Prof. Dr. Johann BauersachsKlinik
für
Kardiologie
und AngiologieMedizinische
Hochschule
Hannover
Innovationsgipfel 12. März 2011
Innovative katheterinterventionelle Verfahren in der Kardiologie
Prof. Dr. J. BauersachsKlinik für Kardiologie und AngiologieMedizinische Hochschule Hannover
• Katheterinterventionelle
Mitralklappenrekonstruktion
Innovationsgipfel 12. März 2011
Innovative katheterinterventionelle
Verfahren in der Kardiologie
• Nierenarterienablation
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Symptomatische schwere Mitralinsuffizienz
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Ursachen: Sehnenfadenausriss
und/oder Prolaps
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Ursachen: Sekundär bei Erweiterung des linken Ventrikels
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Der Standard: Operation der Mitralklappe
mit Herz-Lungen-Maschine
•
Thorakotomie, ggfs. auch minimal-invasiv
möglich
• Wundheilungsstörungen
•
bei multimorbiden Patienten erhöhtes OP-Risiko
•
Risiko durch Herz-Lungen- Maschine, z.B. Schlaganfall,
kognitive Probleme etc.
•
Hohes Risiko bei Patienten mit bereits Z.n. thorakalen
Eingriffen
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Die Lösung: Mitralklappenrekonstruktion/-reparatur katheterinterventionell
perkutan durch die Leiste
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Mitralklappenrekonstruktion/-reparatur katheterinterventionell
mit MitraClip
Schaefer A, Internist 2010
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279 Patienten, 37 Zentren
Schwere
Mitralklappeninsuffizienz, Grad III-IV
Echokardiographie
(Cor
Lab) und klinisches
Follow-Up: Baseline, 30 Tage, 6, 12 und 18 months und jährlich
bis
5 Jahre
Kontroll-GruppeChirurgische
Reparatur
oderErsatz der
KlappeN=95
Katheterinterventionelle
Reparaturder
MitralklappeMitraClip
SystemN=184
Everest II data
presented
at ACC 2010
2:1 R
EVEREST II
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Katheter(n=136)
Chirurgie(n=79)
Tod 0 2 (2.5%)
Schlaganfall 0 2 (2.5%)
Re-Operation MItralklappe 0 1 (1.3%)
Re-Op inklusive
ACVB 0 4 (5.1%)
Myokardinfarkt 0 0
Niereninsuffizienz 0 0
Wundinfektionen 0 0
Beatmung
> 48h 0 4 (5.1%)
Vorhofflimmern, neu 0 0
Sepsis 0 0
Gastrointestinale
Komplikationen
/ OP 1 (0.7%) 0
EK´s
≥2 Einheiten 12 (8.8%) 42 (53.2%)
TOTAL % Patienten
mit
Komplikationen 9.6% 57.0%
p<0.0001*(95% CI 34.4%, 60.4%)
Everest II Data presented
at ACC 2010
Ereignisse
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0%
20%
40%
60%
80%
100%
Baseline 12 Months Baseline 12 Months
Katheter Chirurgie
Reduktion
Mitralinsuffizienz
≤2+
n=137 n=119 n=80 n=67
3+/4+
≤2+
3+/4+
81.5%
18.5%3+/4+
97.0%
100%
n. 3 Mo. n. 3 Mo.
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0
20
40
60
80
100
Perc
ent
Pati
ents
Reduktion
Herzinsuffizienz
97.6%NYHA
Class I/II
87.9%NYHA
Class I/II
n=124, Matched data n=66, Matched data
I
II
III
I
II
III
IVIV
III
II
I
II
I
Katheter Chirurgie
p<0.0001 p<0.0001
100%
0%
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Ergebnisse MHH seit März 2010
1
2
3
4
NYH
A-S
tadi
um
vorher nachher
1
2
3
4
NYH
A-S
tadi
um
vorher nachherN=17
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• Katheterinterventionelle
Mitralklappenrekonstruktion
Innovationsgipfel 12. März 2011
Innovative katheterinterventionelle
Verfahren in der Kardiologie
• Nierenarterienablation
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RR
Blutgefäße-
endotheliale Dysfunktion-
Remodeling-
Arteriosklerose
Gehirn-
hypertensive
Enzephalopathie-
apoplektischer Insult / TIA
Niere-
Mikroalbuminurie-
Proteinurie-
Niereninsuffizienz
Augenhintergrund-
Fundus hypertonicus
Herz-
linksventrikuläre Hypertrophie-
KHK, Myokardinfarkt- Herzinsuffizienz- Vorhofflimmern
Organschäden bei Hypertonie (Bluthochdruck)
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Definition: Therapie-resistente arterielle Hypertonie
•
ca. 15% aller Hypertoniker
gelten als therapierefraktär, definiert als:
•
„nicht leitliniengerechte Blutdruckeinstellung unter Verwendung von mind. 3 Antihypertensiva
unter Einschluss eines Diuretikums“1
•
es betrifft vor allem Ältere, Übergewichtige, Patienten mit metabolischem
Syndrom, Diabetiker und Patienten mit langer
Hypertonus-Vorgeschichte.
