Strategie terapeutiche nel paziente con metastasi epatiche resecabii e potenzialmente resecabili Carmine Pinto U.O.C. di Oncologia Medica Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna INCONTRI DI AGGIORNAMENTO - DIPARTIMENTO ONCOLOGICO Strategie terapeutiche nel carcinoma del colon-retto metastatico Negrar, 11 Febbraio 2014
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Strategie terapeutiche nel paziente
con metastasi epatiche resecabii e
potenzialmente resecabili
Carmine Pinto U.O.C. di Oncologia Medica
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna
INCONTRI DI AGGIORNAMENTO - DIPARTIMENTO ONCOLOGICO
Strategie terapeutiche nel carcinoma del colon-retto metastatico Negrar, 11 Febbraio 2014
Personalizzazione nel trattamento del CCRM
Paziente
Età
Performance status
Sintomaticità
Comorbidità
Tumore
Stato di KRAS
Sede/i di metastasi
Volume/numero di metastasi
Resecabilità delle metastasi
Personalizzazione nel trattamento del CCRM
Paziente
Età
Performance status
Sintomaticità
Comorbidità
Tumore
Stato di KRAS
Sede/i di metastasi
Volume/numero di metastasi
Resecabilità delle metastasi
Impatto della resezione delle metastasi
epatiche sulla OS
Stato dei
pazienti
OS
mediana
(mesi)
5-anni
OS rate
(%)
Resecati 65,3 55
Non-
resecati 26,7 19,5
HR 0,35
Time (months)
0 12 24 36 48 60 72
20
40
60
80
100
Overa
ll s
urv
iva
l (%
)
La
nd
ma
rk
No liver resection
Liver resection
0
Kopetz et al, J Clin Oncol 2009
• Periodo 1990-2006, 2470 pazienti con CCRM sottoposti a CHT presso Mayo Clinic e
M.D. Anderson
• Resezione di metastasi epatiche in 231 pazienti
OS dopo chemioterapia e resezione di
metastasi epatiche
Colon Cancer Collaborative Group, Br Med J 2000; Tournigand et al, J Clin Oncol 2004;
Adam et al, Ann Surg 2004
48%
30%
23%
33% 20
40
60
80
100
0 1 3 4 2 5 6 8 9 7 10
Time (years)
Su
rviv
al
(%)
Resectable liver metastases
Resectable after chemotherapy
FOLFIRI/FOLFOX6
FOLFOX6/FOLFIRI
5-FU
BSC
Criteri chirurgici di resecabilità
Possibilità di asportare la malattia in modo radicale (R0)
Possibilità di preservare almeno 2 segmenti epatici
contigui
Preservare adeguato inflow ed outflow venoso e biliare
dei segmenti residui
Preservare adeguata massa di parenchima epatico
(almeno 30% dello SLV/Standard Liver Volume o 40%
dopo chemioterapia)
Charnsangavej et al, Ann Surg Oncol 2006
Resecabilità in oncologia
Definire dall’inizio la finalità del trattamento
Scegliere il trattamento sulla base della finalità
Non escludere di principio la “possibilità” di resezione
Inserire la chirurgia nell’ambito di una strategia di cura
Inserire la chemioterapia nell’ambito di una strategia di
cura
Metastasi epatiche da CCR: i quesiti
Chi resecare ?
Quando resecare ?
Quale programma di chemioterapia ?
Quale strategia integrata ?
Lo stato dell’arte
E’ possibile “guarire” pazienti con metastasi epatiche
resecabili o “ convertite ” in resecabili dopo
chemioterapia?
Si (in circa il 15-20% dei casi)
E ’ possibile con la chemioterapia migliorare la
sopravvivenza dei pazienti sottoposti a resezione ?
Forse
E ’ possibile definire strategie sulla base di
caratteristiche biologiche/cliniche ?
