Guía para el abordaje del
en el síndrome subacromial
Coordinador:Dr. Jesús Tinoco González
HOMBRO DOLOROSO
Sumario
Bibliografía
Diagnóstico
Tratamiento
Guía para el abordaje del HOMBRO DOLOROSO en el síndrome subacromial
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Título original: GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL HOMBRO DOLOROSO EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL
Autor: Dr. Jesús Tinoco González © Copyright Edición 2015: GRÜNENTHAL PHARMA S.A.
ISBN: 978-84-15905-65-3Depósito Legal: M-40310-2015
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., patrocinador de la obra”.
Edita: Enfoque Editorial S.C.Avda. de Europa 16, chalet 1328224 Pozuelo de Alarcón. Madrid
Guía para el abordaje del
en el síndrome subacromial
Dr. Jesús Tinoco González Coordinador de los Servicios de Rehabilitación y
Medicina Física del Consorci Sanitari Integral, H. General de Catalunya y H. Universitari Sagrat Cor
Dra. Inés López AlonsoHospital Dos de Maig
Dr. Jordi Mallol BadellinoHospital General de L’Hospitalet y H. Sant Joan Despí Moisès Broggi
Dra. Cristina Martínez EscuderoHospital Dos de Maig
Dra. Aurora Pedro PascualHospital General de L’Hospitalet y H. Sant Joan Despí Moisès Broggi
Dra. Karla Patricia Rojas Cuotto Hospital General de L’Hospitalet y H. Sant Joan Despí Moisès Broggi
HOMBRO DOLOROSO
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SUMARIO
INTRODUCCIÓN
ANATOMÍA Y FUNCIONALIDAD DEL MANGUITO ROTADOR
ABORDAJE DEL PACIENTE
TRATAMIENTO
NORMAS DE PROTECCIÓN DEL HOMBRO
CONCLUSIONES
PARA SABER MÁS
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• El hombro doloroso es el 3er motivo de consulta más frecuente por patología osteoarticular en atención primaria, después de la lumbalgia y la cervicalgia.
• Entre el 70 y 85% de las consultas son debidas a patología del manguito de los rotadores (Figura 1).
• Es más frecuente en mujeres y en un rango de edad entre los 45-65 años, si bien puede mani-festarse en otras franjas de edad. Puede asociarse a ciertas actividades laborales y/o deportivas.
• En los últimos años estas afecciones van en aumento siendo un motivo de consulta creciente en los servicios especializados en aparato locomotor.
INTRODUCCIÓN
Figura 1. Manguito de los rotadores
La fisiopatología del síndrome de dolor subacromial se define como:“cualquier problema de causa no traumática, usualmente unilateral, que produce dolor alrededor del acromion y que a menudo empeora durante o a consecuencia de movimientos del hombro en diferentes ejes y planos del espacio”.
Es fundamental disponer de
conocimientos claros de anatomía y funcionalidad del
hombro ya que dichos conocimientos, junto a la anamnesis y exploración física detallada nos permitirán
diagnosticar con gran exactitud la mayoría de las patologías del
manguito de los rotadores.
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ANATOMÍA Y FUNCIONALIDAD DEL MANGUITO ROTADOR
El complejo articular del hombro es una enartrosis, lo que le confiere una amplia capacidad de movimiento en los tres ejes y planos del espacio y esto se debe al funcio-namiento simultáneo y sincrónico de:
Bolsa
Húmero
Coracoides
ClavículaAcromion
Tendones del manguito rotador
Figura 2. Anatomía y funcionalidad del manguito de los rotadores
Tres articulaciones:
• gleno-humeral
• acromio-clavicular
• esterno-clavicular
Dos planos de deslizamiento: • escápulo-torácico
• subacromio-deltoideo
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Manguito de los rotadores
Figura 3
ANTERIOR POSTERIOR
Músculo Subescapular
Músculo Supraespinoso
Músculo Supraespinoso
Músculo Redondo menor
Músculo Infraespinoso
Músculo Acción principal Origen Inserción
Supraespinoso Abducción Fosa supraespinosa escápula Troquíter
Infraespinoso Aducción + rot. externa Fosa infraespinosa escápula Troquíter
Redondo menor Aducción + rot. externa Reborde medial escápula Troquíter
Subescapular Ad y Abd + rot. interna Fosa subescapular escápula Troquín
• La articulación del hombro es la más móvil e inestable del organismo, por lo que es imprescindible disponer de una estructu-ra muscular que le ofrezca una importante estabilidad dinámica y un rango amplio de movimiento.
