomografía computarizada
1.- Densidades en vidrio deslustrado
2.- Nódulos acinares
3.- Opacidades confluentes
DISTRIBUCIÓN LOBAR O SEGMENTARIA
SIGNO DEL BRONCOGRAMA AÉREO Es un signo cierto de lesión alveolar. Se produce
por la presencia de exudado en los alvéolos que contrasta con los bronquios aireados, visibles a través de la condensación alveolar .
En ocasiones, si hay alternancia de áreas alveolares afectadas y áreas alveolares libres, se producen pequeñas áreas de aireación alveolar en el seno de la condensación que reciben el nombre de “alveolograma aéreo”.
Signo del broncograma aéreo: se visualizan los bronquios aireados, a través de la condensación.
Broncograma aéreo: detalle ampliado del LSI donde apreciamos consolidación pulmonar con visualización de los bronquios aireados.
IMAGEN EN ALAS DE MARIPOSA
La distribución central de las imágenes alveolares quizás no tenga una explicación convincente, pero lo cierto es que con frecuencia adoptan esta distribución, que radiológicamente se manifiesta por una opacidad central que se extiende hacia la periferia en forma triangular, con su borde externo mal delimitado, imagen a la que se ha dado en llamar en «alas de mariposa».
La causa más común de esta imagen es el edema, aunque también puede aparecer en otras enfermedades alveolares, ya que su significado se limita a orientarnos a una lesión alveolar extensa (casi siempre bilateral).
NÓDULOS PERIBRONQUIALES
La presencia de exudado y coalescencia en los acinos puede producir el llamado nódulo acinar, en forma de pequeñas rosetas, aunque en algunos casos sea secundario a la presencia de nódulos peribronquiales, frecuentes en las lesiones inflamatorias agudas. Son pequeños, 0.5-1 cm, con bordes mal definidos, y generalmente más visibles en la periferia de las lesiones alveolares.
SIGNO DE LA SILUETA
Se basa en el hecho de que si dos estructuras tienen la misma densidad y están en el mismo plano, es decir, en contacto, sus contornos se borrarán formando una única silueta.
Así, cualquier opacidad pulmonar intratorácica que esté en contacto con el borde cardiaco, aórtico o diafragmático lo borrará, mientras que una lesión intratorácica que no esté en contigüidad con estas estructuras no obliterará su borde, sólo existirá una superposición.
Puede ser utilizado para la localización de las lesiones alveolares.
SIGNO DE SILUETA NEGATIVO
SIGNO DE SILUETA: Igual densidad y en contacto, borran sus
contornos.
Signo de la silueta negativo. Radiografía PA de tórax donde se visualiza una masa pulmonar con signo de la silueta negativo ya que no borra el contorno cardiaco izquierdo. Esto nos permite localizar la masa en lóbulo inferior izquierdo (retrocardiaca).
Signo de la silueta. Radiografía PA de tórax que muestra una condensación pulmonar en la base izquierda, que borra el contorno cardiaco, lo que indica que la localización de la lesión es anterior (língula). La proyección lateral nos lo confirma.
Borramiento del borde cardíaco
Superposición al arco aórtico
Obliteración del borde derecho
de la aorta ascendente
Superposición al borde cardíaco
Superposición al borde
derecho de la aorta
ascendente
Obliteración del borde
izquierdo del arco aórtico
Obliteración del borde lateral
aorta descendente
Borrosidad del diafragma derecho
NEUMONÍA
•La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. •Incluye cualquier enfermedad inflamatoria del pulmón en la que algunos o todos los alvéolos están llenos de líquido y células sanguíneas.
DEFINICIÓN
NEUMONÍA DE ORIGEN COMUNITARIO
(Neumonía adquirida en la comunidad, NAC).
NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS DEL ENTORNO ASISTENCIAL
NEUMONÍA DE ORIGEN NOSOCOMIAL (Neumonía adquirida en el hospital, NAH).
NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS DE RESPIRADORES (Neumonía adquirida por empleo de r espirador, NAR).
CLASIFICACIÓN
FISIOPATOLOGÍA
NEUMONÍA
Proliferación de
microorganismos a nivel alveolar
Respuesta del hospedador
VRB
Aspiración desde la
orofaringe
Inhalación en forma de gotitas
contaminadas
Propagación hematógena
Extensión desde los espacios pleural o
mediastínico
DEFENSAS MECÁNICA
S
Vibrisas y cornetes
Ramificación del árbol
traqueobronquial
Flora normal residente
Reflejo nauseoso y el mecanismo de
tos
Macrófagos alveolares
Síndrome clínico de
NEUMONÍA
Fagocitosis
Respuesta inflamatori
a
IL-1 y TNF → Fiebre
IL-8 y CSF-G → Proliferación de Neutrófilos
CAUSAS MICROBIANAS DE NAC SEGÚN EL SITIO DE ATENCIÓN CLÍNICA
PACIENTES HOSPITALIZADOS
PXS AMBULATORIOS
FUERA DE UCI UCI
Streptococcus pneumoniae
S. pneumoniae S. Pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
M. pneumoniae Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Chlamydia pneumoniae
Especies de Legionella
C. pneumoniae H. pneumoniae Bacilos Gram (-)
Virus respiratorios a
Especies de LegionellaVirus respiratoriosa
H. Influenzae
aVirus de influenza A y B, adenovirus, VSR y virus de parainfluenza
CAUSAS MICROBIOLÓGICAS DE LA NEUMONÍA POR EMPLEO DE RESPIRADOR MECÁNICO
PATÓGENOS SIN RESISTENCIA A MÚTIPLES FÁRMACOS (MDR) PATÓGENOS CON MDR
Streptococcus pneumoniae y otras especies de Streptococcus.
Pseudomona aeruginosa
Haemophilus influenzae MSRA
MMSA Especies de Acetinobacter
Escherichia coli Legionella pneumophila
Klebsiella pneumoniae
Proteus
•Se caracteriza por una condensación lobar o segmentaria con broncograma aéreo en su interior. Se observa una densidad confluente que borra las imágenes vasculares normales. •En ocasiones se produce abombamiento del lóbulo afecto, pero en muchas ocasiones, sobre todo las neumonías lobulillares, obstruyen las vías aéreas periféricas ocasionando una atelectasia.•La mayoría de las neumonías lobares son bacterianas siendo el neumococo el microorganismo más comúnmente implicado. •Sin embargo, las lobulillares suelen ser víricas o por Mycoplasma y son reconocidas por tener engrosamientos peribronquiales asociado a la densidad alveolar.
Neumonía eosinófila. Infiltrados alveolares con tendencia a la distribución periférica dejando más oscuras las regiones centrales (signo de las alas de mariposa invertido).
Neumonía lobar por neumococo. Radiografía PA de un paciente con fiebre, escalofríos y tos productiva mostrando una condensación alveolar con broncograma aéreo en el lóbulo superior derecho.
LAS FALLAS DE LOS COCINEROS SE TAPAN CON LAS SALSAS, LOS DE LOS ARQUITECTOS CON FLORES
Y LOS DEL MÉDICO...CON TIERRA.
Anónimo