ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PARA ASEGURAR LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LOS
CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOSambulatoria
ambulatoria
- 2 -
AUTORÍA Grupo de Trabajo para la elaboración de la Guía de la UCMA
AGENCIA DE CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • Enrique Terol
García. Subdirector General. Dirección General Agencia de Calidad
del
Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. • Inés
Palanca Sánchez. Consejera Técnica. Dirección General Agencia de
Calidad del
Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. •
Susana Arroyo Velasco. Especialista en Salud Pública. Dirección
General Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y
Consumo. • Almudena Martín Cruz. Dirección General Agencia de
Calidad del Sistema Nacional
de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. • María Isabel Moreno
Portela. Instituto de Información Sanitaria. Dirección
General
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de
Sanidad y Consumo.
• Alberto Segura Fernández-Escribano. Dirección General Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y
Consumo.
GRUPO DE EXPERTOS: • Filadelfo Bustos Molina. Presidente de la AE
de Cirugía Mayor Ambulatoria. Jefe de
Servicio Anestesiología C.H. de Toledo. • Jordi Colomer Mascaró.
Cirujano General. • Maria-Dolors Estrada Sabadell. Médica.
Especialista en Medicina Preventiva y Salud
Pública. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
(AATRM). Cataluña. • María Cruz Isar Santamaría. Asociación
Española de Cirugía Mayor Ambulatoria.
Vocal enfermería AECMA. Complejo Hospitalario de Toledo. • Alfredo
Jiménez Bernadó. Jefe de Sección de Cirugía General B. Coordinador
UCMA,
del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa", de Zaragoza. •
Ignacio Landa García. Asociación Española de Cirujanos. Servicio de
Cirugía General,
del Hospital “12 de Octubre”. Madrid. • Juan Murube del Castillo.
Presidente de la Sociedad Española de Oftalmología.
Profesor Emérito Universidad Alcalá. • Francisco Muñoz Negrete.
Sociedad Española de Oftalmología. Jefe del Servicio de
Oftalmología del Hospital “Ramón y Cajal”, y titular de
Oftalmología de la Universidad de Alcalá.
• Juan Carlos de la Pinta García. Anestesiólogo. Responsable de la
UCMA. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
• Antonio Planas Roca. Sociedad Española de Anestesia y
Reanimación. Jefe del Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital
Universitario “Príncipe de Asturias”. Alcalá de Henares.
• Santiago Revuelta Álvarez. Cirujano General. Hospital
Sierrallana. Torrelavega. Cantabria.
GRUPO DE APOYO TÉCNICO José Luis Bernal Sobrino. Justo M. Menéndez
Fernández. Javier Elola Somoza.
Guía de la Unidad de CMA- - 3 -
Guía de la unidad de cirugía mayor ambulatoria
Agencia de Calidad del SNS Ministerio de Sanidad y Consumo
Guía de la Unidad de CMA-
- 4 -
3 Derechos y garantías de los pacientes
................................. 18
4 Seguridad del
paciente.........................................................
22
5 Organización y
gestión.........................................................
24
7 Recursos humanos
...............................................................
61
9 Criterios de revisión y seguimiento de la
guía...................... 67
10 Anexos
.................................................................................
69
Anexo 1. Procesos quirúrgicos ambulatorios más frecuentes del SNS
en 2005 .... 70
Anexo 2. Índice de sustitución de procesos quirúrgicos ambulatorios
en el SNS (2005)
....................................................................................................
71
Anexo 3. Modelo de consentimiento informado para UCMA
............................. 72
Anexo 4. Listado A de procedimientos susceptibles de CMA
............................. 73
Anexo 5. Listado B de procedimientos susceptibles de CMA
............................. 76
Anexo 6. Listado C de procedimientos considerados de cirugía menor
ambulatoria o realizados preferentemente en gabinetes de
endoscopia, salas de cura u otras salas de tratamiento y
diagnóstico.
......................................................................
81
Anexo 7. Criterios anestésicos para la catalogación de los
pacientes (ASA) ....... 83
Anexo 8. Esquema de circulación de pacientes en el proceso de
atención de una UCMA
.....................................................................................................
84
Anexo 9. Recomendaciones antes de la intervención en la UCMA
...................... 87
Anexo 10. Solicitud de pruebas complementarias
.......................................... 88
Anexo 11. Criterios de
alta.........................................................................
91
Anexo 12. Equipamiento de la UCMA
............................................................
93
Anexo 13. Criterios para la selección de indicadores de calidad de
las UCMA .....103
Anexo 14. Criterios de dimensionado de los recursos.
....................................105
Anexo 15. Programa funcional de espacios de una ucma de 4
quirófanos..........113
Anexo 16. Estudio de los tiempos quirúrgicos de los procedimientos
incluidos en el listado A (anexo 4)
..................................................................................122
Anexo 17. Definiciones
..............................................................................128
Anexo 18. Abreviaturas
.............................................................................132
- 5 -
Tabla 2.1. Actividad de procedimientos ambulatorios en 17 países
desarrollados. ..... 15
Tabla 5.1. Tipos de
UCMA.................................................................................
29
Tabla 5.2. Circulación de pacientes en el proceso de atención en
una UCMA.Acceso. . 32
Tabla 5.3. Circulación dentro de la UCMA.
Consulta.............................................. 33
Tabla 5.4. Circulación dentro de la UCMA. Día de la
intervención............................ 34
Tabla 5.5. Circulación después de la CMA.
.......................................................... 35
Tabla 5.6. Circulación de pacientes en el proceso de atención en
una UCMA. Alternativas tras la intervención.
.......................................................................
35
Tabla 5.7. Manual de normas de acceso a la UCMA.
............................................. 38
Tabla 5.8. Manual de normas de intervención en la UCMA.
.................................... 39
Tabla 5.9. Manual de normas de salida de la UCMA.
............................................. 40
Tabla 5.10. Manual de funcionamiento administrativo de la UCMA.
......................... 40
Tabla 6.1. Características estructurales de la unidad funcional
clínico- administrativa.
...............................................................................................
48
Tabla 6.2. Características estructurales de la unidad funcional
quirúrgica. ............... 53
Tabla 6.3. Características estructurales de la unidad funcional de
readaptación al
medio............................................................................................................
57
Tabla 6.4. Programa genérico de locales de la UCMA.
........................................... 57
Tabla 8.1. Indicadores de calidad de la
UCMA...................................................... 66
Tabla A. 10. 1. Criterios para la solicitud de pruebas
complementarias para la evaluación preoperatoria en cirugía
programada..................................................
88
Tabla A. 10. 2. Criterios para la solicitud de pruebas
complementarias para la evaluación preoperatoria en programa de
CMA. ................................................... 90
Tabla A. 11. 1. Test de Aldrete modificado1 (alta de despertar /
URPA)................... 91
Tabla A. 11. 2. Criterios clínica de alta en la
UCMA............................................... 91
Tabla A. 11. 3. Criterios de Chung (adaptado) de alta en la
UCMA......................... 91
Tabla A. 13. 1. Indicadores de calidad de las UCMA. IAAS.
.................................. 103
Tabla A. 13. 2. Indicadores de calidad de las UCMA. Índices de
sustitución y
ambulatorización...........................................................................................
104
Tabla A. 14. 1. Cálculo del número esperado de procedimientos de
CMA a realizar en un año (a partir de la frecuentación global de
procedimientos de CMA)............. 106
Tabla A. 14. 2. Cálculo del número esperado de procedimientos de
CMA a realizar en un año (a partir de información más detallada de
un área específica). .............. 107
Tabla A. 14. 3. Cálculo del número de quirófanos CMA exclusivamente
en turno de
mañana)......................................................................................................
108
Tabla A. 14. 4. Cálculo del número de quirófanos(con cirugía
programada en turnos de mañana y
tarde).......................................................................................
109
Guía de la Unidad de CMA-
- 6 -
Tabla A. 14. 5. Cálculo del número de puestos de readaptación al
medio............... 111
Tabla A. 14. 6. Cálculo del número de consultas de anestesia.
............................. 112
Tabla A. 15. 1. Programa funcional.
.................................................................
113
Tabla A. 16. 1. Resumen de resultados
ANOVA.................................................. 124
Tabla A. 16. 2. Tiempos quirúrgicos por
procedimientos...................................... 124
Tabla A. 16. 3. Tiempos quirúrgicos por GRD.
................................................... 126
Guía de la Unidad de CMA- 7
Índice de ilustraciones Figura 6.1. Señalización de la sala de
espera de la UCMA. 47
Figura 6.2. Vestuarios de pacientes junto a la espera general de
acceso a la unidad de CMA. 48
Figuras 6.3 y 6.4 boxes de preanestesia y despertar de CMA: detalle
de equipamiento en cabecera y el box anexo destinado a pediatría.
51
Figura 6.5. Acceso a quirófano de CMA, en un bloque quirúrgico.
51
Figura 6.6. Circulación interior de una zona de readaptación al
medio con boxes para sillones y camas en fachadas y control de la
unidad central. 54
Figuras 6.7, 6.8 y 6.9. Box de zona de readaptación al medio con
cama, y silla para el acompañante. Detalles de los equipos en
cabeceras de puestos de readaptación al medio (camas). 54
Figuras 6.10 y 6.11. Puesto de control de enfermería de la unidad
de readaptación al medio; señalización de boxes. 55
Figuras 6.12, 6.13 y 6.14. Almacén de material fungible, oficio
limpio y carros de medicación y curas, localizados en proximidad al
puesto de control de enfermería de la unidad. 55
Figuras 6.15, y 6.16. Zona de sillones en readaptación al medio y
espacio para la recuperación de la cirugía pediátrica. 56
Figura 6.17. Sillón en zona de readaptación al medio, con mampara
que permite una cierta privacidad dentro del recinto abierto.