• Esto es posible, en gran medida, gracias al denominado man-guito de los rotadores, que está formado por los músculos supraespinoso (el más frecuentemente lesionado), infraespi-noso, redondo menor o teres minor y subescapular.
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Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome subacromial se basa en la
anamnesis y la exploración física. Una anamnesis deta-
llada acompañada de una exploración física dirigida, que
incluya las maniobras exploratorias del hombro, nos lleva-
rá a un diagnóstico preciso sin necesidad de exploraciones
complementarias.
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ABORDAJE DEL PACIENTE
1. Anamnesis
Información a preguntar al paciente
Señale dónde le duele
¿Cuántos años tiene?
¿Qué hombro le duele?
¿Es diestro o zurdo?
¿Desde cuándo le duele?
¿Ha tenido algún traumatismo o
desencadenante?
¿De qué trabaja?
¿Realiza alguna actividad física?
¿Ha tenido algún episodio simi-
lar alguna vez?
¿Le empeora con el movimiento?
¿Con qué movimiento le empeora?
¿Le irradia hacia algún sitio?
¿Le aumenta por la noche?
¿Ha notado pérdida de movilidad?
¿Está tomando algo para el dolor?
¿Ha realizado algún tratamiento?
¿Tiene alguna enfermedad cardíaca, tiroidea?
¿Es diabético?
¿Es fumador?
¿Ha tenido algún antecedente de neoplasia?
¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica?
Zona anterior
Zona posterior
HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA
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2. Exploración física
El examen inicial debería incluir la inspección y palpación del hombro, la valoración de su movilidad activa y pasiva y la rea-lización de maniobras exploratorias específicas.
Trapecio
Apófisis coracoides
Articulación acromio-clavicular
Troquíter
Porción larga del bíceps(corredera bicipital)Cabeza del húmero
Línea articular glenohumeral anterior
Troquín
Articulación esterno-clavicular
1
2
Figura 4
PALPACIÓN
Troquíter, acromion, espina posterior de la escápula, articula-ción acromioclavicular, articulación esternoclavicular, líneas articulares glenohumerales anterior y posterior, porción larga del bíceps en la corredera bicipital, espacio subacromial, tra-pecio, etc. (Figura 4)
INSPECCIÓN
El hombro se debe examinar con el paciente en bipe-destación o sedestación y desnudo hasta la cintura. Co-menzar con la inspección del cuello y el tronco del pacien-te y comparar ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, posturas antiálgicas, signos inflamatorios, he-matomas, etc.
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VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD: BALANCE ARTICULAR
El hombro se debe explorar siem-pre en los 3 planos del espacio siguiendo una sistemática, prime-ro los movimientos activos y si éstos están afectados, entonces se explorarán los movimientos pa-sivos, con el paciente sentado o tumbado y comparando siempre con el hombro contralateral.
Rotación externa Rotación interna
Abducción
Extensión
Aducción Flexión
IMPORTANTE
Explorar al paciente relajado, para evitar
catalogar de capsulitis adhesiva una tendinitis con
contractura muscular antiálgica asociada.
3
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BALANCE ARTICULAR
ACTIVO
NORMAL SIN DOLOR± DOLOR AL MOVER CUELLO
LIMITADO DOLOROSO
Limitado doloroso Normal
- Neuropatía- Miopatía- Síndrome subacromial ± tendinopatía manguito de los rotadores
Dolor referido o irradiado
- Origen cervical- Pancoast- Cardiopatía isquémica- Irritación diafragmática- Neumotórax- Ulcus gastroduodenal- Patología pancreática
Patrón articular
- Capsulitis adhesiva- Artrosis glenohumeral- Artritis glenohumeral
MANIOBRASEXPLORATORIAS
PASIVOPATRÓN
PERI-ARTICULAR
Figura 5
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MANIOBRAS EXPLORATORIAS DEL HOMBRO
1800
1600
1200
Arco dolorososubacromial
Libre de dolor
Libre de dolor
600
Componente afectado Nombre del test Maniobra Resultado positivo
Síndrome subacromial Arco doloroso Abducción activa brazo Dolor entre 60º - 120º
4
Opinión del experto
“Lo más recomendable es utilizar nuestro juicio diagnóstico, a partir de la anamnesis y de la exploración física, para realizar aquellas manio-bras que nos ayuden a precisar mejor el diagnóstico”
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Componente afectado
Nombre del test
Maniobra Resultado positivo
Síndrome subacromial
Neer (S elevada)
Elevación pasiva del brazo en flexión, en el plano de la escá-pula y en rotación interna mientras el examinador mantiene
bloqueada la escápula.
