Caso Clínico Micro-Infecciosas
Cristina Juana Torregrosa HetlandR3 Microbiología y Parasitología
3 de Junio de 2016
En urgencias…
Plan: descartar tuberculosis
Orientación diagnóstica• Infección respiratoria• Probable EPOC• Hipoxemia arterial normocápnica
Solicitan estudio de esputo• Tinción de Ziehl-Neelsen:
NO SE OBSERVAN BAAR• Cultivo de micobacterias: en curso…• Cultivo bacteriológico: en curso…
Resultados de los cultivos• Cultivo de micobacterias:
Negativo• Cultivo bacteriológico:Klebsiella pneumoniae > 100.000 ufc/ml
Traqueobronquitis• Amoxicilina-clavulánico: 875/125
mg cada 8 horas durante 7-10 días
Traqueobronquitis• Amoxicilina-clavulánico: 875/125
mg cada 8 horas durante 7 díasPosteriormente se realizó una fibrobroncoscopia (donde se recogió material mucoide negativo para malignidad, y se halló una lesión en cuerdas vocales) y TAC. Se diagnosticó laringitis crónica con edema de Reinke.
Klebsiella pneumoniae
Dominio EUBACTERIAFilo PROTEOBACTERIAClase g-PROTEOBACTERIAOrden ENTEROBACTERIALESFamilia ENTEROBACTERIACEASGénero KlebsiellaEspecie Klebsiella pneumoniae
Clasificación taxonómica
Las enterobacterias son bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios facultativos. Todas las especies son oxidasa negativas (con excepción de Plesiomonas), reducen nitratos a nitritos y fermentan la glucosa. Veamos algunas características más a fondo…
• Bacilo gramnegativo inmóvil con cápsula
• Anaerobio facultativo
Catalasa positivo Oxidasa negativo
Colonias rosas en agar McConkey : la fermentación de la
lactosa produce ácido, baja el pH y el indicador rojo neutro
vira de color.
Otras enterobacterias inmóviles son
Shigella , Enterobacter
absurieae y Yersinia (dependiendo de la
temperatura).
Única enterobacteria oxidasa +:
Plesiomonas
La única enterobacteria en que se han escrito las endosporas es Serratia marcescens subsp. sakuensisInt J Syst Evol Microbiol. 2003 Jan; 53(Pt1): 253-8
• Fermentador de lactosa (>90 % de las cepas)
• No formador de endosporas
Klebsiella y las Enterobacterias
Microbiología: género Klebsiella• Son bacterias muy ubícuas…
Excepcionalmente se han aislado cepas auxotrótrofas de
Klebsiella sp. a partir de urocultivos.
J. Med. Microbiol. Vol 26 (1988): 211-215
Excepción: K. (Calimmatobacterium) granulomatis, causa de granuloma venéreo o
donovanosis, no puede cultivarse en medios
artificiales (sin células)
• … que crecen bien en medios de cultivo habituales
Identificación• Identificación BIOQUÍMICA
Minidefinición de Klebsiella: bacilos gramnegativos, inmóviles. Aerobicos y anaerobios facultativos. Catalasa positivos y oxidasa negativos. Atacan los azúcares por fermentación, normalmente con producción de gas. KCN- y VP-positivos (con importantes excepciones). No producen ornitina decarboxilasa. Urea generalmente hidrolizada. Fenilalanina negativo.
Identificación• Identificación BIOQUÍMICA • Identificación PROTEÓMICA
(MALDI-TOF)Minidefinición de Klebsiella: bacilos gramnegativos, inmóviles. Aerobicos y anaerobios facultativos. Catalasa positivos y oxidasa negativos. Atacan los azúcares por fermentación, normalmente con producción de gas. KCN- y VP-positivos (con importantes excepciones). No producen ornitina decarboxilasa. Urea generalmente hidrolizada. Fenilalanina negativo.
Factores de patogenicidad
• Sistemas de adquisición de hierro (ej: enterobactina (Ent), aerobactina, yersiniabactina y Kfu)
• El gen allS (asociado con el metabolismo de la alantoína) está fuertemente correlacionado con los aislados de K. pneumoniae de abcesos hepáticos.
• Genes de adhesión de tipo fimbria y no fimbria: como ycfM, KPN y mrk.
• El gen A asociado a la mucoviscosidad (magA): está localizado en un cluster que define el serotipo capsular K1, y codifica una polimerasa capsular.
• El regulador del fenotipo mucoso A (rmpA): es un regulador de la síntesis extracelular de polisacáridos y se asocia con el fenotipo hipermucoso
Factores de patogenicidad
Presentan una PCR para detectar los factores de virulencia y los serotipos más asociados con el fenotipo hipermucoso (magA (K1 serotype), rmpA, entB, ybtS, kfu, iutA, mrkD, allS, y el gen wzi específico del serotipo capsular K2 zi (Tabla 1).
