Monitorização Monitorização Neurológica Neurológica Avançada Avançada
à beira do leitoà beira do leito
Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC)
Reconhecimento clínico difícil Monitor ideal...
Não invasivoBoa acurácia (validade) Informação contínua
...ainda não existe
HistóricoHistórico
Há 170 anos – Magendie circulação liquórica 1891 – Quinke Da região lombar ao ventrículo lateral Da região lombar ao ventrículo lateral Nils Lundberg Nils Lundberg
Ondas A, B e C Doutrina de Monro e Kellie
O cérebro está contido por uma caixa não expansível; O parênquima cerebral é quase incompressível; O volume de sangue na caixa craniana é quase constante
e finalmente; Um fluxo sanguíneo venoso de saída contínuo é
necessário para o influxo arterial de sangue.
Histórico – Conceitos Básicos
Conceito de complacência intracraniana (resposta volume-pressão RVP) = contrário de elastânciaC = Δvolume/Δpressão = 1/elastância
Marmarou Índice Pressão-Volume IPV = Δvolume/(log10 Po/Pm)
Aferição de grande limitação técnica! 1972 – Mario Brock
Concluindo conceito...
Pressão intracraniana (PIC) é reflexo da relação entre as alterações do volume cranioespinhal e a capacidade do eixo cranioespinhal em acomodar esta mudança volumétrica. Ela não pode ser estimada sem aferição direta.
Distorção cerebral
Lesão expansiva deformidade local redução compensatória do volume de líquor desvio e distorção das estruturas vizinhas (hérnias) desenvolvimento de gradientes de pressão (deslocamento para áreas de menor pressão)
Variáveis controladoras do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
Exercem influência aguda na pressão intracraniana
PaCO2 – relação linear com FSC ↑2-6% do FSC para cada ↑1mmHg da PaCO2
PaO2
Taxa do metabolismo cerebral de O2 e glicose Pressão de autorregulação Gradiente de pressão osmótica da barreira
hematoencefálica Temperatura cerebral e taxa de consumo de O2
Hemodinâmica Cerebral Pressão de perfusão cerebral (PPC)
PPC = PAM – PIC PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)
Autorregulação cerebral Mantém Fluxo Sanguíneo Cerebral com PPC entre 50-
150mmHg
Causas de HIC Primárias (Intracranianas)
Tumor cerebral Trauma (hematoma epi ou subdural ou contusão) Hemorragia intracraniana não traumática AVE isquêmico Hidrocefalia Hipertensão intracraniana idiopática ou benigna Outras (p.ex. pseudotumor cerebri, pneumoencéfalo, abscesso, cistos, etc.)
Secundárias (Extra cranianas) Obstrução de vias aéreas Hipoxemia ou hipercarbia (hipoventilação) Hipertensão (dor ou tosse) ou hipotensão (hipovolemia ou sedação) Postural (rotação da cabeça) Hipertermia Crise convulsiva Drogas ou metabólicas (p.ex. tetraciclina, rofecoxib, divalproato de sódio, intoxicação por lead) Outros (p.ex. edema cerebral da altitude, insuficiência hepática)
Pós-operatórias Lesões com efeito de massa (hematoma) Edema Aumento do volume sanguíneo cerebral (vasodilatação) Distúrbios do líquor
Monitorização da PIC – Indicações
Deveria ser indicado somente naqueles com alto risco de desenvolver hipertensão intracraniana (HIC)
Traumatismo cranioencefálico (TCE) TCE com Escala de Coma de Glasgow < 8 (após reanimação) Anormalidade preditora de HIC na TC de crânio de admissão TC de crânio normal na admissão mais 2 ou mais das características
abaixo: Idade > 40 anos Postura motora anormal PA sistólica < 90 mmHg
Em pacientes com ECG > 8 que no entanto precisem de sedação, bloqueio muscular, PEEP alto ou pacientes cirúrgicos
Outras lesões primárias (avaliação individual) Contra-indicações
Coagulopatia grave (e imunossuprimidos ou TCE aberto?)
HIC secundária a TCEFisiopatologia
Efeito de massa: hematomas epidural ou subdural, contusões hemorrágicas, corpo estranho e fratura achatamento do crânio
Edema cerebral* Hiperemia devido a paralisia vasomotora ou perda da
autorregulação Hipoventilação hipercarbia = vasodilatação cerebral Hidrocefalia (obstrução / absorção) Aumento das pressões intratorácicas ou intrabdominais
(ventilação mecânica, postura, agitação, valsalva) Atenção para elevação secundária e tardia da PIC
Traumatismo Cranioencefálico (TCE)
No que diz respeito ao tratamento da Hipertensão Intracraniana (HIC) deve-se pensar nela como uma síndrome e não como uma doença.
