Guías en el manejo de la diabetes
Dr. Daniel Blúmenkron RomeroUNEME-Enfermedades crónicas
Acapulco, Guerrero
IV Jornadas Estatales de Diabetes12 de Junio 2010
INSULINA
+
GLP-1 GIP CCK OXM
APETITO
GRE
+
AMiLINA
-
+
NPY-MCs
-
-PYY -
Utilización de glucosa y
lipogénesis+
Utilización de Glucosa
+
RES
-
ADINT
+
PYYGLP-1
-
-
-
GLUCAGON
+
Producción de glucosa
-
LEP
-
LEP
+
-
LEP
Regulación de la secreción de insulina y homeostasis glucémica
Gagliardino JJ. Eur Rev Med Pharmacol Sci 9:75-92, 2005
Adaptado de Buse JB y cols. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180; Rhodes CJ Science2005;307:380–384.
Fisiopatología de la Diabetes tipo 2:una tríada de defectos
Hiperglucemia
Deficiencia de insulina
Resistencia a la insulina
Páncreas
Glucagón en exceso
Islote
La célula alfaproduce glucagón en exceso
La célula betaproduce menos insulina
Efectos del GLP-1 en Humanos: Descripción del papel Glucorregulatorio de las Incretinas
Promueve la saciedad y reduce el apetito
Adaptedo de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520. Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553. Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
Hígado: ↓ glucagón,
reducción de la producción hepática de
glucosa
Células alfa:↓ Secreción postprandial de glucagón
Estómago: Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico
Carga deTrabajocélula Beta
GLP1 secretado antes de la ingesta de alimentos
Respuesta célula Beta
Células beta:Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa
ADA-2007
Guías ALAD
Organización Panamericana de la Salud. “Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2”Washington, D.C.: OPS, © 2008
Guías ALAD
Guías ALAD
Esquemas de insulinoterapia más utilizados en la persona con DM2
ESQUEMA Antes del desayuno
Antes de la comida
Antes de la cena
Antes de acostarse
Basal + ADO ADO durante el día NPH
Basal con glargina ± ADO En DM2 no hay una diferencia significativa entre diversas horas de aplicación glargina, mientras sea una vez al día a la misma hora.
Basal con Detemir ± ADO detemir Nada Detemir Nada
Basal convencional NPH Nada Nada NPH
Premezcla convencional NPH/regular 70/30 Nada NPH/regular 70/30 Nada
Premezcla análogos N/ Análogo rápido 70/30 Nada N/ Análogo rápido70/30
Nada
Intensivo convencional Regular Regular Regular NPH
Intensivo con análogo rápido NPH con Análogorápido
Análogo rápido Análogorápido
NPH
Basal-bolo con análogos Análogo rápido Análogo rápido Análogo rápido Glargina (am ó pm)
Efectos Glucémicos
Efectos No Glucémicos
o Reducción de HbA1co Riesgo de hipoglucemiao Capacidad de secreción de insulinao Perfil de Seguridad
Seleccionando las Intervenciones Diabéticas Específicas
o Cambios en el peso corporalo Factores de riesgo cardiovascularo Perfil de Seguridado Tolerabilidado Fácil de usaro Costo
Seleccionando el Apropiado Tratamiento para Cada Paciente
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; 32:193-203.
