CAPITOLUL I
ARGUMENTAREA TEORETICĂ
Kinetoterapia se defineşte ca terapie prin mişcare efectuată prin programe de recuperare
medicală care urmăresc refacerea unor funcţii diminuate sau creşterea nivelului funcţional în diverse
suferinţe. Kinetoterapia este o formă terapeutică individualizată care, plecând de la programe de
exerciţii fizice statice şi dinamice, se poate folosi în programele terapeutice profilactice (de
prevenire), curative şi de recuperare. Astfel, kinetoterapia îşi găseşte aria de utilizare în cele trei
secţiuni de asistenţă medicală, putându-se descrie:
> kinetoterapia profilactică ce cuprinde totalitatea metodelor şi mijloacelor de realizare a
tratamentului prin care se urmăreşte: menţinerea unui nivel funcţional satisfăcător, creşterea nivelului
funcţional (profilaxie primară sau gimnastică de întreţinere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică,
pentru menţinerea stării de sănătate), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariţie
a complicaţiilor în unele boli cronice (profilaxie secundară);
> kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic şi de recuperare;
> kinetoterapia de recuperare reprezintă secţiunea cea mai importantă în programul de
recuperare medicală şi urmăreşte prin intermediul unor programe de exerciţii fizice: refacerea
funcţiilor diminuate, creşterea nivelului funcţional, realizarea unor mecanisme compensatorii în
situaţii de readaptare funcţională (în cazul în care, de exemplu, un anumit muşchi este afectat
ireversibil, se încearcă tonifierea altor muşchi care îi preiau parţial funcţiile, în scopul realizării
mişcării în limite acceptabile).
Obiectivele generale urmărite în tratamentul prin kinetoterapie sunt:
> refacerea forţei musculare şi creşterea rezistenţei musculare;
> creşterea şi adaptarea capacităţii de efort;
> ameliorarea funcţiei de coordonare, control şi echilibru a corpului;
> formarea capacităţii de relaxare;
> corectarea posturii şi aliniamentului corpului;
> creşterea mobilităţii articulare;
> reeducarea sensibilităţii.
Există o gamă largă de afecţiuni pentru care recuperarea medicală prin kinetoterapie este
specifică şi absolut necesară. Astfel, kinetoterapia ajută la tratarea următoarelor: afecţiunile aparatului
locomotor (ortopedice traumatice şi posttraumatice), afecţiunile reumatice (spondilită, poliartrită
reumatoidă, artrită, reumatisme degenerative, reumatismul ţesutului moale), afecţiunile neurologice
(accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative şi inflamatorii ale
sistemului nervos, sindroame neurologice), afecţiunile aparatului cardio-vascular, afecţiunile
1
aparatului respirator, afecţiunile neuropsihice, afecţiunile metabolice (obezitatea), maladiile
congenitale (distrofia neuro-musculară, luxaţia congenitală de şold, tetraplegia), etc.
Rolul şi conduita kinetoterapeutului
Terapia prin mişcare deserveşte pe deplin medicina fizică fiind considerată mijloc de bază al ei.
Această terapie are la bază ştiinţa denumită kineziologie (kinezi - mişcare, logos -ştiinţă), ramură a
ştiinţelor biologice ce se ocupă cu studiul mişcărilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia
studiază mecanismele neuromusculare şi articulare care asigură omului activităţile motrice normale,
preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea şi coordonarea mecanismelor neuromusculare.
Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul, cadru specializat care a studiat mişcarea - mijloc
de bază al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin apropierea legilor fizicii,
neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice), fiziopatologice, având un fundament
puternic de noţiuni de anatomie funcţională.
Pe baza acestor studii directe asupra mişcării, legilor ei, precum şi a altor noţiuni de această
terapie, terapeutul va concepe şi aplica metodologia profilactică, terapeutică şi recuperatorie, necesară
realizării scopului ce şi-1 propune medicina fizică de redare cât mai rapidă a omului suferind unei
activităţi practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de menţinere şi întărire a sănătăţii.
Activitatea de kinetoterapie presupune în afară de o bună pregătire teoretică şi practică, trăsături
morale, obligaţii şi o bună colaborare cu ceilalţi specialişti.
Terapeutului îi revine responsabilitatea în aplicarea terapiei, succesul aplicării ei rezultând din
colaborarea armonioasă dintre medicul curant şi el; primului revenindu-i sarcina de a stabili
diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia şi aplicarea corectă a
mijloacelor specifice de tratament prin mişcare în funcţie de diagnostic şi starea prezentă a bolnavului.
Această relaţie trebuie să fie permanentă pe bază de informare reciprocă în vederea cunoaşterii
bolnavului, individualizării programului şi o urmărire atentă a evoluţiei acestuia în vederea
optimizării actului de recuperare, terapeutul va stabili relaţii de colaborare cu medicii specialişti şi alţi
tehnicieni din celelalte secţii, întrucât recuperarea înseamnă muncă „în echipă”. Această activitate
cere rezistenţă fizică şi nervoasă, întrucât este o activitate continuă şi intensă, cu solicitare fizică şi
nervoasă, întrucât bolnavul este un mic univers, iar mulţi dintre ei adevărate drame.
I.1. Actualitatea si importanţa studiului
Patologia traumatică la sportivi, pune deseori probleme dificile atât ca diagnostic, cât şi de
tratament de urgenţă în multe situaţii, iar în continuare, de tratament şi recuperare.
în comparaţie cu traumatismele similare la nesportivi, medicii chemaţi să trateze sportivii
traumatizaţi sunt determinaţi să ţină seama de unele circumstanţe specifice: să rezolve cazul într-un
interval de timp cât mai scurt posibil, sub presiunea pacientului sportiv traumatizat, care de obicei are
o puternică motivaţie pentru vindecare rapidă, cu recuperare completă, la care se adaugă şi presiunile
2
antrenorilor şi conducătorilor cluburilor sportive; să acţioneze în aşa fel încât formele terapiei de
cruţare strict necesare în orice traumatism (repaos la pat, interzicerea sprijinului, imobilizarea unor
segmente, etc), să aibă consecinţe negative cât mai reduse. Kinetoterapia trebuie să anihileze efectele
secundare dezastruoase ale inactivităţii kinetice asupra: forţei şi rezistenţei musculaturii, mobilităţii
articulare, capacităţii de efort, ş.a.m.d., pentru ca în final sportivul să-şi poată relua antrenamentele cât
mai curând după vindecarea leziunilor produse de traumatism.
Domeniul traumatologiei sportive reprezintă pentru medicul specialist în recuperare medicală şi
medicină fizică una din oportunităţile cele mai fericite pentru aplicarea achiziţiilor moderne de
anatomie funcţională şi biomecanica, de fiziologie musculo-articulară şi de neurofiziologie în scopul
refacerii funcţiilor diminuate după traumatism şi ameliorării capacităţii de efort general şi specific al
sportivilor respectivi.
Colaborarea dintre medicul sportiv, medicul chirurg, ortoped şi kinetoterapeut este
indisponibilă în activitatea sportivă modernă. Majoritatea leziunilor traumatice sportive sunt
nechirurgicale şi prin natura lor necesită recuperarea, iar cele ce se tratează chirurgical de asemenea
necesită recuperare postoperatorie.
Trebuie înţeles că orice progres tehnologic chirurgical, ortopedic sau metodologic recuperator
este în beneficiul sportivului, în ceea ce priveşte aspectele de morbiditate în traumatologia sportivă s-a
constatat că 23% sunt afecţiuni microtraumatice. Dintre cele traumatice, cele mai frecvente sunt
contuziile (36,2%), entorsele (15,8%), leziunile şi rupturile musculare (8,5%), fracturile (1,9%), iar
leziunea menisc(l,7%). Ramurile sportive în care se întâlnesc cel mai frecvent traumatisme sunt:
fotbal (14,2%), rugby (10,6%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) şi volei (3,7%).
Privitor la frecvenţa articulaţiilor afectate în traumatologia sportivă, o statistică a Universităţii
Columbia din U.S.A. indică cele mai frecvente traumatisme la membrele inferioare: genunchi (42%),
picior (18%), coapsă şi gambă (27%).
Procesele fiziopatologice de bază în traumatologia sportivă sunt aceleaşi ca în orice traumatism,
în general particulare fiind tipurile lezionale şi deci modificările de substrat fiziopatologic determinate
de frecvenţa crescută în diferite ramuri de sport, în funcţie de gradul sporit de solicitare. Fotbalul,
rugby-ul, hocheiul sunt mult mai traumatizante prin faptul că jucătorii vin permanent în contact fizic.
Ciclurile săptămânale de antrenament supun la un stres deosebit prin solicitări îndelungate,
articulaţiile, afectând componenta capsulo-ligamentară şi musculotendinoasă.
Atât în cazul traumatismelor directe cât şi celor indirecte (prin solicitare îndelungată),
substratul lezional determină modificări fiziopatologice în anumite limite, care pot fi sistematizate
astfel:
> inflamaţie;
> durere;
> reducerea mobilităţii articulare şi a flexibilităţii ţesuturilor periarticulare;
3
> scăderea rezistenţei (anduranţei) muşchilor afectaţi de traumatism şi de imobilizare
consecutivă;
> diminuarea funcţiilor de coordonare neuromusculară, îndeosebi a unor stereotipuri motorii de
fineţe, legate de activitatea sportivă de performanţă, datorită întreruperii activităţii competitive şi a
antrenamentelor;
> scăderea capacităţii de efort, respectiv a capacităţii funcţionale cardio-respiratorie.
Toate aceste verigi fiziopatologice trebuiesc depistate la timp şi evaluate cât mai exact
(cantitativ prin bilanţ articular, testing muscular, examene funcţionale cardio-respiratorii specifice),
rezultatele obţinute constituindu-se în obiective ale recuperării medicale a sportivului respectiv.
I.2. Evoluţia (istoricul) aspectului ce urmează a fi studiat
Un istoric al terapiei prin mişcare nu-şi are rostul decât pentru a sublinia două aspecte deosebit
de importante.
Pe de o parte, vechimea impresionantă a acestei terapii, vechime care se pierde undeva în
trecutul îndepărtat al omului, căci, chiar dacă informaţiile scrise asupra terapiei prin mişcare nu au
„decât” aproape cinci mii de ani, este neîndoielnic că fiinţa umană sesizase cu mult timp înainte
beneficiile pe care i le aduceau exerciţiile de mişcare pentru refacerea stării de sănătate. Sub un
anumit aspect, se poate considera că o terapie prin mişcare, realizată conştient, s-a născut odată cu
homo-sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea însăşi pledoaria cea mai
convingătoare pentru valoarea reală a acestei terapii, atât de particulară prin principii, tehnici şi
metode de realizare.
începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepţiile promovate de scrierile lui
Hoffmann, Stahl şi Boerhaave, care văd în mişcare însăşi expresia vieţii, în special Hoffmann- care se
pare că a fost un medic de geniu - intuieşte perfect multiplele valenţe ale kinetoterapiei. Publică în
1708, „Disertaţii fizico-medicale”, in care un capitol poartă titlul de „Mişcarea, considerată ca cea
mai bună medicină pentru corp” şi cuprinde o suită de idei extraordinare pentru acea perioadă. Iată
câteva dintre ele:
- nimic nu favorizează circulaţia atât de bine ca mişcarea: contracţia muşchilor contractă
vasele, în special venele, accelerând-o;
- în staţiunile balneare, mişcarea pe care o face pacientul parcurgând distanţa până la izvoarele
de ape minerale are o valoare mai mare pentru sănătate decât însăşi apa băută;
- colica biliară este tratată cel mai bine prin exerciţiu şi mai ales prin călărit, mersul cu căruţa,
etc;
- exerciţiile potenţează efectul unor medicamente până într-atât încât, în absenţa lor, medicaţia
devine ineficientă;
- exerciţiul fizic şi mişcarea previn guta;
- mişcările ocupaţionale (de muncă) fac parte din exerciţiile terapeutice, prelungind
4
viaţa.
Deşi Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei, totuşi rolul lui în
acceptarea şi aprecierea kinetoterapiei în Europa a fost enorm.
Avântul luat de kinetoterapie în secolul al XlX-lea, ca metodă terapeutică de bază într-o serie
de boli deosebit de severe, dar şi ca metodă de profilaxie, se continuă şi în prima parte a secolului al
XX-lea, când Knopf (1908) abordează în mod ştiinţific un alt mare capitol -gimnastica respiratorie -
arătând rolul respirţiei profunde şi lente în ameliorarea schimburilor gazoase.
Secolul al XX-lea debutează în kinetologie şi cu apariţia binecunoscutelor exerciţii ale lui
Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor - exerciţii ce se practică şi azi în aproape toate sălile de
gimnastică medicală.
Tot în prima parte a acestui secol poliomielita începe să facă tot mai multe victime, epidemiile
se succedă frecvent, ceea ce obligă pe medici şi kinetoterapeuţi să se îndrepte şi spre aceşti sechelari.
Se concep noi tehnici pentru reeducarea funcţională în special a mersului sechelarilor paraplegici. Din
această perioadă istoria kinetoterapiei a reţinut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care printre
altele, a perfecţionat tehnica utilizării membrelor superioare în timpul mersului cu cârje al
paraplegiciior, element considerat ca o mare achiziţie în dezvoltarea exerciţiului terapeutic.
Secolul al XX-lea acumulează treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale
corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic şi expuse practic în cele mai mici amănunte.
Probabil că cel mai însemnat progres pe care acest secol 1-a marcat în kinetologie sunt tehnicile
de facilitare neuromusculară, de care rămân legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat,
Knott, Voss, Bobath, Rood, etc. Aceste tehnici nu numai că au pătruns în intimitatea neurofiziologiei
mişcării, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi
perspective de dezvoltare. Această dezvoltare se percepe chiar sub ochii noştri prin apariţia metodelor
de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei „condiţionării operaţionale” (Fordyce şi Skinner), a
tehnicilor bazate pe componenta motivaţională a sistemului motor (Kuypers) sau pe efectul
tranchilizant al exerciţiului fizic (De Vries şi colaboratorii), etc.
Iată deci că istoricul kinetoterapiei se scrie mereu de milenii şi se va scrie cu siguranţă şi în
viitor, căci „mişcarea este viaţă”.
I.3. Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării
Genunchiul, cea mai mare articulaţie a corpului, prin poziţia sa anatomică prin rolul său în
biomecanica statică şi dinamică a membrului inferior, ca şi prin slaba acoperire cu ţesuturi moi,
devine deosebit de predispus la traumatismele directe şi indirecte îndeosebi la sportivii de
performanţă.
Articulaţia genunchiului (fig 1) este considerată de majoritatea autorilor ca fiind o condilartroză
sau troheleartroză după alţi autori. Suprafeţele articulare sunt reprezentate de epifiza distală a
femurului, de epifiza proximală a tibiei şi de faţa posterioară a celui mai mare os sesamoid al
5
organismului, patela sau rotula. Prin poziţia sa de articulaţie intermediară a membrului inferior,
genunchiul are un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin şi de a
asigura elevaţia piciorului pentru orientarea acestuia în funcţie de denivelările terenului în momentul
de balans.
Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei
articulaţii, prima eventualitate fiind mult mai gravă.
Mişcarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat asociindu-se şi o mişcare de
rotaţie: din momentul începerii flexiei se asociază o rotaţie internă, care ajunge la cea. 15° la o flexie
de 90°; în extensie se derotează, iar pe ultimele grade de extensie se produce şi o rotaţie externă.
Există o stabilitate activă şi una pasivă a genunchiului, asigurate diferit:
1. Stabilitatea pasivă este realizată de:
a) forma suprafeţelor articulare, cu corectările aduse de cartilaj şi meniscuri;
b) formaţiunile capsuloligamentale:
Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern;
Extern: fascia lata - bandeleta iliotibială - ligamentul colateral extern (peronie),
tendonul popliteului;
• Posterior: ligamentul posterior (Winslow)
• Anterior: tendonul rotulian şi fascia genunchiului
• Central: ligamentele încrucişate Aceste formaţiuni definitivează şi axele de mişcare.
Mişcarea genunchiului (flexie-extensie) modifică axele de stabilitate, făcând să intre în joc
aparatul capsuloligamentar. în mişcarea de flexie axele se dereglează şi apare varus-ul, care este
blocat de rotaţia internă. La apariţia valgus-ului se produce rotaţia externă -deci, varus-ul şi rotaţia
6
Fig.l Articulaţia genunchiului
internă se controlează reciproc, întocmai ca valgus-ul şi rotaţia externă; invers, rotaţia internă
facilitează valgus-ul, iar rotaţia externă, varus-ul.
Dacă în extensia genunchiului controlul stabilităţii unipodale este bine asigurată prin
elementele de structură, plus contracţia musculară, nu acelaşi lucru se întâmplă în flexie.
Realizarea schematică a acestui control la diverse grade de flexie:
> La 0° flexie, capacitatea rotatorie (de 10°) este stăpânită de ligamentele încrucişate (pentru
rotaţia internă) şi de cele colaterale (pentru rotaţia externă).
> La 30° flexie, capacitatea rotatorie (de 15°) este stăpânită de cvadriceps şi gemeni, plus
aparatul ligamentar.
> La 60° flexie, capacitatea rotatorie este maximă (de 30°), deci şi instabilitatea este maximă,
căci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rămâne singur
(croitorul, ischiogambierii, muşchii „labei de gâscă”).
> La 90° flexie, capacitatea rotatorie (de 20°) este controlată de cvadriceps.
2. Stabilitatea activă este realizată de muşchi. La şold au fost deja discutaţi o serie de
muşchi care acţionează şi asupra genunchiului, fiind muşchii poliarticulari. S-a discutat astfel despre
dreptul anterior, croitor, dreptul intern.
Vaştii sunt extensori puternici ai genunchiului, împreună cu dreptul anterior (rectus femoris).
Toate cele patru capete ale cvadricepsului acţionează în extensia gambei, cu sau fără încărcare în lanţ
kinetic deschis sau în lanţ kinetic închis (cu piciorul pe sol).
Ar exista oarecare preponderenţă a vastului medial pe ultimele grade de extensie când gamba e
încărcată. Mai important este însă rolul acestuia de prevenire a dislocării laterale a rotulei la finalul
extensiei. Ideea că deficitul de extensie pe ultimele 15°, datorat vastului medial, ar determina
genunchi instabil, este nefondată. Pierderea ultimelor 15° de extensie este rezultatul slăbirii întregului
cvadriceps, căci pentru aceste 15° este necesară o creştere cu 60% a forţei cvadricepsului, comparativ
cu forţa dezvoltată în extensie până la acel nivel.
Unele studii au arătat că însuşi vastus intermedius (cruralul) are aceeaşi comportare ca şi ceilalţi
muşchi din cvadriceps. O serie de cercetări mai vechi, de prin anii‚ 50, raportaseră unele diferenţe,
contradictorii însă unele faţă de altele.
Besmajian arată că, de fapt, la bază stă variaţia individuală. Comportamentul celor patru muşchi
variază în anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea
contracţiei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor şi piciorului este extrem de variabilă
de la un individ la altul. Nici rotaţia şoldului şi nici flexia lui nu au adus constante şi reproductibile
influenţe asupra forţei de contracţie a cvadricepsului. în schimb, s-a demonstrat la toţi subiecţii că
extensia contra unei rezistenţe dă o activitate mai intensă decât contracţia statică. Cea mai mare
activitate se înregistrează când mişcarea de extensie parcurge ultima jumătate a amplitudinii ei (de la
90°). Contracţia statică dă maximum de ce poate da doar când extensia este completă. S-a dovedit de
asemenea că este mai eficientă contracţia concentrică decât cea excentrică (deci pe scurtarea, şi nu pe
7
alungirea muşchiului). în sfârşit, hiperextensia („împinge în jos genunchiul!”) nu aduce o creştere
deosebită a activităţii.
Popliteul este un rotator medial al tibiei, rămânând continuu în activitate în poziţii de
genuflexiune, ajutând ligamentul încrucişat posterior să prevină dislocarea înainte a genunchiului.
Am văzut că ischiogambierii (hamstrings) - bicepsul femural, semimembranosul şi
semitendinosul - au acţiune şi asupra şoldului şi asupra genunchiului. Primul lor rol este de extensori
simpli ai CF (fesierul mare este un extensor doar în mişcarea contra rezistenţei), ca şi de flexori şi
rotatori ai tibiei.
Bicepsul femural este un rotator extern singur al CF în extensie şi adducţiei şi doar în mai puţin
de jumătate din cazuri execută şi rotaţia externă (laterală) a genunchiului. în poziţie de repaus - stând
sau în unipodal - bicepsul femural nu este în activitate (de altfel ca întreg hamstrings-ul).
Semimembranosul şi semitendinosul sunt extensori şi adductori ai şoldului abdus când
mişcarea se face cu rezistenţă; pentru genunchi, sunt flexori şi rotatori interni.
In mers, ischiogambierii intră în activitate în diferite faze ale acestuia. Astfel, deşi acţionează
sincron, semitendinosul, ca şi capătul lung al bicepsului femural, are o activitate trifazică în mers, în
timp ce semimenbranosul ca şi capătul scurt al bicepsului au activitate bifazică.
De reţinut că ischiogambierii care acţionează asupra ambelor articulaţii nu pot determina o
acţiune singulară. Sub contracţia integrală a lor se va mişca acea articulaţie care nu este imobilizată
(prin comandă sau de către alţi factori).
Stabilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin „zăvorârea” sau „înlăcătarea” pe
ultimele grade de extensie a lui, care înseamnă şi rotaţie externă a tibiei (cu 2°- 5°), permiţând
condilului medial să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral lateral şi a ligamentului
încrucişat antero-extern. In „zăvorârea” genunchiului această rotaţie externă are un rol decisiv,
mecanismul fiind denumit „screw-home” (înşurubarea lăcaşului). Extensia şi rotaţia externă sunt
rezultatul contracţiei cvadricepsului şi ischiogambierilor, căci aceştia din urmă trag înapoi genunchiul,
determinând şi rotaţia externă. în această „zăvorâre”, când piciorul este pe sol, un rol îl joacă şi
tricepsul sural, care, luând punct fix pe calcaneu, trage îndărăt condilii femurali (gemenii) şi tibia
(solearul).
Componenţa articulară
În regiunea genunchiului se găsesc trei articulaţii: femurotibială (articulaţia propriu-zisă a
genunchiului), femurorotuliană şi tibioperonieră superioară.
Articulaţia femurotibială este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului, deci şi cea mai
puternică.
a) Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este alcătuită din cei doi condili,
separaţi de scobitura intercondiliană şi de o trohiee.
8
La partea ei antrioară, suprafaţa articulară se continuă cu faţa corespunzătoare a trohieei, în
acest loc remarcându-se linia condilotrohleană, care reprezintă impresiunea formată asupra
suprafeţelor articulare de marginea superioară a meniscului. Cele două suprafeţe (condiliană şi
trohleană) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.
b) Extremitatea superioară a tibiei prezintă ca feţe articulare două cavităţi glenoide, separate
între ele de doi tuberculul ai masivulus osos aparţinând spinei tibiale.
înapoia şi înaintea spinei, între cavităţile glenoide se găsesc două suprafeţe rugoase de formă
triunghiulară: suprafaţa prespinală, mai mare şi suprafaţa retrospinală, mai mică.
Pe spina tibială se insera capetele distale ale ligamentelor încrucişate. Cavităţile glenoide sunt
acoperite de un strat de cartilaj hialin.
c) Faţa posterioară a rotulei este divizată în două faţete laterale de o creastă teşită şi este
acoperită de un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele două suprafeţe laterale sunt în mod
normal egale şi raportul lor constituie ceea ce se numeşte indicele patelar Battstrom. De Palma a
descris şi două creste orizontale fine, care împart cartilajul articular în trei suprafeţe, corespunzând
diverselor zone de contact ale osului cu trohleea în timpul flexiei.
d) Deoarece între suprafeţele osoase articulare ale femurului şi tibiei nu există o congruenţă
perfectă, s-a dezvoltat între ele, pe fiecare cavitate glenoidă câte un menise. Meniscul extern are o
formă circulară, iar cel intern forma unui C. Pe secţiune verticală meniscul apare prismatic
triunghiular şi prezintă o bază prin care se insera pe faţa interioară a capsulei articulare, o faţă
superioară în contact cu condilul femural, o faţă inferioară care se află pe cavitatea glenoidă tibială şi
o margine internă liberă şi subţire, care priveşte spre centrul cavităţii glenoide. El se prezintă deci
asemănător unei pene, aşezată în unghiul diedru al sinusului condiloglenoid.
9
Fig.2 Meniscul
e) Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei sunt menţinute între ele de o capsulă
articulară, întărită de şase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Wislow),
lateral intern, lateral extern şi două ligamente încrucişate.
10
ANTERIOR
POSTERIOR
Fig.3 Articulaţia rotuliană
Pentru a înţelege cât mai bine biomecanica articulaţiei genunchiului, este util să se descrie şi o
articulaţie femurorotuliană, care este o trohleartroză. La alcătuirea ei participă ca suprafeţe articulare
din partea extremităţii inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, faţa ei posterioară,
articulară.
Aparatul capsuloligamentar al articulaţiei se confundă cu cel al feţei anterioare a articulaţiei
femurotibiale.
Articulaţia tibioperonieră superioară este o artrodie formată din suprafeţele articulare date
de faţa posterioară a tuberozităţii externe a extremităţii superioare a tibiei şi faţa internă a capului
peroneului. Cele două feţe articulare sunt menţinute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de două
ligamente: ligamentul anterior şi ligamentul posterior.
Componenta musculară Muşchii care efectuează mişcările genunchiului sunt: muşchii coapsei
şi muşchii gambei. Muşchii coapsei pot fi împărţiţi în muşchi situaţi în regiunea anterioară şi muşchii
situaţi în regiunea posterioară.
Muşchii regiunii anterioare a coapsei
a) Muşchiul tensor al fasciei lata
Inserţia superioară: pe spina iliacă antero-superioară. Corpul său muscular se continuă cu o
largă şi puternică aponevroză care se fuzionează cu aponevroza femurală sub numele de bandeleta lui
Messiat sau tractusul ilio-tibial.
Inserţia inferioară: tuberozitatea externă a tibiei, marginea externă a rotulei şi septul
intermuscular extern.
Inervaţia: nervul fesier superior.
Acţiune: extensor al gambei pe coapsă.
11
b) Muşchiul croitor este un muşchi superficial al coapsei şi cel mai lung din organism.
Inserţia superioară: spina iliacă antero-superioară. De aici se îndreaptă oblic în jos şi înăuntru
către faţa internă a tibiei unde realizează împreună cu semitendinosul şi dreptul intern un ansamblu
aponevrotic numit laba de gâscă.
Inserţia inferioară: partea superioară a feţei interne a tibiei.
Inervaţia: nervul musculo-cutanat extern din nervul crural.
Acţiune: flexor al gambei pe coapsă, flexor al coapsei pe bazin, abductor şi rotator extern al
coapsei.
c) Muşchiul drept intern
Inserţia superioară: pe faţa anterioară a pubisului.
Inserţia inferioară: porţiunea superioară a feţei interne a tibiei realizând împreună cu
semitendinosul şi croitoul laba de gâscă.
Inervaţia: nervul obturator din plexul lombar. Acţiune: flexor şi adductor al gambei pe coapsă.
d) Cvadricepsul crural este constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior, vastul
extern, vastul intern şi cruralul.
Inserţiile superioare:
> dreptul anterior se insera pe spina iliacă antero-inferioară prin tendonul direct şi pe
sprânceana cotiloidă prin tendonul reflectat;
> vastul extern se insera pe buza externă a liniei aspre şi marginea inferioară a marelui
trohanter;
> vastul intern se insera pe ramura de trifurcaţie internă a liniei aspre şi buza sa internă;
> cruralul se insera pe buza externă a liniei aspre şi pe 1/3-a superioară a feţei anterioare a
femurului.
Inserţiile inferioare: inserţia terminală se face prin tendon comun pe baza şi marginile laterale
ale rotulei care este legată prin tendonul rotulian de tuberozitatea anterioară a tibiei. Câteva fascicule
musculare ale muşchiului cvadriceps sunt cunoscute sub numele de muşchiul tensor al sinovialei
genunchiului (subcrural) care se termină pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului.
Inervaţia: nervul cvadriceps din crural.
Acţiune: extensor al gambei pe coapsă şi flexor accesor al coapsei pe bazin prin muşchiul drept
anterior.
e) Muşchii adductori sunt în număr de 3: marele, mijlociul şi micul adductor.
Inserţii superioare: ramura ischio-pubiană şi tuberozitatea ischiatică. Inserţii inferioare:
interstiţiul liniei aspre femurale.
12
Inervaţie: nervul obturator şi nervul musculo-cutanat intern pentru muşchiul mijlociu adductor
şi sciaticul mare pentru marele adductor.
Acţiune: adductori şi rotatori externi ai coapsei.
f)Muşchiul pectineu:
Inserţia superioară: se insera pe creasta pectineală şi suprafaţa pectineală a osului
coxal.
Inserţia inferioară: linia de trifurcaţie mijlocie a crestei aspre a femurului. Inervaţie: nervul
musculo-cutanat intern din crural.
Acţiune: adductor, flexor şi rotator extern al coapsei.
Muşchii regiunii posterioare ai coapsei
Aceşti muşchi sunt reprezentaţi de muşchii ischio-gambieri: biceps crural, semitendinos şi
semimembranos.
a) Bicepsul crural are două porţiuni: lunga şi scurta porţiune a bicepsului.
Inserţii superioare: lunga porţiune a bicepsului se insera pe tuberozitatea ischiatică iar scurta
porţiune pe segmentul inferior al interstiţiului liniei aspre a femurului.
Inserţii inferioare: ambele porţiuni fuzionează într-un tendon comun care se insera pe apofiza
stiloidă a osului peroneu.