Tecnologia de Monitoração da PIC
1965 – Lundberg Pedra fundamental da nova era na monitorização da PIC
Monitorização da PIC - Técnicas
Intraventricular – preferido
Intraparenquimatoso
Subdural
Outros
Técnicas de monitorização da PIC
Posição Classificação(relação custo /
eficácia)
Método Drenagem de
líquor
Precisão Recalibração Custo
Ventricular 1 CF Sim +++ Sim +
2 FO Sim +++ Sim ++++
Parenquimatosa 3 FO Não ++* Não +++
Subaracnóidea 4 CF Não + Sim +
Subdural 5 FO Não + Não +++
6 CF Não + Sim +
* Boa precisão nos primeiros 4-5 dias Monitorização com cateteres em posição subdural, epidural ou subaracnóidea é considerada como de menor precisão.
Monitorização IntraventricularDrenagem de líquor
Bom método de controle da HIC combinando medida terapêutica e monitorização da PIC
Dependendo do material utilizado permite abertura constante para drenagem por transbordamento em nível de PIC pré-determinado
Atenção para complicações infecciosas Manter o método por menor tempo possível Conversão para DVP sempre que possível precoce Análise rotineira do líquor (5/5 dias)
Monitorização da PIC
Monitorização da PIC – Interpretação dos Formatos de Onda
“É uma onda de pressão arterial modificada”
Primeiro pico (P1) pressão arterial transmitida do plexo coróide para o ventrículo
Segunda onda (P2) reflete a complacência cerebral. Geralmente aumenta amplitude com a redução da complacência
P3 devido ao fechamento da válvula aórtica (representa o nó dicrótico)
Monitorização da PIC – Interpretação de valores
Valores normais
Elevações fisiológicas e transitóriasRespiraçãoCompressão abdominal
Elevações patológicasOndas de Lundberg (A, B e C)Cuidado com região temporal!
PIC - Valores Normais
Adultos normais (fontanelas fechadas) = cérebro + medula espinhal + sangue + líquor dentro da caixa craniana e canal vertebral (sistema quase não compressível)
Capacitância pequena espaços intervertebrais
Volume total = 1475ml (Cérebro = 1300ml + Líquor = 65ml + Sangue = 110ml)
Hipótese de Monroe-Kellie
PIC - Valores Normais
Adultos< 10-15 mmHg20-30 mmHg – leve HIC
Lesões temporais podem levar a herniação com valores da PIC < 20 mmHg
> 20-25 mmHg – em geral requer tratamento> 40 mmHg – grave HIC risco de morte
Monitorização da PIC – Interpretação das variações
Variações patológicas Ondas de Lundberg (A, B
e C) Ondas A (Platô)Ondas A (Platô)
Amplitude de 50-100 mmHg durando 5 a 20 min
Acompanhado por uma simultânea elevação da PAM
Ondas B (Pulsos)Ondas B (Pulsos) Amplitude de 50mmHg com
frequência 0,5-2/min (30 seg a 2 min)
Ondas C Amplitude de 20mmHg com
frequência 4-8/min
Monitorização da PIC - Complicações Raramente produzem morbidade em longo prazo, mas podem aumentar os custos do
tratamento e oferecer medidas imprecisas. Infecção
Infecções intracranianas clinicamente significativas são incomuns A colonização bacteriana varia conforme a posição do cateter e aumenta
significativamente após 5 dias Ventricular – 5% Subaracnóide – 5% Subdural – 4% Parenquimatoso – 14%
Hemorragia intracraniana A incidência de hematomas é de 1,4% Incidência de hematomas requerendo tratamento cirúrgico é de ≤ 0,5%
Mau funcionamento Incidência de obstrução e mau funcionamento varia de 10-30%
Manejo da PIC e da PPC: “Goals”
Está preservada a barreira hematoencefálica? Existe boa auto-regulação? PIC < 20 mmHg PPC > 60 mmHg (PAM > 80mmHg)
PPC > 70 e PAM > 90? Protocolo do “Lund Group”
Evitar injúrias secundárias que elevem a PIC Obstrução do retorno venoso (posição da cabeça, agitação, dor) Distúrbios respiratórios (obstrução das vias aéreas, hipoxemia, hipercapnia, PEEP) Febre Hipertensão grave Hiponatremia Anemia Crises convulsivas
Sedação
Na fase aguda preferência ao propofol Cuidado com a “síndrome de infusão do propofol”
Pacientes com sepse e choque. Outros cuidados:
Acidose metabólica (lática ou não) Hipercalemia; Insuficiência renal; Rabdomiólise; Hipertrigliceridemia
Drenagem de líquor
Bom método de controle da HIC combinando medida terapêutica e monitorização da PIC
Dependendo do material utilizado permite abertura constante para drenagem por transbordamento em nível de PIC pré-determinado
Atenção para complicações infecciosas Manter o método por menor tempo possível Conversão para DVP sempre que possível precoce Análise rotineira do líquor (5/5 dias)
Tratamento Osmolar
Manitol vs. salina hipertônica (a partir de 3%)
Cuidado com grandes áreas de contusão (coexistência de edema citotóxico e vasogênico)
Hipotermia
Bem estabelecida no pós parada cardíaca Uso rotineiro e sistemático sem evidência
no TCEReservado aos pacientes com HIC refratáriaCuidado com infecçõesMonitorizar ritmo cardíaco, eletrólitosReduzir doses de barbitúricos
Corticosteróides?