56
Guía de la Unidad de CMA-
8
11 IInnttrroodduucccciióónn
Las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria han tenido, dentro del
Sistema Nacional de Salud y en el ámbito privado, un considerable
desarrollo durante los últimos quince años, incrementando
notablemente la eficiencia en la atención a pacientes susceptibles
de procedimientos quirúrgicos que, con anterioridad, eran
ingresados en unidades de hospitalización convencional. Lo
relativamente novedoso de esta modalidad asistencial; su importante
diseminación; la diversidad de configuraciones organizativas,
estructurales, funcionales, etc. que tienen; así como sus notables
repercusiones en términos de calidad y seguridad del paciente, la
identifican como una de las unidades en las que prioritariamente se
deben elaborar criterios de calidad y seguridad, así como su
evaluación como soporte de las decisiones clínicas y de gestión, en
el marco de los objetivos y acciones contemplados en el Plan de
Calidad del Sistema Nacional de Salud1.
El Ministerio de Sanidad y Consumo encargó la elaboración, en 1992,
de una guía de la Cirugía Mayor Ambulatoria2 (CMA) que, publicada
en 1993, tuvo un notable impacto, contribuyendo al desarrollo y
difusión de esta modalidad de atención dentro del Sistema Nacional
de Salud, adelantándose a la publicación de otras guías sobre CMA
incluso de sistemas sanitarios con una importante tradición en el
desarrollo de este tipo de instrumentos, como el National Health
Service, que publicó en el mismo año su guía de la Unidad de
CMA3.
Esta nueva Guía revisa y actualiza la publicada en 1993, teniendo
un alcance más integral, al incorporar nuevos aspectos, como los
relativos a los derechos, garantías y seguridad del paciente,
líneas prioritarias para la política del Ministerio de Sanidad y
Consumo, desarrolladas en el Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud (Estrategia 7), y beneficiándose de otras guías,
publicadas en nuestro país o fuera de nuestras fronteras, así como
de la experiencia nacional e internacional en el uso y extensión de
la CMA.
El objetivo de la Guía de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria es
poner a disposición de las Administraciones Públicas Sanitarias,
gestores -públicos y privados- y profesionales, criterios para
profundizar en la generalización de este tipo de unidades,
contribuyendo a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad
de su práctica, en las múltiples dimensiones que la calidad tiene,
incluyendo la de la eficiencia en la prestación de los servicios,
por lo que la Guía atiende a aspectos relativos a:
a) Los derechos y garantías de los pacientes.
b) La seguridad del paciente.
c) La organización y gestión del Centro o Unidad de CMA.
d) La estructura física y recursos materiales de las Unidades de
CMA.
Guía de la Unidad de CMA-
9
f) La calidad asistencial.
g) La revisión y seguimiento de la Guía de las Unidades de
CMA.
La Dirección General Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud ha dirigido el proceso de elaboración de la Guía de la Unidad
de Cirugía Mayor Ambulatoria dentro del marco establecido por el
Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Para la elaboración de la Guía se ha contado con un Grupo de
Expertos seleccionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo en
base a la experiencia y conocimiento de los mismos en los aspectos
relacionados con el alcance de la Guía, así como nominados -con el
mismo criterio- por las Sociedades Científicas y Asociaciones
Profesionales de mayor relevancia en la utilización de las técnicas
de CMA y desarrollo de este tipo de Unidades.
La Dirección General Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud ha contado asimismo con la colaboración de un grupo de apoyo,
que ha actuado de secretaría del Grupo de Expertos; seguimiento de
los trabajos; apoyo técnico en las reuniones de Grupo de Expertos;
elaboración del análisis de situación; revisión de los documentos
elaborados por los expertos y análisis de evidencia; y colaboración
con la Dirección General de la Agencia de Calidad en la elaboración
de los distintos borradores y del documento final.
A lo largo de la Guía se proporcionan las referencias
bibliográficas que se han considerado relevantes. La Guía destaca
algunas recomendaciones “fuertes” en el sentido de que están
amparadas bien por requisitos normativos, o por una evidencia
suficientemente sólida a criterio del Grupo de Expertos que ha
colaborado en la redacción del documento. Cuando se realizan estas
recomendaciones se mencionan expresamente como tales y se destacan
en negrita.
La Guía de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria no tiene un
carácter normativo, en el sentido de establecer unos requisitos
mínimos o estándares para la autorización de la apertura y/o el
funcionamiento de estas unidades, o su acreditación.
Guía de la Unidad de CMA- 10
22.. AAnnáálliissiiss ddee SSiittuuaacciióónn
La CMA es una modalidad asistencial, es decir una forma
organizativa y de gestión sanitaria específica que atiende una
demanda determinada de servicios de salud (cartera de servicios)
para lo que requiere de unas condiciones estructurales, funcionales
y de recursos que garanticen su eficiencia y calidad, así como la
seguridad de sus usuarios. La definición de CMA que se utiliza en
esta Guía es la expuesta en el Real Decreto 1277/2003:
“procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, realizados
con anestesia general, loco-regional o local, con o sin sedación,
que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo
que no necesitan ingreso hospitalario”.
Asimismo, el Real Decreto 1277/2003 define como Centros de Cirugía
Mayor Ambulatoria (C.2.5.4), los “centros sanitarios dedicados a la
atención de procesos subsidiarios de cirugía realizada con
anestesia general, local, regional o sedación, que requieren
cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan
ingreso hospitalario”.
El desarrollo de las Unidades de CMA en nuestro entorno es reciente
y ha determinado actualizaciones normativas para su autorización y
registro, así como adaptaciones del sistema de información
sanitaria y desarrollo de indicadores para medir esta actividad. La
puesta en marcha de los procedimientos quirúrgicos en la modalidad
ambulatoria ha sido progresiva, alcanzando algunos de ellos un
nivel elevado de ambulatorización.
En este capítulo se realiza un breve análisis de situación de la
regulación (habilitación, acreditación y guías o recomendaciones)
de las Unidades - aspectos estructurales, organizativos y de
gestión- de CMA en España y en el ámbito internacional, así como de
la propia actividad (aspectos asistenciales) de la CMA (volumen de
actividad y resultados).
2.1 Regulación las Unidades de CMA en España
2.1.1 Autorización y Registro
Tanto la Administración General del Estado como la totalidad de
Comunidades Autónomas disponen de legislación relativa a la
autorización y registro de centros sanitarios. La legislación
analizada incluye la normativa (leyes, decretos y órdenes) estatal
(1) y de las CC.AA.
Toda la legislación se refiere con carácter general a centros y
servicios sanitarios. En relación con ellos, existen dos tipos de
normas: las de autorización y registro, que evalúan un centro antes
de su puesta en funcionamiento, y las de acreditación, que lo
evalúan con posterioridad a su funcionamiento.
(1) Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; Ley 1672003,
de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud; RD 1277/2003,
por el que se establecen las bases generales sobre autorización de
centros, servicios y establecimientos sanitarios.
Guía de la Unidad de CMA-
11
Desde la aparición del RD 1277/2003, 10 CC.AA. han modificado su
legislación autonómica para adaptarla a esta nueva realidad
normativa, en tanto que las otras 7 mantienen la previa. Dos
Comunidades Autónomas han desarrollado y puesto en marcha sistemas
de acreditación de centros posteriores al RD 1277/2003.
La Comunidad de Aragón, mediante Orden 8 de marzo de 2006 (BOA nº
36 de 27/03/2006), que regula los centros con actividad quirúrgica
con y sin internamiento, en su Anexo II establece los requisitos
para la autorización de centros y servicios sanitarios donde se
practique la cirugía mayor ambulatoria. La Consejería de Sanidad de
la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha ha publicado la Orden
de 29.06.2007, de la Consejería de Sanidad, sobre Autorizaciones
Administrativas de Centros y Servicios de Cirugía (DOCM de 12 de
julio de 2007), que incluye a los Centros y Unidades de Cirugía
Mayor Ambulatoria.
Las restantes unidades de CMA en España fundamentan su
funcionamiento, desde el punto de vista administrativo, en la
autorización del centro hospitalario del que dependen, o bien
disponen de una autorización genérica como centro sanitario sin
internamiento, si no están encuadrados en una organización
sanitaria más amplia. En estos supuestos, no están sometidos a más
requisitos que los vigentes para la autorización de centros.
2.1.2 Acreditación Las experiencias de acreditación de centros y
servicios sanitarios en España son aún escasas. Sólo cuatro CC.AA.
disponen de normativa y programas oficiales de acreditación de
centros sanitarios basados en evaluación externa y voluntaria:
Cataluña, Andalucía, Galicia y Extremadura. En algunos casos
existen programas de acreditación de algún tipo de centros,
servicios o actividades (p.e., trasplante de órganos, reproducción
asistida, hemoterapia, formación continuada de profesionales, etc),
en CC.AA. como Madrid o País Vasco. No existe actualmente en marcha
en España ningún sistema de acreditación específicamente dirigido a
los centros o unidades de CMA.
