GUIA CLINICA HOMBRO DOLOROSO

GUÍA CLINICA

MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

Puntos claves:

Esta guía aborda integralmente la patología del hombro del adultomayor.

El diagnóstico diferencial precoz y el tratamiento oportunoevitarán complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura delmanguito rotador que limitarán severamente la funcionalidad de laextremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor.

Con el fin de mantener la función del hombro se desarrollaranprogramas de actividad física grupales en la comunidad dirigidospor monitores, bajo la coordinación y supervisión deprofesionales de rehabilitación.

Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor

Autores: Rubén López Leiva. Kinesiólogo. Jefe Servicio Kinesiología. Hospital Geriátrico “La Paz de la Tarde”. Limache.

Viviana Estrada Castro Kinesióloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin

Encargada Programa Adulto Mayor. MINSAL.

Objetivos de la Guía:

Descripción de la anatomía de hombro Epidemiología de la patología del hombro Causas de la patología del hombro Clasificación del hombro doloroso según causas Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitación del hombro doloroso

ANATOMÍA DEL HOMBRO

El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto, lo que enla historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acciónpara las manos. Sin embargo, esta movilidadse logra perdiendo estabilidad.

El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjuntade las articulaciones glenohumeral, acromoclavicular y esternoclavicular,a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. LaFigura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomíafuncional del hombro.

La consulta por dolor en el hombro esfrecuente. En la mayoría de los casos, nose debe a artritis de la articulaciónglenohumeral, sino inflamación músculo-tendinosa alrededor de la articulación.Bursitis, tendinitis, capsulitis ydesgarros tendinosos, son más frecuentesque la inflamación sinovial. Estas

Figura 1.1. Tendón largo de biceps2. Tendón corto del biceps3. Tendón del supraespinoso4. Tendón del infraespinoso5. Tendón del redondo menor6. Tendón de subescapular7. Ligamento coracoacromial

alteraciones producen dolor, que se irradia por las dermatomascorrespondientes (Figura 2). Así, por ejemplo, la cápsula articular delhombro y el mango de los rotadores, están inervados por la raíz C5: elInfraespinoso, redondo menor y subescapular están inervados además por laraíz C6. De este modo, el dolor generado en el hombro, se puede percibira cierta distancia del mismo, lo que puede inducir a error diagnóstico.

Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro, irradiado deotros sitios como la columna cervical, corazón, pulmón o víscerasabdominales. En estos casos, la movilidad articular es normal.

Figura 2: Distribución de dermátomas en la extremidad superior

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO.

El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. Ocupaun tercer lugar en la patología musculoesquelética en la prácticaclínica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general porpatología musculoesquelética (Urwin 1998).

A nivel patológico, estudios en cadáveres han demostrado que laincidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetosmenores a 60 años es de un 6%, mientras que en los mayores de esta edadla incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parcialesera aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002,Lehman 1995). Esta Información es de España ya que en Chile no hay datosde prevalecías de alteraciones de hombros.

ETIOPATOGENIA

Clasificación de Neer:

Etapa I Neer. Tendinitis inicial, reversible.Etapa II Neer Tendinitis Crónica, irreversible.Etapa III Neer. Desgarro Total del manguito

rotador.

Causas de la patología del manguito rotador:

Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador conestructuras óseas o ligamentosas periféricas. Estos factores extrínsecosse dividen en primarios, si resultan de alteraciones congénitas oadquiridas de la anatomía coracoacromial, y en secundarios cuandoresultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997).

Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de laparte anterior del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinacióndel acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y lososteofitos acromioclaviculares de orientación inferior, engrosamiento delligamento coracoacromial, etc (Bigliani 1986, Epstein 1993, Haygood 1994,Liberson 1937, Tyson 1993).

En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia dealteraciones morfológicas en el arco coracoacromial, sino que se produceun estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguitorotador provocada por la inestabilidad glenohumeral.

La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsulay ligamentos glenohumerales, supone una sobrecarga para losestabilizadores dinámicos o musculares. El estrechamiento efectivo delespacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabezahumeral que provoca un rozamiento episódico. Por eso, esta situación seproduce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulacióndurante actividades deportivas (Fu 1991, Jobe 1989, Tirman 1994).

Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularizacióndentro del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayorposibilidad de sobrecarga. (Ozaki 1988). Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativahipovascularización en el tendón supraespinosos, justamente proximal a suinserción en el troquiter. Esta área, descrita en 1934 por Codman, se hadenominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a ladegeneración y la rotura (Codman 1934, Ling 1990). Los factorespredisponentes pueden ser los microtraumatismos, el uso excesivo y elenvejecimiento (Archambault 1995, Brewer 1979, Riley 1994).

Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecosy extrínsecos. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y, sinembargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992).

CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS

CAUSAS DEFINICIÓN SINTOMAS

1. NEOPLÁSICAS:(Tumor de Pancoast, carcinomade mama, sarcoma,linfosarcoma o enfermedad deHodgkin)

Los tumores malignos pueden comprometerlas estructuras que causan dolor en laregión escapular

Dolores crónicos, muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida), debilidad muscularde la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso.

2. DOLOR REFERIDO:Causas mecánicas, Infartoagudo de miocardio, angorpéctoris, disección aórtica,embolismo pulmonar, roturaesplénica, embarazo ectópico.Colecistitis, Neumotórax, Pericarditis.Neumonía, Pleuritis.

La patología de columna cervical y detórax son causas de dolor de hombroirradiado.

Los síntomas van desde dolorcrónico hasta agudo, localizado odifuso.

3. CAUSAS MECÁNICAS. 3.1 Patología degenerativa del manguito rotador.

Es la causa más frecuente de hombrodoloroso, provocada en un altoporcentaje de casos por el rozamientodel manguito rotador contra el bordeanterolateral del acromion y/oligamento coracoacromial, y además sesuman factores intrínsecos como lahipovascularización y/o degeneracióndel propio tendón (Fu 1991, Vecchio1995).

Presencia de gran volumen,deformando el hombro acompañado dedolor violento. A los pocos díaspuede aparecer una equímosis en elbrazo.(Sáez, 2002).

3.2 Capsulitis retráctil u hombro congelado.

Limitación articular pasiva debido alengrosamiento de la cápsula articularcon leve infiltrado inflamatorio yfibrosis. Las causas pueden ser primaria, ypresentarse sin causa aparente, osecundaria a: traumatismo, tendinopatíacalcificante o post intervenciónquirúrgica.

Inflamación, dolor, limitaciónfuncional severa.

CAUSAS DEFINICIÓN SINTOMAS

3.3. Tendinopatías calcificantes

Es un depósito de calcio en un tendóndel manguito de los rotadores. Suclínica es progresiva y su curso sintratamiento puede durar meses o años. El diagnóstico es fácil con laradiología, y ésta permite, además, elseguimiento del proceso. (Farin 1995b).

Dolor crónico, con despertarnocturno y fases de calma, deduración variable. Se alterna concrisis hiperálgicas producido por lamigración de cristales a la bolsasubacromial.

3.4. Inestabilidad glenohumeral.

El hombro es una articulación muy móvil,de congruencia ósea reducida. Por ello,el rodete, los ligamentos y el manguitorotador tienen gran importancia en laestabilización de esta articulación.

Dolor e impotencia funcional aguda.

3.5. Bursitis subacromial y subcoracoidea.

Disminución de movilidad de laabducción de hombro, por dolor endermatoma C5.

3.4. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES.

3.4.3. Neuropatía del torácico largo.

El origen es idiopático, traumático odiabético.

Dolor en región cervical, escapulary deltoidea, acompañado de debilidadmuscular del serrato anterior,provocando escápula alada ylimitación para realizar laabducción.

3.4.4. Síndrome del desfiladero torácico.

Compresión del plexo braquial, arteria y venasubclavia a su paso entre el músculosubclavio, la clavícula, la primeracostilla y los músculos escalenoanterior y medio. La compresión puedeser producida por una exostosis o porla presencia de una costilla cervical.

Dolor y parestesias a lo largo delcuello, hombro y miembro superiorhasta el 4º y 5º dedos. Tambiénaparecen debilidad y atrofia de losmúsculos afectados, palidez,cianosis local o fenómeno deRaynaud. Los síntomas se exacerbancon la abducción.

3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO.Además de las causas ya descritas, podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de laetiología de la omalgia:

Artropatía séptica del hombro. Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina). Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización. Diskinesia escápulo-torácica (alt. Funcional de la movilidad de la escápula)

4.3. Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso

Ev.. Movilidad escapular.

1. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia, debemos comenzar por redactar una

historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: Enfermedades crónicas y cirugías. Aspectos sociolaborales y/o deportivos. Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el

hombro. Antecedentes de fracturas. Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). Tiempo de evolución del proceso. Antecedentes de caídas previas. Dominancia diestra o zurda del paciente. Tratamientos efectuados tanto médicos, de reposo y/o de

rehabilitación. (Arteaga 1998). La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo

2002). Así, en personas menores de 30 años, es frecuente lainestabilidad, mientras que en las mayores la patología más frecuente esel síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador, con mayorincidencia de roturas (Ruiz 2000).

2. Examen físico

Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta, laforma del braceo, posturas antagicas, alineación postural, velocidad ysimetría de la marcha (marcha temerosa).

Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombrodescubierto se procede a la palpación. Importante es seguir un ordenpara no olvidar puntos dolorosos. Palparemos la articulaciónesternoclavicular, clavícula, la punta de la apófisis coracoides.Además la articulación acromioclavicular, reborde acromial, zonatroquiteriana, surco bicipital, espina y bordes del omóplato. Lostejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador, la bolsasubacromial y subdeltoidea, la axila y los músculos de la cinturaescapular. La movilidad: con el paciente sentado, se evalúa la movilidadactiva y pasiva del hombro. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y

escapulo-torácico es armónico o no. Prestar atención a la aparición dedolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidadpasiva o activa puede ser normal, estar parcialmente restringida overse muy limitada. Esta limitación puede estar causada por el dolor,por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retraccióncapsular. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente lareproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión,extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna. Si sedetectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a laevaluación de la movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto deropa, observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico enbusca de diskinesias.

Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidadsuavemente y con la otra estabilizaremos el hombro.

Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específicadel hombro doloroso. A continuación se describen un resumen de ellas.(tabla 1)

Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO

NOMBRE DE LA PRUEBA ZONA QUE EVALUA ACCION DEL EVALUADOR

Maniobra de rozamiento de Neer

Detectar lesión delespacio subacromial(tendón delsupraespinoso, bursasubdeltoidea y tendónde la porción largadel bíceps)

El explorador se coloca por detrás del paciente,sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápulapara evitar su rotación, mientras que con la otramoviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuandouna elevación anterior del hombro con éste en rotacióninterna.

Maniobra de Jobe Músculo supraespinosoy su inserción tendinosa.

El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula, con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros.El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión.

Maniobra de Patte Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor)

El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados, mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa.

Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendón es normal. 2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. Test de Gerber (lift off test) Músculo subescapular

Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano enla zona lumbar media, con el codo a 90 grados de

flexión; el examinador se la separa de la cintura unos5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dichaposición. Este test es positivo si la mano no puedemantenerse separada de la región lumbar, indicando unarotura del tendón subescapular.

Test de Yegarson, Tendón de la porción larga del biceps braquial.

Paciente sentado, con el brazo junto al tórax y elcodo pronado y flexionado en 90º. El examinadorresiste la supinación del antebrazo y la rotaciónexterna del hombro.

Examen Neurológico del hombro:Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA ydeterminar si su aparición es aguda o crónica. Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de laexploración de los dermatomas de la extremidad superiorFuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de losdiversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett.Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscularempleando la gravedad como resistencia. Para la aplicación de estaescala se procederá a la evaluación de los diversos grupos muscularesdel complejo articular del hombro (flexores, extensores, abductores,aductores, rotadores internos y externos). El paciente será evaluadopreferentemente en posición sentado, sin perjuicio de utilizar otrasposiciones para complementar la evaluación. En los (Tabla 2) seencuentra la escala de evaluación de la fuerza muscular y los gruposmusculares del hombro. Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital, tricipital,cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior. Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes comodetección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana,movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria)Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz paradetectar posibles alteraciones en la metría.

Tabla 2Grupos Musculares de Hombro

Movimiento Músculos Inervación

Abducción Supraespinoso C4,C5,C6Deltoides C5,C6Bíceps porción larga C5,C6

Aducción Bíceps porción corta C5,C6Pectoral mayor superior C5,C6,C7Redondo mayor C5,C6,C7Coracobraquial C6,C7Dorsal ancho C6,C7,C8Pectoral mayor C6,C7,C8,D1Tríceps porción larga C6,C7,C8,D1

