CONTROL METABÓLICO DE LA DIABETES MELLITUS MONITORIZACIÓN DR. DANIEL BLUMENKRON ROMERO MEDICINA INTERNA- ENDOCRINOLOGÍA UNEME-ENFERMEDADES CRÓNICAS ACAPULCO, GUERRERO IV Jornadas Estatales de Diab 10 de Junio del 2010
CONTROL METABÓLICO DE LA DIABETES MELLITUS
MONITORIZACIÓN
CONTROL METABÓLICO DE LA DIABETES MELLITUS
MONITORIZACIÓN
DR. DANIEL BLUMENKRON ROMEROMEDICINA INTERNA-ENDOCRINOLOGÍA
UNEME-ENFERMEDADES CRÓNICASACAPULCO, GUERRERO
IV Jornadas Estatales de Diabetes10 de Junio del 2010
Ventajas del Control MetabólicoVentajas del Control Metabólico
Elimina la sintomatología Evita las complicaciones agudas Disminuye las complicaciones microvasculares Disminuye las complicaciones macrovasculares Mejora la calidad de vida
PARÁMETROS IDF* AACE** ADA&
Hemoglobina glucosilada A1c ≤ 6.5 % ≤ 6.5 % < 7 %Glucemia de ayuno/preprandial ≤ 108 < 110 70-130 mg/dlGlucemia postprandial ≤ 135 < 140 < 180Colesterol total ≤ 175 mg/dl < 200 mg/dlTriglicéridos < 150 mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dlColesterol HDL hombres >40 mg/dl >40 mg/dl >40 mg/dlColesterol HDL mujeres >46 mg/dl >50 mg/dl >50 mg/dlColesterol LDL < 100 mg/dl < 100 mg/dl < 100 mg/dlColesterol LDL con enf. Coronaria < 70 mg/dl < 70 mg/dl < 70 mg/dlMicroalbuminuria < 30 mg/L < 30 mg/LPresión arterial sin nefropatía < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg < 130/80 mmHgPresión arterial con nefropatía < 125/75 mmHg < 125/75 mmHgÍndice de masa corporal < 25 Kg/m2 < 25 Kg/m2Cintura en hombres < 94 < 94Cintura en mujeres < 80 < 84
METAS DE CONTROL METABÓLICO
*IDF: Federación Internacional de Diabetes. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. European Heart Journal 2007; 28: 88-136**AACE: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocrine Practice vol 13 (suppl 1) May/Jun 2007&ADA: Asociación Americana de Diabetes. Diabetes Care 2008; 31: S1-S2.
Niveles de HbA1c logrados en los grupos de Control Intensivo vs Convencional
Del Prato. Int J Clin Pract 2000
Terapia ConvencionalTerapia Intensiva
5
120Meses
Kumamoto Study
HbA1c
(%)
678
9
12
24 36 48 60 7210 2 3 4 5 6 7 8 9 10Tiempo desde randomización
(años)
DCCT
HbA1c (%)
0
10
6
7
8
9
0 3 6 129 15
Tiempo desde randomización (años)
UKPDS
HbA1c Mediana
(%)
06
7
8
9
A1C y riesgo relativo de complicaciones microvasculares: DCCT, UKPDS, Kumamoto
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.
Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.
DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Microalbuminuria
Rie
sgo
rela
tivo
A1C (%)
15
13
11
9
7
5
3
1
6 7 8 9 10 11 12
20
TODOS LOS EVENTOS CV
0
5
10
15
20
25
<6.0 6.1-7.9 >8
Inci
denc
ia (
%)
HbA1c
MORTALIDAD CV
0
5
10
15
20
25
<6.0 6.1-7.9 >8
HbA1c
Inci
denc
ia (
%)
Reducción del riesgo de complicaciones por cada 1% de reducción en la A1C media
0
10
20
30
40
50
Amputación o muerte por EVP
37
21 2114
43
Red
ucci
ón d
el r
iesg
o (%
)
Microvasc.Cualquier punto final relacionado con diabetes
Muerte Relacionadacon diabetes
IM mortal y no mortal
UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; IM: infarto de miocardio; EVP, enfermedad vascular periférica. Stratton IM et al. Br Med J. 2000;321:405-412.
