INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA FISIOPATOLOGIA
GÓMEZ SALDAÑA ALBERT
ESTUDIANTE DE MEDICINA USP
DEFINICIÓN Se define como la presencia persistente durante al menos 3 meses de alteración estructural y funcional del riñón que se manifiesta :
a. Indicadores de lesión renalb. Estudios de imagen c. Biopsia
b. TFG menor de 60mL/min por 1,37m2 de superficie corporal
La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida gradual , progresiva e irreversible de la capacidad renal en más de tres meses , cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2.
CLASIFICACIÓN
Descripción clínica
FG ml/min
Cr - sujeto de 65kg
mg/dlConsecuencias Acciones
Leve IRC 30 – 59 2mg/dlHipertensión,
hiperparatiroidismo secundario
Tratar hipertensiónComenzar restricción de
fosfatoComenzar análogos de
vitamina D
Moderada IRC 15 – 29 4mg/dl + anemia
Restricción de sodio a 60mmol/día
Moderada restricción de proteínas
Severa IRC < 15 8mg/dl
+ retención de sodio y agua, anorexia, vómitos, disminución de función mental
Planear inicio de diálisis o trasplante prediálisis
Etapa final < 5 17mg/dl
+ edema pulmonar, coma, acidosis metabólica, hipercalemia, muerte
Iniciar diálisis o tratamiento paliativo
EPIDEMIOLOGIA EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España)• 10% de la población adulta sufría de
algún grado de ERC, siendo del 6,8% para los estadios 3-5 aunque existían diferencias importantes con la edad (3,3% entre 40-64 años y 21,4% para mayores de 64 años).
• En concreto, 5.4% de la población tenía un FG entre 45-59 ml/min/1,73m2 (estadio 3A); 1.1% entre 30-44 ml/min/1,73m2 (estadio 3B); 0.27% entre 15-29 ml/min/1,73m2 (estadio 4) y un 0,03% tenían un FG menor de 15 ml/min/1,73m2 (estadio 5).
ETIOLOGÍA • Nefropatía diabética
• hipertensión arterial
• Glomerulonefritis
• Nefropatía de HIV
I. NEFROPATIAS OBSTRUCTIVAS• ENF. PROSTATICA• LITIASIS NEFROLOGICA• FIBROSIS.• TUMORACION • RETROPERITONEAL.• CONGENITAS.• VASCULOPATIAS.• NEFROESCLEROSIS HT• ESTENOSIS ARTERIA RENAL
III. GLOMERULOPATIASA. ENF. GLOMERULAR PRIMARIA• GMN FOCAL Y SEGMENTARIA• GMN MP• NEFROPATIA POR Ig A• NEFROPATIA EMBRANOSAB. ENF. GLOMERULAR SECUNDRIA.• DIABETICA• AMILOIDOSIS• GMN INFECCIOSA• ENF. VASC DEL TEJ CONECTIVO vgr LES.• NEUROPATIA DE CELS FALCIFORMES
IV. NEFRITIS TUBULO INERSTICIALHIPERSENSIBILIDAD MEDICS.METALES PESADOS.NEFROPATIA POR ANALGESICOSPIELONEFRITIS CRONICA REFLUJOIDIOPATICA
V. ENF. HEREDITARIAS• ENF. POLIQUISTICA RENAL• ENF QUISTICA MEDULAR• SX ALPORT.
FISIOPATOLOGÍA La perdida de nefronas se acompaña de una disminución progresiva de la función renal
• Alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acido base• Acumulación de solutos orgánicos • Alteración de la producción y metabolismo de hormonas
Mecanismos compensadores
Hiperfiltracion glomerular Aumento de la presión hidrostática en los glomerulares ( HTA glomerular)
Transmisión de la presión sistémica a los glomérulos
Cambios hemodinámicos locales ,incremento del flujo de la arteriola aferente
Daña al glomérulo, aumento de la síntesis de citosinas para inducir proliferación y
fibrogenesis.
