I

BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan

ikat yang menumpangnya. Mioma uteri merupakan tumor terbanyak dari uterus. Mioma

uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma merupakan

neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya.

Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dan kejadiannya meningkat

40% pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Dimana prevalensi mioma uteri

meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan

banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Di Indonesia, mioma uteri

ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Selain usia,

faktor predisposisi lain yang berpengaruh terhadap angka kejadian mioma uteri adalah

ras, genetik, paritas dan fungsi ovarium. Uterus fibroids banyak menimbulkan gangguan

tapi ada juga yang tidak menimbulkan keluhan dan bahkan akan mengecil pada usia

menopause. Tetapi beberapa fibroids akan menimbulkan gejala nyeri, gejala penekanan

pad organ viscera yang lain, perdarahan dan anemia atau menyebabkan permasalahan

kehamilan

Diagnosis mioma uteri ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status

fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani

yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga

menyebabkan fertilitas.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas

Nama Penderita : Ny. AM

Umur : 44 tahun

Alamat : BTN Puskopad

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : IRT

Suku Bangsa : Ambon

Tgl MRS : 15 November 2015

2.2. Anamnesis

2.2.1. Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan nyeri perut bawah sejak bulan 3 bulan SMRS

2.2.2.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari UGD dengan pengantar dari praktek dr. Apter P, Sp.OG

atas indikasi Mioma Geburt. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah

sejak 3 bulan SMRS. Pasien mengaku pada bulan nulan setelah nyeri perut bawah

sering terjadi perdarahan pada jalan lahir, darah yang keluar juga bergumpal

gumpal (September dan Oktober), namun sekarang perdarah sudah tidak aktif

lagi. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri jika haid.

2.2.3.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma, alergi, DM, hipertensi dan penyakit jantung disangkal.

2.2.4.Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma, alergi, DM, hipertensi dan penyakit jantung disangkal.

2.2.5.Riwayat Obstetri

2

1. Riwayat Haid

Menarche usia 12 tahun , siklus teratur tiap bulan, lama ± 4 – 7 hari, nyeri haid

(+).

2. Riwayat Pernikahan

Pernikahan yang kedua, sudah tinggal bersama kurang lebih 24 tahun.

3. Riwayat Kehamilan

Kehamilan I: ♂, hidup, aterm, bidan, usia sekarang 24 tahun

Kehamilan II: aterm, hidup, bidan, usia sekarang 22 tahun

Kehamilan III: aterm, hidup, bidan, usia sekarang 17 tahun

Kehamilan IV: aterm, hidup, bidan, usia sekarang 15 tahun

4. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Tidak pernah menggunakan kontrasepsi.

2.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 60 kg

Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 110/700 mmHg

- Nadi : 84 x/m

- Respirasi : 22 x/m

- Suhu Badan : 36,8 °C

Kepala

- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Hidung : Dbn

- Mulut : Dbn

- Telinga : Dbn

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Thorax

- Jantung : Bunyi jantung I dan II regular

- Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

3

- Abdomen : Tampak cembung, bising usus (+), hepar dan lien: tak teraba

- Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-)

Status Ginekologi

Inspeksi: v/u tenang, perdarahan

Io: tampak mioma di vagina, darah (-), flour (-)

VT: Portio kenyal, Փ 2 cm, teraba massa kenyal di OUE, Nyeri (-)

2.4. Pemeriksaan Penunjang

2.4.1. Pemeriksaan Laboraturium

Darah Lengkap

- HB : 7,5 gr/dl

- Leukosit : 11.900 /mm3

- Trombosit : 418.000 /mm3

Urin Lengkap :

- Warna : kuning

- pH : 6,0

- BJ : 1.015

- Protein : -

- Glukosa : -

- Leukosit : -

- Pp test : -

- CT : 09’00”

- BT : 02’.30”

2.4.2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

USG: tampak gambaran hipoechoik intrauterine ukuran 2cm x 3cm

2.5. Diagnosis Kerja

Mioma Geburt pada P4A0

2.6. Resume

Pasien merupakan pasien rujukan dari praktek dr. Apter, Sp.OG, dengan keluhan

utama nyeri pada perut bawah sejak 3 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan

4

sebelunya ada perdarahan jalan lahir berupa gumpalan gumpalan darah. Pada

pemeriksaan fisik. tanda tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu badan)

dalam batas normal. Pada pemeriksaan Inspeksi genitalia v/u tenang, perdarahan (-).

