BAB I
PENDAHULUAN
Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan
ikat yang menumpangnya. Mioma uteri merupakan tumor terbanyak dari uterus. Mioma
uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma merupakan
neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya.
Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dan kejadiannya meningkat
40% pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Dimana prevalensi mioma uteri
meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan
banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Di Indonesia, mioma uteri
ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Selain usia,
faktor predisposisi lain yang berpengaruh terhadap angka kejadian mioma uteri adalah
ras, genetik, paritas dan fungsi ovarium. Uterus fibroids banyak menimbulkan gangguan
tapi ada juga yang tidak menimbulkan keluhan dan bahkan akan mengecil pada usia
menopause. Tetapi beberapa fibroids akan menimbulkan gejala nyeri, gejala penekanan
pad organ viscera yang lain, perdarahan dan anemia atau menyebabkan permasalahan
kehamilan
Diagnosis mioma uteri ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status
fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani
yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga
menyebabkan fertilitas.
1
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1. Identitas
Nama Penderita : Ny. AM
Umur : 44 tahun
Alamat : BTN Puskopad
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Ambon
Tgl MRS : 15 November 2015
2.2. Anamnesis
2.2.1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri perut bawah sejak bulan 3 bulan SMRS
2.2.2.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari UGD dengan pengantar dari praktek dr. Apter P, Sp.OG
atas indikasi Mioma Geburt. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah
sejak 3 bulan SMRS. Pasien mengaku pada bulan nulan setelah nyeri perut bawah
sering terjadi perdarahan pada jalan lahir, darah yang keluar juga bergumpal
gumpal (September dan Oktober), namun sekarang perdarah sudah tidak aktif
lagi. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri jika haid.
2.2.3.Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma, alergi, DM, hipertensi dan penyakit jantung disangkal.
2.2.4.Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat asma, alergi, DM, hipertensi dan penyakit jantung disangkal.
2.2.5.Riwayat Obstetri
2
1. Riwayat Haid
Menarche usia 12 tahun , siklus teratur tiap bulan, lama ± 4 – 7 hari, nyeri haid
(+).
2. Riwayat Pernikahan
Pernikahan yang kedua, sudah tinggal bersama kurang lebih 24 tahun.
3. Riwayat Kehamilan
Kehamilan I: ♂, hidup, aterm, bidan, usia sekarang 24 tahun
Kehamilan II: aterm, hidup, bidan, usia sekarang 22 tahun
Kehamilan III: aterm, hidup, bidan, usia sekarang 17 tahun
Kehamilan IV: aterm, hidup, bidan, usia sekarang 15 tahun
4. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Tidak pernah menggunakan kontrasepsi.
2.3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 60 kg
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/700 mmHg
- Nadi : 84 x/m
- Respirasi : 22 x/m
- Suhu Badan : 36,8 °C
Kepala
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Dbn
- Mulut : Dbn
- Telinga : Dbn
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Thorax
- Jantung : Bunyi jantung I dan II regular
- Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
3
- Abdomen : Tampak cembung, bising usus (+), hepar dan lien: tak teraba
- Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-)
Status Ginekologi
Inspeksi: v/u tenang, perdarahan
Io: tampak mioma di vagina, darah (-), flour (-)
VT: Portio kenyal, Փ 2 cm, teraba massa kenyal di OUE, Nyeri (-)
2.4. Pemeriksaan Penunjang
2.4.1. Pemeriksaan Laboraturium
Darah Lengkap
- HB : 7,5 gr/dl
- Leukosit : 11.900 /mm3
- Trombosit : 418.000 /mm3
Urin Lengkap :
- Warna : kuning
- pH : 6,0
- BJ : 1.015
- Protein : -
- Glukosa : -
- Leukosit : -
- Pp test : -
- CT : 09’00”
- BT : 02’.30”
2.4.2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
USG: tampak gambaran hipoechoik intrauterine ukuran 2cm x 3cm
2.5. Diagnosis Kerja
Mioma Geburt pada P4A0
2.6. Resume
Pasien merupakan pasien rujukan dari praktek dr. Apter, Sp.OG, dengan keluhan
utama nyeri pada perut bawah sejak 3 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan
4
sebelunya ada perdarahan jalan lahir berupa gumpalan gumpalan darah. Pada
pemeriksaan fisik. tanda tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu badan)
dalam batas normal. Pada pemeriksaan Inspeksi genitalia v/u tenang, perdarahan (-).