Dolor a partir de los 60º. Conflicto subacromial
anterosuperior.
S - sensibilidad
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Componente afectado
Nombre del test
Maniobra Resultado positivo
Síndrome subacromial
Hawkins (S elevada)
El examinador se coloca delante del paciente, colocando su brazo en flexión de 90º con el codo flexionado a 90º y realiza una rotación
interna del hombro bajando el antebrazo.
Dolor.Atrapamiento del tendón del supraespinoso contra
el ligamento coracoacromial.
S - sensibilidad
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Componente afectado
Nombre del test
Maniobra Resultado positivo
Tendóninfraespinoso
Patte (S y E elevadas)
El paciente eleva el brazo en abducción de 90º con el codo en flexión de 90º e intenta hacer una rotación externa contra la resistencia del
examinador.
Dolor - tendinopatíaDebilidad - rotura
S - sensibilidad; E - especificidad
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Componente afectado
Nombre del test
Maniobra Resultado positivo
Tendóninfraespinoso
Rotación externacontrarresistencia(S y E elevadas)
El paciente con su brazo pegado al cuerpo, el codo flexionado a 90º y el hombro en ligera rotación interna, tiene que realizar rotación
externa contra la resistencia del examinador.
Dolor - tendinopatíaDebilidad - rotura
S - sensibilidad; E - especificidad
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Componente afectado
Nombre del test
Maniobra Resultado positivo
Tendónsubescapular
Lift-off (Gerber)
(E elevada)
El paciente tiene que colocar su mano totalmente pronada detrás de su espalda, a la altura de la cintura. A continuación, el examinador aplica una fuerte presión
contra la mano del paciente y le pide a éste que le empuje la mano.
Dolor - tendinopatíaDebilidad - rotura
E - especificidad
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S - sensibilidad
Componente afectado
Nombre del test
Maniobra Resultado positivo
Tendónsupraespinoso
Jobe (Empty can test)
(S elevada)
El examinador se sitúa frente al paciente y coloca su brazo a 90º de flexión, en el plano de la escápula, y en rotación interna con el pul-gar hacia abajo, para posteriormente empujar el brazo hacia abajo
mientras el paciente intenta mantener la posición inicial.
Dolor - tendinopatíaDebilidad - rotura
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E - especificidad
1200
Componente afectado
Nombre del test
Maniobra Resultado positivo
Tendónsupraespinoso
Drop-arm (E elevada)
El paciente tiene que realizar una abducción de 120º, mantener la posición y a continuación descender lentamente.
Dolor - tendinopatíaDebilidad - rotura
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Componente afectado
Nombre del test
Maniobra Resultado positivo
Redondo menorRotación externacontrarresistencia
El paciente con su brazo pegado al cuerpo, el codo flexio-nado a 90º y el hombro en ligera rotación interna, tiene que realizar rotación externa contra la resistencia del examinador.
Dolor - tendinopatíaDebilidad - rotura
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Variables predictoras de rotura del manguito de los rotadores. Probabilidad post-test
1. Debilidad del supraespinoso (“empty can” o Jobe)2. Debilidad en la rotación externa (test del infraespinoso o Patte)3. Signos de pinzamiento subacromial (test de Hawkins o arco doloroso)
Probablidad del 0-5% de tener rotura del manguito de los
rotadores
Se necesitan pruebas de imagen
para llegar a un diagnóstico
Probablidad del 98% de tener rotura del manguito
de los rotadores
Edad
Ningún hallazgo
Uno de los tres hallazgos
Dos de los tres hallazgos
Los tres hallazgos
≤ 65 años > 65 años
Figura 6
La combinación del test de Jobe, el
test de Patte y el test de Hawkins o el arco doloroso
y la edad del paciente puede ayudar a confirmar
o descartar la rotura del manguito de los
rotadores
IMPORTANTE
Murrell GAC, Walton J. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet. 2001; 357:769-70.