Pada pemeriksaan Inspekulo dan pemeriksaan dalam didapatkan tampak mioma di

vagina, portio kenyal, 2 cm, teraba massa kenyal, nyeri (-). Dan pemeriksaanՓ

penunjang yang bermakna adalah: Darah Lengkap (Leukosit : 11.900/mm33), Urin

Lengkap (dalam batas normal). Pada pemeriksaan USG didapatkan tampak gambaran

hipoechoic intrauterine ukuran 2x3 cm

2.7. Rencana Terapi

- Observasi KU, vital sign (TNSP),

- Rencana kuretase dan ekstirpasi

2.8. Diagnosis Akhir

Post ekstirpasi dan kuretase atas indikasi mioma geburt

5

BAB III

PEMBAHASAN

1. Apakah diagnosa mioma geburt sudah tepat pada pasien ini?

Miom geburt adalah mioma submukosum bertangkai yang dilahirkan. Mioma

tersebut dapat muncul di serviks atau vagina, dan dapat terjadi perputaran tangkainya.

Pada anamnesa didapatkan keluahan keluar benjolan disertai perdarahan, serta pada

saat melakukan pemeriksaan dalam didapatkan masa tumor keluar dari oue.

Klasifikasi mioma uteri

Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka

tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus yang

terkompresi dan hanya memiliki beberapa pembuluh darah dan pembuluh limfe. Jenis

mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),

submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%). Dikenal dua tempat asal mioma

uteri yaitu serviks uteri dan korpus uteri. Mioma pada serviks uteri hanya ditemukan

sebanyak 3 % dan pada korpus uteri ditemukan 97% kasus. Berdasarkan tempat

tumbuh atau letaknya, mioma uteri dapat diklasifikasikan menjadi :

6

1. Mioma uteri intramural

Mioma terdapat di korpus uteri diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan

tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi

tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan

mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma

yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan

mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

2. Mioma uteri submukosa

Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai

tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina melalui saluran serviks,

dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah

mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Mioma tumbuh tepat dibawah endometrium

dan menonjol ke dalam rongga uterus,bertangkai menjadi polip. Kadang mioma uteri

submukosa dapat tumbuh terus dalam kavum uteri. Jenis ini dijumpai 6,1% dari

seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan,

tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan

perdarahan. Hal ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan

dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang

tidak regular dan dapat disalah artikan dengan kanker serviks. Peningkatan jumlah

perdarahan menstrual pada penderita mioma dihubungkan dengan :

- Peningkatan luas permukaan endometrium

- Produksi prostaglandin

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya

benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan

histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Pada beberapa kasus, penderita

akan mengalami anemia dan sepsis karena perdarahan.

3. Mioma uteri subserosa

Mioma terletak dibawah tunika serosa, tumbuh kerah luar dan menonjol ke

permukaann uterus. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan

7

ligamentum latum menjadi mioma ligamenter yang dapat menekan ligamenter dan

arteri iliaka. Mioma jenis ini juga dapat tumbuh menempel pada jaringan lain

misalnya ke omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut

wandering dan parasite fibroid

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke

ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga

disebut wondering/parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja

dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik

sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.Apabila mioma dibelah maka

tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun

seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari

jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma.

Diagnosa pada pasien ini dirasa sudah tepat karena sesua dengan tampak bentukan

mioma pada saat dilakukan inspekulo adanya massa di daerah submukosa dan

bertangkai pada OUE pasien, selain itu sesuai dengan literatur bahwa pada mioma

submukosa biasanya akan di tandai dengan perdarahan pada jalan lahir. Pada pasien

ini juga mengeluhkan adanya perdarahan dari jalan lahir dan begumpal gumpal.

2. Bagaimana cara mendiagnosis mioma geburt?

Diagnosis Mioma Geburt ditegakkan atas beberapa hal, yaitu:

1.Anamnesis

8

Teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang

serta adanya riwayat perdarahan per vaginam terutama pada perempuan di usia 40an, kadang

dikeluhkan juga perdarahan kontak.

2. Pemeriksaan fisik

a. Pada pemeriksaan abdomen luar kemungkinan tidak didapatkan kelainan, namun dapat

juga ditemukan pada palpasi bimanual uterus yang bentuknya tidak regular, tidak lunak

atau penonjolan yang berbenjol-benjol yang keras pada palpasi.

b. Pada pemeriksaan Ginekologik (PDV) teraba massa yang keluar dari OUE (kanalis

servikalis), lunak, mudah digerakkan, bertangkai serta mudah berdarah. Melalui

pemeriksaan inspekulo terlihat massa keluar OUE (kanalis servikalis) berwarna pucat.