Inervaţia: marele nerv sciatic.
Acţiune: flexor şi rotator extern al gambei pe coapsă.
b) Muşchiul semitendinos
Inserţia superioară: tuberozitatea ischiatică.
Inserţia inferioară: partea superioară a feţei interne a tibiei formând laba de gâscă.
Inervaţie: marele nerv sciatic.
Acţiune: flexor şi rotator intern al gambei pe coapsă.
c) Muşchiul semimembranos
Inserţia superioară: tuberozitatea ischiatică.
Inserţia inferioară: se face printr-un tendon direct pe partea posterioară a tuberozităţii interne a
tibiei, printr-un tendon orizontal pe şanţul orizontal situat pe faţa internă a tuberozităţii interne tibiale
şi printr-un tendon recurent (ligamentul popliteu oblic) inserat pe capsula fibroasă a cndilului extern.
Inervaţie: marele nerv sciatic.
Acţiune: flexor al gambei pe coapsă şi rotator intern.
Dintre muşchii gambei, cei care intră ca muşchi accesorii în mişcările genunchiului sunt cei doi
gemeni ai tricepsului sural, popliteul şi plantarul subţire.
13
a) Muşchii gemeni
Inseţia superioară: feţele postero-laterale ale condililor femurali.
Inserţia inferioară: fuzionează cu tendonul muşchiului solear constituind tendonul lui Achile
care se insera pe jumătatea inferioară a feţei posterioare a calcaneului.
Inervaţie: nervul sciatic popliteu intern.
Acţiune: au rol în mers şi alegat, ridicând călcâiul.
b) Muşchiul plantar subţire
Inserţia superioară: condilul extern al femurului. Inserţia inferioară: fuzionează cu tendonul lui
Achile. Inervaţia: nervul sciatic popliteu intern. Acţiune: auxiliar tricepsului sural.
c) Muşchiul popliteu
Inserţia superioară: partea postero-externă a condilului femural extern.
Inserţia inferioară: buza superioară a liniei oblice a tibiei. Inervaţia: nervul sciatic popliteu
intern şi nervul tibial posterior.
Acţiune: flexia gambei pe coapsă şi rotator intern.
1.4. Elemente de biomecanica a genunchiului
Valori goniometrice la nivelul genunchiului.
Biomecanica articulaţiei femurotibiale
Articulaţia femurotibială, articulaţie cu un singur grad de libertate, prezintă două mişcări
principale: flexia şi extensia gambei pe coapsă. Acestea sunt însoţite de alte mişcări secundare - de
rotaţie internă şi externă. în plus, articulaţia mai poate să efectueze mişcări de înclinare laterală, foarte
reduse ca amplitudine.
Goniometria normală
Mişcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax transveral care trece prin cele două
tuberozităţi condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este repetat pe faţa laterală a
genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu
treimea posterioară a condilului femural extern.
Pacientul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei
(pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul se aşează în plan sagital, cu baza pe
planul mesei şi în lungul axei coapsă - gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice
transversale şi cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normală a
mişcării active de flexie - extensie este de 135°, iar a celei pasive de 150°, deci diferenţa dintre
mobilitatea pasivă şi cea activă este de 15°.
Mişcările de flexie - extensie
14
Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic deschis, articulaţia femurotibială
funcţionează pe principiul unei pârghii de gradul III. Mişcarea se realizează fie prin deplasarea
femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe
femurul fixat (ca în poziţia şezând), fie prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când
gamba este pendulată).
Când membrul inferior acţionează în jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o formă
sferică, ci un contur de volută, ei se deplasează faţă de platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale.
Axul transversal se deplasează în flexie, în sus şi înapoi, iar în extensie în sens invers.
Rotaţia în afară este făcută de biceps, iar rotaţia înăuntru de semimembranos, popliteu,
semitendinos, drept intern şi croitor. Dacă se face calculul comparativ al forţei de acţiune a rotatorilor,
se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul
că flexia combinată cu o rotaţie înăuntru reprezintă mişcarea obişnuită a genunchiului, în timp ce
rotaţia în afară este o mişcare excepţională.
în rotaţia internă, ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucişate se relaxează, în timp
ce în rotaţia internă se întind ligamentele încrucişate şi se destind ligamentele laterale.
Mişcările de înclinare laterală
Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată în special în mers,
ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. In flexia completă
ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menţine uşor destins, în semiflexie însă, se
obţine o relaxare maximă a ligamentelor.
Deplasarea înainte si înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins,
este limitată de ligamentele încrucişate. Ligamentul încrucişat anterior limitează deplasarea înainte,
iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucişat posterior se întinde în extensie, se relaxează
în flexia uşoară şi se întinde din nou în hiperextensie în timp ce ligamentul încrucişat posterior se
întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie şi se întinde din nou uşor în extensie. în
semiflexie, ambele ligamente încrucişate fiind mai destinse se poate obţine o uşoară mişcare de
alunecare în sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.
în activitatea sportivă, aparatul ligamentar care limitează mişcările genunchiului este deosebit
de solicitat. Forţarea genunchiului în valg sau în var, însoţită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă,
duce la leziuni de diferite intensităţi ale ligamentelor laterale.
Mişcarea de flexie este cea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa posterioară a
coapsei. Mişcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai multor axe. începutul fiecărei
mişcări de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârşitul mai mult prin rotaţie pe loc, în jurul
unui ax fix.
Dacă în poziţia de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur şi altul în
tibie, în momentul în care începe să se efectueze flexia, aceste repere nu îşi mai păstrează simetria.
Distanţa parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât cea parcursă de punctul femural, care s-a
15
învârtit dinainte-înapoi, dar a şi alunecat dinapoi-înainte (Weber). Deplasarea segmentelor este
diferită în raport de modul de acţiune a membrului inferior. Dacă membrul inferior acţionează ca un
lanţ cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix şi tibia alunecă pe el, în final observându-
se o retropoziţie femurală. Dacă membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis, gamba fixată
pe sol este luată drept segment fix şi femurul alunecă pe platoul tibial, în final observându-se o
retropoziţie tibială.
Când genunchiul ajunge la o flexie de 70° se asociază o mişcare de rotaţie internă, care poate să
ajungă până la 20° amplitudine.
Muşchii motori ai mişcării de flexie în cadrul lanţului cinematic deschis sunt, în primul rând,
bicepsul şi semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subţire,
dreptul intern şi croitorul.
Forţa de acţiune a acestor muşchi a fost determinată de Fick. Limitarea mişcării de flexie este
practic realizată de întâlnirea feţei posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei. Tendonul
rotulian solidarizează rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite mişcarea de flexie totală.
Mişcarea de extensie este cea prin care faţa posterioară a gambei se depărtează de faţa
posterioară a coapsei. La început mişcarea se face prin rotarea extremităţii femurului, apoi prin
rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axul lung al gambei ajunge să continue axul lung al
coapsei. Mişcării de extensie i se asociază şi o mişcare de rotaţie în afară a gambei pe coapsă, datorită
contracţiei bicepsului crural.
Muşchii motori ai extensiei sunt cvadricepsul şi tensorul fasciei lata. împreună ei realizează cu
tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene şi tendonul rotulian, un aparat complex de extensie
a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia completă, genunchiul suferă o mişcare de alunecare şi una
de rotaţie (screwhome motion). Odată extins, genunchiul ajunge într-o poziţie de zăvorâre, în care
acţiunea musculară nu mai este necesară (locked position).
Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a genunchiului
flectat sau când se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului în uşoară flexie, situaţii care se
întâlnesc frecvent în activitatea sportivă. Uneori, forţa lor de acţiune este atât de mare, încât se rupe
aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare.
Mişcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior Winslow şi de ligamnetul încrucişat
anterior şi în mod accesoriu de ligamentul încrucişat posterior, de muşchii ischiogambieri şi de
ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei.
Mişcările de extensie înăuntru si afară
Mişcările de rotaţie ale gambei pe coapsă se explică prin înălţimea diferită a condililor femurali
şi se asociază mişcărilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea, ligamentele încrucişate, care roteşte
gamba în afară, în poziţia finală de flexie şi înăuntru, în poziţia finală de extensie.
Amplitudinea mişcării de rotaţie activă este de 15°-20°, iar de rotaţie pasivă de 35°-40°. Axul
în jurul căruia se execută mişcarea este vertical şi trece prin centrul spinelor tibiale.
16
Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, deşi solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte
- înapoi pe platoul tibial şi se apropie uşor între ele prin extremităţile lor posterioare, în flexia
completă, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului.
în extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi -înainte, ating marginile anterioare
ale platoului tibial şi se depărtează uşor unul de altul, în timpul mişcărilor, afară de aceste alunecări pe
platoul tibial, meniscurile se deplasează şi împreună cu platoul faţă de condilii femurali, situându-se
mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. în extensie, condilii alunecă înainte,
împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile
înapoia lor.
Rolul meniscurilor în biomecanica articulaţiei genunchiului este complex. După R. Bouillet şi
Ph. Van Graver aceste formaţiuni fibrocartilaginoase au 5 funcţii biomecanice importante:
1) completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a femurului şi suprafaţa plană a tibiei
împiedicând astfel protruzia sinovialei şi a capsulei în cavitatea articulară, în cursul mişcărilor;
2) centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor este mai rezistentă;
3) participă la lubrifirea suprafeţelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a
sinoviei pe suprafaţa cartilajelor;
4) joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, mai ales în mişcările de
hiperextensie şi hiperflexie;
5) reduc în mod important frecarea dintre extremităţile osoase.
H.Hjorstjo a arătat că fiecare dintre suprafeţele cartilaginoase ale unei articulaţii, depinde de
felul mişcărilor şi din acest punct de vedere se pot descrie trei varietăţi de mişcare:
a) rularea este asemănătoare mişcării unei roţi care înaintează pe sol. Teoretic, în acest
caz, se poate afirma că nu există frecare, deoarece roata îşi derulează suprafaţa, punct cu punct, pe
planul care o suportă. Flexia genunchiului de exemplu, în primele ei grade se face folosind această
varietate de mişcare (rolling joint);
b) frecarea simplă este asemănătoare mişcării unei roţi care patinează pe sol. De data
aceasta toate punctele periferice ale roţii întră succesiv în contact cu aceleaşi puncte ale solului,
rezultând deci importante forţe tangenţiale, care atrag uzura celor două suprafeţe în contanct (grinding
joint);
c) frecarea accentuată este asemănătoare mişcării unei roţi anexate unui alt mobil, care
o trage într-o direcţie opusă celei pe care trebuie să o urmeze. Frecarea cu
punctele de contact ale solului este dublă, cele două suprafeţe derulându-se în sens invers, una
fată de cealaltă.
Majoritatea rupturilor de menisc se datorează accidentelor din activitatea sportivă, în special
celor care urmează mişcărilor rapide şi puternice sau care îşi modifică direcţia în timpul efectuării lor
(fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Doboşoiu, CI. Baciu şi D. Tomescu arată că la noi în
ţară frecvenţa rapturilor de menisc este următoarea:
17
• fotbal-56%;
• rugby -10 %;
• handbal-6%;
Biomecanica articulaţiei femurorotuliene
Rotula este menţinută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară,
ligamentară şi tendinoasă.
În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian şi de tendonul cvadricipital. Acestea nu se
continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară (Q). închiderea acestui unghi favorizează
apariţia luxaţiei recidivante a rotuiei. Dintre cele două tendoane, numai cel cvadricipital este motor şi
solicită direct rotula, trăgând-o în afară, dar în acelaşi timp aplicând-o puternic în şanţul trohiean.
În sens transversal, rotula este menţinută de cele două aripioare rotuliene:
❖ aripioara internă, care se întinde de la marginea internă a rotuiei la faţa internă a
condilului intern, este întărită de inserţia vastului intern şi de ligamentul meniscorotulian intern şi este
deosebit de solicitată;
❖ aripioara externă, care se întinde de la marginea externă a rotuiei la faţa
externă a condilului extern, deşi este întărită de vastul extern, fascia lata şi ligamentul
meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltată.
În afara acestor formaţiuni, elemente fibroase se încrucişează peste rotulă, formând o veritabilă
reţea, care o aşează în şanţul trohiean. Ele provin din expansiunile directe şi încrucişate ale vaştilor,
din expansiunile croitorului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere şi ale dreptului anterior.
Datorită grosimii, rotula are rolul ca în timpul mişcării de extensie să menţină tendonul la
distanţă de trohilea femurală. Deplasând tendonul cvadricipital faţă de axa de rotaţie a genunchiului,
prezenţa rotulei măreşte braţul de pârghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%.
În timpul diverselor mişcări, aplicarea rotulei pe trohieea femurală se face cu o intensitate şi
mai mare, datorită forţei mari de contracţie a cvadricepsului. Apariţia leziunilor de uzură ale
cartilajului articular al feţei posterioare a rotulei şi a artozei femuropatelare este urmarea directă a
acestor acţiuni.
Când genunchiul este în hiperextensie şi cvadricepsul contractat, rotula ocupă poziţia cea mai
înaltă, deasupra suprafeţei articulare a trohleei şi puţin în afara scobiturii supratrohleare.
La începutul mişcării de flexie, rotula ia contact cu trohilea prin treimea sa inferioară; când
flexia ajunge la 45°, contactul cu trohilea este făcut de treimea medie a rotulei, iar când flexia
depăşeşte 60°, contactul este făcut de treimea superioară a rotulei.
În concluzie funcţia rotulei este numai de a forma o punte solidă între tendonul cvadricipital şi
ligamentul rotulian.
15. Particularităţi specifice domeniului ce va fi studiat
18
Patologia genunchiului
Patologia genunchiului care ajunge în sala de kinetoterapie ar putea fi clasificată astfel:
a) afecţiuni articulare: reumatismele (degenerative, inflamatorii) şi posttraumatice;
b) afecţiuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele, posttraumatice,
postoperatorii etc.
c) afecţiuni osoase: posttraumatice şi postoperatorii, distrofice etc.
d) afecţiuni neurologice (genunchiul în cadrul unor boli neurologice generale sau locale).
Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin unul sau mai multe
dintre următoarele semne: redoare articulară, limitarea mobilităţii, instabilitate, scăderea forţei
musculare. Aceste semne reprezintă şi justificarea asistenţei de recuperare prin kinetoterapie, de
refacere al controlului motor al genunchiului. Mai adăugăm la semnele de mai sus: durerea,
tumefierea articulară şi starea osului, care, deşi nu reprezintă obiective kinetice, este important să le
luăm în seamă la alcătuirea programului kinetologic de recuperare, căci îl poate limita mult.
Traumatismele genunchiului
Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting două majore leziuni care afectează
această articulaţie: leziunile ligamentare şi leziunile meniscale.
Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent în traumatismele sportive. Ele sunt
structuri ale aparatului de contenţie articulară împreună cu capsula articulaţiilor în care se află incluse,
sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigură o rezistenţă crescută, opunându-se mişcărilor cu
amplitudine excesivă sau anormale. în acelaşi timp ligamentele au o flexibilitate bună, asigurată de
conţinutul lor în fibre de elastină.