1 Calhoun et al., Circulation
2008; 117: e510
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Nierenarterien-Denervation: Rationale
Nach Mahfoud
et al., DMW 2010; 135: 2422
Die afferenten
renalen Nerven bestimmen die
Gesamtaktivität des sympathischen Systems!
TH10
-L1
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Unipolare Radiofrequenzenergie (0,5kHz), die mit max. 8 W bei max. 75°C über jeweils 2 min. abgegeben wird in rotierenden 5 mm Abständen.
Prinzip: Radiofrequenzablation
der Nervenfasern
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Internationales Studienprogramm der renalen Denervation
bei therapierefraktärer Hypertension
Symplicity-HTN-1: nicht-randomisiert, nicht geblindet, prospektiv, multizentrisch (N=50)
Symplicity-HTN-2: randomisiert, nicht geblindet, prospektiv, multizentrisch (N=106)
Symplicity-HTN-3: randomisiert, geblindet, prospektiv, multizentrisch in USA (FDA-Zulassungsstudie)
2009
2010
2012
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Symplicity-HTN-1:Ergebnisse
in-office
RR nach Monat 1, 3, 6 &12Krum
et al., Lancet
2009; 373; 1275-81
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Symplicity-HTN-2: Primärer Endpunkt
Esler
et al., Lancet
2010; 376:1903
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Sicherheit der renalen
Denervation
in Symplicity- HTN-1 und -HTN-2
Komplikationen Symplicity-HTN-1(N=45)
Symplicity-HTN-2 (N=52)
Aneurysma spuriumKonservativ
1 1
Dissektion
der A. re. 1 (vor RF-Ablation
durch FK; Stenting)
0
Perforation der A. re. 0 0
Stenose
A. re. (MRT kontrolliert)
0 0
Niereninfarkt 0 0
Nierenversagen 0 0
KM-Allergie 0 0
Krum
et al., Lancet
2009; 373; 1275-81; Esler
et al., Lancet
2010; 376:1903
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Renale
Denervation: Langzeiteffekt
In-office
RR-Messungen
Schlaich
et al., J. Hypertension
2010
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• ist sicher und komplikationsarm durchführbar
• führt bis 24 Monate nach Ablation
zu einer effektiven Blutdrucksenkung
• kann die Gesamtaktivität des sympathischen Nervensystems reduzieren
Die renale
katheterinterventionelle Denervation…
•
zeigt eine > 80%ige Responderrate
bezogen auf eine RR-Senkung um 10mmHg systolisch
•
ist daher eine gute und nicht Compliance-abhängige
Therapieoption für Patienten mit therapieresistenter arterieller Hypertonie
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Renale
Denervation: Effekt auf Blut- Glukose-Stoffwechsel
Parameter (N=13) Vor Ablation Nach 6 Monaten
RRs
[mmHg] NN -34
RRd
[mmHg] NN -16
Nüchternglucose [mg/dl] 114 ±
19 85 ±
6*
Insulinspiegel [iU/ml] 26,5 ±
18,4 5,2 ±
3,9*
C-Peptid [ng/ml] 6,5 ±
4,9 2,4 ±
0,8*
2h-OGTT [mg/dl] 206 ±
36 112 ±
51*
Bilaterale RDN bei 13 Patienten mit therapieresistenter Hypertonie
Mahfoud
et al., J Hypertension
2010; 28: e219
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Probleme in der Behandlung der therapieresistenten Hypertonie
• Polypharmakotherapie
bringt Arzneimittelnebenwirkungen mit sich
• Incompliance
der Patienten
•
Komorbidität
wie metabolisches
Syndrom bzw. Diabetes werden durch Antihypertensiva
nicht verbessert
• Jahrelange Therapiekosten sind hoch
• häufige Arztbesuche
• häufige Hospitalisationen
• dadurch bedingt hohe Kosten für redundante Diagnostik
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Renale
Denervation
-
neues Untersuchungs
-
und Behandlungsverfahren (NUB)
Renale Denervation
Effektive Blutdrucksenkung bis zu 24 Monate
Effektiver als Pharmakotherapie alleine
Compliance
unabhängig
Keine langfristigen Nebenwirkungen
Potentiell positive Effekte auf Glukosestoffwechsel
Effekt auf Endorganschäden?
