BAB I
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : By. Ny. R
Umur : 1 hari
Tanggal lahir : 02-12-2015
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
No. Rekam Medis : 00-73-54-02
Perawatan Bagian : NICU
B. Anamnesis
Keluhan utama
Sesak
Riwayat penyakit sekarang
Pasien sesak sejak satu jam setelah lahir. Tidak biru. Tidak demam. Tidak kejang. Tidak
muntah. Riwayat kehamilan ibu: kontrol teratur ke bidan, mendapat vitamin dan penambah
darah. Ibu tidak pernah sakit selama hamil. Riwayat kelahiran: bayi lahir cukup bulan
dengan sectio cesaria atas indikasi eklampsia dan ketuban pecah dini. Bayi segera menangis.
APGAR skor 7/9. Ketuban tidak diketahui. Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan
lahir tidak diketahui.
Riwayat pengobatan
Tidak ada
C. Pemeriksaan fisis
Keadaan umum : Pasif
Kesadaran : E4 M6 V5
Tanda vital : Nadi : 156x/menit
Pernapasan : 64x/menit
Suhu : 37,2 oC
1
Status Generalis :
Kulit : Pucat (-), sianosis (-)
Kepala : Caput succadenum (-), ubun-ubun besar belum menutup, muka dismorfik
(-), rambut hitam sukar dicabut, hipertelorisme mata (-), low set ear (-),
atresia choana (-), lidah makroglosi (-)
Thoraks : Ada retraksi subkostal, interkostal, parasternal, Rh +/-, Wh -/-
Bunyi Jantung : I/II murni regular, bising (-).
Abdomen : Peristaltik normal
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
Primary survey
Airway : Tidak ada gangguan jalan nafas.
Breathing : Pernafasan 64x/menit.
Circulation : Nadi 156 x/menit.
Disability : GCS15 (E4M6V5).
Exposure : Suhu 37,2oC.
Status Lokalis : Regio Abdomen
- Inspeksi : Abdomen cembung, kontur usus (-), massa (-)
- Auskultasi : Peristaltik usus normal
- Palpasi : Distensi (-), defans muskular (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani
D. Laboratorium
Yang dilakukan di NICU pada tanggal 3 Desember 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 13.10 4 - 10 x 103/uL
RBC 4.11 4 - 6 x 106/uL
HGB 14.5 12.0 – 16.0
PLT 285 150 – 400
HCT 43.4 37.0 – 48.0
E. Radiologi
2
1. Foto konvensional
Gambar 1. Foto Thorax PA pasien
Foto thorax PA Tanggal 3 Desember 2015 Tampak hiperlusen avaskuler pada hemithorax dextra dengan pleural white line dan
kolaps paru
Cor : bentuk dan ukuran normal
Kedua sinus dan diafragma
Tulang-tulang intak
Kesan:- Pneumothorax dextra
3
F. Terapi
1. Rawat infant warmer
2. Continuous Positive Airway Pressure
3. Nutrisi parenteral sesuai kebutuhan cairan perhari bayi baru lahir
4. Stop intake oral
5. Jamin kebutuhan kalori
6. Ceftazidime
7. Gentamicin
8. Konsul bedah thorax
BAB II
4
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara di dalam pleura yang
menyebabkan kolapsnya paru yang terkena(1,5) .
B. Klasifikasi
Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu: (2)
1. Pneumotoraks spontan(2,3,5)
Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks tipe ini dapat
diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :
a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba
tanpa diketahui sebabnya.
b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari
oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya fibrosis kistik,
penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.
5
2. Pneumotoraks traumatik(2,3)
Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma penetrasi
maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru.
Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :
a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena
jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.
b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat
komplikasi dari tindakan medis.
Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam
tiga jenis, yaitu:
1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax) (3)
Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding
dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura
awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap
oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-
ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah
kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura
tetap negatif.
2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), (3)
Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan
bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).
Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada
pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai
dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.
Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan
menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi
pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking
wound)
6
3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) (3)
Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama
makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada
waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan
selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di
dalam rongga pleura tidak dapat keluar. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura
makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam
rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.
C. Gejala klinis(4)
Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah
1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak dirasakan
mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal, pendek-pendek,
dengan mulut terbuka.
2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada sisi yang
sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan.
3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.
4. Denyut jantung meningkat.
5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.
6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya pada jenis
pneumotoraks spontan primer.
Berat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks tersebut: (3)
1. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat
2. Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan lebih berat
3. Berat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru yang lain serta ada
tidaknya jalan napas.
4. Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan, tetapi bila penderita
mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat dan kecil disebabkan pengisian yang
kurang.
7
D. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik torak didapatkan:
1. Inspeksi :
a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi dinding dada)
b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal
c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat
2. Palpasi :
a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar
b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat
c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit
3. Perkusi :
a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar
b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura
tinggi
4. Auskultasi :
a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang
b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif
E. Pemeriksaan Penunjang (4)
1. Foto Röntgen
8
Gambaran radiologis yang tampak pada foto röntgen kasus pneumotoraks antara
lain:
a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak
garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk
garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.
b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yang berada
di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar
kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.
c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals
melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan
jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi
pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi.
d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai
berikut:
1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai
dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel mengarah
mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak di mediastinum.
2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit. Hal
ini biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum. Udara yang
tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah
yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan
ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang
terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan
sampai ke daerah dada depan dan belakang.
3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak
permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma
9
Foto Rö pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah
merupakan bagian paru yang kolaps
2. Analisa Gas Darah
Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada
kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat
secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.