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3. Pruebas complementarias
RADIOGRAFÍA SIMPLEIndicada en casos de evolución tórpida, dolor intenso y sospecha de lesiones osteoarticulares o calcificaciones asociadas.
Proyección AP en Rotación Externa Proyección Axial: • glenoide (g)• cabeza humeral (h), • apófisis coracoides (c)• clavícula (cl)• troquín (lt)• acromion (a)• troquíter (gt)
A
HALLAZGOS
Espacio subacromial reducido <1 cm
y/o ascenso de la cabeza humeral
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ECOGRAFÍAEs la técnica de elección para valorar la alteración de tejidos blandos, permite una evaluación dinámica, rápida, no invasiva, con una sensibilidad diagnóstica >90%
Solución de continuidad de espesor completo. Extremo del tendón retraído
RESONANCIA MAGNÉTICAPermite detectar rupturas parciales, lesiones asociadas (labrum, cápsula articular, osteoar-tritis, neoplasias, etc.), también resulta útil en casos de difícil valoración como en la obesidad mórbida y de marcada limitación del balance articular.
Está contraindicada en pacientes portadores de artefactos metálicos y durante el primer trimestre del embarazo.
Rotura parcial de tendón supraespinoso (Coronal T2 y Coronal STIR)
B
C
Un hallazgo casual de imagen
en las exploraciones complementarias en un
paciente asintomático no determina la conducta
terapéutica
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLas causas más frecuentes del dolor de hombro son de origen periarticular
Opinión del experto“No hay que olvidar las posibles causas extrínsecas, sobre todo cuando la anamnesis y la exploración física sean in-congruentes, ya que en ocasiones hay patologías que pueden producir dolor referido al hombro, de ritmo nocturno y no necesariamente mecánico”.
Se han descrito signos de alerta clínica (“red flags”) para identificar casos de gravedad potencial. (Figura 7)
Causas de dolor de hombro
Causas periarticulares Tendinopatía del manguito rotador Rotura tendinosa del manguito rotador Tendinopatía bicipital
Artritis acromio-clavicular
Bursitis
Causas articulares Capsulitis adhesiva Artritis (inflamatoria, séptica, por cristales) Traumatismos
Artrosis glenohumeral
Patología ósea Enfermedad de Paget Neoplasias (primaria o metastásica) Osteomielitis TraumatismosNecrosis avascular
Causas extrínsecas
Estructuras osteomusculares adya-centes (raquis cervical, trapecios)
Origen visceral (tumor de Pancoast, neu-motórax, cardiopatía isquémica, pericardi-tis, ulcus péptico, pancreatitis, colecistitis)
Origen neurológico (radiculopatía, atra-pamiento nervioso...)
D
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*PRP: plasma rico en plaquetas
Diagnóstico clínico del síndrome del dolor subacromial
- Reposo relativo- Recomendaciones posturales- AINEs +/- Analgésicos- Crioterapia
- Rehabilitación asistida - Infiltraciones- Otras técnicas (Ondas de
choque, PRP*, Hipertermia profunda, etc.)
- Ejercicios específicos- Optimizar analgesia
- Radiografía - Ecografía
Otras exploraciones complementarias y/o derivación
a otras especialidades
Fase aguda (<2 semanas)
SIGNOS DE ALARMA
- Síndrome constitucional
- Fiebre, escalofríos
- Deformidad o tumefacción
- Antecedente oncológico
- Déficit sensitivo y/o motor
Fase subaguda (2s – 3m)
Persistencia del dolor
Descartar lesiones asociadas
Dudosa Ruptura tendinosa parcial
Fracaso terapéutico
Fracaso terapéutico
Hallazgos positivos + Fallo tratamiento
conservador
Sospecha de lesión de tejidos blandos
Fase crónica (>3 meses)
Valoración quirúrgica
Resonancia magnética
Infiltraciones
Figura 7
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TRATAMIENTO
1. Tratamiento del dolor
OBJETIVOS GLOBALES
• Disminuir o aliviar el dolor
• Recuperar la movilidad articular
• Restaurar la funcionalidad
El dolor es el síntoma principal y su control debe ser un objetivo prioritario. Para ello debemos recurrir a todas las armas terapéuticas a nuestro alcance: el tratamiento far-macológico, la terapia física y los ejercicios.
