Infermiere Giuliana Bettinazzi
U.O. Oncologia medica, Ospedale Sacro Cuore Don Calabria
La gestione medico-infermieristica delle “urgenze” da trattamenti antitumorali, Ospedale Sacro Cuore Don Calabria 28/5/2018
La gestione medico-infermieristica delle “urgenze” da trattamenti antitumorali, Ospedale Sacro Cuore Don Calabria 28/5/2018
Definizioni:
• Infiltrazione: somministrazione involontaria di una soluzione non vescicante nei tessuti sottocutanei circostanti ed è una complicanza nota nella somministrazione dei farmaci per via endovenosa
• Stravaso: fuoriuscita accidentale di farmaci vescicanti o di soluzioni dal percorso vascolare e la loro somministrazione nel tessuto sottocutaneo circostante
• Irritanti: farmaci che, se stravasati, possono dare calore e infiammazione nel sito d’infusione o lungo la vena in cui vengono somministrati, ma non provocano distruzione tissutale
• Vescicanti: farmaci che vengono rapidamente metabolizzati e che se stravasati, provocano danno tissutale seguiti da riparazione .
• Necrotizzanti: farmaci che, se stravasati, possono determinare un danno cellulare o distruzione tissutale. questi farmaci si legano al DNA provocando danno tissutale progressivo ed ulcerazione , spesso richiedono intervento chirurgico e possono determinare dolore severo o prolungato e compromissione funzionale.
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Non vescicanti Irritanti Vescicanti/NecrotizzantiAnticorpi monoclonali Bleomicina **** AmsacrineAsparaginasi carboplatino Cisplatino *
Citarabina Carmustina Dacarbazina #
Cladribina Ciclofosfamide **** DactinomicinaFludarabina Cisplatino * DaunorubicinaMetotrexate Daunorubicina Liposomiale Docetaxel #
Thiotepa Gemcitabina **** DoxorubicinaIfosfamide **** Doxorubicina Liposomiale #
Irinotecan EpirubicinaStreptozocina Etoposide #
Topotecan Fluorouracile #
IdarubicinaMecloretaminaMelfelan #
Mitomicina CMitoxantrone **
Oxalilplatino ***
Paclitaxel #
VinblastinaVincristinaVindesinaVinorelbina
*Il Cisplatino viene considerato vescicante se la quantità stravasata ,
alla concentrazione di 0,5mg/ml, è maggiore di 20 ml.
•**Il Mitoxantrone ha proprietà vescicanti a seconda della sua
concentrazione; viene classificato come vescicante nelle Linee Guida
dell’Oncology Nursing Society.
• ***L’Oxalilplatino risulta essere un farmaco vescicante.
• ****Secondo alcuni sono da considerarsi non vescicanti.
# Secondo alcuni sono da considerarsi solo irritanti.
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farmaco
paziente
dispositivo
infermiere
Fattori di rischio:
• tipo di farmaco, soluzioni somministrate e loro caratteristiche;
• potenziale lesivo;
• dispositivi di infusione endovenosa e tecnica di incannulazione;
• caratteristiche fisiologiche e tratti comportamentali del paziente;
• formazione dell’infermiere in termini di conoscenze, competenze, abilità ed esperienza.
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Fattori di rischio Incidenza
Adeguata scelta dispositivo di infusione
Adeguata formazione dell’equipe infermieristica
Valutazione accessi venosi
Protocollo gestione stravaso
(standardizzazione procedure)
Segni e sintomi
Conoscenza farmaco
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Quando?
Fattori da considerare
quando sussiste indicazione a effettuare una chemioterapia endovenosa prima
dell’inizio della terapia stessa e al variare delle condizioni fisiche del paziente;
TerapiaDurata trattamento
Condizione fisiche pazienteAnamnesi medico/infermieristica
Disponibilità presidioPreferenza paziente
Accesso venoso periferico
Accesso venoso centrale
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Dipartimento interaziendale interregionale del Piemonte e della Val d'Aosta:
Scheda di valutazione del patrimonio venoso del paziente
• 3 sezioni: sezione A=> fattori correlati al paziente,sezione B => fattori correlati al circolo venoso
periferico, sezione C => fattori correlati al trattamento
Definisce il rischio per il paziente nel ricevere un accesso venoso periferico e fornisce indicazioni sul tipo di presidio da scegliere
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1. KPS 70 -100% 0
< 70% 1
2. ETÀ =< 70 ANNI 0
> 70 ANNI 1
3. ALTERAZIONI SENSORIE E ASSENTI 0
MOTORIE PRESENTI 2
4. DIABETE ASSENTE 0
PRESENTE 2
5. COMORBIDITÀ RILEVANTI ASSENTI 0