3. Temuan laboratorium

Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan

uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan

eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara

polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang

menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan

eritropoetin ginjal.Dilakukan pemeriksaan darah lengkap,urine lengkap dan tes kehamilan.

(3,9)

4. Pemeriksaan penunjang

a. Ultrasonografi

Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan

adanya mioma uteri serta menentukan jenis tumor dalam rongga pelvis.Ultrasonografi

transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling

besar paling baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas

menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun

pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan

bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.

9

b. Histeroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa dengan

infertilitas, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang

diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat

dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat

dilokalisasi dengan jelas, taermasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif

ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpan.

3. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat ?

Penanganan mioma geburt tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan

ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat

dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan

mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. 2

A. Konservatif

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause

tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut: 1,2

Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan

Bila anemi (Hb < 8gr/dl) transfusi PRC

Pemberian zat besi

Pemberian agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) yaitu Leuprolid asetat 3,75 mg

intramuscular pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak 3 kali.

Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi

harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12

minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan

operasi. 2

Penanganan operatif:

Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada kehamilan 12-14 minggu

Pertumbuhan tumor cepat

Mioma subserosa bertangkai dan torsi

10

Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya

Hipermenorea pada mioma submukosa

Penekanan pada organ sekitarnya

Jenis operasi yang dilakukan :

1. Miomektomi, dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak.

Pendekatan pada tumor dilakukan melalui dinding uterus dimana mioma dibuka dengan

diseksi tajam dan tumpul, pseudokapsul dapat mengakibatkan diseksi sulit untuk

dilakukan. Mioma diangkat dengan bantuan obeng mioma, rongga yang terbentuk akibat

mioma kemudian dijahit dan dinding uterus dilipat untuk membawa garis jahitan

serendah mungkin sehingga mengurangi resiko perlekatan dengan vesika urinaria.

2. Histerektomi, dilakukan pada pasien yang tidak menginginkan anak lagi, terbagi atas 2

macam, yaitu:

a. Histerektomi abdominal, dilakukan bila tumor besar terutama mioma

intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooforektomi

b. Histerektomi vaginal, dilakukan bila tumor kecil (ukuran < uterus gravid 12 minggu)

atau disertai dengan kelainan di vagina misalnya rektokel, sistokel atau enterokel.

3. Laparoskopi

a ) Penghancuran mioma

Yaitu dengan menghambat suplai darah mioma : miolisis yaitu dengan laparaskopi,

laser fiber / alat elektrik diletakkan pada fibroma, kemudian pembuluh darah yang memberi

makan mioma dibekukan atau digumpalkan, sehingga jaringan myoma yang akan mati dan

berangsur-angsur digantikan dengan jaringan parut. Ini lebih mudah dilakukan daripada

miomektomi dan penyembuhannya lebih cepat.

b) Enukleasi mioma

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau

mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif,

dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada

kemungkinan terjadi karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa

11

kehamilan.Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang

dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang

menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus

dilahirkan dengan sectio caesarea.

Kriteria preoperasi menurut American College of Obstericians Gynecologist (ACOG)

adalah sebagai berikut :

Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan.

Embolisasi arteri uterus kini semakin banyak digunakan untuk menangani mioma

dengan pendekatan yang kurang invasif. Caranya adalah arteri uterina diinjeksi dengan

butiran polyvinyl alkohol melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke

mioma dan menyebabkan nekrosis. Penting untuk diketahui, setelah dilakukan UAE,

kehamilan tidak diperkenankan karena terjadi distorsi signifikan dari lapisan uterus yang

dapat menyebabkan implantasi abnormal dan keguguran serta infertilitas dalam waktu yang

lama. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah pembedahan mioma. Keuntungannya

adalah tidak ada insisi dan waktu penyembuhannya yang cepat. Tujuannya adalah untuk

mengurangi suplai darah ke mioma sehingga menyebabkan degenerasi dan nekrosis

3.1. Bagaimana prognosis pada pasien ini ?

Terapi bedah bersifat kuratif. Kehamilan di masa yang akan datang tidak akan

dibahayakan oleh miomektomi, walaupun seksio sesarea akan diperlukan setelah diseksi

lebar untuk masuk ke dalam rongga uterus.

12