El tratamiento del dolor debe ser siempre precoz para evitar la hipersensibilidad del sistema nervioso central, que puede llevar a la cronificación del proceso doloroso.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOExisten diversas opciones farmacológicas para el tratamiento del hombro do-loroso, tales como AINEs, analgésicos no opioides, opioides, benzodiazepinas, corticoides, estabilizadores de membrana y anestésicos; ya sea por vía oral, in-traarticular, intramuscular o transdérmica.
A
Algunos pacientes se podrían beneficiar del
tratamiento con analgésicos tópicos ya que el riesgo y la gravedad de los efectos
adversos son generalmente menores que los de los analgésicos sistémicos
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INFILTRACIONES Se considera un acto quirúrgico, por tanto requiere siempre consentimiento informado por parte del paciente.Las infiltraciones estarían indicadas en caso de escasa mejoría tras 4-8 semanas de haberse instaurado el tratamiento conservador y en pacientes con dolor severo que limite el tratamiento rehabilitador. Se debe seguir un protocolo de asepsia y evitar dosis mayores a 5 cc.
Contraindicaciones de los corticoides
B
Anestésicos locales
CorticoesteroidesPueden producir efectos secundarios como rotura tendinosa yatrógena, atrofia del tejido subcutáneo, cambios en el cartílago articular.
Preparados homeopáticosFitoterápicos derivados de plantas medicinales, utilizados en casos de contraindicaciones de corticoesteroides.
Preparados de viscosuplementación Derivados de ácido hialurónico que persiguen un triple efecto condroprotector.
Contraindicaciones Absolutas Contraindicaciones RelativasInfección activa articular o de tejidos blandos adyacentes Tratamiento anticoagulante
Pacientes diabéticos insulinodependientes Hemartros
Infección sistémica Articulaciones muy inestables
Inmunodeficiencias Síndrome de Reiter
Articulaciones protésicas Diabetes no insulinodependiente mal controlada
Lesiones osteocondrales traumáticas recientes Erosiones y/o QuemadurasLesiones articulares abiertas
Fármacos para las infiltraciones
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Técnicas de infiltración
1 2 3Bloqueo del nervio supraescapular
La aguja se dirige en dirección per-pendicular hacia la escotadura del supraescapular.
Infiltración intraarticular
Mediante abordaje anterior o posterior con corticoesteroides, anestésico local, AINE o combinados. No se recomienda efectuar más de 3 infiltraciones.
Infiltración subacromial
Mediante abordaje anterior o lateral, indicado en caso de que la lesión sea del supraespinoso o por la presencia de depósitos de microcristales adheridos.
Vía lateral: en rotación neutra, se dirige la aguja de forma horizontal.
Vía anterior: partiendo de rotación interna a 90º en dirección descendente en ángulo de 45º por delante del reborde del acromion.
La vía posterior se considera más segura por menor riesgo de lesión de estructuras vecinas.
Se dirige la aguja vía posterior infra acromial externa, palpando el contorno articular.
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OTRAS TÉCNICAS TERAPÉUTICAS
Ondas de choque
Ondas acústicas de muy alta energía que mediante impactos electromecánicos o electro-hidráulicos pro-vocan efectos mecánicos y biológicos encaminados a reducir el dolor y favorecer la regeneración tisular.
Punción aspirativa ecoguiada
Punción percutánea guiada ecográficamente con lavado-aspiración de la calcificación.
Acupuntura
Acupuntura tradicional (china, japonesa, coreana), aurícu-lo-puntura, electropuntura, acupuntura láser.
Punción seca
Aplicación en puntos gatillo miofasciales centrales (vien-tre muscular) y/o insercionales (cercanos a las inserciones tendinosas).