Ein neues NUB ist daher für die renale
Denervation
bei therapieresistenten Hypertonikern
aus klinischer Sicht wünschenswert
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Interventionell
(%)n=184
Chirurgisch
(%)n=95 P
Alter 67.3 65.7 0.32Männer
(%) 62.5 66.3 0.60Herzinsuffizienz 90.8 77.9 <0.01KHK 47.0 46.3 >0.99Z.n. Myokardinfarkt 21.9 21.3 >0.99Angina 31.9 22.2 0.12Vorhofflimmern 33.7 39.3 0.42Z.n. Herzoperation 22.3 18.9 0.54
Schweregrad
MItralinsuffizienz: III°/IV° 95.7 92.6 0.48
Ursache
Mitralinsuffizienz: Degenerativ
/ Funktionell 73 / 27 73 / 27 0.81
Basisdaten –
Everest II
Everest II Data presented
at ACC 2010
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Endpunktdefinition
–
Everest II
Sicherheit:Major Adverse Events (MAE) nach
30 Tagen
Per protocol AnalyseSuperiority Hypothese
Effektivität:Klinischer
Erfolg:
–
Freiheit
von •
Tod•
Erneuter
Mitralklappeoperation/-eingriff
wegen
Klappendysfunktion
•
Mitralinsuffizienz
>II°
nach
12 MonatenPer protocol AnalyseNon-inferiority Hypothese
MAETodSchlaganfallRe-OP inklusive
ACVB als
NotfallMyokardinfarktNierenversagenWundinfektionBeatmung
> 48hNeues
VorhofflimmernSepsisGastrointestinale
Komplikationen
mit
OPTransfusionen
>/= 2 EK´s
Everest II Data presented
at ACC 2010
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0 20 40 60 80 100
Primärer
Endpunkt
–
Everest II
0 20 40 60
9.6%
Katheter, n=136
Chirurgie, n=79
57.0%
Superiority Superiority HypotheseHypothese•
Pre-specified margin = 6%
•
Observed difference = 47.4%•
97.5% LCB = 34.4%
72.4%
87.8%Chirurgie, n=74
Katheter, n=134
NonNon--inferiority inferiority HypotheseHypothese•
Pre-specified margin = 31%
•
Observed difference = 15.4%•
95% UCB = 25.4%
SafetyMajor Adverse Events
30 Tage
EffectivenessEffektivität
nach12 Monaten
pSUP
<0.0001 pNI
=0.0012
*
Freiheit
von Tod, schwerer
(>II°) oder
Re-OP
Everest II Data presented
at ACC 2010
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UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. LIFE =Losartan
Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension StudyBakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-860.Julius et al., Lancet 2004; 363: 2022-31
AASK
MAP < 92
Zielwert (mm Hg)
Anzahl
der
Antihypertensiva1
UKPDS
DBP < 85
ABCD
DBP < 75
MDRD
MAP < 92
HOT
DBP < 80
Studie 2 3 4
IDNT
SBP/DBP 135/85
VALUE
SBP/DBP 140/90
Anzahl Antihypertensiva
zur Erreichung des Ziel-Blutdruckes
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Renale
Denervation: Rationale
Krum
et al., Eur. Heart
J. 2011; Epub
ahead
of print
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Sympathikus-Denervation: eine uralte Story…
Results
of Bilateral Supradiaphragmatic
Splanchnicectomy
for
Arterial Hypertension
Max Minor
Peet, M.D.N Engl
J Med
1947; 236:270-277
Splanchnicectomy
for
essential hypertension; results
in 1,266 cases.