Leziunile ligamentare se produc în urma unor suprasolicitări prin forţe excesive, ce determină
rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:
a)leziuni de gradul I care se produc prin întindere, fără rupturi şi fără o instabilitate
consecutivă semnificativă;
b) leziunile de gradul II în care întâlnim rupturi parţiale ale arhitecturii ligamentare şi o
anumită instabilitate;
c)leziunile de gradul III care constau în rupturi complete ale structurii ligamentare, care
determină un grad mai mare de instabilitate articulară.
Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezintă peste 40% din totalul leziunilor traumatice
sportive la nivelul acestei articulaţii. Sunt frecvente traumatismele în valg ale genunchiului
ce determină leziuni de ligament colateral medial. în leziunile de gradul I se constată durere, o
inflamaţie redusă a ţesuturilor moi şi efuziune articulară, fără instabilitatea acesteia. Când la examenul
obiectiv se constată o laxitate de 5°-15°, care se apreciază prin testing pentru valg cu genunchiul
flectat la 30°, este vorba de o leziune de gradul II. Leziunile de gradul II şi HI sunt însoţite de dureri şi
19
inflamaţii mai accentuate ale ţesuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce
este deosebit de important din punct de vedere funcţional, o instabilitate de diferite grade.
În statistică, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate în 6.5% din totalul
traumatismelor la sportivii de performanţă. Dintre disciplinele sportive, leziunile ligamentare ale
genunchiului au fost mai frecvente în fotbal (9.6%), baschet (15%), rugby (10.2%), handbal (5.9%),
volei (4.6%), hochei (1.6%).
Ceea ce primează în aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilităţii
articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate în: entorse cu articulaţie stabilă şi
entorse cu articulaţie instabilă.
Entorse stabile
• Entorsa uşoară este rezultatul distensiei ligamenatare şi eventual, ruperii câtorva fibre.
Durerea este moderată, creşte la presiunea zonei interesate, articulaţia este moderat mai caldă,
eventual cu edem local. Mobilitatea şi stabilitatea articulară sunt compromise.
• Entorsa medie are la bază ruptura unui număr mai important de fibre ligamentare care scade
funcţia ligamentară, fără însă să afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intensă inclusiv la
mobilizarea articulară. Articulaţia are aspect inflamator, putându-se depista şoc rotulian şi hidartroză
reacţională şi o moderată limitare a mobilităţii articulare.
Entorse instabile
Sunt determinate de ruptura ligamentului (totală sau parţială) care antrenează instabilitatea
genunchiului. Frecvent se asociază ruptură capsulară, ruptură de menise etc. Invaliditatea este
imediată după traumatism, datorită instabilităţi dureroase a genunchiului. Laxitatea articulară,
respectiv apariţia mişcărilor anormale, reprezintă un semn major, care se caută prin manevre speciale.
Varietatea lezională din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergând de la ruperea unui
singur ligament până la aşa-zisele triade şi pentade nefaste, care reprezintă ansambluri lezionale
capsuloligamentare şi meniscale.
După O’Donoghue, „triada nefastă” cuprinde: ruptura ligamentului încrucişat (anterior sau
posterior), ruptura unui ligament lateral şi ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posibila interesare
meniscală). Triada poate fi internă sau externă.
„Pentada nefastă” este formată din: lezarea a două ligamente încrucişate, lezarea ligamentului
lateral, lezarea capsulei (aproape completă) şi lezarea calotei condiliene.
La triada sau pentadă se pot asocia rupturile sau dezinserţiile meniscale sau paralizia sciaticului
popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popliteului, ruptura bandeletei Maissiat în
cazul pentadei externe sau dezinserţia labei de gâscă, o invaginaţie a ligamentului lateral intern, în
cazul pentadei interne.
20
Leziuni meniscale
Formaţiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă, meniscurile au rolul: de
a crea o componentă perfectă între condilii femurali şi platoul tibial, de a crea o mai bună alunecare a
capetelor osoase articulare.
Meniscurile sunt bine aranjate în structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus
traumatizăm datorită fixităţii lui la structurile din jur ca şi presiunilor mai mari ce se exercită asupra
lui prin condilul femural intern prin care trece proiecţia centrului de greutate al corpului. Există 3
mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:
1. flexie urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotaţie a genunchiului, în timp ce tibia
este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele
ghetelor este o cauză frecventă (56% din rupturile de menise sunt întâlnite la fotbalişti);
2. asocierea concomitentă a unei flexii cu rotaţia externă şi valg forţat;
3. în cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu fracturi de platou sau
cu rupturi de ligamente încrucişate sau laterale.
Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptură longitudinală completă sau nu, ruptură
transversală, ruptură oblică sau combinată cu dezinserţia fie ale coarnelor, fie periferică.
Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie să
ne căutăm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizată şi vom înregistra sechele tardive.
Anamneză este deosebit de importantă pentru diagnostic, şi în special circumstanţele
accidentului. Durerea este violentă, bruscă, însoţită imediat pentru o perioadă variabilă de importanţă
funcţională. Uneori poate apărea blocaj articular, alteori nu.
În continuare voi prezenta câteva dintre cele mai frecvente situaţi posttraumatice pe care le
poate prezenta genunchiul, inserând numai aspectele particulare de asistenţă kinetologică.
■ Ruptura aparatului extensor
Se produce la nivelul muşchiului sau la joncţiunea musculotendinoasă, la nivelul tendonului
cvadricipital sau al inserţiei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la inserţia pe marea tuberozitate.
De obicei se rup dreptul anterior şi crural, căştii fiind respectaţi.
Imobilizarea în aparat gipsat necesită o perioadă prelungită (3-4 luni), cu urmări neplăcute
pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se preferă intervenţia chirurgicală cu doar 3 - 4 săptămâni
de imobilizare pe atelă. în această perioadă atenţia se îndreaptă spre articulaţiile adiacente, ca şi spre
membrul inferior indemn. Orice contracţie în perioada de imobilizare se vor executa mişcări în
articulaţiile adiacente, ca şi exerciţii izometrice pentru menţinerea forţei musculaturii coapsei şi
gambei.
După îndepărtarea contenţiei, se va trece la refacerea stabilităţii şi mobilităţii controlate prin
exerciţiile discutate. Se va apela şi la exerciţii selective pentru tonifierea anumitor muşchi, în funcţie
de tipul entorsei. Astfel în cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenaţi bicepsul crural şi
tensorul fasciei lata; în cazul entorselor ligamentelor mediale -semimenbranosul, semitendinosul,
21
croitorul, dreptul intern, ca şi vastul intern; pentru entorsa ligamentului încrucişat anterior se va
antrena, în special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural.
Desigur că în toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creşterea stabilităţii
active a genunchiului.
■ Fracturile
Includem aici fracturile extremităţii inferioare a femurului, ale extremităţilor superioare ale
tibiei şi peroneului, ca şi fractura rotulei - toate interesând articulaţia.
Deşi aceste fracturi pot îmbrăca diverse forme clinice şi se pot solda cu felurite sechele, totuşi
se poate contura o schemă kinetologică generală, care cuprinde două etape:
a) etapa de imobilizare, în care va trebui să se facă:
• posturări antideclive pentru ameliorarea circulaţiei de întoarcere şi evitarea edemului.
• mobilizări active, activo-pasive ale piciorului, în acelaşi scop, ca şi pentru menţinerea
mobilităţii tibiotarsiene.
• mobilizarea şoldului (dacă imobilizarea o permite);
• menţinerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciţii izometrice;
• antrenarea forţei musculare a membrului inferior opus şi a membrelor superioare, în vederea
pregătirii pentru o ambulaţie în cârje şi ulterior în baston;
Perioada de imobilizate variază de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni, în funcţie de sediul şi tipul
fracturii.
b) etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective:
• refacerea mobilităţii articulare; uneori mobilitatea trebuie asigurată prin posturări pe aţele
gipsate în poziţiile de extensie şi flexie ale genunchiului;
• refacerea forţei musculare, a stabilităţii şi a controlului motor;
• reluarea mersului - la început, după degipsare în cârje, apoi în baston; momentul începerii
încărcării este variabil; cel mai indicat pentru început ar fi mersul în bazine cu apă - nivelul apei
scăzându-se treptat , în final reluându-se mersul pe uscat.
Considerând că în general consolidarea fracturii se produce după 4-5 luni, mersul cu sprijin
total se va începe după trecerea acestui interval. Evident că pot exista şi întârzieri în consolidare, în
aprecierea acesteia ghidându-se atât după aspectul radiografie cât şi după cel clinic.
În continuare pacientul va respecta regulile „igienei ortopedice” a genunchiului, pentru a
preveni sau întârzia apariţia gonartrozei.
■ Sinovectomia
Kinetoterapia trebuie să înceapă între a 3-a şi a 5-a zi după intervenţia chirurgicală prin:
22
• posturări care să evite flexum-ul; uneori, când se prevede instalarea unei limitări importante a
mişcării, se vor aplica posturări în poziţii maxime (de flexie şi extensie), fixate cu aţele gipsate
alternate la 6-1 ore;
• mobilizări pasive şi activo-pasive (în apă sau pe uscat), a căror intensitate este în funcţie de
reacţia inflamatorie articulară.
• contracţii izometrice;
• La 7 zile după operate se începe mersul în cârje, la 10-12 zile se merge în baston, pentru ca la
3 săptămâni să se poată face un sprijin total; refacerea controlului motor, care va fi continuată 2-6
luni.
■ Emondajul
Emondajul sau operaţia intraarticulară este o curăţire a genunchiului de osteofite, cartilaj
degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablaţia ligamentelor încrucişate, dacă
acestea sunt rupte, asociind uneori şi sinovectomia.
Chiar din perioada de tracţiune postoperatorie se începe recuperarea prin contracţii izomerice
de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciţii contralaterale de activare a musculaturii coapsei şi
gambei.
După suspendarea tracţiunii se practică intens cunoscutele exerciţii de mobilizare articulară, de
refacere a stabilităţii şi de ameliorare a mobilităţii controlate şi abilităţii.
Mersul se reia la 3 săptămâni cu sprijin în baston, dar nu înainte de a fi asigurate o extensie
completă a genunchiului şi capacitatea pacientului de a executa felxia şoldului cu genunchiul întins.
Pacientul va fi învăţat să respecte în contiunare toate regulile „igienei ortopedice” a
genunchiului. Suntem de părerea că un bolnav care a suferit un emodaj pentru o gonatroză severă să
nu mai părăsească niciodată bastonul, cu atât mai mult cu cât rezultatele pozitive ale acestei operaţii
nu se menţin în timp.
■ Patelectomia
Intervenţie chirurgicală, de multe ori necesară, nu numai în cazurile de fractură ale rotulei,
patelectomia aduce desigur un prejudiciu funcţional al aparatului extensor al genunchiului, scăzând
forţa de extensie a cvadricepsului - uneori rămânând şi un deficit de extensie activă de 5°-10°,
diminuând rezistenţa la efort şi fiind urmată chiar de o uşoară instabihtate a genunchiului. De la sine
înţeles toate aceste aspecte trebuie corectate.
Forţa cvadricepsului trebuie menţinută în perioada de imobilizare postoperatorie (3 săptămâni
cu aparat gipsat sau atelă) prin metodologia obişnuită.
Imediat după suspendarea imobilizării se vor începe exerciţiile activo-pasive şi active de flexie
extensie. Obiectivul principal este recâştigarea stabilităţii, a mobilităţii controlate şi abilităţii
genunchiului.
23
Mersul se va face cu sprijin în baston, până când aparatul extensor va putea asigura securitatea
deplasării, respectiv „înzăvorârea” genunchiului.
■ Procese inflamatorii articulare
Abordăm sub acest titlu general suferinţele articulaţiilor periferice nu prin prisma entităţilor
nosologice care le-au dat naştere, ci prin aceea a rezultantei clinice a procesului inflamator articular.
Kinetoterapia este dictată de această realitate clinică. Dacă o articulaţie este tumefiată, caldă,
dureroasă, cu mobilitatea limitată etc, importantă nu este denumirea bolii - „poliartrită reumatică”,
„gută”, ,spondilită” ,”artrită postoperatorie sau traumatică”, ‚”sinovită viloasă” etc. - ci gradul în
care sunt prezente semnele clinice de mai sus. între doi genunchi -unul cu poliartrită reumatiodă în
stadiul I şi altul cu aceeaşi afecţiune în stadiul III - există o deosebire mai mare decât între un
genunchi reumatoid în stadiul I şi unul cu artrită recentă de altă etiologic
Indiferenet de cauză procesul inflamator articular este cantonat în membrana sinovială, capsula
articulară, tecile şi bursa tendonului; lichidul sinovial este în exces, îngroşarea membranei sinoviale şi
excesul de lichid sinovial determină o presiune crescută intraarticular, ceea ce tensionează structurile
articulare, care devin foarte sensibile la orice încercare de întindere (mişcare articulară), determinând
durerea. în acelaşi timp, spasmul muscular reflex determină redoare pe grupele flexoare-aductoare, în
scop proiectiv.
Cronicizarea procesului inflamator articular generează treptat deformare articulară, distrugere
cartilaginoasă, erodare capsulară şi ligamentară.
Procesul inflamator articular poate evolua în cele trei stadii: acut-subacut-cronic, eticheta
stadială punându-se pe simptomatologia cilinică (durere, sensibilitate la presiune, tumefiere, căldură
locală, limitarea mişcării) şi pe durata procesului inflamator. Diferenţierea histologică, desigur nu
intră în discuţie. Se descrie de asemenea faza „cronic-activă”, în care procesul inflamator evoluează
într-un grad scăzut, dar pe o perioadă lungă , ca în poliartrita reumatoidă.
Obiectivele asistenţei kinetologice în procesele inflamatorii articulare, în funcţie de fazele lor,
sunt următoarele:
a) în faza acută se urmăresc:
• reducerea durerii şi inflamţiei: imobilizare articulară (atelă, bandaj gipsat, repaus simplă
în postură antalgică); tracţiune uşoară în ax, periaj sau masaj cu gheaţă;
• menţinerea mobilităţii articulare: mobilizări pasive sau auto-pasive, ori pasivo-active, fără
a întinde ţesuturile; posturări în poziţii extreme (eventual cu aţele) alternante sau posturări simple în
poziţii funcţionale; exerciţii de mobilizare activă amplă contralaterală şi axio-periferică;
• menţinerea forţei şi rezistenţei musculare: exerciţii izometrice (indicaţie controversată
încă).
b) în faza subacută se au în vedere:
24
• reducerea durerii şi inflamaţiei: idem ca la faza acută în special repaosul articular, dar
trebuie să se ţină seama de faptul ca bolnavul, simţindu-se relativ mai bine are tendinţa de a nu mai
respecta repaosul articular.
• menţinerea mobilităţii articulare: idem ca la faza acută dar la limita mişcării se poate tenta
o forţare, pentru câştigarea amphtadinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare şi
scripetoterapie; posturări chiar forţate, până la limita de toleranţă a durerii.