6/57
Reducción de riesgo de 57% en IM no-fatal, apoplejía o muerte CV*(P = 0.02; IC 95%: 12–79%)
Inci
den
cia
ac
um
ula
da
d
e IM
no
-fat
al,
ap
op
lejí
a
o m
uer
te p
or
EC
V
Tratamientoconvencional
Tratamientointensivo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21Años
0.06
0.04
0.02
0.00
Adaptado de DCCT. N Engl J Med 1993; 329:977–986. DCCT/EDIC. JAMA 2002; 287:2563–2569.DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005; 353:2643–2653.
DCCT/EDIC: el control glucémico reduce el riesgo de IM no-fatal, apoplejía o muerte por ECV en diabetes tipo 1
0
7
1 6
Hb
A1
C (
%)
9
8
2 3 4 5 7 8 9
Tratamiento convencional
Tratamiento intensivo
11 12 13 14 15 16 1710
*Tratamiento intensivo vs convencional
DCCT (periodo de intervención) EDIC (seguimiento observacional)
DCCT (periodo de intervención) EDIC (seguimiento observacional)
Años
Legado del Efecto de un Control temprano de la Glucosa
Desenlace 1997 2007
Cualquier desenlace relacionado a diabetes
RRR 12%P 0.029
9%P 0.040
Enfermedad Microvascular RRR 25%P 0.009
24%P0.001
Infarto de Miocardio RRR 16%P 0.052
15%P 0.014
Mortalidad por cualquier causa RRR 6%P 0.44
13%P 0.007
Después de una mediana de 8.5 años de seguimiento postestudio
¿Qué porcentaje de pacientes están alcanzando
las metas de control?
1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12–20. 4Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 5Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.
EUA(NHANES)4
HbA1c < 7%37%
63%
EUROPA (CODE-2)5
HbA1c < 6.5%
31%
69%
CANADA(DICE)2
HbA1c 7% 51%
49%
CHINA(CODIC-2)1
HbA1c < 7.5%
68%32%
Latinoamérica (DEAL)3
HbA1c < 7%
43%
57%
¿Qué porcentaje de pacientes están alcanzando
las metas de control?
1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12–20. 4Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 5Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. Blúmenkron R, et al. Secretaría de Salud en Guerrero, 2009.
EUA(NHANES)4
HbA1c < 7%
37%
63%
EUROPA (CODE-2)5
HbA1c < 6.5%
31%
69%
CANADA(DICE)2
HbA1c 7%
51%
49%
CHINA(CODIC-2)1
HbA1c < 7.5%
68%32%
Latinoamérica (DEAL)3
HbA1c < 7%
43%
57%
52%48%
GUERRERO (Clínicas de Diabetes) 6
HbA1c ≤ 6.5%
TRATAMIENTO INTENSIVOTRATAMIENTO INTENSIVO
DIABETES GESTACIONAL CONTROL PRECONCEPCIONAL
Métodos para evaluar el control de la glucemia
Automonitoreo
Métodos para evaluar el control de la glucemia
Automonitoreo
Es el método ideal Habilidad manual Colaboración e inteligencia
AUTOMONITOREODiabetes tipo 1
AUTOMONITOREODiabetes tipo 1
MÉTODO DE ELECCIÓN 4 DETERMINACIONES DIARIAS 1 DETERMINACIÓN SEMANAL A LAS 3 AM.
AUTOMONITORIZACION DE LA GLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 1
INTENSIDAD DEL
TRATAMIENTO
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
HbA1c ESPERADO
ANTES DEL DESAYUNO
ANTES DE LA
COMIDA
ANTES DE LA CENA
ANTES DE ACOSTARSE
OTROS
INTENSIVO (APROPIADO PARA LA MAYOR PARTE DE LOS PACIENTES CON DIABETES DE TIPO 1 )³ 3 INYECCIONES/ DIA O BOMBA DE INSULINA AUTOAJUSTES FRECUENTES DE LAS DOSIS DE INSULINA
MINIMA2 INYECCIONES / DIA GENERALMENTE DE MEZCLA NO SE REALIZAN AJUSTES FRECUENTES DE LA DOSIS DE INSULINA
CONCENTRACIONES DE GLUCOSA CASI NORMALES EVITARCOMPLICACIONES
EVITAR LOS SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA
OBJETIVO <7 EN GENERAL < 8
EN GENERAL < 8
X
X