2.1.3 Guías y Recomendaciones
Como se ha señalado anteriormente, no existe -con la excepción de
las Comunidades Autónomas de Aragón y Castilla-La Mancha-
legislación específica en España acerca de los requisitos que han
de cumplir las unidades o centros de CMA, debiendo cumplir la
normativa general. Sin embargo, existen tres guías que, sin tener
carácter estrictamente normativo, desarrollan un conjunto de
recomendaciones que orientan la toma de decisiones. Una de esas
guías fue elaborada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1993
y durante años fue la única de referencia2.
El Departamento de Sanidad de la Generalidad de Cataluña4 elaboró,
en 2002, una Guía de CMA que tiene por objeto la definición de
criterios técnicos de autorización administrativa de los centros
asistenciales en el ámbito de la cirugía ambulatoria y de las
exploraciones y pruebas diagnosticoterapéuticas, fuera del área
quirúrgica. Simultáneamente, la Consejería de Salud de Valencia5
desarrolló en 2002 otra Guía de CMA, centrada en la elaboración de
circuitos y protocolos de actuación.
Guía de la Unidad de CMA-
12
Osakidetza encargó y publicó en 2001 un proyecto que, bajo el
formato de Proyecto de investigación comisionada, elaboró un
documento (“Cirugía Mayor Ambulatoria en Osakidetza/Servicio Vasco
de Salud”)6, con el triple objetivo de analizar la variabilidad en
el uso de la cirugía mayor ambulatoria en los Hospitales de
Osakidetza, conocer las opiniones de los profesionales implicados y
realizar recomendaciones para el desarrollo de la cirugía
ambulatoria.
2.2 Regulación de las Unidades de CMA en otros países
2.2.1 Regulación de las Unidades de CMA en los EE.UU.
Los centros de CMA (Ambulatory Surgery Centers) son en los EE.UU
uno de los proveedores de atención sanitaria más regulados. El
modelo utilizado es de acreditación. Medicare ha certificado el 85%
de los centros de CMA, y 43 estados exigen la acreditación para
autorizarlos. Estos estados especifican los criterios que han de
cumplir los ASC7. Tanto la administración estatal como Medicare
evalúan y supervisan el cumplimiento de los estándares8. Todos los
centros que quieran concertar actividad con Medicare deben
someterse al proceso de acreditación. Aproximadamente un 85% la
obtienen, lo que les habilita para realizar actividad para Medicare
y obtener el reembolso de la misma.
Además de las inspecciones estatales y federales, muchos centros de
CMA se someten de forma voluntaria a procesos de acreditación por
“pares”. Existen varios organismos acreditadores (Accreditation
Association for Ambulatory Health Care, The Joint Commission of
Hospital Accreditation - JCHA-, American Association for the
Accreditation of Ambulatory Surgical Facilities, y AOA). Las cuatro
organizaciones están reconocidas por Medicare por su rigurosa
exigencia de los más altos niveles de calidad.
La JCHA tiene una norma específica para los centros de CMA9. Se
trata de un documento extenso, de 387 páginas que tiene en cuenta
los objetivos nacionales de seguridad de pacientes (2007 National
Patients Safety Goals), y que incluye dos grupos de requisitos y
estándares: las funciones centradas en el paciente y las funciones
de la organización. Los estándares de la JCHA se ciñen a los
procesos, y no incluyen los aspectos relativos a la estructura, a
su diseño, dimensionamiento, equipamiento, ni programa de
locales.
2.2.2 Regulación de las Unidades CMA en el Reino Unido
El Nacional Health Service (NHS) dispone de abundante normativa
reguladora de las Unidades de CMA, tanto en lo relativo a la
estructura e instalaciones como a los procesos, procedimientos y
programas de mejora de la calidad.
Desde el punto de vista de la estructura y las instalaciones, la
Health Building Note 5210,11 es la aplicable tanto a diseño de
nuevos edificios como a la adaptación o ampliación de los
preexistentes, ubicados en hospitales generales. Esta norma
establece unos requisitos muy detallados y precisos, desde el
diseño y funcionamiento general, circulación de pacientes,
equipamiento, locales, espacios, instalaciones, ingeniería e
incluso métodos de cálculo y criterios de diseño para las
unidades.
Guía de la Unidad de CMA-
13
Desde el punto de vista organizativo y de funcionamiento, el NHS ha
desarrollado un programa para orientar a los responsables de las
unidades a mejorar la atención y hacerla más eficiente12.
La Healthcare Commission ha realizado recientemente una revisión de
la CMA en los hospitales del NHS13, concluyendo que “la CMA tiene
ventajas considerables para pacientes, ciudadanos y el NHS”.
Asimismo el Real Colegio de Anestesistas británico ha elaborado un
conjunto de criterios de buena práctica14.
2.3 Actividad de CMA en España e internacional
2.3.1 La CMA en el Sistema Nacional de Salud
La CMA comienza su desarrollo en España en los inicios de los años
90 con alguna experiencia previa aislada. El primer trabajo
publicado sobre resultados de Cirugía Mayor Ambulatoria es el de
Rivera et al15, de 1988. E. Sierra16, uno de los precursores de
esta modalidad asistencial en España, publicó en 2001 una
recomendable revisión del desarrollo de la CMA en España, a los 10
años de la puesta en funcionamiento de la pionera unidad de
Viladecans. La primera unidad autónoma de CMA se crea en Barcelona
en 1990 (Viladecans)17, y en 1992 se creó la primera Unidad de
Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) en el Hospital de Toledo.
En 1991 el Ministerio de Sanidad y Consumo da un importante impulso
a los contratos-programa y a la financiación vinculada a la
actividad18. Instrumentos de esta iniciativa son la “Guía de
Organización y Funcionamiento de la Cirugía Mayor Ambulatoria”2 y
el pago por proceso de la CMA en los contratos-programa del Insalud
de 199219. A partir de la publicación de la Guía del MSC se produce
una notable expansión de la CMA por todo el Sistema Nacional de
Salud, creándose en 1994 la Asociación Española de Cirugía Mayor
Ambulatoria. En 2005 la CMA representó, para los hospitales del
Sistema Nacional de Salud el 40,5% de las cirugías mayores
practicadas20.
El Instituto de Información Sanitaria, de la Agencia Nacional de
Calidad del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y
Consumo) ha proporcionado, sobre la base de datos de CMBD del
Sistema Nacional de Salud de 2005, los datos que se recogen en los
Anexos 1 y 2. Para aquellos procedimientos quirúrgicos que en mayor
número se realizan de forma ambulatoria en el SNS (índice de
sustitución), el Índice de Sustitución es del 63%.
El rango del Índice de Sustitución(2) entre las 17 Comunidades
Autónomas más Ceuta y Melilla, variaba ampliamente desde el 78,6%
de La Rioja hasta el 40,35% de la Comunidad Autónoma con la tasa
más baja, con un índice medio de sustitución del 63,3%.
(2) IS = (∑ GRD quirúrgicos Potencialmente Ambulatorios realizados
de forma Ambulatoria / ∑ GRD potencialmente ambulatorios realizados
tanto en modalidad de Hospitalización Convencional como Ambulatoria
) %. El calculo de este índice requiere la definición de una
“cesta” de procesos quirúrgicos potencialmente ambulatorios (véase
también: Capítulo7. Calidad y Anexo 4. Definiciones).
Guía de la Unidad de CMA-
14
En una encuesta realizada para la IASS en 7 Comunidades Autónomas
referida al ejercicio de 200521, el Índice de Sustitución para 29
procedimientos quirúrgicos era del 63,18%, validando el cálculo del
Índice de Sustitución sobre la base de los datos facilitados por el
Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad y
Consumo.
En conclusión, basado en los datos de 2005 sobre la situación de
1993:
• Ha existido un notable progreso en la difusión y extensión de
las
técnicas de CMA en el SNS desde la publicación de la Guía de CMA en
1993 hasta la actualidad.
• Los procedimientos sobre el cristalino son, con notable
diferencia sobre
el resto (representan el 35,5% sobre el total), los procesos de CMA
más frecuentes, con un Índice de Sustitución global para el SNS del
91,9%.
• Para el conjunto de 28 procedimientos potencialmente
ambulatorios
seleccionados, el Índice de Sustitución del SNS se sitúa en el 63%.
• El índice de sustitución es todavía bajo para algunos
procedimientos
potencialmente ambulatorios con frecuentaciones hospitalarias
altas, como por ejemplo, la hernia inguinal, el aborto o
procedimientos de Otorrinolaringología (amigdalectomía, por
ejemplo).
• Existe una notable variación en la penetración de la CMA (medida
por el
Índice de Sustitución) entre Comunidades Autónomas (40-79%).
2.3.2 La CMA en el ámbito Internacional En una encuesta realizada
por la IAAS (International Association of Ambulatory Surgery) sobre
la actividad de procedimientos ambulatorios (incluye CMA pero
también procedimientos diagnósticos como la artroscopia, la
broncoscopia o la colonoscopia) en 200322 se recogen datos de 17
países. La experiencia internacional muestra que en muchos países
la utilización de las técnicas de procedimientos resolutivos
ambulatorios es más frecuente que en España. Mientras en España la
proporción de procedimientos realizados mediante técnicas
ambulatorias sobre el total de procedimientos era en 2003 del 39%,
y el índice de sustitución se situaba en el 54%, las tasas en otros
países, incluidos aquellos con sistemas sanitarios similares al
nuestro (Servicios Nacionales de Salud), eran notablemente
superiores:
Guía de la Unidad de CMA-
15
Tabla 2.1. Actividad de procedimientos ambulatorios en 17 países
desarrollados.