Técnicas terapéuticas regenerativas
- Infiltración de factores de crecimiento plaquetario (PRP: Plas-ma Rico en Plaquetas): plasma autólogo con una concentra-ción suprafisiológica de plaquetas, obtenida del centrifugado de una muestra del propio paciente.
- Infiltración de células madre: células progenitoras no hema-topoyéticas aisladas de los tejidos humanos, en especial del interior del huesos y de los adipocitos del paciente.
Hipertermia profunda, Diatermia o Tecarterapia
Modalidad de electroterapia con gran profundi-dad de acción basada en un calentamiento de los tejidos mediante ondas de alta frecuencia aumentando la temperatura de los mismos en-tre 41,5 y 45ºC.
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2. Tratamiento rehabilitador
EJERCICIOS FLEXIBILIZANTES CERVICALES• Posición inicial: sentado en una silla con los pies bien apoyados. • Se partirá siempre de la posición neutra (cabeza y cuello alineados). • Mantener la posición al final de cada movimiento durante 6 segundos.
FLEXIÓN
Dirigir la barbilla hacia el suelo intentando tocar el esternón.
INCLINACIÓN
Dirigir la oreja hacia el hombro del mismo lado manteniendo la mirada hacia delante. Los brazos tienen que estar relajados manteniendo los hombros fijos. Alternar ambos lados.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO REHABILITADOREl objetivo principal del tratamiento rehabilitador es la instrucción de ejercicios para que el pacien-te pueda continuar realizándolos en el domicilio.Las pautas de ejercicios pueden ser variadas pero deberían incluir flexibilizantes cervicales, estira-mientos de pectoral y de la cápsula articular, de-coaptantes glenohumerales, potenciación del man-guito rotador y propiocepción.
En los servicios de rehabilitación se suelen aplicar, para el control del dolor y la inflamación, diferentes modalidades de electrotermoterapia, no ha-biendo evidencia de mayor efectividad de una res-pecto a otra. Las más utilizadas son:
• Ultrasonido• Láser• TENS• Magnetoterapia• Microonda
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FLEXIÓN OBLÍCUA
Dirigir la barbilla hacia la cadera contraria intentando acercarla hacia el tórax.
AUTOESTIRAMENTO (LATERAL)
Dirigir la oreja hacia el hombro ayudándonos con la mano del mismo lado al mismo tiempo que se empuja el hombro (la mano) contrario hacia el suelo.
ESTIRAMIENTOS DE PECTORAL MAYOR
Coger el marco de una puerta (en alto) y llevar el cuerpo hacia delante girando hacia el lado contrario.
ESTIRAMIENTOS DE CÁPSULA POSTERIOR
Realizar una flexión de 90º de hombro y posar la mano del lado afectado sobre el hombro sano. Con la otra mano empujar el codo hacia atrás.
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ESTIRAMIENTOS DE CÁPSULA ANTERIOR
Frente a un rincón con las palmas de las manos sobre ambas paredes, a la altura de los hom-bros. Aproximar el pecho al rincón hasta notar tirantez en el pecho y cara anterior del hombro.
PENDULARES
De pie con una ligera inclinación del tronco hacia delan-te y con el brazo sano apoyado sobre una mesa. Con la mano de la extremidad afecta con o sin lastre (0,5-1 kg) se practicarán movimientos rítmicos en todos los planos: adelante-atrás; derecha-izquierda y circulares en ambos sentidos horarios.
EJERCICIOS DECOAPTANTES
EJERCICIOS DE DECOAPTACIÓN ACTIVAESCÁPULO-HUMERAL
De pie con los brazos exten-didos pegados al cuerpo, intentar tocar con las puntas de los dedos el suelo.
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FLEXIÓN CON BASTÓN
Tumbados o sentados con un bastón en ambas ma-nos. Llevar el bastón hacia atrás hasta el punto en que se inicia el dolor.
EXTENSIÓN
De pie, cogiendo el bastón por detrás de la espalda con las dos manos. Llevar el bastón hacia atrás hasta el punto en que se inicia el dolor.
ROTACIONES
De pie y con un bastón en ambas manos, con los codos flexionados en án-gulo recto y pegados al cuerpo. Realizar movimientos de rotación con el bastón alternando cada lado.