• menţinerea forţei musculare şi rezistenţei: exerciţii izometrice cu intensitate; mişcări active
de rezistenţă (manuală a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activităţi ocupaţionale fără încărcare
intensă.
c) faza cronic-activă are următoarele obiective:
• combaterea inflamaţiei şi tendinţei distructive, cu consecinţele ei: posturări în poziţii
fiziologice, funcţionale; utilizarea unor echipamente protective şi ajutătoare (de exemplu orteze,
obiecte cansice adaptate); un raport favorabil între activitate şi repaosul articular;
• menţinerea mobilităţii articulare: exerciţii pasive, pasivo-active, active pe amplitudini
maxime; terapie ocupaţională diferenţiată şi adecvată;
• menţinerea forţei musculare prin: exerciţii izometrice, dimanice cu rezistenţă progresivă
(fără a depăşi limitele de încărcare articulară).
În esenţă, în artrite există două probleme ale kinetologiei de bază, care suscită discuţii şi o
constantă indecizie din partea kinetoterapeutului: exerciţiile pentru creşterea mobilităţii şi exerciţiile
pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare.
CAPITOLUL al II-lea
25
IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI
II. 1 Ipoteza cercetării
Pentru efectuarea cercetării propuse s-a plecat de la dorinţa de a face o cât mai bună evaluare a
eficacităţilor metodelor şi tehnicilor aplicate în recuperarea sechelelor post traumatice și
postoperatorii ale genunchiului având astfel posibilitatea de a răspunde la cele mai importante
întrebări care se formulează în această situaţie:
> dacă corelarea dintre măsurile ortopedico-chirurgicale şi cele recuperatorii creează suportul
necesar scurtării timpului de integrare a sportivului în activitatea de performanţă;
> dacă un program kinetoterapeutic, judicios alcătuit, ţinând seama de particularităţile sportului,
gradului de gravitate al traumatismului, pot asigura o recuperare integrală a sportivului în activitatea
competiţională.
Având în vedere aceste ipoteze, ne vom strădui să răspundem întrebărilor şi să stabilim dacă
metodele şi tehnicile aplicate sunt eficiente şi dacă reintegrarea în activitatea sportivă specifică
profesională a persoanelor cu sechele ale genunchiului în urma traumatismelor se face într-un timp cât
mai scurt.
II.2 Motivarea alegerii temei
Atras de sport în general şi observând cum ce-a mai solicitată articulaţie pune probleme de
multe ori sportivilor de performanţă m-am hotărât să fac ceva în această privinţă.
Motivarea alegerii temei este legată de importanţa redării rapide a sportivilor, în activitatea
competiţională, iar faptul că mi-am ales pe ce-a a recuperării acestora post traumatisme la nivelul
genunchiului este deoarece aceasta reprezintă unul din punctele cheie ale ortostatismului şi
locomoţiei.
II.3. Scopul şi sarcinile (obiectivele) studiului
Scopul procesului de reabilitare a sportivilor este acela de a restaura o stare optimă de sănătate
şi funcţionalitate la potenţialul maxim.
Un concept de bază în recuperarea sportivilor este reprezentat de adaptarea specifică la
solicitările impuse de sportul practicat şi de particularităţile sportivului traumatizat. Programul de
recuperare trebuie sa aibă la bază un diagnostic clinico-funcţional cât mai precis şi complet, la
26
definirea căruia în cele mai multe cazuri sunt necesare examene paraclinice suplimentare: radiologice,
scintigrafice, electromiografice, iar mai nou, în medicina modernă artograme şi examene RMN.
O problemă de importanţă deosebită este decizia intervenţiei chirurgicale în cazurile indicate şi
alegerea momentului acestuia. Cazurile care reclamă intervenţia chirurgicală, cum sunt leziunile
ligamentare de gradul III, impun trimiterea sportivului imediat la chirurgul ortoped. Leziunile care
sunt tratate conservator şi nu răspund în mod satisfăcător la recuperare, trebuie reevaluate continuu şi
supuse unui consult chirurgical.
Durata procesului de recuperare, care trebuie început imediat după traumatism şi după
precizarea diagnosticului, va continua până la revenirea sportivului traumatizat la nivelul său de
competiţie, începerea precoce a recuperării, controlul procesului inflamator şi a durerilor grăbeşte
restaurarea funcţiilor şi reduce riscul sentimentelor de frustrare şi descurajarea sportivilor. Existenţa şi
întreţinerea unei motivaţii puternice la sportivi pare să fie cheia succesului recuperării optimale în cele
mai multe traumatisme sportive.
Obiectivele recuperării la sportivii traumatizaţi sunt numeroase şi se aplică unele concomitent,
altele succesiv, în funcţie de situaţia clinico-funcţională a sportivului şi de evoluţia acestuia. Aceste
obiective, aplicate în majoritatea cazurilor de traumatisme sportive sunt:
> contolul procesului inflamator şi al durerii;
> refacerea mobilităţii articulare şi a flexibilităţii ţesuturilor moi periarticulare;
> ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare;
> dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de sportul practicat.
II.4. Metodele de cercetare utilizate în studiu
Pentru buna desfăşurare a lucrării de cercetare, am utilizat următoarele metode:
1 .Metoda documentării teoretice, a studierii bibliografiei;
2. Metoda anchetei;
3. Metoda observaţiei;
4.Metoda măsurării(explorarea şi evaluarea subiecţilor);
5 .Metoda înregistrării rezultatelor, a prelucrării lor şi reprezentării grafice.
1. Metoda documentării
Orice activitate de cercetare presupune că după alegerea temei de cercetare, cel care realizează
cercetarea să se oprească mai întâi asupra materialelor bibliografiei care tratează tema. Documentarea
constituie o etapă indispensabilă care furnizează informaţii despre fondul de bază al disciplinei şi
toate datele recent apărute în publicaţiile periodice. Informaţiile necesare pentru desfăşurarea
27
experimentului au fost extrase din publicaţiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie
şi biomecanica). Studiul acestor materiale a ajutat la găsirea unor căi şi mijloace utilizate în
desfăşurarea experimentului, precum şi la o mai bună documentare asupra problemelor pe care le
întâmpină recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Pe baza acestor informaţii
sistematizate şi valorificate a fost stabilit întregul proces de recuperare.
2. Metoda anchetei
A fost utilizată pentru obţinerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte important în
structurarea programelor de tratare-recuperare. Această metodă a contribuit într-o mare măsură la
cunoşterea condiţiilor care au generat afecţiunea şi sechelele genunchiului, la culegerea informaţiilor
despre suferinţe direct de la subiecţi. S-a discutat cu fiecare pacient în parte, atenţia îndreptându-se
asupra următoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluţiei afecţiunii, condiţiile şi cauzele care au
generat-o, precum şi mijloacele de tratament administrate până în momentul luării în observaţie.
Datele obţinute au fost înregistrate în fişele individuale din cap.III.
3. Metoda observaţiei
În orice activitate observaţia constitue contemplarea intenţionată a unui subiect, document,
fenomen sau proces, în vederea cunoaşterii ştiinţifice a acestora prin înregistrarea şi preluarea datelor
obţinute. Pe baza unor observaţii sistematice au fost culese şi înregistrate cu privire la:
• aspectul fizic al subiecţilor (tipul constituţional şi greutatea pacientului care procură precizări,
în special pentru ortostatismul şi mersul celor cu sechele la membrele inferioare);
• poziţia sau atitudinea segmentului inferior lezat (în flexum, genu valgum, genu varum,
recurvatum);
• deformările articulare (articulaţia genunchiului mărită ca volum), încurbări anormale ale
oaselor lungi, pierderi de substanţă de ţesuturi moi (tegument şi muşchi), cicatrici mutilante (mai ales
după arsuri), atrofii musculare etc;
• aspectul tegumentelor şi ţesutului subcutanat: culoarea (modificată de echimoză, hematom,
stază vasocapilară, ischemie, hipertermie inflamatorie etc), roficitatea pielii şi fanerelor, enoasă
superficială (varice, tromboflebită, etc), edemul membrului inferior.
Observaţia în general a stat la baza activităţii de înregistrare a datelor, a ajutat ca în funcţie de
particularităţile fiecărui subiect să se poată elabora programe de recuperare individualizate. Această
metodă a creat posibilitatea stabilirii programelor deosebite care le-a prezentat fiecare subiect în parte,
care au fost cauzele care au produs modificări faţă de parametrii normali, ca şi efectele lor asupra
datelor investigate. De asemenea, a ajutat la obţinerea informaţiilor cu privire la modificările care apar
în timpul desfăşurării programelor de recuperere, la comportamentul subiecţilor şi la răspunsul lor la
aplicarea structurii de exerciţii etc.
28
4. Metoda măsurării (explorarea si evaluarea subiecţilor)
Rezultatele examenului funcţional au fost obţinute pe baza: goniometriei, testingului muscular;
evaluării locomoţie!.
Cunoaşterea gradului de mişcare al unei articulaţii sau a valorii forţei unui muşchi de a executa
mişcarea unui segment este absolut necesară atât în stabilirea unui diagnostic funcţional cât şi în
evaluarea eficacităţii tratamentului.
Testarea clinică aplicată, deşi a fost exprimată cifric, are un oarecare grad de aproximaţie. Pe
valoarea mobilităţii articulare s-a realizat prin bilanţul articular. Aceste bilanţuri clinice în perioada
iniţială sunt bilanţuri analitice care au vizat articulaţia genunchiului traumatizat, din punct de vedere
al mobilităţii articulare şi forţei musculare.
Pentru cunoaşterea cât mai bună a gradului de disfuncţionalitate mio-artro-kinetică a fost
folosită fişa de examen prezentată de Tudor Sbenghe în „Recuperarea medicală a sechelelor
posttraumatice ale membrelor”, Ediţia medicală, Bucureşti, 1981 pagina 367 şi utilizat de Institutul
de Medicină şi Farmacie, Clinică de Medicină fizică, balneoclimatologie şi recuperare medicală.
Aceste metode de evaluare şi explorare au fost utilizate atât pentru aprecierea incapacităţii
funcţionale cât şi pentru stabilirea obiectivelor de etapă, în programele de recuperare, în etapa
intermediară s-a folosit testarea articulară şi măsurarea circumferinţelor:
• circumferinţa mediorotuliană (drept/stâng);
• circumferinţa coapsei 10 cm, suprarotulian (drept/stâng);
• circumferinţa gambei 10 cm, subrotulian (drept/stâng);
• mobilitate în: flexie (pasivă/activă); lateralitatea; înainte-înapoi. în cadrul evaluării prin
palpare s-a stabilit:
• temperatura tegumentelor;
• depistarea modificărilor de consisteţă a ţesuturilor moi: hipotonie musculară, refracţie
tendinoasă, miozite calcare;
• mobilitatea anormală calcară (laxitate sau ruptură ligamentară sau osoasă);
• şocul rotulian. în evaluarea staticii şi mersului s-au luat în calcul:
> staţiunea unipodală;
> urcarea şi coborârea scărilor;
> mersul (fără sprijin, cu sprijin în baston sau cârje).
5. Metoda înregistrărilor rezultatelor, a prelucrării lor si înregistrării grafice
De la aprecierile rezultatelor parţiale din fişe s-a trecut la compararea datelor înscrise în
centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistică şi pentru reprezentarea grafică.
Rotindu-se de la rezultatele din înregistrările statistice, s-a trecut la explicaţii bazate pe descrierea şi
analiza dinamicii înregistrărilor în evoluţia lor.
29
Interpretarea rezultatelor trebuie să fie completată cu informaţiile domeniului ca şi cu
iconografia şi imagistica comparativă a diferitelor etape prin care a trecut cercetarea.
Pentru reprezentarea grafică au fost folosite diagrama şi poligonul de frecvenţă. Reprezentarea
grafică s-a bazat pe tabelele analitice alcătuite cu datele şi valorile prezente în fişele de observaţii (din
cap.III).
S-au realizat reprezentări grafice (diagrame şi poligoane de frecvenţă) pentru fiecare caz în
parte pe baza valorilor luate din fişele de observaţie.
II.5. Teste şi măsurători efectuate
Pentru testarea genunchiului am utilizat metode de bilanţ articular şi bilanţ muscular.
Bilanţ articular
Genunchiul cuprinde trei articulaţii: femurotibială şi femurotuliană care participă la mişcările
genunchiului şi articulaţia tibioperonieră superioară ce participă la mişcările gleznei. în articulaţia
genunchiului se realizează mişcări de flexie - extensie, dar şi o uşoară rotaţie internă şi externă.
Mişcările de lateralitate şi de „sertar” sunt foarte reduse, dar acestea nu se pot măsura.
Flexia - mişcarea gambei în plan sagital în jurul axului transversal. Gradul de mobilitate (0° -
140°) cu şoldul extins, (0° - 140°) cu şoldul flectat, iar pasiv poate ajunge la 160°.
Poziţia de testare - şezând cu genunchiul în afara mesei de testare sau din decubit ventral cu
vârful în articulaţia genunchiului, cu braţul fix aşezat pe partea laterală mediană a coapsei şi braţul
mobil pe gamba spre maleola externă.
Extensia - propriu - zis nu există. Numai în cazul patologic de genul recurvatum avem o
extensie a genunchiului. Ca şi la articulaţia cotului, şi la genunchi se măsoară deficitul de extensie.
Rotaţia internă (0° - 30°) apare în timpul flexiei după 70° şi este o mişcare spre interior a labei
piciorului în ax vertical ce trece prin tibie.
Poziţia de testare: - şezând cu genunchiul în afara marginei banchetei la un unghi de 90°;
- decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°. Goniometrul se aşează paralel cu faţa plantară a
piciorului, cu vârful în dreptul calcaneului, braţul fix pe linia mediană a labei piciorului ce trece prin
metatars III. Braţul mobil urmăreşte mişcarea spre interior a labei piciorului.
Rotaţia externă (0° - 40°) se evidenţiază în mişcarea de extensie a genunchiului. Poziţia de
testare şi tehnica măsurării este aceeaşi ca în rotaţia internă, dar mişcarea va fi în sens opus.
Rotaţiile interne şi externe vor creşte în amplitudine cu 5° -10° în cadrul mobilizărilor pasive.
Lateralitatea - se poate realiza numai când genunchiul este relaxat şi în uşoară flexie, dar cu
amplitudine foarte mică şi nu se măsoară.
Mişcările de sertar” - sunt patologice şi constau în mişcări de alunecare antero-posterior ale
tibiei faţă de condilii femurali. Ele se datoresc inactivităţii ligamentelor încrucişate. Testarea se face
pasiv şi cu genunchiul flectat la 90°.
30
Bilanţ muscular
Alături de bilanţul articular, cel muscular face parte din principala „semiologie” a specialităţii
de medicină fizică şi recuperare medicală.
Bilanţul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru
evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. De reţinut că orice evaluare a stării
muşchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui
bilanţ clinic muscular.