En el Reino Unido, según datos del NHS, ya en el año 2000 la
mayoría de los procedimientos incluidos en el programa de CMA
tenían índices de sustitución superiores al 60%, y en muchos casos
(como la hernia inguinal o las cataratas, dos de los procesos más
frecuentes por su alta prevalencia), por encima del 80%. Ese mismo
año, la Healthcare Commission estimó que más de 120.000 procesos
atendidos mediante cirugía convencional con ingreso podían haber
sido realizados en unidades de CMA. En el ejercicio 2005-2006, de
los 7.215.286 procedimientos quirúrgicos atendidos en los
hospitales del NHS en Inglaterra, el 52% lo fueron como CMA23. De
una “cesta” de los 25 procedimientos principales seleccionados por
el NHS, que debieran ser normalmente realizados mediante CMA, el
índice de sustitución en 2005 alcanzó el 67,6%. Este dato aún está
lejos del objetivo del 75% fijado en el Plan de Salud del
Departamento de Salud de Inglaterra de 200024. La tasa global de
cancelaciones fue del 14%(3), aunque en algunos centros llegó al
33%.
En los EE.UU. la Foundation for Ambulatory Surgery in America26
estima que el 84% de todas las intervenciones se realizan mediante
CMA. Sin embargo, la AHRQ26, en su informe de 2003, informa que se
realizaron en hospitales comunitarios (85% del total de hospitales
del país) 7.574.100 intervenciones quirúrgicas, de las cuales el
51,7% lo fueron mediante cirugía mayor ambulatoria. El coste medio
de cada proceso ambulatorio fue de 5.600 USD, mientras que en la
cirugía con hospitalización el coste medio fue de 28.300 USD. El
proceso más frecuentemente realizado es la cirugía
(3) Son cifras muy altas. En la UCMA del Hospital Universitario de
Zaragoza, el índice de cancelaciones es del 4%24.
Países % / Total I. Sustitución
Alemania 2003 37,00% 60,70%
Australia 2003 40,50% 74,00%
(*) 6 Comunidades Autónomas.
Fuente: Toftgaard C.” World Wide Day Surgery Activity 2003”. The
IAAS Survey on Ambulatory Surgery.
Guía de la Unidad de CMA-
16
de cataratas, con o sin implante de lente, los procesos sobre
músculos y tendones, amigdalectomía y adenoidectomía, extirpación
de menisco, hernia inguinal o femoral y colecistectomía. El 90% de
los procedimientos tuvieron naturaleza terapéutica y el 10%
diagnóstica.
Desde la perspectiva de la calidad y de la eficiencia existe un
consenso generalizado sobre la calidad, seguridad y eficiencia de
la CMA como modalidad asistencial. Sierra, refiriéndose a la unidad
de CMA del Hospital de Viladecans, señala que “las complicaciones
observadas fueron escasas y leves, los ingresos inesperados por
debajo del 2%, la mortalidad nula, y la satisfacción y la
aceptación general fueron óptimas por parte de todos los implicados
en las últimas encuestas por encima del 96%”, haciendo referencia
también al menor coste unitario de la intervención16.
2.3.3 Actividad de CMA en España y en el ámbito internacional.
Conclusiones
El Observatorio Europeo de la Organización Mundial de la Salud ha
publicado recientemente un resumen del “estado del arte” en
relación con la Cirugía Mayor Ambulatoria28. Sus conclusiones,
coincidentes con las de la Healthcare Comisión24, señalan los
siguientes aspectos para impulsar el desarrollo de la CMA(4):
Resultados asistenciales
• Aunque existen muy pocos estudios comparando la cirugía
mayor
ambulatoria con la cirugía con ingreso, aquellos que se han
realizado demuestran que no existen diferencias significativas en
los resultados. Estos estudios, así como otros no-randomizados
demuestran que la CMA es una modalidad asistencial segura cuando se
siguen los protocolos clínicos y los principios
organizativos.
• La incidencia de mortalidad en los 30 días posteriores a la
intervención
de CMA es extraordinariamente baja (alrededor de 0,01%) y en la
mayor parte de los casos no tiene relación con el propio acto
quirúrgico29. La incidencia de morbilidad mayor directamente
asociada con la CMA es menor de 1%. En una importante serie
publicada en España, la tasa de mortalidad fue muy baja (1/25.553
pacientes), así como la tasa de reingresos desde domicilio
(0,15%)30.
• Reduce los potenciales efectos adversos inherentes a la
hospitalización
convencional, como las infecciones nosocomiales31.
• La tasa de consultas no planificadas durante los 30 días
siguientes a la intervención se sitúa entre el 0,28% y el
1,5%.
• Los ingresos hospitalarios no planificados pueden ser
reducidos
mediante protocolos clínicos.
• Los trastornos postoperatorios más comunes son leves, siendo los
más frecuentes: dolor, nauseas, vómitos, vértigo, cansancio,
cefalea y dolor de garganta. La presencia de estos síntomas puede
afectar el tiempo de
(4) El texto que sigue, basado en las dos fuentes citadas (28 y
29), es de elaboración propia.
Guía de la Unidad de CMA-
17
permanencia y alta y, posteriormente, causar dificultades para
reasumir las actividades cotidianas.
Resultados sociales
Los estudios demuestran un alto grado de satisfacción del paciente
(o
parental en el caso de niños) con la CMA. La satisfacción del
paciente puede ser optimizada mediante:
• Un buen control del dolor, las náuseas y vómitos en el
postoperatorio.
• Buen trato al paciente y ambiente confortable.
• Evitar que el paciente sienta que se le da el alta prematuramente
o se le fuerza al alta.
• Seguimiento telefónico al día siguiente.
Resultados económicos
Los costes hospitalarios de la CMA son entre el 25% y 68%
inferiores a
los de la cirugía con ingreso para el mismo procedimiento.
Los beneficios económicos de la CMA incluyen los siguientes:
• Evita estancias hospitalarias, lo que permite tratar a un mayor
número de pacientes y reducir las listas de espera.
• Libera recursos de hospitalización convencional para casos
más urgentes y complejos.
• En las Unidades de CMA específicas (véase, en capítulo 4,
tipología de Unidades) se mejora la programación quirúrgica, se
reduce el número de cancelaciones quirúrgicas (al no competir con
casos más urgentes y/o la necesidad de camas hospitalarias) y, por
tanto, se aumenta el rendimiento de quirófano.
• Disminuye las necesidades de personal, al no ser
generalmente necesaria la pernocta en el hospital.
• Utilización más eficiente de los equipos e instalaciones del
bloque quirúrgico.
Guía de la Unidad de CMA- 18
33 DDeerreecchhooss yy GGaarraannttííaass ddee llooss
PPaacciieenntteess
Los centros y establecimientos sanitarios en donde existan Unidades
de CMA, o en los Centros de CMA(5), deberán observar y respetar los
derechos de los pacientes recogidos en la legislación sanitaria
vigente. En este Capítulo se recogen con cierto detalle aspectos
sobre la Información a pacientes y familiares de esta modalidad
asistencial y, de forma general, aquellos otros incluidos en la
normativa y que deben de ser tenidos en cuenta en este tipo de
unidades y, en su caso, en los establecimientos sanitarios en donde
se ubican.
3.1 Información a pacientes y familiares. Consentimiento informado
La información suministrada a los pacientes debe ser precisa, clara
y suficiente e incluir los siguientes aspectos:
• Información sobre las características generales de la UCMA.
• Información detallada sobre el procedimiento de CMA.
• Consentimiento informado.
3.1.1 Información sobre las características generales de la
UCMA
Una versión reducida del folleto de acogida podría distribuirse en
las zonas de admisión / recepción y espera de los hospitales y
centros de salud, para que la población general conozca de la
existencia de esta modalidad asistencial y facilite su
aceptación.
3.1.2 Información detallada sobre el procedimiento de CMA La
información aportada al paciente será específica para cada
procedimiento, recomendándose que conste de los siguientes
apartados:
• Noción elemental sobre la patología quirúrgica.
• Nociones elementales sobre la intervención.
(5) Estos criterios son de aplicación a los Centros y
Establecimientos Sanitarios en donde existan Unidades de CMA (U.63
Cirugía mayor ambulatoria), y aplicados -en lo que corresponda- a
la propia Unidad, así como a las unidades autónomas (C.2.5.4
Centros de cirugía mayor ambulatoria).
La información de acogida (folleto, tríptico) se recomienda que
incluya, al menos, una descripción de las diferentes fases por las
que va a pasar el paciente y advertencias o consejos especiales. La
inclusión de fotografías de la UCMA, puede ayudar tanto a la
comprensión como a la aceptación de esta modalidad
asistencial.
Guía de la Unidad de CMA-
19
Debe facilitarse al paciente la siguiente información por
escrito:
• Instrucciones para la noche anterior a la intervención. • Listado
para revisar antes de acudir a la Unidad CMA y ser intervenido. •
Instrucciones para el momento de llegar a la UCMA. • Instrucciones
para el postoperatorio inmediato. • Instrucciones post-alta: deben
estar adaptadas a cada procedimiento. La
información debe cubrir todas las incidencias que el paciente puede
sufrir en su domicilio o alojamiento alternativo, y tiene que ir
acompañada de la medicación / cuidados que se deben administrar,
así como un teléfono de contacto para resolver cualquier duda
• Datos sobre acceso a recursos de atención continuada vinculados
con la Unidad de CMA/Hospital.