Guías del Consenso de la ADA/EASD
• Eficacia en la disminución de la glucosa
• Efectos extraglucémicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo (factores de riesgo cardiovascular [factores, hipertensión, y/o dislipidemia)
• Perfil de seguridad
• Tolerabilidad
• Fácil de usar
• Gastos EASD = European Association for the Study of DiabetesNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Guías de Tratamiento Consenso ADA/EASD para pacientes con DT2
Diagnóstico:
Estilo de Vida+
Metformina
Estilo de Vida + Metformina+
Insulina Basal
Estilo de vida + Metformina+
Sulfonilurea
Estilo de vida + Metformina+
Insulina Intensiva
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Estilo de vida + Metformina+
Pioglitazona (no hipoglucaemia /oedema (CHF)/ pérdida de hueso)
Nivel 1: Tratamientos bien validados
Nivel 2: Tratamientos menos validados
Estilo de vida + Metformina+
Agonista de GLP-1 (no hipoglucemia/pérdida de peso /náusea/vómito )
Estilo de vida + Metformina+
Pioglitazona +
Sulfonilurea
Estilo de vida + Metformina+
Insulina Basal
CHF = congestive heart failureNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Nuevo Algoritmo ADA/EASD InsulinizaciónInicie con una dosis de 10 Uds. O 0.2 Uds/kg peso
Insulina NPH al acostarse o Análogo Insulina de Acción Prolongada en la noche o la mañana
Inicie con una dosis de 10 Uds. O 0.2 Uds/kg pesoInsulina NPH al acostarse o Análogo Insulina de Acción Prolongada en la
noche o la mañana
Mida glucosa ayuno (capilar) usualmente a diario e incremente la dosis. Típicamente 2 Uds cada tercer día, hasta lograr niveles en ayuno de 70-130 mg/dl. Puede incrementar la dosis en 4 Uds cada
tercer día, cuando la glucosa es mayor a 180 mg/dl
Mida glucosa ayuno (capilar) usualmente a diario e incremente la dosis. Típicamente 2 Uds cada tercer día, hasta lograr niveles en ayuno de 70-130 mg/dl. Puede incrementar la dosis en 4 Uds cada
tercer día, cuando la glucosa es mayor a 180 mg/dl
HbA1c > 7 después de 2-3 mesesHbA1c > 7 después de 2-3 mesesSi hay hipoglucemia o niveles de ayuno
< 70mg/dlReduzca la dosis
nocturna en 4 Uds o un 10 %
Si hay hipoglucemia o niveles de ayuno
< 70mg/dlReduzca la dosis
nocturna en 4 Uds o un 10 %
NoNo SiSi
Continúe el tratamiento
Mida HbA1c cada 3 meses
Continúe el tratamiento
Mida HbA1c cada 3 meses
HbA1c > 7% después de 3 meses
GlucosaPre Desayuno
Fuera de rangoAñada insulina
rápida en la desayuno
GlucosaPre Desayuno
Fuera de rangoAñada insulina
rápida en la desayuno
Glucosapre Comida
Fuera de rangoAñada insulina
rápida en la comida
Glucosapre Comida
Fuera de rangoAñada insulina
rápida en la comida
Glucosapre Cena
Fuera de rangoAñada insulina
rápida en la cena
Glucosapre Cena
Fuera de rangoAñada insulina
rápida en la cena
NoNoSiSi
DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 12, DECEMBER 2008
Intensifique
Si glucosa de ayuno esta en meta (70-130 mg/dl)Mida glucosa antes de alimentos, añada una segunda
Inyección de insulina inicie con 4 Uds incremente2 Uds cada tercer día. Hasta obtener valores meta
Resumen las Guías de la ADA/EASD
• Alcanzar y mantenerse cerca de la normoglucemia (HbA1c <7.0%)• Tratamiento inicial con intervención en estilo de vida y MET• Adicionar rápidamente medicamentos y cambiar a nuevos regímenes, cuando la
meta glucémica no se ha alcanzado o no es sostenida *
– Las metas glucémicas solamente pueden mantenerse con una apropiada titulación de dosis y/o adicionar otros medicamentos que disminuyan la glucosa
• El tratamiento debe ser individualizado balanceando la reducción de HbA1c y los beneficios a largo plazo con puntos específicos de seguridad, eventos adversos, facilidad de usar, adherencia a largo plazo, gastos y efectos no glucémicos de los medicamentos