3. CT-scan thorax
CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan
pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk
membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.
10
F. Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari
rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya,
penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut :
1. Observasi dan Pemberian O2
Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup,
maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi
tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2. Observasi dilakukan dalam
beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari. Tindakan
ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka.
2. Tindakan dekompresi
Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang
luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra
pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara:
a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan
demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif
karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut.
b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :
1) Dapat memakai infus set
Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura,
kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan
dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan
tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang berada di
dalam botol. Torakoskopi
Yaitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan alat
bantu torakoskop.
3. Torakotomi
`
4. Tindakan bedah
11
a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari lubang yang
menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahit
b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang menyebabkan paru
tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan dekortikasi.
c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan atau
terdapat fistel dari paru yang rusak
d. Pleurodesis. Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian kedua
pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.
12
BAB III
Diskusi Kasus
Resume Klinis
Seorang pasien masuk rumah sakit pada tanggal 3 Desember 2015 Pasien sesak sejak satu
jam setelah lahir. Tidak biru. Tidak demam. Tidak kejang. Tidak muntah. Riwayat kehamilan
ibu: kontrol teratur ke bidan, mendapat vitamin dan penambah darah. Ibu tidak pernah sakit
selama hamil. Riwayat kelahiran: bayi lahir cukup bulan dengan sectio cesaria atas indikasi
eklampsia dan ketuban pecah dini. Bayi segera menangis. APGAR skor 7/9. Ketuban tidak
diketahui. Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan lahir tidak diketahui.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum pasien pasif, kesadaran compos
mentis dengan GCS15. Tanda vital pasien: pernapasan, nadi dan suhu dalam batas normal. Status
generalis pasien pada thorax didapatkan bunyi pernapasan redup pada paru kanan dan terdapat
ronki pada paru kanan.
Pada tanggal 3 Desember 2015, dilakukan pemeriksaan foto thorax posisi AP didapatkan
tanda-tanda pneumothorax.
13
Gambar 1. Foto Thorax AP pasien
Foto thorax PA Tanggal 3 Desember 2015 Tampak hiperlusen avaskuler pada hemithorax dextra dengan pleural white line dan
kolaps paru
Cor : bentuk dan ukuran normal
Kedua sinus dan diafragma
Tulang-tulang intak
Kesan:- Pneumothorax dextra
14
DISKUSI
Pneumothorax non-trauma terjadi saat udara masuk ke dalam kavum pleura setelah
adanya robekan pada pleura parietal/visceral. Paru kemudian mengalami relaksasi dan
retraksi yang luasnya bervariasi ke arah hilus. Foto toraks dengan inspirasi cukup
merupakan investigasi awal pada pasien curiga pneumothorax. Pneumothorax paling baik
digambarkan dengan film ketajaman rendah. Pada pasien posisi supine, sekitar 500ml udara
pleura diperlukan untuk menegakkan diagnosis pneumothorax.
Gambaran–gambaran berikut dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi
pneumothorax:
Area radiolusen (udara) dalam kavum pleura sehingga vascular marking menghilang
(hiperlusen avaskuler)
Gambar 12. Hiperlusen avaskular
15
Visceral pleural white line terlihat yaitu garis lurus atau konveks yang mengarah ke
dinding dada yang terpisah dari pleura parietalis oleh suatu kumpulan udara yang
hiperlusen avaskuler
Gambar13. Visceral Pleural White Line
Deep sulcus sign (subpulmonic pneumothorax)pada posisi supine adalah gambaran
radiologi yang terbentuk karena berkumpulnya udara pada area antero-inferior pleura.
16
Gambar 14. Deep sulcus sign
Shift mediastinum dan trachea, depresi diafragma dan intercostal space melebar pada
tension pneumothorax
Gambar 15. Shift trakea dan mediastinum
17
Pada foto radiologi kasus ini tampak gambaran hiperlusen avaskuler disertai pleural
white line pada hemithorax kanan yang merupakan gambaran udara dalam kavum pleura.
Hal ini menandakan terjadinya pneumothorax yang disertai kolaps paru kanan yang
disebabkan oleh hambatan pengembangan paru akibat daripada proses patologi yang terjadi
yaitu dalam kasus ini, pneumothorax. Hal ini bisa juga terjadi akibat adanya penyakit paru
yang mendasari seperti emfisema dan bronchitis yang tampak melalui letak diafragma kanan
yang rendah dan corakan bronkovaskular yang prominen.
Berdasarkan penyebab non-trauma, pneumothorax pada pasien ini diklasifikasikan
sebagai pneumothorax spontaneous primer, yaitu pneumothoraks yang terjadi secara tiba-
tiba tanpa didasari penyebabnya.
18
Differential Diagnosis
1. Emfisema
Emfisem adalah suatu kelainan anaomik paru yang ditandai oleh pelebaran secara
abnormal saluran napas bagian distal bronkus terminalis, disertai dengan kerusakan
dinding alveolus yang irreversibel.
Pada awal penyakit emfisema tidak memberi gejala sampai 1/3 parenkim paru
tidak mampu berfungsi. Pada awalnya, ditandai dengan sesak napas. Gejala lain adalah
batuk, wheezing, berat badan menurun. Tanda klasik adalah dada seperti tong (barrel
chest) dan sesak napas yang disertai ekspirasi memanjang karena terjadi pelebaran rongga
alveoli.
Gambaran–gambaran berikut dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi emfisema:
Tampak hiperlusen vaskuler pada kedua lapangan paru
Intercostal space melebar
Costa tampak mendatar
Diafragma letak rendah dan mendatar
19