3.2 Garantías de los derechos de los pacientes Los centros y
establecimientos sanitarios en donde existan Unidades de CMA o en
los Centros de CMA, deberán disponer de la siguiente documentación
y procedimientos, además de aquellos más específicos incluidos en
el epígrafe anterior:
a) La cartera de servicios. b) El plan de acogida. c) El código
ético. d) Las guías, vías o protocolos de práctica clínica. e) Los
procedimientos escritos de ensayos clínicos. f) Las historias
clínicas. g) Procedimiento sobre Instrucciones Previas. h) Los
informes de alta médica. i) Los protocolos que garanticen la
seguridad, confidencialidad y el acceso
legal a los datos de los pacientes. j) El libro de reclamaciones y
sugerencias. k) La póliza vigente de seguros.
Se deberá garantizar el derecho de acceso a estos documentos por
parte de los pacientes o personas vinculadas por razones familiares
o de hecho, en los términos señalados en la legislación vigente, a
excepción de los señalados en las apartados d), e) y i).
(6) Por ejemplo, los de la Asociación Española de Cirujanos, para
la cirugía general32 7 Véase el Anexo 1 de este capítulo.
Es recomendable que cada procedimiento incluido en la cartera de
servicios de CMA disponga de un documento escrito de consentimiento
informado(6). Se recomienda añadir un documento específico de las
unidades de CMA(7).
Guía de la Unidad de CMA-
20
A continuación se desarrollan algunos aspectos relativos a estos
derechos. Los apartados a) Cartera de Servicios; f) Historias
Clínicas; e i) Informes de Alta Médica, están contemplados en el
Capítulo 5. Organización y Gestión, de esta Guía.
3.2.1 Plan de acogida del paciente
Los Hospitales dispondrán de un Plan de Acogida destinado a los
pacientes ingresados. Las Unidades de CMA pueden contar con un Plan
de Acogida destinado a sus pacientes, en el que se recoja la
información general señalada en el apartado 3.1.1, 3.1.2 y 3.1.4.
así como la relacionada con el listado anterior de derechos y
deberes del paciente.
3.2.2 Código ético
Los centros y establecimientos sanitarios en donde existan Unidades
de CMA o en los Centros de CMA, dispondrán de un Código ético
adaptado al mismo, en el que se plasme el conjunto de principios y
reglas éticas que inspirarán su actividad, de acuerdo con la
deontología profesional.
3.2.3 Guías de práctica clínica
Las Unidades de CMA dejarán constancia documental fehaciente de las
guías, vías o protocolos de práctica clínica que se apliquen en los
servicios sanitarios que están autorizados a prestar, junto con sus
evaluaciones y, en su caso, modificaciones y adaptaciones.
3.2.4 Procedimientos de ensayos clínicos La realización de ensayos
clínicos deberá someterse a las condiciones y garantías
establecidas en su legislación específica.
3.2.5 Lista de precios En todos los centros y establecimientos
sanitarios en donde existan Unidades de CMA o en los Centros de
CMA, deberá existir una lista de precios a disposición de los
usuarios, que deberá ser comunicada a la Administración competente
de acuerdo con la normativa específica en la materia.
3.2.6 Reclamaciones y sugerencias 1. Los centros y establecimientos
sanitarios en donde existan Unidades
de CMA o en los Centros de CMA, tendrán a disposición de los
usuarios hojas de reclamaciones y sugerencias que permitan a los
usuarios/pacientes dejar constancia de las quejas, reclamaciones,
iniciativas o sugerencias relativas al funcionamiento que estimen
convenientes.
2. Su existencia se señalizará de forma visible y su situación debe
hacer
posible su identificación y uso.
3. Los usuarios de las Unidades de CMA tienen derecho a obtener
respuesta por escrito de las quejas o reclamaciones presentadas por
parte del responsable del centro o persona autorizada, sin
perjuicio de
Guía de la Unidad de CMA-
21
su remisión a la Administración competente, de acuerdo con lo
previsto en la normativa autonómica correspondiente.
4. Las quejas, reclamaciones, iniciativas y sugerencias deberán ser
objeto
de evaluación periódica.
3.2.7 Seguro de responsabilidad 1. Los profesionales sanitarios que
ejerzan en el ámbito de la asistencia
sanitaria privada, así como las personas jurídicas o entidades de
titularidad privada que presten cualquier clase de servicios
sanitarios, deberán disponer del preceptivo seguro de
responsabilidad, aval u otra garantía financiera, que cubra las
indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual daño a las
personas causado con ocasión de la prestación de tal asistencia o
servicios.
2. Los centros y establecimientos sanitarios privados en donde
existan
Unidades de CMA o en los Centros privados de CMA deberán disponer
de póliza de seguro de responsabilidad acorde con su actividad para
hacer frente a las eventuales indemnizaciones por daños a los
pacientes de los que deban responder.
3.2.8 Archivo de pólizas Los centros y, en su caso, los
profesionales sanitarios por cuenta propia deberán conservar copia
de los documentos acreditativos de las garantías de responsabilidad
exigidas.
Guía de la Unidad de CMA- 22
44 SSeegguurriiddaadd ddeell PPaacciieennttee
Este capítulo está dedicado a aquellos criterios y orientaciones
referidos a la seguridad del paciente durante su asistencia en la
UCMA.
4.1 Infecciones nosocomiales 1. Las Unidades de CMA dispondrán de
un programa de vigilancia y
prevención de la infección nosocomial, adaptado a sus
características y actividad, que garantice la identificación de
pacientes en riesgo y procedimientos de riesgo, así como la
información a las autoridades competentes de conformidad con las
disposiciones vigentes.
2. A tales efectos, se elaborará un protocolo que incluya los
aspectos
relativos a higiene de manos, uso de soluciones hidroalcohólicas,
utilización de antisépticos, profilaxis antibiótica quirúrgica,
prevención y gestión de accidentes ligados a la exposición de
sangre, situaciones y tipos de aislamiento de enfermos y riesgos de
infecciones en procedimientos invasivos.
3. Las unidades de CMA deberán acreditar la disponibilidad de
medios
suficientes para el cumplimiento efectivo de esta obligación.
4.2 Alertas epidemiológicas En los centros y establecimientos
sanitarios en donde existan Unidades de CMA o en los Centros de
CMA, existirá un dispositivo de alerta epidemiológica conectado con
las autoridades sanitarias competentes, de acuerdo con la normativa
vigente.
4.3 Gestión de fármacos 1. En los centros de CMA existirá un
procedimiento sobre el
almacenamiento, empaquetado, identificación, manipulación y
prescripción de los medicamentos, con especial atención a los de
alto riesgo en su manipulación y administración, y al control de su
caducidad.
2. Los centros y establecimientos sanitarios en donde existan
Unidades de
CMA o los Centros de CMA se atendrán a las obligaciones específicas
impuestas por la legislación del medicamento.
4.4 Identificación de pacientes 1. En los centros y
establecimientos sanitarios en donde existan Unidades
de CMA o en los Centros de CMA existirá un sistema fiable,
inequívoco, universal y único de identificación de pacientes.
Guía de la Unidad de CMA-
23
2. Dicho sistema debe permitir comprobar la identidad de los
pacientes antes de realizar la intervención quirúrgica o de
administrar medicamentos y hemoderivados, y previamente a cualquier
procedimiento diagnóstico.
4.5 Gestión de seguridad 1. Los centros y establecimientos
sanitarios en donde existan Unidades de
CMA o en los Centros de CMA deberán velar por el cumplimiento de
las medidas de seguridad, calidad y adecuación tecnológica, así
como de la gestión de riesgos para los pacientes.
2. En los centros sanitarios clasificados como C.1(8) según el Real
Decreto
1277/2003, de 10 de octubre, dependiendo de la dirección
asistencial, existirá una Comisión o, en su caso, una unidad
encargada de la identificación y registro de los efectos adversos
que se produzcan como consecuencia de la atención sanitaria, así
como la aplicación y evaluación de acciones de mejora en relación
con los mismos.
4.6 Plan de Autoprotección 1. Los centros y establecimientos
sanitarios en donde existan Unidades de
CMA, o en los Centros de CMA, tendrán implantado un Plan de
Autoprotección que establecerá la organización de los medios
humanos y materiales disponibles para la prevención del riesgo de
incendio o de cualquier otro equivalente, así como para garantizar
la evacuación y la intervención inmediata, ante eventuales
catástrofes, ya sean internas o externas.
2. El Plan de Autoprotección comprenderá la evaluación de los
riesgos, las
medidas de protección, el plan de emergencia y las medidas de
implantación y actualización.
(8) C.1 Hospitales (centros con internamiento): centros sanitarios
destinados a la asistencia especializada y continuada de pacientes
en régimen de internamiento (como mínimo una noche), cuya finalidad
principal es el diagnóstico o tratamiento de los enfermos
ingresados en éstos, sin perjuicio de que también presten atención
de forma ambulatoria (Anexo II. Real Decreto 1277/2003, de 10 de
octubre, por el que se establecen las bases generales sobre
autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios).