X
X X
XTAN FRECUENTE COMO SEA POSIBLE
AUTOMONITOREODiabetes tipo 2
AUTOMONITOREODiabetes tipo 2
En tratamiento con hipoglucemiantes oralesFrecuencia– Dos días por semana: preprandiales y postprandiales (6)– Un día por semana: Alternar pre y postprandiales (3)– Un día por semana: Alternar Ade, Dde, Aco, Dco, Ace (1)
Visitas a control cada semana con registro
AUTOMONITOREODiabetes tipo 2
AUTOMONITOREODiabetes tipo 2
En tratamiento con insulinaFrecuencia– Un día por semana en ayuno– Un día por semana: Ade y Ace– Un día por semana: pre y postprandiales– Dos días por semana: preprandiales y postprandiales (6)– Un día por semana: Alternar pre y postprandiales (3)– Un día por semana: Alternar Ade, Dde, Aco, Dco, Ace (1)
Visitas a control cada semana con registro
RÉGIMEN DE INSULINA INYECCIONESPOR DÍA
Ade Dde Aco Dco Ace Dce Ado 3 AM
BASAL 1 X
BASAL 2 X X
MEZCLA: NPH+REGULAR 2 X X X X
PREMEZCLAS 2 ó 3 X X X X X X
PRANDIAL 3 X X X
BASAL-PRANDIAL 4 X X X X X X X
INFUSIÓN CONTINUA Continua X X X X X X X
AUTOMONITOREODiabetes tipo 2
AUTOMONITOREOREGISTRO
AUTOMONITOREOREGISTRO
REGISTRO DIARIO REGISTRO DE ALIMENTACIÓN,
ACTIVIDAD FÍSICA, SÍNTOMAS Y DOSIS DE TRATAMIENTO
COMENTAR LOS REGISTROS
FECHA ANTES DEL DESAYUNO
2 HORAS DESPUES DE DESAYUNO
ANTES DE LA COMIDA
2 HORAS DESPUES DE
COMER
ANTES DE LA CENA
2 HORAS DESPUES DE
CENAR
ANTES DE DORMIR
22-23 HORAS
MADRUGADA 2-3 AM
PESO TA TRATAMIENTOORAL
TRATAMIENTO CON INSULINA
OBSERVACIONES
GOBIERNO DEL ESTADO DE GUERREROSECRETARÍA DE SALUD
UNEME ENFERMEDADES CRÓNICAS ACAPULCO, GUERRERO
HOJA DE CONTROL PARA EL PACIENTE DIABÉTICO
NOMBRE: __________________________________________________DX: _________________ ______________MÉDICO TRATATANTE: _______________________________ PESO: ________ EDAD: ________ SEXO: _________
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HBA1c)HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HBA1c) SE EXPRESA COMO PORCENTAJE DE LA HEMOBLOBINA
TOTAL MIDE LA CONCENTRACIÓN MEDIA DE GLUCOSA DURANTE
LOS 2-3 MESES PREVIOS SE RELACIONA CON EL RIESGO DE COMPLICACIONES ALTERAN EL MÉTODO: HEMOGLOBINOPATIAS VALORA LA EXACTITUD DE LA AMG FRECUENCIA: DM 1 CADA 3 MESES
DM 2 CADA 3-6 MESES
HBA1c HBA1c
HEMORRAGIA EMBARAZO ESPLENECTOMÍA HEMÓLISIS HEMOGLOBINOPATÍAS
HBA1c HBA1c
UREMIA HEMOGLOBINA FETAL DOSIS ALTAS DE AAS ETANOL
CUERPOS CETÓNICOS EN ORINACUERPOS CETÓNICOS EN ORINA
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES DM 1: GLUCEMIA > 300 MG/DL
PROCEDIMIENTO INICIAL CADA SEMANA
CADA MES
CADA 3 MESES
ANUAL
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA X
ACTUALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA X
NOTAS DE EVOLUCIÓN X
EXAMEN FISICO COMPLETO X
PESO, IMC X X
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA X X
PRESIÓN ARTERIAL X X
REVISIÓN DE PIES: Pulsos, reflejos aquileo y patelar, sensibilidad (monofilamento, diapasón)
X X
FONDO DE OJO POR OFTALMOLOGO X X
EXAMEN ODONTOLOGICO X X
EXAMEN PSICOLÓGICO X X
CONSULTA DE NUTRICIÓN X X
GLUCOSA CAPILAR X X
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA A1C X X
PERFIL LIPÍDICO: Colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL, no-HDL X X
MICROALBUMINURIA, EXAMEN GENERAL DE ORINA X X
UREA, CREATININA, ÁCIDO ÚRICO, TGO, TGP X X
ELECTROCARDIOGRAMA X X
CONTROL TOTAL EN DIABETES