• Se debe de dar preferencia a los medicamentos que disminuyen la glucosa y proporcionan beneficios adicionales ( ej, pérdida de peso)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
*En determinados contextos clínicos, los agentes terapéuticos del segundo nivel del consenso deben ser considerados. Por ejemplo, exenatida es una opción razonable cuando la hipoglucemia es particularmente indeseable, o si la pérdida de peso es una mayor consideración y la HbA1c es (<8%)
Medicamentos disponibles Abreviatura Clase Nombre genérico Nombre comercial
IAG Inhibidor de α glucosidasa AcarbosaMiglitol
Glucobay
DPP4 Inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4
SitagliptinaSaxagliptina
Januvia, galvusOnglyza
GLP-1 Miméticos de incretina Exenatide Baieta
GLINIDAS Secretagogos Repaglinida Nateglinida
Prandin
MET Biguanidas Metformina Dabex, predial
SU Sulfonilureas GlibenclamidaGlimepirida
DaonilAmaryl
TZD Tiazolidinedionas PioglitazonaRosiglitazona
ZactosAvandia
MedicamentosBENEFICIOS MET DPP-4 GLP-1 SU GLINIDA TZD Colesevelam IAG INSULINA Pramlintida
Glucosa postprandial
Glucosa en ayuno
Hígado graso no alcohólico
RIESGOS
Hipoglucemia
Síntomas Gastrointestinales
Insuficiencia Renal ?Insuficiencia Hepática
Insuficiencia Cardiaca/Edema
Aumento de peso
Fracturas
Interacciones con otras drogas
Acción leve Acción moderada Acción marcada
Algoritmo de DiabetesControl glucémico
A1C 6.5-7.5 % A1C 7.6-9.0 % A1C > 9 % Glucosa 111-150 Glucosa 151-250 Glucosa
>250
AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologists /American College of EndocrinologyGlycemic control algorithm. Endocr Pract 2009; 15(6)
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
MET DPP4 GLP-1 TZD IAG
MET +
GLP-1 / DPP4
TZD
GLINIDA o SU
TZD + GLP-1 / DPP4
MET + IAG
MET +
GLP-1 /
DPP4
+TZD
GLINIDA / SU
INSULINA
MET +
GLP-1 / DPP4 /TZD
GLINIDA / SU
MET +
GLP-1 / DPP4
TZD
GLP-1 / DPP4 SU
TZD
INSULINA
INSULINA
MET +
GLP-1 / DPP4 SU
TZD
GLP-1 / DPP4 TZD
INSULINA
Monoterapia
Terapia doble
Terapia triple
Terapia doble
Terapia triple
Síntomas Sin síntomasSin tx Con tx
TIPO DE INSULINA NOMBRE CARACTERISTICAS
Análogos de insulina de acción rápidaLispro Humalog Un perfil más rápido de acción y menor riesgo de hipoglucemia
lo que las hace superiores a la insulina regularAspart Novolog
Glulisina Shorant
Insulinas premezcladasLispro+lispro- protamina Humalog Mix25 Usualmente dos veces al día antes del desayuno y cena, cubre la
hiperglucemia postprandial.Aspart+aspart-protamina Novolog Mix
Análogos de insulina de acción prolongadaGlargina Lantus Puede ser usada una sola vez al día en diabetes tipo 2 y menor
ganancia de peso que con otras insulinasDetemir Levemir
No recomendadasInsulina humana regular Humulin R
Novolin RInicio de acción muy lento y efecto prolongado resultando en hipoglucemia tardía
Insulina Intermedia NPH Humulin NNovolin N
Gran variabilidad de absorción entre pacientes. Incremento en el riesgo de hipoglucemia.
Tipos de insulina
Características de las formulaciones actuales de
Insulina
Tipo de Insulina
Inicio de acción
Tiempo Pico
Duración Acción (hrs)
Lispro 5-15 min 1-2hrs 4-5 hrs
Aspart 10-20 min 1-3 3-5 hrs
Glulisina 5-15 min 1-2 3-5 hrs
Regular 30-60 min 2-4hrs 6-8 hrs
NPH/Lenta 2 hrs 8-12hrs 10-20 hrs
Glargina 2 hrs No tiene 24 hrs.
Detemir 2 hrs No tiene 12-20 hrs
Régimen de insulina Componentes Frecuencia de administración
Inyecciones por día
Basal Glargina o detemir Una o dos veces por día 1 ó 2
Pre mezclas Lispro+lispro- protaminaAspart+aspart-protamina
Usualmente dos veces por díaOcasionalmente 1 ó 3 veces/día
2
Prandial Lispro, aspart o glulisina Usualmente tres veces por día 3
Basal-prandial Lispro, aspart o glulisinaGlargina o detemir
Tres veces por díaUna vez por día
4
Infusión de insulina subcutánea continua
Lispro, aspart o glulisina Continua Continua
REGIMENES DE INSULINA