.
Guía de la Unidad de CMA- 24
55 OOrrggaanniizzaacciióónn yy ggeessttiióónn
Las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) se definen como
“una organización de profesionales sanitarios, que ofrece
asistencia multidisciplinaria a procesos mediante CMA, y que cumple
unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de
forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y
eficiencia, para realizar esta actividad”2,33. En el capítulo 2 se
definieron los conceptos de CMA y de Centros de CMA.
Este capítulo está dedicado a aquellos criterios y orientaciones
referidos a los distintos atributos de las UCMA como organización:
procedimientos susceptibles de CMA, cartera de servicios de las
UCMA, criterios de inclusión de pacientes, organización y
funcionamiento de la unidad y los aspectos relativos a la gestión
de pacientes.
Es preciso, antes de entrar en los atributos organizativos de las
UCMA, hacer énfasis en que la experiencia acumulada y la evolución
de las técnicas operatorias y anestésicas obligan a hacer un cambio
en la indicación de CMA desde la aproximación clásica: “¿este
paciente es susceptible de CMA?” a otra más actual “¿existe alguna
justificación para hospitalizar a este paciente?”.
5.1 Selección de procedimientos Cada UCMA debe seleccionar los
procedimientos que incluya en su cartera de servicios. A
continuación se exponen los criterios más comúnmente aceptados para
la selección de procedimientos a incorporar en la cartera de
servicios de una UCMA.
Se incluyen clásicamente como procedimientos susceptibles de CMA a
aquellos integrados en los niveles II y algunos del tipo III de la
clasificación de Davis34, basada en el tipo de atenciones o en la
vigilancia postoperatoria:
Tipo I: Intervenciones que pueden practicarse en la consulta con
anestesia local y no requieren ningún cuidado especial en el
postoperatorio.
Tipo II: Intervenciones que pueden realizarse con anestesia local,
regional, general o con sedación y que requieren cuidados
postoperatorios específicos, pero no intensivos ni prolongados y la
analgesia, si hace falta, es de tipo oral. Tipo III: Los que
requieren cuidados prolongados del entorno hospitalario en el
postoperatorio.
La CMA debe ser considerada como la norma y la primera alternativa
de modalidad asistencial para pacientes con los procedimientos
quirúrgicos que aparecen en los listados A y B (Anexos 4 y
5).
Guía de la Unidad de CMA-
25
Tipo IV: Los que requieren cuidados muy especializados o críticos
en el postoperatorio. En el nivel II de la clasificación de Davis
se agrupan los procedimientos históricamente considerados como
mayores, en los cuales, los avances de las técnicas quirúrgicas y
anestésicas han permitido realizarlos de forma ambulatoria. Estos
procesos requieren atenciones postoperatorias específicas, sin
embargo no suficientemente intensivas ni prolongadas como para
requerir el ingreso hospitalario.
El nivel III está integrado por los procesos que requieren un
cuidado más prolongado en el entorno hospitalario. Alguno de estos
procedimientos podrían incluirse en la CMA generalmente en aquellas
unidades de cirugía mayor ambulatoria (UCMA) unidas estrechamente a
un hospital o ubicadas dentro de él. Se ha seleccionado un conjunto
de estos procedimientos (Listado B -Anexo 5-) que podrían ser
abordados mediante CMA.
Los procedimientos de nivel I no deben ser considerados como CMA y
se recomienda que se realicen fuera de las costosas instalaciones y
recursos de las UCMA, en la propia consulta, salas de curas o
quirófanos para cirugía menor(9).
El listado C (Anexo 6) recoge un listado de este tipo de
procedimientos, incluyendo la pruebas diagnóstico-terapéuticas que
se realizan fuera del área quirúrgica.
La inclusión de pacientes clasificados como ASA III10, además del
control de su enfermedad, depende de factores asociados con la
técnica quirúrgica y anestésica que serán abordados más
adelante.
5.2 Cartera de Servicios Cada Unidad de CMA debe definir su cartera
de servicios, es decir: la oferta de procedimientos quirúrgicos que
se realizan en ella, en función de las necesidades asistenciales de
su área de influencia -o de la demanda que el estudio de mercado
haya identificado satisfacer-, de las características organizativas
y de gestión del establecimiento sanitario en donde esté situada, y
de la experiencia de sus profesionales.
(9) La Guía de Cirugía Ambulatoria, editada por el Departament de
Sanitat i Seguretat Social, de la Generalitat de Catalunya, en
2002, propone un conjunto de criterios para el desarrollo de esta
actividad, que no es objeto de la presente Guía. (10) ASA III,
según la American Society Of Anesthesiology, paciente que sufre
alguna alteración o enfermedad severa de cualquier causa, que
produce limitación funcional definida como “en determinado
grado”.
Estos procedimientos se agrupan dentro del Listado A (Anexo 4), y
se recomienda que sean los utilizados para comparar el Índice de
Sustitución entre hospitales y Servicios de Salud dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Las UCMA deben revisar periódicamente, en base a su experiencia y
la evolución científica y tecnológica, su cartera de
servicios.
Guía de la Unidad de CMA-
26
El conjunto de procedimientos que pueden conformar la cartera de
servicios de las UCMA propuesto en esta Guía tiene por objeto
orientar sobre aquellos procedimientos que mayoritariamente
deberían resolverse mediante esta modalidad asistencial así como
establecer bases homogéneas para poder comparar el Índice de
Sustitución.
Con el objetivo de delimitar un conjunto de procedimientos
susceptibles de CMA, que permita la comparación del Índice de
Sustitución entre hospitales y Servicios de Salud dentro del
Sistema Nacional de Salud, se ha optado por listar GRDs específicos
(Anexo 4. Listado A), lo que presenta el inconveniente de incluir
en un mismo GRD procesos susceptibles y no susceptibles de CMA, y
como ventajas las siguientes:
1. Definiciones y descripciones unívocas y universales para el
mismo GRD. 2. Sistema de Información SNS: comparabilidad entre
hospitales y servicios
de salud, dentro del Sistema Nacional de Salud (base de datos de
GRD del Sistema Nacional de Salud) e, incluso, con sistemas
sanitarios de otros países.
3. Aproximación homogénea a la comparación de los costes.
5.3 Criterios de inclusión de pacientes La UCMA debe disponer de un
manual para la inclusión de pacientes, que deberá contemplar los
aspectos generales que se relacionan a continuación, adaptados a
los procedimientos incorporados a su cartera de servicios.
a) Aspectos fisiológicos
Los pacientes subsidiarios de CMA tienen que encontrarse en los
grados I y II de la clasificación de la American Society of
Anesthesiologists y (Anexo 7). Algunos pacientes de grado III
podrían programarse para CMA, evaluando de forma individualizada
los beneficios y los riesgos de la asistencia ambulatoria (por
ejemplo, ASA III sin descompensación en los últimos 3 meses).
En términos absolutos, la edad no se considera un criterio de
carácter excluyente.
La edad avanzada no se considera un criterio de exclusión,
debiéndose evaluar la edad biológica y no la cronológica.
La CMA es ideal para niños/as, pues la estancia de noche es
frecuentemente la parte más estresante de su asistencia. Los
niños/as deben ser tratados de forma diferenciada de los adultos,
por ejemplo mediante unidades específicas o reservando una o varias
sesiones quirúrgicas de la UCMA.
Se recomienda no incluir en programas de CMA a niños nacidos a
término menores de 6 meses y a niños nacidos prematuros menores de
un año, por el riesgo de presentar apnea postoperatoria.
Guía de la Unidad de CMA-
27
Deberán recibir atención de enfermería (readaptación al medio) en
áreas pediátricas, con zonas de juego disponibles. Las
intervenciones deberán ser realizadas por cirujanos y anestesistas
con adecuada experiencia en la atención de niños.
La obesidad severa se considera como una contraindicación que tiene
que ser valorada de forma individualizada. Los pacientes con Índice
de Masa Corporal por encima de 30 (Obesidad I) y de 35 (Obesidad
II) deberán ser valorados individualmente. Los pacientes con
Obesidad tipo III con Índice de Masa Corporal por encima de 40
(obesidad mórbida) tienen contraindicados los procedimientos de CMA
salvo excepciones puntuales que deberán ser evaluadas.
Se aconseja excluir a los pacientes en tratamiento con
anticoagulantes que, por su patología de base, no puedan someterse
a tratamiento profiláctico(11); los pacientes con antecedentes
personales o familiares de coagulopatías, complicaciones
anestésicas en intervenciones anteriores, hipertermia maligna y
muerta súbita deben ser valorados en función de cada caso.
A los pacientes con antecedentes personales de miopatías,
neuropatías o las personas con problemas de drogodependencia
activa, se tendrá que evaluar muy esmeradamente la inclusión en un
programa de CMA.
b) Aspectos psicológicos
Los pacientes deben aceptar el procedimiento quirúrgico ofertado
por la unidad de CMA. Están excluidos como candidatos para
programas de CMA:
• Los pacientes incapaces de comprender y respetar las
instrucciones
orales y escritas sobre el procedimiento, a excepción de que asuma
la responsabilidad el adulto acompañante.
• Los pacientes con un sustrato patológico psiquiátrico que les
impida
colaborar.
c) Aspectos del entorno del paciente
El paciente tiene que disponer de la atención de un adulto
responsable, durante su estancia de readaptación al medio, el
traslado a su domicilio y al menos, durante las primeras 24 horas
del postoperatorio.