Utilizat iniţial în cazurile neurologice (în special la bolnavii cu poliomielită), în prezent testing-
ul muscular face parte din examenarea curentă şi a pacienţilor posttraumatici şi reumatici, ca şi a unor
bolnavi care au suferit intervenţii ortopedochirurgicale. Nu poate fi utilizat însă la bolnavii
neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticităţi importante.
Scopul acestui bilanţ este multiplu:
> ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcţional, cât şi la precizarea nivelului
lezional (măduvă, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice;
> stă la baza alcătuirii programului de recuperare şi stabileşte, secvenţial, rezultatele obţinute
prin aplicarea acestui program;
> deteremină tipul unor intevenţii chirurgicale de transpoziţii tendomusculare;
> controlează deseori prognosticul funcţional al pacientului.
Pentru executarea unui bilanţ muscular corect, sunt necesare câteva condiţii:
• un testator bine antrenat în aceste manevre şi perfect cunoscător al anatomiei funcţionale a
sistemului muscular;
• o colaborare totală din partea pacientului, căci bilanţul muscular, spre deosebire de cel
articular, este prin definiţie un proces activ;
• va fi precedat întotdeauna de bilanţul articular, căci starea articulaţiei(redoare, durere) poate
influenţa precizia bilanţului muscular;
• să nu obosească bolnavul - eventual se face în şedinţe succesive;
• sa fie executat în condiţii de confort: cameră calda, linişte, pe o masă specială de testare, prin
poziţionări corecte ale pacientului, etc;
• retestările să fie făcute de acelaşi testator, ceea ce reduce mult din gradul de subiectivism pe
care-1 implică orice bilanţ muscular(din partea pacientului, din partea testatorului);
• înregistrarea rezultatului testing-ului muscular să fie exprimată într-un sistem de cotare
internaţional, adoptat într-o ţara sau alta(la noi în ţară sistemul este cotat de la 5 la 0).
Problema găsirii unui sistem coerent de notaţie a forţei musculare a fost rezolvată în decursul
acestui secol în diferite feluri de diverşi medici - cercetători sau kinetoterapeuţi. Treptat s-a ajuns la
un punct de vedere comun, chiar dacă exprimarea cotărilor diferă de la un autor la altul. La baza
tuturor acestor cotări stă ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, în 1912,
31
introduce, primul, „testul gravitaţiei”, care a reprezentat în fond baza testing-ului muscular, pe care
mai apoi, tot el, 1-a completat cu „testul rezistenţei”.
În ţara noastră s-a generalizat ultima metodă de cotare, din 1940, a Fundaţiei Naţionale pentru
Paralizie Infantilă, metodă revizuită în 1946.
La acest gen de cotare se obişnuieşte, în serviciile noastre de fizioterapie şi recuperare
medicală, pentru o mai fină departajare a forţei musculare, să se adauge la cifra gradului acestei forţe
semnalele(+) sau (-). Astfel, forţa 3+ este evident mai mare decât forţa 3, dar mai mică decât -4, care,
la rândul ei, este mai mică decât forţa 4. Adăugarea notaţiilor cu (+) şi (-) a fost de fapt introdusă, în
1961, de către cercetătorii americani Smith, Iddings, Spencer, şi Harrington pentru o mai bună
diferenţiere în scopul cercetării.
Bilanţul muscular, deşi are o mare valoare clinică, rămâne un examen care poate preta la
interpretări greşite, datorită mai multor cauze:
- substituţiilor musculare, când mişcarea este realizată nu de muşchiul principal testat, ci de cei
secundari, aşa cum se întâmplă în special în distrofiile musculare valori variabile a forţei după sex şi
vârstă, ca şi în funcţie de antrenament(unilateral) sau starea de oboseală; în aceste situaţii aprecierea
gradelor de forţă 4 şi 5 poate crea confuzii;
- testării forţei pe porţiuni diferite ale amplitudinii complete de mişcare articulară - există valori
de forţă diferite ale muşchiului în funcţie de lungimea lui; trebuie respectată deci la retestări zona
arcului de mişcare testat;
- incapacităţii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forţa muşchilor
mobiiizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dacă omoplatul nu este stabilizat ca urmare a
paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);
- musculaturii poliarticulare, care, trecând peste mai multe articulaţii, poate masca mişcarea
proprie a unei articulaţiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoperă flexia propriu-zisă a pumnului.
Cotarea bilanţului muscular
După cum am precizat, la noi în ţară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forţei
musculare.
Forţa 5 (normală): muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei forţe
exterioare(rezistenţă opusă de testator), egală cu valoarea forţei normale. Această „normalitate” este
apreciată prin comparaţie cu segmentul opus, sănătos, sau, dacă şi acesta este afectat, pe baza
experienţei testatorului, care va ţine seama de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenare fizică a
pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare, ci la
punctul cursei maxime, unde îi va comanda pacientului: „Ţine!”, încercând să-i remobilizeze
segmentul spre poziţia de zero anatomic. Forţa aplicată de testator trebuie să fie progresivă, pentru ca
pacientul să aibă timp să-şi contracteze la maximum musculatura. Apariţia unei dureri face inutilă
testarea.
32
Forţa 4 (bună): reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitational, complet
segmentul contra gravitaţiei (fără altă contrarezistenţă). Pe acest concept al luptei muşchiului contra
gravitaţiei se clădeşte de fapt întreg sistemul de apreciere a forţei musculare, deoarece se bazează pe
relaţia dintre forţa de presiune a gravitatei şi greutatea segmentului respectiv, între valoarea acestei
forţe şi cea a forţei 5 există o diferenţă mult mai mare decât între valoarea ei şi cea a forţei 1, deşi, şi
într-un caz, şi într-altul există o diferenţă de forţă. în acelaşi timp există o mare variaţie între
raporturile forţă 3/ forţă 5 pentru diferiţi muşchi, lată câteva exemple de astfel de raporturi: pentm
cvadricepşi, 8/10(10%); pentru abductorii coapsei, 12/50(24%).
Valoarea forţei 3 reprezintă un adevărat prag funcţional muscular, care ar indica minima
capacitate funcţională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea, în toate direcţiile a segmentelor.
Aceasta este reală pentru membrele superioare dar nu şi pentru cele inferioare, care suportă şi
greutatea corpului, în special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului şi cei plantari şi
dorsali ai piciorului au nevoie de o forţă superioară forţei 3.
Forţa 2 (mediocră) : permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaţiei.
Testarea manuală a forţei 2 cere testatorului să ştie precis cum trebuie poziţionaţi pacientul şi
segmentul respectiv pentru a pune în evidenţă forţa „mediocră”. în general se utilizează planuri de
alunecare (placi de plastic, melacart, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunecă uşor,
mobilizat de forţa 2.
În practica clinică există unele situaţi de graniţă între gradele de forţă 3 şi 2. Astfel, o mişcare
contra gravitaţiei, dar incompletă faţă de amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 (dacă totuşi
depăşeşte jumătatea acestei amphtudini maxime) sau cu 2+ (dacă nu atinge jumătatea
acesteiamplitudini maxime). De asemenea, dacă mişcarea nu este completă, eliminând gravitaţia, se
va nota cu -2.
Forţa 1 (schiţată): reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin palparea lui sau a tendonului
sau observarea unei uşoare tremurături a acestuia. Oricum, forţa 1 a unui muşchi este incapabilă să
mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracţia muşchilor superficiali, care pot fi
palpaţi.
Forţa 0 (zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Pentru muşchii profunzi nu se
poate face diferenţierea între forţele 1 şi 0.
Aplicarea testing-ului muscular pe această scară este posibilă doar pentru unii muşchi în special
pentru muşchii principali ai membrelor şi tmnchiului. De asemenea trebuie amintit că, executând un
bilanţ pentru un anumit muşchi, obţinem de fapt rezultatul activităţii unui grup de muşchi, din care
este testat cel principal.
Rezultatul bilanţului muscular se notează în fişe speciale, care cuprind toţi muşchii de testat
pentru partea dreaptă şi cea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodată şi posibilitatea
notării rezultatelor succesive ale retestărilor.
33
Tehnica bilanţului muscular manual
În sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forţei musculare s-a putut constata că 3 trepte se
realizează antigravitaţional şi 3 cu eliminarea gravitaţiei, după cum urmează:
- antigravitaţional (poziţia AG) 5;
- normală (N) 4;
- bună (B) 3;
- acceptabilă (A);
- fără gravitaţie (poziţia FG) 2;
- mediocră (M) 1;
- schiţată (S);
- zero (Z).
Încât mişcarea de testat sa fie antigravitaţională pentru forţele N, B, A, şi să se execute fără
intervenţia gravitaţiei pentru forţele M, S, Z. Vor exista deci două poziţionări, pe care, pentru
simplificare, le vom denumi poziţia FG (fără gravitaţie) şi poziţia AG (antigravitaţie).
Mişcarea segmentului de testat necesită o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite
mobilizarea completă şi corectă a segmentelor distale.
Pentru diferenţierea forţei 5(N) de forţa 4(B) şi a ambelor de forţa 3(A) se aplică o rezistenţă pe
zona cea mai distală a segmentului (osului) care se mişcă şi pe care se inserează muşchiul testat.
Rezistenţa realizată de mâna testatorului se direcţionează în sens invers direcţiei de mişcare a
segmentului şi se aplică după ce segmentul a parcurs liber toată amplitudinea de mişcare. La acest
nivel rezistenţa (presiunea realizată de mâna testatorului) încearcă să readucă segmentul la poziţia
anatomică, de repaus, de plecare. Această manevră este denumită „test de rupere” sau „break-test”.
Teoretic, aplicarea rezistenţei la pornirea mişcării sau pe parcursul ei este greşită, această
manevră ieşind din tehnica standardizată a bilanţului.
Testarea mişcării genunchiului
1. Flexia genunchiului
Muşchii principali:
> muşchiul biceps femural
> semimembranos
>muşchiul semitendinos Muşchiul biceps femural:
Origine: - partea inferioară a tuberozităţii ischiatice (lunga porţiune);
• linie aspră femurală (scurtaporţiune).
Inserţie: - tuberozitatea externă a tibiei;
• faţa laterală exernă a capului peroneului;
• faţa internă a părţii superioare a tibiei.
34
Muşchiul semimembranos:
Origine: faţa superioară a tuberozităţii ischiatice. Inserţie: tuberozitatea internă a tibiei.
Testatorul va fixa bazinul şi coapsa.
1. Poziţia de testare:
F.G. - decubit homolateral, membrul inferior fiind susţinut de testator în uşoară
Abducţie;
F.A. -decubit ventral;
F.O. - Poziţia decubit ventral, testatorul cu palma aşezată posterior deasupra
genunchiului, nu va palpa nici o contracţie atunci când subiectul va simula o flexie a
genunchiului;
F.1. - aceeaşi ca la F.O, dar testatorul va palpa o uşoară contracţie;
F.2. - F.G. - subiectul va efectua o flexie a genunchiului prin alunecare pe planul patului,
testatorul fixând coapsa;
F.3. - F.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului, testatorul fixând coapsa;
F.4. - A.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului contra unei rezistenţe aplicate la capătul
distal al gambei;
F.5. - aceeaşi mişcare ca la F.4. dar contra unei rezistenţe mai mari.
2. Extensia genunchiului
Muşchii principali:
> muşchiul cvadriceps crural, care este format din patru muşchi:
> muşchiul drept anterior;
> muşchiul crural;
> muşchiul vast intern;
> muşchiul vast extern.
Muşchiul drept anterior .
Origine: - spina iliacă anterosuperioară.
Inserţie: - prin tendonul cvadricipital pe tuberozitatea tibială.
Muşchiul crural:
Origine: - linia intertrohanteriană a femurului (inferior) şi pe linia aspră.
Inserţie: - marginea internă a rotulei şi prin tendonul cvadricipital pe tibie.
Muşchiul vast intern:
Origine: - linia intertrohanteriană a femurului (inferior) şi pe linia aspră.
Inserţie: - marginea internă a rotulei şi prin tendonul cvadricipital pe tibie.
Muşchiul vast extern:
Origine; -linia intertrohanteriană (superior);
Inferior si superior al marelui trohanter, - margine externă a liniei aspre.
35
Inserţie: - marginea externă a rotulei şi a tendonului cvadrcipital. Testatorul va fixa bazinul şi
coapsa.
Poziţia de testare:
F. G. – decubit homolateral cu piciorul opus susţinut de tensor;
A.G - decubit dorsal cu gamba atârnată în afara planului de sprijin;
F.O. - poziţia decubit dorsal, cu genunchiul uşor flectat şi suţinut de testator, cu palma sub
genunchi; subiectul va căuta să efectueze o extensie a gambei, dar testatorul nu va palpa nici o
contracţie la nivelul muşchiului şi tendonului cvadricepsului;
F.l. - aceeaşi manevră ca la F.O., dar se va palpa o uşoară contracţie a muşchiului cvadriceps;
F.2. - F.G. - subiectul va executa extensia cu gamba în flexie, va executa extensia genunchiului
prin alunecarea gambei pe planul patului;
F.3: - A.G. - subiectul execută extensia completă a genunchiului;
F.4. - A.G. - subiectul execută extensia contra unei rezistenţe mici aplicată la capătul distal al
gambei;
F.5. -A.G. - aceeaşi mişcare dar contra unei rezistenţe mai mari.
36
CAPITOLUL al III-lea
ORGANIZAREA CERCETĂRII
III.1. Subiecţi, locul desfăşurării, materiale necesare, etapele studiului
Tabel nr.l Eşantionul de subiecţi cuprinşi în cercetare
Nr.
Crt
Subiecţi Nume
Prenume
Sex Vârsta Profesia Diagnstic
clinico-
functional
Data
intrării în
tratament
Data ieşirii
din
tratament
1.1 SM M
M
29 Sportiv
fotbal
Leziune menisc
intern corn anterior
14.10.2012 15.03.2013
2.2 SL F
F
22 Sportivă
fotbal
Leziune ligament
colateral extern
21.11.2012 21.03.2013
3.3 BA M
M
23 Sportiv
basket
Leziune mensic
corn poserior
20.11.2012 31.03.2013
Locul de desfăşurare: derularea experimentului, a avut loc în baza de tratament Centrul de
Însănătoşire Markov. Sala de kinetoterapie este dotată cu: aparate de gimnastică, spaliere, bănci de
gimnastică, scripeţi, planşe de melacart pentru uşurarea mişcărilor, bicicletă ergometrică, polikinet
37
Kettler, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, tăpii metalice, suluri de corecţie, plăci cu
rotile şi alte aparate create din imaginaţia personală sau colectivă.
În toate cazurile luate în cercetare s-a constatat atrofia musculaturii coapsei şi gambei, la un caz
şi algie la nivelul articulaţiei genunchiului.
Valorile goniometrice sunt mai mici decât cele normale, toţi subiecţii prezentând redoare
accentuată de genunchi. De asemenea la toţi subiecţii s-au constatat procese inflamatorii în grade
diferite(a se vedea fişa de examen).
Toţi pacienţii au beneficiat de tratamente asociate: diadinamice, fizioterapie, ultrasunete, masaj.