Pada pemeriksaan Inspekulo dan pemeriksaan dalam didapatkan tampak mioma di
vagina, portio kenyal, 2 cm, teraba massa kenyal, nyeri (-). Dan pemeriksaanՓ
penunjang yang bermakna adalah: Darah Lengkap (Leukosit : 11.900/mm33), Urin
Lengkap (dalam batas normal). Pada pemeriksaan USG didapatkan tampak gambaran
hipoechoic intrauterine ukuran 2x3 cm
2.7. Rencana Terapi
- Observasi KU, vital sign (TNSP),
- Rencana kuretase dan ekstirpasi
2.8. Diagnosis Akhir
Post ekstirpasi dan kuretase atas indikasi mioma geburt
5
BAB III
PEMBAHASAN
1. Apakah diagnosa mioma geburt sudah tepat pada pasien ini?
Miom geburt adalah mioma submukosum bertangkai yang dilahirkan. Mioma
tersebut dapat muncul di serviks atau vagina, dan dapat terjadi perputaran tangkainya.
Pada anamnesa didapatkan keluahan keluar benjolan disertai perdarahan, serta pada
saat melakukan pemeriksaan dalam didapatkan masa tumor keluar dari oue.
Klasifikasi mioma uteri
Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka
tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus yang
terkompresi dan hanya memiliki beberapa pembuluh darah dan pembuluh limfe. Jenis
mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),
submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%). Dikenal dua tempat asal mioma
uteri yaitu serviks uteri dan korpus uteri. Mioma pada serviks uteri hanya ditemukan
sebanyak 3 % dan pada korpus uteri ditemukan 97% kasus. Berdasarkan tempat
tumbuh atau letaknya, mioma uteri dapat diklasifikasikan menjadi :
6
1. Mioma uteri intramural
Mioma terdapat di korpus uteri diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan
tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi
tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan
mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma
yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan
mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
2. Mioma uteri submukosa
Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai
tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina melalui saluran serviks,
dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah
mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Mioma tumbuh tepat dibawah endometrium
dan menonjol ke dalam rongga uterus,bertangkai menjadi polip. Kadang mioma uteri
submukosa dapat tumbuh terus dalam kavum uteri. Jenis ini dijumpai 6,1% dari
seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.
Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan,
tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan
perdarahan. Hal ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan
dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang
tidak regular dan dapat disalah artikan dengan kanker serviks. Peningkatan jumlah
perdarahan menstrual pada penderita mioma dihubungkan dengan :
- Peningkatan luas permukaan endometrium
- Produksi prostaglandin
Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya
benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan
histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Pada beberapa kasus, penderita
akan mengalami anemia dan sepsis karena perdarahan.
3. Mioma uteri subserosa
Mioma terletak dibawah tunika serosa, tumbuh kerah luar dan menonjol ke
permukaann uterus. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan
7
ligamentum latum menjadi mioma ligamenter yang dapat menekan ligamenter dan
arteri iliaka. Mioma jenis ini juga dapat tumbuh menempel pada jaringan lain
misalnya ke omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut
wandering dan parasite fibroid
4. Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga
disebut wondering/parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja
dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik
sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.Apabila mioma dibelah maka
tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun
seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari
jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma.
Diagnosa pada pasien ini dirasa sudah tepat karena sesua dengan tampak bentukan
mioma pada saat dilakukan inspekulo adanya massa di daerah submukosa dan
bertangkai pada OUE pasien, selain itu sesuai dengan literatur bahwa pada mioma
submukosa biasanya akan di tandai dengan perdarahan pada jalan lahir. Pada pasien
ini juga mengeluhkan adanya perdarahan dari jalan lahir dan begumpal gumpal.
2. Bagaimana cara mendiagnosis mioma geburt?
Diagnosis Mioma Geburt ditegakkan atas beberapa hal, yaitu:
1.Anamnesis
8
Teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang
serta adanya riwayat perdarahan per vaginam terutama pada perempuan di usia 40an, kadang
dikeluhkan juga perdarahan kontak.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pada pemeriksaan abdomen luar kemungkinan tidak didapatkan kelainan, namun dapat
juga ditemukan pada palpasi bimanual uterus yang bentuknya tidak regular, tidak lunak
atau penonjolan yang berbenjol-benjol yang keras pada palpasi.
b. Pada pemeriksaan Ginekologik (PDV) teraba massa yang keluar dari OUE (kanalis
servikalis), lunak, mudah digerakkan, bertangkai serta mudah berdarah. Melalui
pemeriksaan inspekulo terlihat massa keluar OUE (kanalis servikalis) berwarna pucat.