El tiempo de acceso a la UCMA desde el domicilio del paciente en un
vehículo convencional tiene que ser razonable, siendo recomendable
que no sea superior a una hora, aunque casos seleccionados,
especialmente cuando se practican técnicas anestésicas y
quirúrgicas poco agresivas, pueden realizarse de forma segura en
pacientes con domicilios más alejados de las UCMA36.
(11) Existen protocolos específicos para anticoagulantes en algunas
unidades, procediéndose a la suspensión controlada de los mismos, 3
días antes de la intervención, analítica de coagulación previa a la
cirugía, y reanudación de la terapia pasadas 6 horas del final de
la operación. Así mismo cuando se realiza facoemulsificación con
anestesia tópica no es preciso suprimir el tratamiento con Sintrom
en la mayoría de los casos35
Guía de la Unidad de CMA-
28
El paciente tiene que disponer de teléfono y de las condiciones
mínimas de habitabilidad, accesibilidad, confort e higiene en el
lugar de convalecencia, que no dificulten una recuperación
adecuada.
Las condiciones de entorno no deben ser un obstáculo para que el
procedimiento se realice en la UCMA, derivando posteriormente al
paciente a un alojamiento concertado (residencia de pacientes;
alojamiento hotelero) que reúna las condiciones exigidas a un
domicilio.
La inclusión de un paciente en un programa de CMA exige, en
consecuencia:
• Aceptación del paciente después de una adecuada
información.
• Proceso de inclusión del paciente claramente definido.
• Accesibilidad adecuada al servicio de la CMA y lugar de
convalecencia.
Todas estas condiciones deben evaluarse en la consulta inicial de
CMA.
5.4 Estructura y tipologías de las UCMA Existen varias
clasificaciones de tipología administrativa de las UCMA37,38, entre
las que se ha seleccionado la siguiente, que utiliza la relación
física y organizativa con el hospital como criterios de
clasificación (Tabla 4.1.):
Unidades integradas (incluidas organizativa y físicamente dentro de
los
hospitales):
• Tipo I: Se comparten todos los recursos con el resto del
hospital.
• Tipo II: Existe una organización independiente pero se
comparten elementos -quirófanos- con el resto del hospital.
Unidades autónomas: Organización independiente y delimitación
arquitectónica con el resto del hospital.
Unidades satélites: Dispuestas en edificios más o menos alejados
del
hospital general pero con una dependencia administrativa del
mismo.
Unidades independientes (“freestanding”): Organización y estructura
totalmente independiente de un hospital general. Se puede
corresponder con un “Centro de CMA” (C.2.5.4. del R.D. 1277/2003),
o estar integradas en otros tipos de centros de carácter
ambulatorio, como los “centros de alta resolución”.
Guía de la Unidad de CMA-
29
- Tipo I Dependencia de servicios quirúrgicos.
Responsable o Coordinador
Admisión diferenciada.
- Tipo II Organización independiente.
Doble dependencia Unidad-Servicios Quirúrgicos.
Quirófanos dentro del bloque general, pero con asignación
específica a CMA.
Admisión diferenciada.
Unidades Autónomas Similar a II.
Propia y delimitada arquitectónicamente en el diseño del
hospital.
Unidades Satélites Similar a II. Separada físicamente del
hospital.
Unidades independientes
Organización propia.
Ninguna relación orgánica con el hospital.
Propia, integrada en un centro de asistencia sanitaria sin
internamiento (C.2. R.D. 1277/2003), o centro de CMA (C.2.5.4. R.D.
1277/2003).
Probablemente las tipologías más adecuadas son las unidades
autónomas y satélites, siendo asimismo las que tienen la relación
costo-efectiva39 más favorable. Las Unidades Integradas Tipo II
pueden ser una solución adecuada para hospitales con restricciones
estructurales que han puesto en funcionamiento la Unidad de CMA,
aunque esta tipología no se recomienda en general para los nuevos
hospitales, aunque la decisión debe tener en cuenta el volumen de
actividad esperado. Por el contrario, las UCMA Integradas Tipo I,
que comparten quirófanos y utilizan salas de hospitalización
convencional, son menos eficientes y no son recomendadas12, la tasa
de ingresos hospitalarios en este tipo de unidades puede aumentar
significativamente40.
En cuanto a las unidades independientes, dada su elevada inversión
y poca flexibilidad, requieren un estudio riguroso de su viabilidad
técnica, asistencial y económica. La separación física y funcional
del hospital de apoyo favorece la restricción, tanto de los
criterios de selección de pacientes como de procedimientos. El
mismo razonamiento puede ser aplicable a las unidades satélites que
están muy distantes (más de 20’ en transporte urgente) al hospital
del que dependen.
Unidades de CMA con recuperación prolongada
En algunas UCMA se están introduciendo formas organizativas y de
gestión que permiten aumentar su cartera de servicios incorporado
procesos más complejos a su cartera de servicios (aunque su
incidencia en número y porcentaje sobre el total es todavía muy
limitada) que pueden requerir estancias hospitalarias (al menos una
pernocta -cirugía de menos de 23 horas- y hasta 48-72 horas
-cirugía de “corta estancia”-)41. Las unidades de CMA que han
organizado sus recursos para atender pacientes que, permaneciendo
menos de 24 horas, generan una estancia de hospitalización, se han
denominado por la IASS42 como “UCMA con
Se recomienda que los proyectos de reforma y/o ampliación y los
nuevos hospitales incluyan en su diseño Unidades Autónomas.
Guía de la Unidad de CMA-
30
recuperación prolongada”. Otra justificación aducida para que las
UCMA desarrollen una “recuperación prolongada” es la posibilidad de
prolongar las sesiones quirúrgicas vespertinas, sin embargo en este
caso la solución más adecuada es disponer de un alojamiento
residencial alternativo (hotel de pacientes).
Las ventajas e inconvenientes de estas formas organizativas y de
gestión de las UCMA no están suficientemente evaluadas. El
Departamento de Salud del Reino Unido12 señala que las UCMA con
recuperación prolongada pueden reducir la “cirugía mayor
ambulatoria ‘verdadera’” si no se utiliza adecuadamente, pues
clínicos y pacientes pueden elegir generar una estancia en la
unidad porque esta opción está disponible; este problema podría ser
evitado discriminando las camas de hospital de día de las de 23
horas. El factor crítico de las UCMA con “recuperación prolongada”
es el de la gestión del personal de enfermería, debiéndose evaluar
cuidadosamente el coste – beneficio y la carga de trabajo que puede
justificar el mantenimiento de un control de enfermería nocturno
para la carga de cuidados (número de pacientes y necesidad de
cuidados) previsible.
Unidades de CMA con programas de “cirugía de corta estancia”
Los programas complementarios de ”cirugía de corta estancia” en las
UCMA están planteados para aumentar la complejidad de los procesos
que pueden ser atendidos en los quirófanos propios de las UCMA
autónomas. Si una vez realizado el procedimiento y la recuperación,
el paciente no cumple los criterios de alta previamente
establecidos para ir a su domicilio o alojamiento alternativo,
pasaría a hospitalización convencional polivalente, bien a una
“unidad de corta estancia”, si existe como tal, o a una unidad
general41.
El factor crítico en las Unidades de CMA con programas de “cirugía
de corta estancia” es que al variar (potencialmente, aunque en la
práctica actual en España sea muy limitada) la complejidad de los
procesos atendidos las necesidades de recursos físicos (por
ejemplo: quirófanos, puestos de reanimación postanestésica, puestos
de readaptación al medio) y humanos (cirujanos -número y tiempos
quirúrgicos-; personal de enfermería en control de reanimación y
readaptación) pueden variar notablemente, pudiendo afectar a la
calidad de la unidad y su eficiencia de gestión. Asimismo es
posible que el desarrollo de estos programas puede estar paliando
carencias organizativas, de gestión y técnico-asistencial en las
áreas de cirugía con hospitalización convencional.
De conformidad con la definición dada por el Real Decreto 1277/2003
a la cirugía mayor ambulatoria, que es la utilizada en esta Guía,
el paciente que habiendo sido intervenido en una UCMA tenga que
pernoctar en el hospital (área de “recuperación prolongada”,
“unidad de corta estancia” u otra unidad de hospitalización
convencional polivalente) genera, a efectos del sistema de
información y registro, estancia.
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5.5 Organización de la UCMA
La descripción de la organización de la UCMA se articula en
relación con el proceso de atención al paciente: acceso a la
Unidad, circulación dentro de la UCMA y derivaciones post-alta de
la UCMA. Las tablas que incorpora este apartado tienen por objeto
esquematizar los pasos de este proceso, que sirve de base no sólo
para ordenar los aspectos organizativos y de gestión, sino también
los funcionales y estructurales que se desarrollan en el Capítulo
6. En el Anexo 8 a se recoge un esquema integrado de circulación de
pacientes.
A lo largo del seguimiento del manejo del paciente en el entorno y
dentro de la UCMA se dan alternativas organizativas y de gestión
distintas. Cada organización sanitaria y, dentro de ellas, las
UCMA, deberán priorizar las alternativas más adecuadas a su sistema
organizativo y de gestión.