Factores de patogenicidad
Presentan una PCR para detectar los factores de virulencia y los serotipos más asociados con el fenotipo hipermucoso (magA (K1 serotype), rmpA, entB, ybtS, kfu, iutA, mrkD, allS, y el gen wzi específico del serotipo capsular K2 zi (Tabla 1).
Síndromes clínicos• Infecciones urinarias• Neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial• Bacteriemias• Meningitis• Infecciones de herida• Abscesos purulentos en distintas localizaciones
Orientación diagnóstica: traqueobronquitis aguda
por K. pneumoniae
Síndromes clínicos
Dos líneas evolutivas de K. pneumoniae que se han adaptado a infecciones crónicas de tejidos blandos:
Klebsiella rhinoscleromatisRINOSCLEROMA
Klebsiella ozeanaeRINITIS ATRÓFICA U OZENA
• Infecciones urinarias• Neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial• Bacteriemias• Meningitis• Infecciones de herida• Abscesos purulentos en distintas localizaciones
Images in Clinical Medicine. Rhinoscleroma. New England Journal of Medicine. 2015 Jun 18; 372 (25):e33. JP Castanedo-Cázares and KI Martínez-Rosales
Síndromes clínicos• Infecciones urinarias• Neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial• Bacteriemias• Meningitis• Infecciones de herida• Abscesos purulentos en distintas localizaciones
Los abscesos de hígado piogénico producidas por K. pneumoniae se asocian, específicamente, con cepas con antígeno capsular K1
K1 aisladas de abscesos hepáticos: complejo CC23K1
K1 de neumonías y bacteriemias: complejo CC82K1
Agentes infecciosos de la NAC…
Tipo Frecuentes Menos frecuentes RarosBacteria Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureusHaempophilus influenzaeAnaerobios de la orofaringeEscherichia coliKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaLegionella pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChamydophilaCoxiella burnetii
EnterobacterProteusSerratiaAcinetobacterStenotrophomonasStreptococcus pyogenesStreptococcus agalactiaeMoraxella catarrhalisFusobacteriumMycobacterium tuberculosisMycobacterium No tuberculosis
Neisseria meningitidisEikenella corrodensPasteurella multocidaBrucella melitensisFrancisella tularenssF. philomiragiaAeromonas hydrophilaBacillus antrhacisYersinia pestisB. cepacia, mallei y pseudomalleiRodococcus equiNocardiaListeriaSalmonella no Typhi
Virus Virus gripe A y BVRSMetapneumovirusAdenovirus 4 y 7
VVZParainfluenzaCoronavirus (SARS, MERS-CoV)Sarampión
RinovirusEnterovirusEchovirusCMV Hantavirua
Hongos AspergillusMicosis endémicasPneumo. jirovecci
MucoralesCryptococcus
Parásitos T. gondii A. lumbricoides, Strongyloides stercoraris, Paragonimus werstermani
Tratamiento recomendado 1
Neumonía leve que puede ser tratada de forma ambulatoria: 5-7 díasLevofloxacino 500 mg/12-24 hMoxifloxacino 400 mg/12 hAmoxicilina (1g/8 h) o cefditoren (400 mg/12 h)con azitromicina 500 mg/d
Neumonía moderada o grave que requiere ingreso hospitalario: 7-10 díasLevofloxacino 500 mg/12-24 h iv u oralMoxifloxacino 400 mg/día iv u oralCefotaxima (1-2 g/8 h iv) o ceftriaxona (1 g/12-24 h iv o im) Amoxicilina-clav 2-0,2 g/6-8 h ivErtapenem (1 g/12-24 h iv) con azitromicina (500 mg/día) u otro macrólido
A partir de la defervescencia, el paciente clínicamente estable puede seguir el tratamiento por vía oral con amoxi-clav. o cefditoren.
Neumonía grave que requiere ingreso en UCI: 7-10 díasCefotaxima 1-2 g/8 h ivCeftriaxona 1 g/12-24 h ivcon azitromicina 500 mg/día ivLevofloxacino 500 mg/día iv
Pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosaMeropenem o dorip. 1g/6-8h ivO pipertazo 4-0,5 g/6-8 h iv con ciprofloxacino 400 mg/8-12 h ivo amikacina 15 mg/kg.día iv
Guía de terapéutica antimicrobiana 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco. Editorial Antares, 23ª edición
Tratamiento recomendado 2
Bronquitis agudaSi cumple ciertas condiciones clínicas y no se conoce diagnósico definitivo de M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis o gripe
Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h 5-7 dSi alergia: levofloxacino 500 mg/24 h 5 días
Neumonía Adquirida en la ComunidadTratamiento ambulatorio. Valorar en 48 horas.
Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h 7 dSi alergia: levofloxacino 500 mg/24 h 5-7 días
Guía de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas. 2ª Edición. M L Martín Pena, J Murillas Angoiti y otros. Edita: Hospital Universitari Son Espases. Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política antibiótica
TraqueobronquitisAmoxicilina-clavulánico: 875/125 mg cada 8 horas durante 7-10 días
• Existen muchos mecanismos de resistencia a betalactámicos (disminución de la permeabilidad, alteraciones en las dianas, producción de nuevas enzimas resistentes…).
• Resistencia natural a betalactámicos: betalactamasa cromosómica natural propia de cada especie
Grupo 2: Betalactamasa cromosómica de clase AKlebsiella spp, Citrobacter koseri y Citrobacter amalonaticusK. pneumoniae: betalactamasa SHV-1 o relacionada
Resistencia de bajo nivel a aminopenicilinas (ampicilina) y carboxipenicilinas (ticarcilina), y sensibilidad disminuida o intermedia a ureidopenicilinas (piperacilina).
En enterobacterias, el mecanismo más frecuente es
el enzimático.
Resistencia antibiótica en Klebsiella:1) Betalactámicos
Estructura de la betalactamasa shv-1 de K. pneumoniae
Resistencia antibiótica en Klebsiella:1) Betalactámicos
• Resistencia a aminoglucósidos:1) Difusión pasiva a través de la membrana y
porinas: poca relevancia en clínica, R cruzada con otras familias de antibióticos
2) Mutaciones en la diana: poco frecuentes en clínica, muy específicas de cada aminoglucósido• Metilación posttranscripcional del ARN
ribosómico: prevalencia moderada y geográficamente dependiente.
3) Inactivación enzimática: el mecanismo más importante con diferencia
Resistencia antibiótica en Klebsiella:2) Aminoglucósidos
AACAcetiltransferasas
APHFosfotransferasas
ANTNucleotidiltransferasas
Gen: armAEnzima: ArmA
Gen: rmtEnzima: Rmt
Gen: npmAEnzima: Npm
Resistencia antibiótica en Klebsiella:2) Aminoglucósidos
Mecanismo de acción: inhiben la topoisomerasa II o ADN
girasa y la topoisomerasa IV
Resistencia antibiótica en Klebsiella:3) Fluoroquinolonas
Resistencia a fluoroquinolonas:1) Mutaciones en los genes de las
topoisomerasas2) Mutaciones que afecten a las porinas o el
lipopolisacárido: resistencia de bajo nivel3) Bombas de expulsión: resistencia de bajo
nivel
Hasta 1998: todos cromosómicosEjemplos de resistencia plasmídica:• Genes qnr• Variante de AAC(6’) que acetila también
quinolonas• Genes oqxAB y qepA (bombas de
expulsión)
Resistente a ampicilina debido a la beta-lactamasa natural
deK. pneumoniae: shv-1
Antibiograma del aislado
Sensible a todos los antibióticos testados, excepto…
Tratamiento del paciente: amoxi/clav
Porcentaje actual de K. pneumoniae
resistentes aisladas en Son Espases:
20%
BibliografíaLIBROS• Guía de terapéutica antimicrobiana 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco.
Editorial Antares, 23ª edición• Manual of Clinical Microbiology. Volume 1. 10 th Edition. Editors: J. Versalovic, K C Carroll, G Funke, J H Jorgensen,
M L Landry and D W Warnock. Canada, 2011• Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Directores V. Ausina Ruiz y S Moreno Guillén.
Editorial Médica Panamericana. Madrid 2006
ARTÍCULOS• Images in Clinical Medicine. Rhinoscleroma. New England Journal of Medicine. 2015 Jun 18; 372 (25):e33. JP
Castanedo-Cázares and KI Martínez-Rosales• Multiplex PCR for detection of seven virulence factors and K1/K2 capsular seotypes of Klebsiella pneumoniae. Journal
of Clinical Microbiology (2014). Volume 52, number 12: 4377-4380. F. Compain, A Babosan, S Brisse, N Genel, J Audo, F Ailloud, N Kassis-Chikhani, G Arler and D Decré
• Lectura interpretada del antibiograma de enterobacterias. Enfermedades Ifecciosas y Microbiología Clínica. 2010; 28 (9): 638-645. F Navarro, E Miró y Beatriz Mirelis
• Spor-forming Serratia marcescens supbsp. sakuensis supsp. nov, isolated from a domestic wastewater treatment tank. International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology (2003), 53, 253-258. B Ajithkumar, V P Ajithkumar, R Iriye, Y Doi and T Sakai
• Structure of the shv-1 beta-lactamase. Biochemistry (1999) 38 p 5720. AP Kuzin, M Nukaga, Y Nukaga, AM Hujer, RA Borromo and JR Knox
• Characteristics of cysteine-requiring strains of Klebsiella isolated from urinary tract infections. J. Med. Microbiol. Vol 26 (1988), 211-215. C J McIver and J W Tapsall
¡Gracias por vuestra atención!