EJERCICIOS AUTOASISTIDOS
ROTACIÓN INTERNA CON TOALLA
De pie cogiendo una toalla en en posición vertical por detrás de la espalda. La mano del lado lesionado la coge por detrás de los glúteos y la otra por detrás de la cabeza. Estirar la toalla con la mano sana hacia arri-ba para ayudar a subir la afecta por detrás de la espalda.
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EJERCICIOS ISOMÉTRICOS
FLEXIÓN
De pie, con la cara anterior del brazo y el borde radial de la mano apoyados en una pared. Efectuar presión con brazo y mano contra la pared.
EXTENSIÓN
Igual que el anterior pero apoyando la cara posterior del brazo y el borde cubital de la mano.
ROTACIÓN INTERNA
De pie, con el codo flexionado en ángulo recto, pegado al cuerpo y apoyando la palma de la mano en el marco de una puerta. Efectuar presión con la mano contra el mismo.
ADDUCCIÓN
Colocar una almohada (toalla) entre el codo y el cuerpo. Realizar presión con el brazo para comprimir la almohada al mismo tiempo que se efectúa un descenso del hombro.
ROTACIÓN EXTERNA
Igual que el anterior pero apoyando el dorso de la mano en la pared.
Estos 2 ejercicios de rotación se pueden realizar apli-cando la resistencia con la mano contralateral.
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ROTADORES EXTERNOS
Coger la banda de goma por un extremo, con el codo flexio-nado, rotar el brazo hacia fuera hasta unos 45º. Recuperar lentamente para realizar el ejercicio de forma excéntrica.
EJERCICIOS CON PELOTA
Sentado o de pie frente una mesa donde se coloca la pelota y se sujeta por la parte superior con la palma de la mano, manteniendo los codos extendidos.
• Deslizar la pelota hacia delante, hacia atrás, hacia los lados y en círculo.
• Presionar y deslizar la pelota sobre la camilla en diferentes sentidos.
• De pie frente a una pared, sujetar la pelota contra la pared y moverla en todas las direcciones sin dejarla caer.
• Realizar los ejercicios con ojos abiertos y posteriormente con ojos cerrados.
ROTADORES INTERNOS
De pie y de lado en relación a la sujeción de la banda elástica, tirar de ella hacia dentro unos 45º y recuperar lentamente.
EJERCICIOS ISOTÓNICOS CON BANDA ELÁSTICA
EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS
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• Número de repeticiones
- Entre 10 y 15 repeticiones
- En los estiramientos se realizarán 5 repeticiones
• Duración del ejercicio:
- Estiramientos 15-30 segundos
- Isométricos 5-10 segundos
• Realizar un periodo de descanso entre cada ejercicio similar al tiempo de duración del ejercicio
• Los ejercicios no deben provocar dolor y se irán aumentando en número e intensidad según la tolerancia
COMO NORMA
GENERAL SE RECOMIENDA:
3. Tratamiento quirúrgico
Si falla el tratamiento conservador se debe remitir al pa-
ciente para realizar una valoración quirúrgica.
La cirugía artroscópica permite realizar diferentes técni-
cas de tratamiento:
• acromioplastia
• bursectomía
• sutura tendinosa
Es importante valorar el nivel de actividad previo, la limita-
ción funcional, la edad y las lesiones anatómicas tendino-
sas y musculares antes de decidir el tratamiento quirúrgico.
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1. Actividades de la vida diaria
Para mejorar la calidad de vida y prevenir sobrecargas en el hombro se aconseja seguir las siguientes recomendaciones.
• Para vestirse primero colocar la manga del brazo afectado, después la cabeza y posteriormente el brazo sano.
• Para desvestirse, primero sacar el brazo sano, la cabeza y por último el brazo afectado.
• Para abrocharse tanto el sujetador como el delantal, abrochar primero por delante y después darle la vuelta.
• Durante la ducha usar un cepillo con mango largo para la higiene de la zona de la espalda.
• Para dormir, la postura mas aconsejable es estirarse sobre el lado sano y colocar un cojín debajo del hombro doloroso. Evitar dormir con la mano detrás de la nuca o sobre el lado afectado.