5.5.1 Acceso a la UCMA
Los objetivos fundamentales, en cuanto a la accesibilidad, son: 1.
facilitar el servicio a todos los pacientes susceptibles de CMA; 2.
que el número de rechazos en la inclusión de pacientes en el
programa de CMA sea el menor
Por los motivos señalados, esta Guía no establece recomendaciones
en relación con las UCMA con recuperación prolongada o con los
programas complementarios de cirugía de corta estancia. Las
experiencias existentes en la actualidad deberán ser evaluadas
cuidadosamente antes de la próxima revisión de esta Guía para poder
establecer recomendaciones basadas en la evidencia.
Esta Guía recomienda algunas alternativas de gestión de pacientes,
persiguiendo los siguientes objetivos: • Facilitar el acceso a las
UCMA de todos los pacientes que se puedan
beneficiar de esta modalidad asistencial. • Promocionar el papel
del nivel de atención primaria tanto en la
captación como en el seguimiento de los pacientes. • Utilizar las
tecnologías de la información para evitar desplazamientos
innecesarios de pacientes (gestión de agendas), o repetición de
pruebas complementarias (historia única de Área), etc.
• Evitar que las condiciones de “entorno” impidan la práctica de
esta
modalidad asistencial a pacientes que cumplen con el resto de los
criterios.
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posible. Ambos objetivos están ordenados por prioridad y el
objetivo de captación prevalece sobre el de minimizar los
rechazos.
El acceso a la UCMA se puede hacer por tres vías:
1. Desde Atención Primaria. Los profesionales de Atención
Primaria
deben conocer la cartera de servicios y los criterios de inclusión
de pacientes de la UCMA de referencia, debiendo remitir (o mejor
aún, citar mediante las agendas abiertas de consultas externas de
las UCMA) a los especialistas de la UCMA a los pacientes que los
cumplen. El desarrollo de protocolos entre las UCMA y los
profesionales de atención primaria pueden facilitar la inclusión de
pacientes en los programas de CMA.
Asimismo, se debe suministrar al médico general o pediatra la
información acerca de la fecha de intervención en la UCMA.
2. Consultas quirúrgicas. Todos los profesionales de las mismas
deben
conocer perfectamente la cartera de servicios y los criterios de
selección de pacientes de la UCMA de referencia. Todo paciente con
procesos susceptibles de CMA (listado A y B), que cumplan los
criterios de selección de pacientes deben ser remitidos a la
unidad.
3. Listas de espera. Pacientes en listas de espera con
diagnósticos
incluidos en el listado A pueden ser remitidos a la consulta
externa propia de la UCMA.
Tabla 5.2. Circulación de pacientes en el proceso de atención en
una UCMA. Acceso.
Secuencia Localización Acto Requisitos
Diagnóstico del proceso y de la indicación quirúrgica.
Selección previa.
Conocimiento detallado de: • Cartera de
Servicios de la UCMA.
• Criterios locales de selección.
Consulta de UCMA
• Existencia de una consulta específica y diferenciada de CMA, con
área administrativa propia y con procesos de admisión
diferenciados. La zona de consulta debe contemplar, al menos, la
consulta de anestesia y de enfermería de la UCMA. Los pacientes se
seleccionan, en general, en las diversas consultas de los
especialistas quirúrgicos y de ahí pasan a la consulta de
Anestesia, donde se confirma o rechaza la selección, pero existen
UCMA que incorporan las consultas de los especialistas quirúrgicos
de la Unidad.
Guía de la Unidad de CMA-
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• En la consulta se debe proporcionar una información exhaustiva al
paciente y a los familiares, así como el consentimiento
informado(12).
Tabla 5.3. Circulación dentro de la UCMA. Consulta.
Secuencia Localización Acto Requisitos
Consulta específica de CMA.
Evaluación clínica e indicación.
Firma de Conformidad .
Área administrativa de CMA.
Cita de intervención adaptada a cada paciente.
Evitar traslados innecesarios.
Área administrativa de CMA.
Recordar Actividades preparación preoperatoria (Anexo 9).
Evitar cancelaciones.
Evitar ineficiencias en la sesión quirúrgica (si existe
cancelación: llamar a pacientes en lista de espera).
Preparación, Intervención, Despertar y Readaptación al Medio
(12) “Se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención
quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y,
en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre
la salud del paciente”. Art. 8.2. de la Ley 88/2002 Ley Básica
Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y
Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.
(13) El paciente no debe ser citado de nuevo para pruebas
complementarias, debiéndose realizar el mismo día de su
evaluación-selección, evitando un desplazamiento innecesario. (14)
La llamada de teléfono a las 24 -48 h. antes de la intervención no
se realiza en muchas UCMA, salvo en el comienzo de éstas. La
Healthcare Comisión (Reino Unido) sugiere que “puede” realizarse si
la admisión en la UCMA se realiza con más de seis semanas tras la
evaluación inicial y cita para cirugía, para evitar
cancelaciones24.
Para la adecuada atención de los pacientes dentro de la UCMA en el
día de la intervención son requisitos organizativos
imprescindibles: • Una asignación diferenciada de horarios
quirúrgicos para la CMA, sin
interferencias posibles con la actividad programada o de urgencias
del hospital.
• La decisión conjunta del cirujano y el anestesista (cada uno en
su
responsabilidad) del alta del paciente. • La búsqueda del confort
tanto para el paciente como para sus
cuidadores. La diferenciación de las zonas físicas de acceso y
espera dentro del bloque quirúrgico y tras el procedimiento.
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Tabla 5.4. Circulación dentro de la UCMA. Día de la
intervención.
Secuencia Localización Acto Requisitos
Actividades del paciente.
Actividades de pacientes y Actividad diferenciada de la
hospitalización.
Preparación Zona de preparación.
Evaluación anestésica prequirúrgica.
Horarios quirúrgicos independientes.
Despertar Despertar convencional. Despertar.
No es paso imprescindible. Técnicas de fast-track permiten en
ocasiones a enfermos intervenidos con anestesia loco-regional y
general, pasar directamente al área de readaptación al medio.
Readaptación al medio
Readaptación al medio.
Contacto con familiares.
Valoración precoz de complicaciones potenciales futuras.
Evaluación anestésica y quirúrgica pre-alta.
Firma por parte del equipo quirúrgico: Cirujano -
Anestesista.
Instrucciones al alta al paciente y acompañante.
Alta u hospitalización si precisa.
Revisión organizada: día y hora, en CMA o consultas de
referencia.
Confortabilidad.
instrucciones post-alta precisas.
A: DOMICILIO
5.5.3 Circulación tras practicarse la CMA
El paciente será dado de alta a su domicilio -o, en su caso,
alojamiento alternativo- y sólo en un pequeño porcentaje de casos,
por necesidad de prolongar los cuidados específicos, puede requerir
ingreso hospitalario convencional. Las alternativas que se ofrecen
al paciente tras la intervención dependen fundamentalmente
de:
• El resultado técnico de la intervención quirúrgica.
• Las condiciones del paciente.
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• La organización de cada tipo de Unidad.
Tabla 5.5. Circulación después de la CMA.
Tabla 5.6. Circulación de pacientes en el proceso de atención en
una UCMA. Alternativas tras la intervención.
Alternativa de situación Destino
Valoración pre-alta a) Adaptación al medio y cumplimiento de los
criterios de seguridad post-alta.
Domicilio.
b) Necesidad de prolongación de cuidados (no adaptación o no
cumplimiento de criterios).
Hospitalización (tiempo de hospitalización según problema).
c) Problemas administrativos (retraso en el alta, no seguridad en
el entorno del paciente, etc.).
Alojamiento alternativo (recomendado en esta circunstancia).
Hospitalización < 23 horas (alternativo, en camas asignadas a
UCMA).
En domicilio a) Convalecencia sin problemas. Seguimiento
normal.
b) Problemas o sensación percibida de éstos.
Atención médica y decisión: • Contacto telefónico con UCMA
(recomendado), o • Asistencia en domicilio, o • Asistencia en
Servicio de Urgencias.
c) Situación de emergencia. Atención en servicio de urgencias.
Seguimiento (Según protocolo ajustado al tipo de procedimiento y de
UCMA).
a) Revisiones completas en consulta CMA. Consulta de UCMA.
b) Primera revisión en Consulta de CMA. Primera Consulta de UCMA y
después Atención Primaria (recomendado).
c) Revisión completa en origen. Primera consulta origen (si c.
quirúrgica), después Atención Primaria
Secuencia Localización Acto Requisitos
Domicilio (o alojamiento alternativo)
Control telefónico en las primeras 24 horas.
Convalecencia.
Facilidad de contacto con CMA y evacuación.
Seguimiento Consulta de CMA / a. primaria / quirúrgica.
Seguimiento convencional postoperatorio.
Bases de datos para monitorización.
Es recomendable realizar encuestas a los usuarios, tanto para
conocer el grado de aceptación y satisfacción del método, como para
el diagnóstico de problemas de desarrollo del servicio.
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5.5.4 Requisitos organizativos imprescindibles
5.6 Estructura de gestión Con independencia de su tipología, las
UCMA requieren una rigurosa estructura de gestión, incluyendo un
clínico responsable y un responsable de enfermería. Uno de estos
responsables u otro miembro de la unidad debe asumir el papel de
responsable de calidad de la misma.
En función de las necesidades derivadas del proceso integrado de
atención al paciente incluido en un programa de CMA, se consideran
requisitos imprescindibles los siguientes: El diseño de un horario
de funcionamiento y una programación de los
proced