3. Temuan laboratorium
Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan
uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan
eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara
polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang
menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan
eritropoetin ginjal.Dilakukan pemeriksaan darah lengkap,urine lengkap dan tes kehamilan.
(3,9)
4. Pemeriksaan penunjang
a. Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan
adanya mioma uteri serta menentukan jenis tumor dalam rongga pelvis.Ultrasonografi
transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling
besar paling baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas
menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun
pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan
bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.
9
b. Histeroskopi
Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa dengan
infertilitas, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.
c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang
diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat
dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat
dilokalisasi dengan jelas, taermasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif
ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpan.
3. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat ?
Penanganan mioma geburt tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan
ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat
dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan
mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. 2
A. Konservatif
Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause
tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut: 1,2
Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan
Bila anemi (Hb < 8gr/dl) transfusi PRC
Pemberian zat besi
Pemberian agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) yaitu Leuprolid asetat 3,75 mg
intramuscular pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak 3 kali.
Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi
harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12
minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan
operasi. 2
Penanganan operatif:
Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada kehamilan 12-14 minggu
Pertumbuhan tumor cepat
Mioma subserosa bertangkai dan torsi
10
Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya
Hipermenorea pada mioma submukosa
Penekanan pada organ sekitarnya
Jenis operasi yang dilakukan :
1. Miomektomi, dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak.
Pendekatan pada tumor dilakukan melalui dinding uterus dimana mioma dibuka dengan
diseksi tajam dan tumpul, pseudokapsul dapat mengakibatkan diseksi sulit untuk
dilakukan. Mioma diangkat dengan bantuan obeng mioma, rongga yang terbentuk akibat
mioma kemudian dijahit dan dinding uterus dilipat untuk membawa garis jahitan
serendah mungkin sehingga mengurangi resiko perlekatan dengan vesika urinaria.
2. Histerektomi, dilakukan pada pasien yang tidak menginginkan anak lagi, terbagi atas 2
macam, yaitu:
a. Histerektomi abdominal, dilakukan bila tumor besar terutama mioma
intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooforektomi
b. Histerektomi vaginal, dilakukan bila tumor kecil (ukuran < uterus gravid 12 minggu)
atau disertai dengan kelainan di vagina misalnya rektokel, sistokel atau enterokel.
3. Laparoskopi
a ) Penghancuran mioma
Yaitu dengan menghambat suplai darah mioma : miolisis yaitu dengan laparaskopi,
laser fiber / alat elektrik diletakkan pada fibroma, kemudian pembuluh darah yang memberi
makan mioma dibekukan atau digumpalkan, sehingga jaringan myoma yang akan mati dan
berangsur-angsur digantikan dengan jaringan parut. Ini lebih mudah dilakukan daripada
miomektomi dan penyembuhannya lebih cepat.
b) Enukleasi mioma
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau
mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif,
dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada
kemungkinan terjadi karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa
11
kehamilan.Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang
dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang
menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus
dilahirkan dengan sectio caesarea.
Kriteria preoperasi menurut American College of Obstericians Gynecologist (ACOG)
adalah sebagai berikut :
Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.
Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.
Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan.
Embolisasi arteri uterus kini semakin banyak digunakan untuk menangani mioma
dengan pendekatan yang kurang invasif. Caranya adalah arteri uterina diinjeksi dengan
butiran polyvinyl alkohol melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke
mioma dan menyebabkan nekrosis. Penting untuk diketahui, setelah dilakukan UAE,
kehamilan tidak diperkenankan karena terjadi distorsi signifikan dari lapisan uterus yang
dapat menyebabkan implantasi abnormal dan keguguran serta infertilitas dalam waktu yang
lama. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah pembedahan mioma. Keuntungannya
adalah tidak ada insisi dan waktu penyembuhannya yang cepat. Tujuannya adalah untuk
mengurangi suplai darah ke mioma sehingga menyebabkan degenerasi dan nekrosis
3.1. Bagaimana prognosis pada pasien ini ?
Terapi bedah bersifat kuratif. Kehamilan di masa yang akan datang tidak akan
dibahayakan oleh miomektomi, walaupun seksio sesarea akan diperlukan setelah diseksi
lebar untuk masuk ke dalam rongga uterus.
12