Hipertrofia glomerular y glomeruloesclerosis
FISIOPATOLOGÍA Proteinuria Efecto toxico sobre células , matriz mesangial y células tubulares
HTAAumento la presión capilar glomerular , hiperfiltrado y glomeruloesclerosis
Hiperplasia arteriolar causan una disminución de flujo plasmático renal y del FG
Lesiones tubulointersticiales Proceso inflamatorio que acompaña a las glomerulonefritis , el deposito
Hipirlipididemia Activación de células mesangiales ( receptor LDL) Y Fibronectiva
Tabaquismo Hiperfiltracion glomerular , disfunción endoteliales e incremento de la proteinuria
Anemia, hiperuricemia, acidosis
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y ACIDO BASE
Excreción de Na y Agua
• Los riñones no pueden excretar cargas excesivas de Na y se produce una sobrecarga de volumen , hipertensión arteria edema
• Excreción de k+
• Riñones no son capaces de excretar , ocurre una hiperpotasemia
• Excreción de hidrogeniones
• Retención de hidrogeno y acidosis metabólica
• Excreción de acido úrico y magnesio
• Retención de acido úrico y magnesio debido a la disminución de la capacidad de excretarlos
Metabolismo del Ca y fosforo
Hiperfosfatemia estimula producción
de FGF-23 por los osteocitos
Inhibe al cotransportadorNa/P del túbulo
contorneado proximal
Aumenta la excreción renal de fosfato
Inhibe la 1 alfa.hidroxilasa , lo que reduce la producción de vit D activa ( 1,25 dihidroxicalciferol
e inhibe la síntesis PTH
HipocalcemiaSe debe precipitación de
Ca junto con fosfato
PTHContribuyen
• Reducción del numero de receptores de Vit D y de receptores sensores de calcio en las paratiroides
• Resistencia a la inhibición por FGF 23
• Resistencia al efecto de la PTH en el hueso por disminución de receptores
ACUMULACIÓN DE SOLUTOS ORGÁNICOS
En la ERC se acumulan sustancias que normalmente se excretan por el riñón
Toxinas urémicas son aquellas que contribuyen a la disfunción generalizada de los órganos y sistemas.
Urea: sustancia de bajo peso molecular y soluble en agua que interfiere con los mecanismos de control del volumen celular y la regulación extrarrenal del potasio al inhibir al contransportador Na K 2Cl de los eritrocitos , inhibe la síntesis de ON en los macrófagos y es precursor de la formación de guaninas.
Guanidinas
Inhiben la producción de superoxido por los neutrófilos y la respuesta de los linfocitos Killer , inhibe al ON al inhibir la competitivamente la NO sintetasa (vasoconstricción , hipertensión, disfunción del sistema inmune y alteraciones neurológicas
PTH Causa disfunción celular generalizada al aumentar la concentración intracelular de Ca
Alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular Estimulación del catabolismo proteico y calcificación en los tejidos
ALTERACIONES DE LA PRODUCCIÓN Y METABOLISMO DE HORMONAS Disminución de eritropoyetina y vit D. ( Anemia y enfermedad ósea)
Insulina , glucagón ,gastrina, calcitonina y PTH aumentan sus concentraciones plasmáticas.
ORGANO MECANISMO SECUELAS
Músculo Proteólisis Pérdida de masa muscular magra
HuesoInhibición de osteoblastosInhibición de osteoclastos
Disolución de la matriz óseaDisolución físico-química del
mineral óseo
Hormonas
PTH Vitamina D3
Cortisol Tiroxina Hormona Crecimiento IGF-1Resistencia a la insulina
OsteopeniaOsteomalaciaActivación catabolismoHipometabolismoDetención del crecimientoDetención del crecimiento Activación del catabolismo
Secuelas tóxicas de la Acidosis Metabólica
Disfunción endocrina en la IRC
NATURALEZA DEL DEFECTO DEFECTOS HORMONALES
Producción disminuida de hormonas renales Producción de eritropoyetina 1-25 dihidroxi vitamina D
Hipersecreción hormonal para restablecer la homeostasis
Hiperparatiroidismo Secreción hormona natriurética
Diminuida depuración metabólica de hormonas
H. Folículo EstimulanteH. LuteinizanteProlactinaH. CrecimientoH. Estimulante MelanocitosGastrina
Bloqueo a la retroalimentación causando aumento de la secreción
H. LuteinizanteCorticotropinaProlactina
Defecto en la conversión tisular de prohormonas a hormonas Tiroxina triyodotironina
Disminuida producción de hormonas Testosterona
Falta de respuesta del órgano finalInsulinaPTH