PATOLOGIE CIRCOLO VENOSO
PERIFERICO, NEUROPATIE
PRESENTI (ANCHE SOLO UNA COMORBIDITÀ) 1PERIFERICHE, TRATTAMENTO
DIALITICO CON FAV,
IMMUNODEPRESSIONE,
STAFILOCOCCO AUREUS
METICILLINO RESISTENTE,
DISTURBI COAGULATIVI,
OBESITÀ, AGITAZIONE PSICO-
MOTORIA, AFFEZIONI
CUTANEE
A) Fattori correlati al paziente
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1. FISIOLOGIA DEL SISTEMA □ VENE POCO VISIBILI E/O POCO PALPABILI 1
VENOSO PERIFERICO □ VENE TORTUOSE/MOBILI 1
□ VENE DI PICCOLO CALIBRO 1
2. ALTERAZIONI DEL SISTEMA
□ SEGNI DI PRECEDENTI DI VENIPUNTURE
(ECCHIMOSI/EMATOMI) 1
VENOSO PERIFERICO □ SEGNI DI FLEBITE/INFILTRAZIONI /STRAVASI 1
□ VENE DURE E SCLEROTICHE 1
3. CONDIZIONI ARTI SUPERIORI ENTRAMBI GLI ARTI SUPERIORI DISPONIBILI 0
UN SOLO ARTO SUPERIORE DISONIBILE (PER LINFEDEMA,
FRATTURE, ETC.) 1
1. NUMERO DI LINEA DI 1° LINEA 0
TRATTAMENTO >= 2° LINEA 1
2. DURATA PREVISTA DEL < 6 MESI 0
TRATTAMENTO >= 6 MESI 1
3. SCHEDULA DI RICICLO D1 Q21/Q28 0 0
SOMMINISTRAZIONE RICICLO SETTIMANALE (Q7)/QUINDICINALE (Q14)/RICICLO D1, 8 Q21 1
4. TIPO DI FARMACI NEUTRO/I O (PH 5 – 9; OSMOLARITÀ < 500 – 600 MOSM/L) 0
IRRITANTE/I O PH < 5 O > 9 1
IRRITANTE O OSMOLARITÀ > 600 MOSM/L 1
INFUSIONE EMODERIVATI 1
INFUSIONE TRAMITE POMPA 1
> 4 SOMMINISTRAZIONI FARMACI A BOLO 1
B) Fattori correlati al circolo venoso
C) Fattori correlati al trattamento chemioterapico
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Range di valori:0-4 = indicato AVP con monitoraggio delle complicanze;5-10 = indicato posizionamento Midline o PICC;> 10 = indicato posizionamento di AVC.
La scheda viene compilata dall’infermiere:
- tutti i pazienti candidati a trattamento chemioterapico;
- tutti i pazienti ricoverati in strutture oncologiche di degenza, che non abbiano un presidio venoso e per i quali si preveda una terapia infusionaledi durata superiore a 6 giorni;
- tutti i pazienti che necessitano di una rivalutazione per modifiche delle condizioni cliniche.
ATTENZIONE:LA SCHEDA FORNISCE INDICAZIONE SUL TIPO DI ACCESSO:PER LA SCELTA FINALE DEL PRESIDIO OCCORRE CONSIDERARE:- LE PREFERENZE DEL PAZIENTE- LE CONDIZIONI SOCIO-FAMILIARI- L’INTENTO DEL TRATTAMENTO- LE ABILITÀ DEL PAZIENTE/CAREGIVER
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In Oncologia Medica a Negrar
Scheda di valutazione in base alle caratteristiche delle vene periferiche del paziente. Si può specificare se gli accessi sono:
buoni diametro consistentilocalizzate in zona avambraccioconsistenza elasticaN. accessi > 5;
• sufficienti diametro ridottopresenti solo sulle mani o alla piega del gomitoconsistenza elasticaN. accessi < 5
• scarsi capillari e/o vene fragili alla venipunturalocalizzate a livello di polso o maniScleroticheN. accessi < 2
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In Oncologia Medica a Negrar
• Viene compilata dall’infermiere al momento della presa in carico del paziente (reparto e DH) e ogni qualvolta si presenti un cambiamento nel patrimonio venoso del paziente.
• L’infermiere e il medico collaborano in questa valutazione tenendo conto delle preferenze del paziente al fine di erogare la miglior assistenza possibile , scegliere il miglior dispositivo per lo specifico paziente e garantire la maggior sicurezza e aderenza al piano terapeutico (multidisciplinarietà della decisione)
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Se è stato scelto di infondere chemioterapia tramite accesso venoso periferico o c’è il rifiuto da parte del paziente al posizionamento accesso venoso centrale
Pratiche standard
Prediligere : arti superiori (terzo distale avambraccio)vene piene e mobili;superficiali e palpabili;
Evitare: articolazioni mobili (polso, gomito);prominenze ossee;arti con ridotta sensibilità;arti edematosi e con alterazioni del drenaggio linfatico;zone cutanee che presentano infezioni, eruzioni, escoriazioni
Pratiche specifiche
• Medicazione trasparente tipo Tegaderm• Controllo frequente ritorno venoso• Posizionare il dispositivo appena prima di iniziare la
terapia• In caso di dubbio: sostituire l’accesso
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Controllo del ritorno venoso prima dell’inizio della terapia e ad intervalli;
Controllo del ritorno venoso dopo i movimenti del paziente per il rischio di dislocazione dell’ago di Hubert.