In parte
Finalità del trattamento nel CCR con
metastasi epatiche
Malattia resecabile (10-15%)
Prolungamento sopravvivenza
Obiettivo
“cura”
Malattia potenzialmente resecabile (25-30%)
Risposta obiettiva per resecabilità
Obiettivo
“cura”
Metastasi epatiche resecabili
• Background
• “Cure rate” 20–30%
• 60–70% ripresa di malattia entro 3 anni
• Sopravvivenza a 5 anni 40–60%
• Quesiti
• C’è un vantaggio nell’inserimento della chemioterapia
• Quando inserire la CT (pre-chir, adiuvante, peri-op)
• C’è un vantaggio nell’introduzione di un farmaco biologico
• Possibili obiettivi della CT
• Ridurre le riprese di malattia
• Migliorare la sopravvivenza
[TITLE]
CT peri-operatoria nelle metastasi epatiche resecabili da CCR
(Studio EPOC – EORTC 40983)
Complicanze
post-op
CHT peri-
op
Chirurgia
Totali* 40/159
(25,2%)
27/170
(15,9%)
Insuff. cardio-resp 2% 1%
Sanguinamento 2% 2%
Fistola biliare 8% 4%
Insuff. epatica 7% 5%
Infezione ferita 3% 2%
Infezione intra-
addominale
7% 2%
Necessità di
reintervento
3% 2%
Decessi post-op 1 (1%) 2 (1%)
Risposte alla CHT
pre-operatoria
N. 171
Risposte complete 6 (4%)
Risposte parziali 63 (40%)
Malattia Stabile 60 (38%)
Progressione di
malattia
11 (7%)
Dopo 3-4 cicli
7 (6,4%) 3 pazienti sottoposti a
resezione
Dopo 6 cicli
4 (3,6%) 1 paziente sottoposto a
resezione
Non valutabile 21 (13%)
Non eligibile 5 (2,4%)
*p=0,04 Nordlinger et al, ASCO 2007, Lancet 2008
[TITLE]
[TITLE]
Presented By Bernard Nordlinger, MD at 2012 Annual Meeting
[TITLE]
Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting
New EPOC Study
[TITLE]
Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting
[TITLE]
Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting
[TITLE]
Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting
RR in studi con CT base di OXA +/- cetuximab
[TITLE]
Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting
[TITLE]
Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting
[TITLE]
Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting
[TITLE]
Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting
[TITLE]
Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting
CT adiuvante dopo resezione di metastasi epatiche o
polmonari da CCR
(FFCD 9002 Study/ENG Study)
CHT adiuvante
(n. 138)
Solo CHIR
(N.140)
HR
(95% CI)
p
PFS (mesi) 27,9 18,8 1,32
(1,00-1,76)
0,058
OS (mesi) 62,2 47,3 1,32
(0,95-1,82)
0,095
• FFCD 9002 STUDY: 5FU 400 mg/m2 + DL-Leucovorin 200 mg/m2 per 5 giorni , ogni 28 gg, per
6 cicli
• ENG STUDY: 5FU 370 mg/m2 + L-Leucovorin 100 mg/m2 per 5 giorni , ogni 28 gg, per 6 cicli
Mitry et al, J Clin Oncol 2008
CT adiuvante dopo resezione di metastasi epatiche o
polmonari da CCR
(FFCD 9002 Study/ENG Study)
Mitry et al, J Clin Oncol 2008
CT adiuvante con FOLFIRI vs 5FU/AF dopo resezione
completa di metastasi epatiche da CCR
LV5FU
(n. 153) FOLFIRI
(N.153) HR p
DFS 21,6 mesi 24,7 mesi 0,89
95%CI 0,66-1,19 0,44
Sopravv. a 3 anni 72% 73%
Ychou et al, Ann Oncol 2009
HAI +/- CT sistemica adiuvante verso solo chirurgia +/- CT sistemica
adiuvante dopo resezione di metastasi epatiche da CCR
Studio Paz.
N. Chirur
-gia HAI CT sist. DFS a 4
anni OS a 4 anni
ECOG
Kemeny
2002
75 + +
- FUDR
- 5FU
25 vs 46% p 0,04
52,7 vs 61,5% p NS
Lorenz
1998
226 +
+ -
5FU/AF -
- 13,7 vs 4,2
mesi
p NS
40,8 vs 34,5
mesi
p NS
MSKCC
Vauthey
2006; Aloia
2006
156 +
+
FUDR 5FU/AF
5FU/AF
33 vs 48%
p 0,045 27 vs 41%*
p NS
Lygidakis
2001 122 +
+ -
Im/ Mito/5FU 5FU/Mito/Im
Mito/5FU 33 vs 58%§
p 0,002 64 vs 78%§
p NS
* OS a 10 anni; §Estrapolato da curve di Kaplan-Meier