Programul recuperator care este constituit din mijloacele descrise anterior vizează următoarele
obiective generale:
> păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor
netraumatizate;
> stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice, prin diferite proceduri (datorită
intensificării irigării sanguine);
> combaterea/prevenirea contracturilor şi refracţiilor musculare;
> rezolvarea procesului inflamator;
> prevenirea instalării tulburărilor secundare;
> prevenirea instalării/înlăturării unor deprinderi greşite datorate încercării de suplinire a
funcţiei deteriorate;
> recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare ale segmentului traumatizat;
> îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale;
> restabilirea şi dezvoltarea deprinderilor motrice de bază şi specifice;
> îmbunătăţirea calităţii de efort;
> readaptarea la efort maximal local şi general;
> perfecţionarea desprinderilor specifice sportului practicat sau a profesiei (meseriei);
> reluarea treptată a activităţii sportive;
> îndepărtarea excesului ponderal (care solicită în mod deosebit articulaţiile membrului inferior
în general, şi cea a genunchiului traumatizat în general).
Aceste obiective enumerate anterior eu fost etapizate realizându-se şi un exemplu de program
pentru fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost îmbunătăţite continuu, structurile de exerciţii
fiind schimbate periodic pentru a se evita stările negative de plictiseală care ar putea afecta starea
psihică a pacientului, astfel pacienţii au colaborat la executa programelor propuse cu o stare psihică
bună.
III.2. Etapele de desfăşurare ale studiului
Studiul s-a desfăşurat în mai multe etape succesive sau concomitente după cum urmează:
38
• Etapa I în care s-a urmărit completarea permanentă a cunoştinţelor prin studierea
bibliografiei;
• Etapa a II-a în care s-a pornit de la selectarea subiecţilor şi pregătirea prealabilă a locului de
desfăşurare a studiului, a materialelor şi aparatelor. Utilizând mijloace specifice metodelor de
cercetare,s-a efectuat explorarea şi evaluarea subiecţilor. Au fost evaluate fişe individuale la care au
fost anexate permanent observaţii, modificări care au apărut de-a lungul timpului, atât în programul de
recuperare cât şi în evoluţie clinică şi funcţională a subiecţilor. A fost necesară studierea
documentaţiei medicale personale ce cuprind: diagnostic, indicaţii de tratament medicamentos,
fizioterapie şi kinetoterapie. Toate aceste date la care s-au adăugat cele de anamneză (de antecedente
ale bolii de bază, de alte suprafeţe asociate) au influenţat adoptarea atitudinii terapeutice de la caz la
caz.. Au fost elaborate planuri generale de tratament pe baza cărora s-au stabilit obiective de etapă ce
au fost finalizate prin explorare şi evaluare. Aceasta a urmărit aprecierea rezultatelor obţinute şi a
impus adoptarea unor noi măsuri terapeutice pentru etapa ulterioară;
• Etapa a IlI-a în care s-a aplicat programul de recuperare constituit din metode şi tehnici
specifice kinetoterapiei. Mijloacele kinetoterapiei abordate în alcătuirea programelor ce aparţin
gimnasticii medicale (în special gimnastica articulară, gimnastica de târâre, gimnastica de echilibru,
gimnastica respiratorie), masajului, mecanoterapiei, scripetoterapiei, suspensoterapiei, alături de
acestea fiind folosite cu succes şi mijloacele ajutătoare din educaţia fizică şi sport ca înotul şi
elementele adoptate din atletism şi ciclism.
• Etapa a IV-a în care s-a realizat măsurarea (explorarea şi evaluarea) finală, iar pe baza datelor
înregistrate şi prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativă şi dinamică evoluţiei pacienţilor
pe întreaga durată a studiului. Materialul obţinut a constituit baza elaborării şi redactării lucrării;
Astfel, principalele mijloace de tratament selecţionate şi folosite pentru fiecare din cele trei
etape ale recuperării sunt:
Pentru etapa I:
> masajul;
> exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile sănătoase din poziţiile culcat,
şezând, stând pe piciorul sănătos;
> exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile gleznei şi şoldului membrului
inferior corespunzător genunchiului afectat din aceeaşi poziţie ca mai sus;
> exerciţii pasive şi active de flexie - extensie a genunchiului traumatizat din decubit dorsal şi
decubit ventral;
> exerciţii izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din decubit lateral, decubit
ventral, decubit dorsal sau şezând cu gamba în afara planului de sprijin;
> exerciţii active de rotaţie internă şi externă în articulaţia şoldului corespunzător genunchiului
traumatizat, din decubit dorsal şi decubit ventral;
> program de rulat la bicicletă ergometrică;
39
> masajul
Pentru etapa a II-a:
> masajul;
> exerciţii pentru tonifierea şi dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului: flexii -
extensii din poziţia stând sau stând cu sprijin la scară fixă;
> exerciţii izometrice pentru musculatura extensoare a genunchiului cu încărcătură medie, dar
cu durată mare, din poziţiile stând într-un picior cu genunchiul uşor flectat, şezând pe plan mai ridicat
cu gamba în afara planului de sprijin;
> exerciţii pentru recuperarea totală a mobilităţii articulare a genunchiului traumatizat;
> exerciţii aplicative: mers peste obstacole, urcat şi coborât scări;
> masajul.
Pentru etapa a 111-a:
> masajul pentru tonifierea şi dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului flexii extensii
din poziţia stând sau stând cu sprijin la scară fixă;
> exerciţii de flexie - extensie a genunchiului din poziţia stând şi stând pe un picior cu creşterea
progresivă a amplitudinii şi al numărului de repetări;
> exerciţii variate de mers pe vârfuri, pe călcâie, pe merginea externă sau internă a pantei;
> exerciţii variate de alergare: cu schimbarea direcţiei controlată;
> exerciţii de sărituri selecţionate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism adaptate,
sărituri, alergări, ciclism, înnot (stilul crawf şi spate);
> masajul
40
III.3.Model fișă de tratament
Fisa de examen nr.l
Nume:S
Prenume:M
Vârstă: 29 ani
Activitate sportivă: fotbal „Farul Constanţa”
Diagnostic: sechele algofuncţionale posttraumatice, ruptură menisc
Istoric: suferă un traumatism forte în timpul unui meci de campionat. Este trimis iniţial în
serviciu de recuperare cu diagnosticul: „ Ruptură menisc stâng extern”. În timpul programului de
recuperare, acuză în continuare dureri în articulaţia genunchiului.
În urma unui examen amănunţit se completează diagnosticul cu „Ruptură ligament încrucişat
anterior - stâng cu recomandarea de intervenţie chirurgicală”.
Continuă programul recuperator preoperotor. Reintră în serviciul sălii de recuperare pe data de
14.10.2012.
- tratament adjuvant: masaj, electroterapie.
Obiectivele recuperării:
- păstratea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare;
- stimularea procesului de reducere a elementelor lezate ale genunchiului;
- resorbţia inflamaţiei;
- prevenirea instalării unor deprinderi greşite: ex: mersul cu genunchiul în flexe;
- recuperarea mobilităţii articulaţiei genunchiului (în principal flexia şi ultimele grade de
extensie);
- refacerea forţei musculare (musculatura celor 4 feţe);
Observaţii: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data intrării în
tratament, la o testare intermediară şi la ieşirea din tratament. Tratamente asociate: masaj,
electroterapie.
I.Durerea (+,++,+++) Iniţial
14.02.2012
Intermediar
20.02.2012
Final 15.03.2012
Spontan
-la mers pe scări
-la mers pe teren plat -in repaus
++
+
+ +
Provocată
-suprarotulian
-mobilizarea rotulei
-interlinia articulară
+
+
+
_
41
-platoul tibial spaţiul popliteu
-capul peroneului
+
II. Palpare
-cald
-soc rotulian
+ +
- -
III. Măsurători (cm)
-circumferinţa mediorotuliană
(dr./stg.)
39/41 39.5/39 39.5/39.5
-circumferinţa coapsei 10 cm
suprarotulian (dr./stg.)
44/42 44.5/42.5 42.5/41.5
-circumferinţa gambei 10 cm
subrotulian (dr./stg.)
37/36 37/36 37.5/36.5
IV. Mobilitate
-flexie (pasivă/activă) 95/85 120/115 125/120
V. Refracţii musculare + + -
ischiogambierii
-drept anterior
VI. Activitate
-sitatiune unipodală
‚posibilă (5”)
Imposibilă
-urcă, coboară scările
*uşor
•dificil
Imposibil
-mersul
*fără sprijin
*în baston
*în cârje
Imposibil
+ +
-
-
-
+
+
+
+
+
+
Legendă:
„+++”- durere puternică
„++” - durere moderată
42
„+” - durere difuză
„-„ - lipsa durerii
Indicaţii pentru recuperare
Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:
- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;
- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;
- reeducarea posturii corecte;
- reeducarea echilibrului static şi dinamic;
- reeducarea şi corectarea mersului;
- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale.
Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:
- exerciţii pasive;
- exerciţii active cu ajutor,
- exerciţii cu rezistenţă;
- exerciţii la aparate;
- exerciţi aplicative.
S-au aplicat şi structuri de exerciţii selecţionate din sporturi ajutătoare: elemente de
atletism adaptate, ciclism, înot, (crawl piept şi spate).
Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar
din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte.
Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.
Observaţii:
Stadiu:
- 1 a început pe data de 14.10.2012
- 2 a început pe data de 20.11.2012
- 3 a început pe data de 15.03.2013
Fişa de examen nr.2
43
Nume:S
prenume: L
Vârsta 22 ani
Activitate sportivă: tenis, Constanţa
Diagnostic: sechele algofuncţionale traumatice, ruptură ligament încrucişat anterior
genunchi drept
Istoric: în timpul unui antrenament, execută o întoarcere pe piciorul de sprijin.
Durata durerii: se produce inflamaţia articulaţiei genunchiului drept, în urma
controlului de specialitate are indicaţia de intervenţie chirurgicală fiind suspect de ruptură
ligamentară (L.I.A.)
Se constată la intervenţia chirurgicală că ruptura ligamentară s-a produs pe fondul
uzurii articulaţiei. Intră în tratament pe data de 21.11.2012. Tratamente asociate: masaj,
electroterapie.
I.Durerea (+,++,+++) Iniţial Intermediar Final
Spontan:
-la mers pe scări -la mers pe teren plat -în repaus ++
+
+ +
Provocată
-suprarotulian mobilizarea rotulei -interlinia
articulară -platoul tibial -spaţiul popliteu
-capului peroneului
_
+
+
+
+
m
m
_
II. Palpare
-cald + ■
-şoc rotulian
III. Măsurători (cm)
-circumferinţa mediorotuliană (dr./stg.) 44/41.5 42.5/41.5 41.5/41.
5
-circumferinţa coapsei 10 cm suprarotulian
(dr./stg.)
47/45.5 47/45.5 47/46
-circumferinţa gambei 10 cm subrotulian (dr./stg.) 41/42 41/42 41.5/42.
5
44
IV. Mobilitate
-flexie (pasivă/activă)
90/80 115/110 152/120
V Retractii musculare
-inchiogambierii - - -
-drept anterior + - -
VI. Activitate
- sitaţiune unipodală - - -
- posibilă (5) - - -
- imposibilă
- urcă, coboară scările + - -
- uşor TM - -
-dificil + - -
- Imposibil
- mersul + - -
- fără sprijin + - -
- în baston + - -
- În cârje - - -
- imposibil
VII. Alte date: Urcă scările cu membrul inferior întins (pozitie antalgică)
flexie şi rotaţia imposibilă (durere)
Legendă: „+++"- durere puternică „++" - durere moderată „+" - durere difuză „-„ - lipsa
durerii
Observaţii: Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data iniţială (data
luării sub observaţie), la o testare intermediară, apoi la testarea finală.
Obiective: Tratamentul avizat
- păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor
netraumatizate ale membrului inferior;
- stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind diferitele
proceduri balneo-fizioterapeutice (datorită îmbunătăţirii irigării sangvine);
45
- combaterea contracţiilor şi refracţiilor musculare;
- accelerarea resorbţiei procesului inflamator;
- prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire a funcţiei
deteriorate;
- recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare a genunchiului traumatizat
Indicaţii pentru recuperare:
Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:
- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;
- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;
- reeducarea posturii corecte;
- reeducarea echilibrului static şi dinamic;
- reeducarea şi corectarea mersului;
- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale. Dintre metodele şi mijloacele descrise s-
au folosit:
- exerciţii pasive;
- exerciţii active conduse;
- exerciţii cu rezistenţă;
- exerciţii la aparate;
- exerciţii aplicative.
S-au aplicat şi structuri de exerciţii selecţionate din sporturi ajutătoare: elemente de
atletism, ciclism, înot (crawl şi spate). Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pentru
întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare
etapă în parte.
Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.
Observaţii:
Stadiul:
- 1 a început pe data 21.10.2012
- 2 a început pe data 08.11.2012
- 3 a început pe data 21.03.2013
Fişa de examen nr. 3
46
Nume: B.
Prenume: A.
Vârsta: 23 ani
Activitate sportivă: handbal, Constanta
Diagnostic: sechele algofuncţionale, ruptură de menisc extern
Istoric: în timpul unui meci de antrenament efectuează o aruncare la poartă prin săritură
Este dezechilibrat de un adversar şi la aterizare calcă greşit, suferind un traumatism
posttraumatic la genunchiul drept.
în urma examenului de specialitate se constată leziune de menise extern drept. Este
internat în clinică de specialitate unde se intervine chirurgical artroscopic. Intră în serviciul
nostru pe data de: 09.11.2012. Tratamente asodate: masaj, electroterapie
Iniţial Intermediar Final
20.02.2012 13.03.2012 31.03.2012
I.Durerea (+,++,+++)
Spontan
-la mers pe scări -la mers pe teren plat -în repaus - -
Provocată
-suprarotulian -mobilizarea rotulei -interlinia + + +
articulară -platoul tibial -spaţiul popliteu -
capului peroneului
II. Palpare
-cald - +
-şoc rotulian
III. Măsurători (cm)
-circumferinţa mediorotuliană (dr./stg.) 38/39 38/38 38.5/38.5
-circumferinţa coapsei 10 cm suprarotulian
(dr./stg.)
-circumferinţa gambei 10 cm subrotulian
(dr./stg.) 47/48 47.5/48 47.5/48
IV. Mobilitate
-flexie (pasivă/activă) 38/39 38.5/39 38.5/39
V.AIte date: durerea limitează mişcările 100/90 120/115 130/120
47
Legendă
„+++”-durere puternică
„++”- durere moderată
„+”- lipsa durerii
Pentru subiectul (pacienta) C E, tratamentul recuperator a urmărit următoarele
obiective:
- păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţilor
netraumatizate ale membrelor inferioare;
stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate ale genunchiului
prin diferite proceduri balneofizioterapeutice şi kinetoterapeutice;
- combaterea, prevenirea contracţiilor musculare;
- accelerarea resorbţiei inflamatorii;
- prevenirea instalării tulburărilor secundare (ganalgie cronică intermitentă, entorse
recidivante, redoare, nesiguranţă articulară la efort etc);
- prevenirea instalării unor deprinderi greşite: mersul cu genunchiul în flexum pentru a
evita durerea apărută la mobilizare;
- recuperarea mobilităţi articulaţiei genunchiului drept;
- refacerea forţei musculare a membrului inferior traumatizat (semimembranos,
semitendinos, croitor, drept intern şi pe vastul intern).