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Fattori di rischio Incidenza
Adeguata scelta dispositivo di infusione
Adeguata formazione dell’equipe infermieristica
Valutazione accessi venosi
Gestione stravaso (standardizzazione
procedure)
Segni e sintomi
Conoscenza farmaco
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• Importante riconoscere tempestivamente i segni e sintomi dello stravaso. La gravità dell’evento è infatti correlata anche alle tempistiche di intervento, dalla quantità di liquido stravasato;
• Le Linee Guida per la somministrazione dei chemioterapici raccomandano all’addestramento dei pazienti al riconoscimento dei segni e sintomi dello stravaso al fine di avere un precoce intervento;
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Fattori di rischio Incidenza
Adeguata scelta dispositivo di infusione
Adeguata formazione dell’equipe infermieristica
Valutazione accessi venosi
Gestione stravaso (standardizzazione
procedure)
Segni e sintomi
Conoscenza farmaco
Procedure standard: uguale per ogni tipo di farmaco stravasato e vamessa in atto nel più breve tempo possibile. Dovrebbequindi essere conosciuta dal personale medico einfermieristico che somministra i farmaciantiblastici;
Trattamenti : Farmacologici farmaco-dipendentiprescrizione medicaprotocolli aziendali
Non farmacologici standardfarmaco-dipendenti
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• interrompere l’infusione e disconnettere la flebo SENZA rimuovere l’agocannula ai primi segni e/o sintomi di stravaso;
• Immobilizzare e tenere l’arto in scarico;
• Chiamare il medico responsabile e informarlo dell’avvenuto stravaso;
• Aspirare la maggior quantità possibile di farmaco utilizzando siringhe da 10 ml
• Applicare trattamenti farmacologici e non farmacologici se previsti dal protocollo;
• Disegnare e fotografare l’area stravasata previo consenso, per verificare l’andamento della zona stravasata nel corso del trattamento e del follow up;
• Istruire il paziente per il trattamento domiciliare e stabilire il follow up
• Compilare l’apposito modulo di incident reporting
• Documentare l’evento nella cartella clinica del paziente indicando il sito in cui è avvenuto lo stravaso, quantità e tipo di farmaco, tipo di dispositivo venoso utilizzato e le azioni intraprese ed esiti dello stravaso;
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Farmaci vescicanti/necrotizzanti: rivalutazione 3-7-14 giorni.
Farmaci irritanti: rivalutazione a 7-14 giorni.
Farmaci non irritanti non vescicanti / infiammanti: rivalutazione al successivo ciclo di chemioterapia o al successivo appuntamento ambulatoriale
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Freddo
Caldo
• vasocostrizione = ↓ velocità di diffusione• impacchi con borsa del ghiaccio per 30 minuti
ogni 4 ore (meno di 10 minuti è insufficiente e più di 45-60 minuti può essere pericoloso per comparsa di lesioni da freddo).
• NO contatto diretto tra cute e ghiaccio per evitare lesioni da freddo (posizionare garza)
• vasodilatazione ↓distribuzione del farmaco ↑ diluizione farmaco
• Impacchi caldi NON umidi• 20 minuti ogni 6 ore• NO contatto diretto (posizionare garza)
Farmaco dipendenti
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Caldo Freddo
Oxaliplatino Actinomicina D
Vinblastina Cisplatino
Vincristina Daunomicina
Vindesina Docetaxel
Vinorelbina Doxorubicina
Etoposide Epirubicina
Teniposide Idarubicina
Mitoxantrone
Mytomicina
Paclitaxel
Streptozocina
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Stravaso da Oxaliplatino
Bibliografia :
• Brigida A., Re Luca G., Lusignani M., FNOPI Formazione e Ricerca, Rivista L'Infermiere N°6 -2014, Lo stravaso da farmaco vescicante: una revisione narrativa Quesiti clinico assistenziali, linee guida 2014, Gestione del catetere venoso periferico
• European Oncology Nursing Society (EONS) (2007) Extravasation guidelines 2007. implementation toolkit.http://www.esop.li/downloads/guidelines_final.pdf
• Bernagozzi F, Rocchi G, Rostagno E. (2003) Prevenzione e trattamento (non chirurgico) degli stravasi dei farmaci antineoplastici.
• Azienda USL Pescara, Procedura diagnostico terapeutica per la prevenzione ed il trattamento dello stravaso da farmaci antiblastici, 2014
• Saiani, L.& Brugnolli, A.(2011). Trattato di Cure Infermieristiche. Sorbona. Casa editrice Idelson-Gnocchi
• AA:VV. Assessment and device selection for vascular access. RNAO 2004• Dipartimento Interaziendale Interregionale Rete Oncologica del Piemonte e della Valle
d’Aosta, Linee di Indirizzo per la valutazione infermieristica del paziente oncologico al Centro Accoglienza e Servizi, 2016
• http://www.reteoncologica• http://www.reteoncologica.it/area-operatori/infermieri/schede-di-valutazione-infermieristica
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