Smithwick, RH and Thompson, JE
JAMA 1953; 152: 1501
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Smithwick, RH and Thompson, JE; JAMA 1953; 152: 1501
Die Sympathische Denervation
zeigt bereits nach wenigen Jahren einen Mortalitätsbenefit
gegenüber der damals
möglichen maximalem medikamentösen Therapie
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Leider ist sie aber wenig verträglich…
• orthostatische
Hypotension
• Synkope
• Gangunsicherheit
• Ileus
• Übelkeit
• Impotenz
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S., B., 59J., M, therapierefraktäre Hypertonie unter antihypertensiver
6-fach- Therapie, RR bei Aufnahme 153/94mmHg, D.M. Typ II, Z.n. Apoplex, BMI 32,
GFR>60ml/min.
RAO 20°
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Symplicity-HTN-1: Basischarakteristik
Einschluss:
RR systolisch
> 160mmHg, mind. 3 Antihypertensiva
inkl. Diuretikum, GFR > 45ml;
Exklusion:
Schrittmacher-/Defibrillatorpatienten; Nierenarterienstenose, Z.n. PTA/Stenting Renalarterie, Patienten, die mit Clonidin, Mxonidin
oder Warfarin
behandelt wurden. Krum
et al., Lancet
2009; 373; 1275-81
Prof. Dr. J. BauersachsKlinik für Kardiologie und AngiologieMedizinische Hochschule Hannover
Symplicity-HTN-2:Studiendesign
Esler
et al., Lancet
2010; 376:1903
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Symplicity-HTN-2: Basischarakteristik
Esler
et al., Lancet
2010; 376:1903
Prof. Dr. J. BauersachsKlinik für Kardiologie und AngiologieMedizinische Hochschule Hannover
Symplicity-HTN-2: >80% Responder
Esler
et al., Lancet
2010; 376:1903
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Incompliance
verursacht zwar niedrigere direkte Pharmakakosten, aber nach 3 Jahren bereits höhere
Kosten für Hospitalisationen
Dragmir
et al., Med. Care
2010; 48: 418
59.000 Patienten aus Québec, die neu zwischen 1999-2002 auf Antihypertensive
eingestellt wurden und nachverfolgt
wurden. Compliance
war dann hoch, wenn >/=80% „Medication-possession
ratio“
(rezeptierte
Tagesdosen über Gesamtfollow-Up)
OR für CAD-Ereignise
1,07
OR für Stroke/TIA
1,13
OR für Herzinsuffizienz 1,42
Prof. Dr. J. BauersachsKlinik für Kardiologie und AngiologieMedizinische Hochschule Hannover
Deutschland liegt vorn in der Hypertonieprävalenz, leider nicht in der stringenten
Antihyertensivaeinnahme
und -verordnung
Wolf-Maier et al., JAMA 2003; 290: 2363
Prof. Dr. J. BauersachsKlinik für Kardiologie und AngiologieMedizinische Hochschule Hannover
Das erklärt auch die hohe Mortalität in Deutschland…
Stro
ke
Wolf-Maier et al., JAMA 2003; 290: 2363
Prof. Dr. J. BauersachsKlinik für Kardiologie und AngiologieMedizinische Hochschule Hannover
Aber nicht nur Incompliance
sondern auch
echte Therapieresistenz
sind ein Problem in der Hypertonie-
Behandlung
…und Wegschauen hilft nicht weiter!
Prof. Dr. J. BauersachsKlinik für Kardiologie und AngiologieMedizinische Hochschule Hannover
Die Kosten für eine Behandlung sind zwar nicht hoch, müssen aber derzeit vom anbietenden Klinikum alleine
getragen werden, da ein spezifisches DRG fehlt
Material-
und Personalkosten eingerechnet wäre eine Vergütung von
8000€
pro Behandlung
kostenneutral…
Weitere Analysen müssen dann zeigen, inwiefern dies im Vergleich zu einer alleinigen Pharmakotherapie kosteneffizient ist bezüglich Reduktion von
rezidvierenden
Krankenhausaufenthalten
wegen hypertensiver
Entgleisungen und Endorganschäden.