Estudo CRASH
Uso rotineiro não!
Em casos de graves contusões com elevação refratária da PICDexametasona ouMetilprednisolona 120mg BID por 3 dias
Albumina?
Estudo SAFE
Uso rotineiro deletério ao paciente
Uso restrito como última linha como uso de corticóides.
Medidas na HIC refratária
Sedação + bloqueio neuromuscular Fármacos de escolha
Terapia hiperosmolar Manitol Salina hipertônica
Hiperventilação pCO2 alvo =
Coma barbitúrico Hipotermia Esteróides
Medidas Cirúrgicas
Quando refratária às medidas clínicas discutidas anteriormente ou HIC súbita Considerar cirurgia
Ressecção das lesões com efeito de massa
Drenagem líquor Craniectomia descompressiva
Prognóstico
Sabe-se que as elevações da Pressão Intracraniana pioram o prognóstico do paciente.
Conclusão
Pacientes Neurológicos Criticamente Enfermos:
Recomendações
Hipertensão Intracraniana
Monitorização da Perfusão e Oxigenação Cerebral
Monitor idealMonitorização contínua (ou seriada) à beira
do leitoBoa preditora de “hipoxemia” (ou seria
isquemia?)Boa avaliação do metabolismo cerebral
Monitorização global vs. regional
Monitorização Global –Pressão de Perfusão Cerebral
PPC = PAM – PICPAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)
Autorregulação cerebralMantém FSC com PPC entre 50-150mmHg
Uma PPC normal não confirma uma CBF adequada!
Técnica de Kety-Schimidt
Monitorização Global –Saturação Venosa Jugular (SjvO2)
Conhecimento da anatomia vascular craniana e suas variações anatômicas
Posicionamento – bulbo jugular Métodos de avaliação da jugular dominante.
Qual lado instalar o catéter? O que representa a SjvO2?
SjvO2
Relação com FSC, SaO2 e CMRO2
Fórmulas para complicar...DO2 = CaO2 x FSC
CaO2 = (SaO2 x 1,34 x Hb) + (PaO2 x 0,0031)
FSC = PAM / RVCCMRO2 = FSC x Ca-vO
CvO = (SjvO x 1,34 x Hb) + (PvO x 0,0031)
SjvO2
Valores normais entre 55-75% Quando indicar? Aplicações Como interpretar?
SjvO2 > 75%DESLOCAMENTO
INFERIOR DO CATÉTER?
VERIFICAR PIC REPOSICIONAR
PIC < 25mmHg PIC > 25 mmHg
VERIFICAR OBSTRUÇÃO DO PESCOÇO E
OBSTRUÇÃO VENOSA
NENHUMA CONDUTA ESPECÍFICA
ATENÇÃO COM A VELOCIDADE DE
ASPIRAÇÃO DO SANGUE!
NÃOSIM
SjvO2 55 - 75%
PAM < 80 mmHg
VERIFICAR PAM
PAM > 80 mmHg
Volume se PVC ou PCAP baixos
Aminas vasopressoras se PVC ou PCAP elevados
Nenhuma conduta específica
Examinar pupilas
Avaliar paCO2
Considerar TCC
Considerar cirurgia
SjvO2 < 55%CONFIRMAR AMOSTRA DE SANGUE E
POSIÇÃO DO CATÉTER
SaO2 < 90% PIC elevada
PaCO2 < 25 mmHg Aumento da CMRO2 (hipertermia ou convulsão)
VasoespasmoHto < 30%
Causas sistêmicas
Causas cerebrais
PAM < 80 mmHg ou PPC < 70 mmHg
Volume ou aminas
NN
N
N
N
N
Monitorização Regional – Doppler Transcraniano
Princípios físicos
Técnica do exame
Limitações
Indicações
Monitorização Regional –Pressão Parcial de O2 tecidual (PbtO2)
Princípios
Técnica de inserção
Limitações
Indicações
Valores normais
Monitorização Regional – Outros métodos
Difusão Térmica e Laser Doppler
Espectroscopia quase infravermelho
Monitorização do Metabolismo Cerebral
MicrodiáliseAmostragem de extracelular tecidualBaseada na difusão de substâncias
hidrossolúveis através de uma membrana semipermeável
Mensuração de substâncias Metabólitos relacionados a energia (glicose, piruvato,
lactato, adenosina e xantina); Neurotransmissores (glutamato, aspartato); Marcadores de lesão e inflamação tecidual (glicerol); Substâncias exógenas (drogas administradas)
Monitorização da “Atividade Elétrica”
Potenciais evocados
Eletroneuromiografia
Eletroencefalograma
Monitorização da sedação e do bloqueio neuromuscular
Outras monitorizações não-neurológicas... ...porém relacionadas
PAM
PVC
Outras monitorizações hemodinâmicas
Capnografia e capnometria
Monitorização Neurológica Multimodal na UCI
Exame neurológico seriado PIC Microdiálise (metabolismo cerebral) Extração cerebral de O2
Bulbo jugular pO2 tecidual
ECG contínuo PAM pO2 pCO2
capnometria Glicemia Balanço hídrico / volemia
FIM...