Flexión Deltoides anterior C5,C6

Bíceps C5,C6

Pectoral mayor superficial C5,C6,C7

Coracobraquial C6,C7

Extensión Deltoides posterior C5,C6

Redondo mayor C5,C6,C7

Dorsal ancho C6,C7,C8

Tríceps porción larga C6,C7,C8,D1

Rotación externa

Infraespinoso C4,C5,C6

Redondo menor C5,C6Deltoides posterior C5,C6

Rotación interna

Deltoides C5,C6

Pectoral mayor C5,C6,C7

Subescapular C5,C6,C7

Redondo mayor C5,C6,C7

Dorsal ancho C6,C7,C8

Escala de Evaluación Muscular

Condición Descripción Puntaje %

Nulo No se aprecia contracción 0 0Indicios Puede apreciarse la

tensión muscular, pero nose produce movimiento. 1 10

Malo Produce movimientoeliminando la fuerza degravedad, pero no puede 2 25

contra la misma. Regular Puede elevar una región

venciendo la fuerza degravedad. 3 50

Bien Puede desplazar unaregión venciendo unaresistencia externa, asícomo a la gravedad.

4 75

Normal Puede superar laoposición de una mayorresistencia que en lapuntuación anterior.

5 100

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO.

Los objetivos del tratamiento son:

Controlar dolor e inflamación. Restablecer la movilidad funcional del hombro.

Prevenir la recidiva del cuadro.

Etapa aguda:

I.- Controlar dolor e inflamación

1. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Conminar al paciente aque cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación.

2. Frío local: aplicación de hielo local, durante 15-20 minutos dos veces al día. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack)

3. Aplicación de TENS.

4. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/oatrofia muscular por desuso.

5. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. Ejercicios para aumentar rangos articulares Ejercicio de fortalecimiento muscular,

En los Programas de rehabilitación comunitaria permite la atención de losadultos mayores con patología de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4personas, por 10 sesiones de 45 minutos. Se trabaja con un monitor quiencon el apoyo profesional de rehabilitación continuara en la comunidad.

Esta modalidad facilita educación grupal, favorece la participación socialy mejora la cobertura.

Ejercicios de Hombro

Ejercicios de estiramiento. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro.

1. Coloque la mano del brazo doloroso sobreel hombro opuesto. Con la otra mano tomeel codo desde abajo y empújelo haciaarriba con suavidad hasta donde seaposible sin que esto le produzca dolor(Figura 3). Mantenga esa posición duranteunos segundos y luego lleve el brazo consuavidad hasta la posición inicial.Repítalo 10 veces.

2. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la pared.Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalossuavemente hasta donde sea posible (Figura 4). A continuación, acérquesea la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. El objetivo es

alcanzar el punto en donde el brazo seencuentre extendido hacia arriba contra lapared. Cuando usted haya llegado lo másalto posible, mantenga esa posición duranteunos cuantos segundos y luego baje losdedos por la pared. Repítalo 5-10 veces.

3. Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobresu espalda. Con la otra mano, lance el extremo de una toalla de baño sobreel hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda.Tire con suavidad la toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso(Figura 5). No tire la toalla bruscamente, hágalo hasta donde sea posiblesin que la maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posición durante unoscuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. Repítalo 10-15veces.

4. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de sucintura. Con la palma dirigida hacia la espalda,trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible, como silos dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6).Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano sedeslice hacia la cintura. Repítalo 5-10 veces.

6. Colóquese con la espalda apoyada en lapared. Con las palmas frente a frente,entrelace los dedos y coloque las manos enla nuca. Trate de mover los codos haciaatrás hasta que toquen la pared (Figura 7).Manténgalos ahí durante unos segundos yluego muévalos hacia delante. Repítalo 10veces.

  7.

Ejercicios de fortalecimiento

Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar aprotegerlos de las lesiones.

Necesitará unas pesas de 0.5 - 1 Kg. o bandas elásticas para ejecutar estosejercicios.

1. Acuéstese sobre su espalda con el codo juntoal costado y flexionado a 90 grados, de maneraque el antebrazo se dirija hacia fuera. Levantelentamente la mano que sostiene la pesa, hastaque ésta apunte hacia el techo; luego regrese ala posición inicial (Figura 8) Repítalo 10veces. A medida que el hombro se fortalezca,repítalo hasta 20 veces.

2. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codocerca del cuerpo y flexionado a 90 grados, comoen el ejercicio 1. Levante lentamente la mano quesostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia eltecho; luego bájela (Figura 9). Repítalo 10veces, hasta llegar a 20 veces a medida que elhombro se fortalezca.

3. En posición de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas manos y girelas manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos

unos 30 grados hacia delante, levántelos suavemente hasta que se encuentrenun poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). (No loseleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a losmúsculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Repítalo 10 veces yaumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20. 

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