NORMAS DE PROTECCIÓN DEL HOMBRO
Opinión del experto
“Es importante explicarle al paciente la naturaleza de su problema para evitar gestos inadecuados en las actividades de la vida diaria”
Guía para el abordaje del HOMBRO DOLOROSO en el síndrome subacromial
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2. Actividades domésticas
- Evitar levantar el brazo por encima de nariz/ojos. En caso de ser necesario, buscar un taburete o pedir ayuda.
- Evitar limpiar los cristales. En caso de realizarlo, utilizar una escalera para llegar a los puntos altos, utilizar un alargador, trabajar entre la altura de la cintura y el hombro evitando girar la mano hacia dentro.
- Planchar con la tabla baja.
- Lavar platos acercándose bien al fregadero.
- No realizar movimientos de amplio recorrido con escoba y fregona.
- Colocar objetos de uso diario en estanterías bajas.
- Utilizar tendederos bajos, a la altura de los codos y tender la ropa pesada cerca del cuerpo y la ropa ligera más lejos.
3. Transporte de cargas
- Evitar arrastrar el carro de la compra. Procurar empujarlo hacia delante y vigilar movimientos bruscos al subir la acera.
- Evitar cargas excesivas y transportarlas con la extremidad su-perior sana.
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4. Actividades laborales
- Apoyo de todo el antebrazo en la mesa al utilizar el ordenador, vigilando no elevar el hombro.
- Evitar sujetar el teléfono con elevación de hombro e inclinación cervical.
- Evitar el trabajo repetitivo con poco tiempo de recuperación.
- Evitar las posturas mantenidas o forzadas.
- Controlar la exposición a vibraciones del miembro superior.
- Sería recomendable controlar el estrés laboral, pues se ha descrito como un factor de riesgo para padecer dolor subacromial.
5. Actividades deportivas
- Durante el proceso doloroso se deben evitar deportes que pro-voquen la elevación del brazo por encima del hombro: balonma-no, baloncesto, deportes de raqueta, lanzamientos, natación en crol y espalda.
- Es importante:
Revisar la técnica al realizar éstos deportes para corregir posibles errores que predisponen a sufrir un síndrome de dolor subacromial.
Guía para el abordaje del HOMBRO DOLOROSO en el síndrome subacromial
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1. La prevalencia del síndrome subacromial es del 70-85% en la patología del hombro.
2. Es fundamental disponer de conocimientos claros de anatomía y funcionalidad del hombro para llegar al diagnóstico.
3. El hombro se debe examinar con el paciente en bipe-destación o sedestación y desnudo hasta la cintura, en situación de máxima relajación y siempre en los 3 planos del espacio, primero los movimientos activos y si éstos están afectados, se explorarán los pasivos.
4. La anamnesis y la exploración física inicial nos orien-tarán hacia aquellas maniobras específicas a realizar.
5. La ecografía es la técnica de elección para valorar la alteración de tejidos blandos.
6. Un hallazgo casual en una prueba complementaria de imagen en un paciente asintomático no determina la conducta terapéutica.
7. Cuando la anamnesis y la exploración física no son co-herentes o aparecen signos de alarma, hay que tener en cuenta las causas extrínsecas de dolor en el hombro.
CONCLUSIONES
8. Los objetivos globales del tratamiento son disminuir o aliviar el dolor, recuperar la movilidad y restablecer la funcionalidad.
9. El tratamiento del dolor debe ser siempre precoz.
10. Las infiltraciones estarían indicadas en caso de escasa mejoría clínica tras 4 - 8 semanas de haberse instaurado el tratamiento conservador y requieren siempre consen-timiento informado por parte del paciente.
11. Es fundamental que el paciente realice los ejercicios de forma regular y sistemática.
12. Las pautas de ejercicios pueden ser variadas pero deberían incluir flexibilizantes cervicales, estiramientos de pectoral y de la cápsula articular, decoaptantes glenohumerales, poten-ciación del manguito rotador y propiocepción.
13. Es importante explicarle al paciente la naturaleza de su problema para evitar gestos inadecuados en las acti-vidades de la vida diaria.
14. Se debe integrar la extremidad en las actividades co-tidianas evitando movimientos repetitivos y/o mantenidos que impliquen la elevación del brazo por encima del hombro.
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