Observaţii:
Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate de la data iniţială (data luării sub
observaţie) în stadiul I şi până la ieşirea din tratament (stadiul 3).
Indicaţii pentru recuperare
Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:
- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;
- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;
- reeducarea posturii corecte;
- reeducarea echihbmlui static şi dinamic;
- reeducarea şi corectarea mersului;
- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale.
- reluarea treptată a activităţilor sportive.
- Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:
48
- exerciţii pasive;
exerciţii active conduse;
- exerciţii cu rezistenţă;
- exerciţii la aparate;
- exerciţii aplicative.
S-au aplicat structuri de exerciţii selecţionate din sporturile ajutătoare: elemente de
atletism adaptate, ciclism, înot (crawl şi spate). S-a folosit şi cura de teren.
Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pe întreaga perioadă a recuperării, iar din
acest program se vor detalia programe pentru fiecare dintre cele 3 etape în parte.
Programul pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.
Observaţii:
Stadiul:
1 a început pe data 20.11.2012
2 a început pe data 13.12.2012
3 a început pe data 31.03.2012
CAPITOLUL IV
REZULTATELE CERCETĂRII
49
IV. 1. Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele,programe, strategii etc)
Pe baza rezultatelor obţinute la testarea iniţială, testarea intermediară şi cea finală s-au
realizat tabele conţinând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei (pasivă/activă) obţinute
în urma măsurării circumferinţelor în cele trei etape pentru fiecare subiect în parte.
Din tabele s-au extras elementele pentru analiza statistică şi pentru reprezentarea
grafică. Reprezentarea grafică prezintă dinamica valorilor măsurate în cele trei etape pentru
flexia pasivă comparativ cu flexia activă.
Reprezentarea grafică a fost făcută pentru fiecare subiect în parte şi comentate
rezultatele.
Prezentarea programelor de recuperare folosite, prelucrarea şi interpretarea rezultatelor
obţinute:
A) Prezentarea programelor
Instituirea măsurilor terapeutice aplicate în programul de recuperare a ţinut cont de
gravitatea leziunii şi tipul lezional.
Manifestările clinice asemănătoare au impus adoptarea unei atitudini terapeutice care a
ţinut cont de obiectivele generale ale recuperării sechelelor posttraumatice ale genunchiului.
Sechelele traumatismelor genunchiului afectează fie stabilitatea, fie mobilitatea, fie
ambele, prima eventualitate fiind mult mai gravă decât cea de-a doua. Drept urmare,
recuperarea funcţională va urmări recuperarea stabilităţii şi/sau recuperarea mobilităţii
genunchiului.
Durerea poate determina ea însăşi incapacitatea funcţională sau să contribuie în grade
variabile la această incapacitate. De aceea, în recuperare devine obiectiv de prim ordin.
Desigur că există unele particularităţi metodologice tot unul sau toate cele trei obiective
ale recuperării genunchiului.
Prima măsură terapeutică aplicată a urmărit obţinerea indoloritătii. Pentru aceasta au
folosit metode analitice ca medicaţia antiinflamatorie şi antalgică, crioterapie sau
termoterapia, electroterapia.
Indoloritatea este primul obiectiv în recuperarea genunchiului posttraumatic nu numai
pentru că un genunchi dureros este practic nefuncţional (atât pentru statică cât şi pentru
dinamica individuală), ci şi pentru faptul că durerea limitează mult posibilitatea de recuperare
a elementelor sechelare disfuncţionale posttraumatice.
50
Pentru obţinerea stabilităţii s-a urmărit tonifierea musculaturii stabilizatoare a
genunchiului prin exerciţii izometrice şi exerciţii cu contrarezistenţă şi la o serie de aparate
ca: bicicleta ergometrică, steeper-ul, covorul rulant, halteroscaunul. S-a urmărit aplicarea
unor structuri de exerciţii prin tonifierea cvadricepsului (foarte important în stabilitatea
genunchiului), tonifierea ischiogambierilor, a tricepsului sural şi a tensorului fasciei lata. Prin
tonifierea musculaturii genunchiului va fi asigurată o bună stabilitate acestei articulaţii.
În ceea ce priveşte mobilitatea articulară, aceasta este de regulă compromisă atât în
cazul genunchiului antrenează o stare disfuncţională la mers, stat pe scaun, aplecat, etc.
Redoarea genunchiului implică două aspecte în recuperare:
- recâştigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului;
- recâştigarea unei flexii cât mai aproape de normal.
Pentru reducerea flexumului s-au evitat continuu posturile în flexum, poziţionându-se
mereu membrul inferior pentru extensie cât mai completă. S-au aplicat mişcări active de
extensie şi ca metode adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamicele, medicaţia antialgică şi
antiinflamatorie.
Pentru creşterea amplitudinii flexiei au fost folosite complexe de exerciţii pasive,
exerciţii active libere şi la cuşca de scripetoterapiei (cu contragreutăţi) care, uşurează
mişcarea determinând tracţiuni - întinderi. Au fost utilizate exerciţiile de contractie-relaxare
pentru întinderea contracturii -refracţiei aparatului extensor şi exerciţii gestice uzuale
pentru reeducarea funcţională a genunchiului ca: mersul, urcarea şi coborârea scărilor,
păşitul peste (săritul peste), aplecatul.
51
Toate aceste procedee au fost precedate de aplicarea căldurii şi masajului. Masajul s-a
adresat musculaturii coapsei şi articulaţiei genunchiului folosind tehnica Cyriax.
Şedinţa de kinetoterapie a început cu un masaj pe tot membrul inferior. Masajul trebuie
să fie lejer, în sensul întoarcerii circulaţiei venoase, de la periferie spre centru (de la nivelul
gambei spre şold), mai ales în primele şedinţe, apoi manevrele de viu gradat mai profunde
pentru a mobiliza şi prelucra masele musculare.
La nivelul ligamentar, masajul se va aplica sub forma unei fricţiuni vibrate sau sub
forma mobilizărilor transversale profunde. Mobilizarea transversală profundă a fost descrisă
de J.H. Cyriax.
Mobilizarea unui ligament pe planurile profunde permite eliberarea aderenţelor care
limitează jocul ligamentar şi în egală măsură, amplitudinea articulară.
Masajul articulaţiei genunchiului se efectuează punând genunchiul în flexie, dacă e
posibil, cu posturi cu amplitudine crescută progresiv, apoi în extensie.
în cursul masajului, realizarea câtorva mişcări active pentru facilitarea asuplizării
ligamentelor sunt indicate.
în cursul masajului unei cicatrici se vor face manevre de fricţiune uşoare pentru
asuplizarea şi desprinderea aderenţelor pielii de ţesuturile subadiacente.
Structurile de exerciţii variate au fost extrase din complexele ce vor fi descrise pentru
refacerea mobilităţii genunchiului, pentru refacerea forţei musculare şi pentru refacerea
stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii, la care s-au adăugat şi exerciţiile selective pentru
antrenarea muşchilor croitor, drept intern, semitendinos şi semimembranos, şi a vastului
intern.
în continuare voi prezenta două modele de programe propuse pentru recuperarea
genunchiului traumatic:
I. Program de gimnastică pentru recuperarea ligamento - plastiei de genunchi (ligament
încrucişat):
> 1-3 zile de la operaţie - Se foloseşte bandaj compresiv,orteză, gheaţă(crioterapia).
- Contracţii izometrice
- Kinetic- 30° - în mişcări pasive
- Ridicat în picioare - se evită încărcarea piciorului - (mers cu cârje)
- Pentru extensie - postură în „stil pod"
- genunchiul să fie fără sprijin 5-10 zile
- Kinetic - creşte progresiv
52
- Pasivo - activ - la marginea patului balans al gambei (cu ajutor: faşă, etc.) pentru
controlul cvadricepsului (90°)
- dacă este necesar se foloseşte orteza la mers
- se insistă pe extensie completă - postură
- se încep exerciţiile active (uşor), pentru flexie
atenţie la revenirea din flexie
ridicat în picioare - se evită încărcarea piciorului (mers cu cârje)
› 2-3 Săptămâni
- continuă mişcările active
- extensie completă
- flexie 100°- pasiv
- pentru flexie activă: - ex. Din culcat pe spate - (până la limita dureri)
- din culcat pe burtă - (până la limita durerii)
- la marginea patului - (până la limita durerii)
- bicicleta; înnot;
- ridicat în picioare - încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje) - cu cântar
- Se evită urcatul şi coborâtul scărilor
>5-6 săptămâni - pasiv (K) 130°flex
- bicicleta; înnot;
- se încep activităţile sportive specifice
- ridicat în picioare - continuă încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje) -
>6-12 săptămâni
- mers fără cârje - trecerea pe baston mâna controlaterală pentru încă 2 săptămâni
>12 săptămâni -3 luni
Se continuă programul activ
II. Program de recuperare pentru genunchiul traumatic
Partea Conţinutul Indicaţii şi observaţii
53
II Exerciţii active şi cu rezistenţă pentru
articulaţiile sănătoase;
- Exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă
pentru articulaţiile gleznelor şi şoldului
membrului inferior afectat;
Exerciţii active de rotaţie internă şi externă în
articulaţiile şoldului corespunzător
genunchiului traumatizat;
Exerciţii pentru tonifierea şi dezvoltarea
musculaturii extensoare a genunchiului;
Exerciţii variate de mers (pe călcâie, pe
marginea internă sau externă a plantei) şi de
alergare uşoară;
- Ciclism, înot (crawl şi spate);
Se folosesc poziţiile culcat, şezând
şi stând pe membrul inferior
sănătos;
Se realizează din aceleaşi poziţii;
Se realizează din decubit dorsal şi
decubit ventral;
- Se folosesc aceleaşi poziţii ca
mai sus;
Se folosesc exerciţiile:
izometrice cu intensitate medie,
genuflexiuni până la 90°;
Cu flexia limitată a genunchiului -
rulat la cicloergometru;
III - Masajul coapsei şi a genunchiului;
- Exerciţii de relaxare combinate cu exerciţii
de respiraţie;
- Din decubit dorsal cu şezând.
Programul de etapă
Stadiul I.
Obiective:
a)păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor
netraumatizate;
b) îmbunătăţirea stării fizice generale;
c)stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate, prin diferite
proceduri (datorită amplificării irigării sangvine);
d) combaterea contracturilor şi retracturilor musculare;
e)rezolvarea procesului inflamator;
f)prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire a funcţiei
deteriorate;
g) recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare a segmentului traumatizat;
h) combaterea creşterii în greutate;
54
Programul de recuperare cuprinde:
a) masajul membrului inferior;
b) în decubit dorsal, aducerea membrului inferior întins sus.Revenire 3-5 serii de
câte 20 ridicări (a membrului lezat) ;(Fig.l)
Fig. 1
c ) în decubit ventral,ducerea piciorului întins în sus, revenire (dozare ca la ,,b");(Fig.2)
Fig.2
d ) în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Ridicarea membrului întins în
sus (abductie) şi revenire (aceeaşi dozare); Exemplele „b", „c" şi „d" se vor executa
alternativ;(Fig.3)
55
Fig.3
e ) în decubit dorsal, ridicarea membrului la 45° şi menţinerea aceeaşi poziţii între 10-
20 secunde de 10 ori;
f) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept târând călcâiul spre sol, apoi
revenire (50 ori);
g) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului şi revenire (50 ori);
h) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept, revenire. La revenire nu se va
aşeza pe sol călcâiul (3x30 ori);
i) în decubit ventral, genunchii îndoiţi, gambele la verticală, ducerea membrelor
inferioare lateral stânga, revenire, apoi aceeaşi spre dreapta (40 ori);
j) şezând pe un plan mai ridicat cu gamba în afara sprijinului, întinderea genunchiului şi
menţinerea poziţiei având un sac cu nisip plasat pe gleznă(greutatea sacului = 1-5 Kg);
(Dozare 10 x 10-20 secunde); (fig.4,5.)
fig.4. fig.5.
k) masajul coapsei şi genunchiului.
56
Stadiul II
Obiective:
a) Restabilirea mobilităţii genunchiului;
b) înlăturarea eventualelor deprinderi greşite;
c) Restabilirea deprinderilor motrice de bază şi specifice;
d) îmbunătăţirea calităţii de efort;
e) Combaterea creşterii în greutate.
Programul de recuperare cuprinde:
a) masaj;
b) în decubit dorsal - bicicleta efectuată cu membrele inferioare lipite
(simultan) 5x20 ori;
c) în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Bicicleta cu membrele
inferioare Iipite (5x20 ori);
d) stând cu faţa la scară fixă, apucat la înălţimea şoldurilor - joc de gleznă cu
amplitudine scăzută (5x1 min);
e) stând cu faţa la scară fixă, apucat de scară deasupra capului, coatele uşor îndoite;
îndoire a genunchilor şi revenire 5x20 ori. în şedinţa următoare, mâinile vor fi coborâte din ce
în ce mai jos pentru a permite creşterea amplitudinii îndoirii genunchilor.
f)şezând pe un plan mai ridicat cu genunchiul înafara suprafeţei de sprijin cu un sac de
nisip (3-5 Kg) legat de gleznă. întinderea genunchiului apoi revenire 5x20 ori;
g) mers cu ridicarea cât mai sus a genunchiului spre piept (3x20metri);
h) alergare uşoară( 10x20 metri);
i) aruncarea unei mingi medicale de 1x3 Kg. Cu ajutorul vârfului piciorului plasat sub
minge şi cu ridicarea accentuată a genunchiului spre piept (5 serii x 10 aruncări);
j) deplasare laterală cu uşoare fandări pe genunchiul traumatizat (10x5); k) masaj
relaxator la sfârşit.
Stadiul III.
Obiective:
a) Dezvoltarea calităţilor motrice de bază;
b) Readaptarea la efortul maximal local şi general;
c) Perfecţionarea deprinderilor specifice sportului practicat;
57
d) Reluarea treptată a activităţii sportive;
e) Îndepărtarea excesului ponderal;
Programul de recuperare cuprinde:
a) masaj;
b) alergare în jurul sălii (2x4 min);
c) alergare cu ridicarea genunchilor la piept (5xl0metri);
d) stând cu faţa la scară fixă, apucat la înălţimea umerilor, îndoirea genunchilor şi
revenire; se creşte de la 2 serii până la 5 serii a câte 50;
e) stând cu faţa la bară fixă, apucat la înălţimea umerilor, cu genunchiul accidentat
îndoit, piciorul sprijinit pe treapta a 6-a sau a 8-a; Apucat de scară cu braţele întinse sus.
Se execută întinderea genunchiului cu ridicarea trunchiului în stând pe un picior pe
scară.
Revenire în poziţia iniţială (5x10).
f) stând cu faţa la scară fixă, apucat la nivelul umerilor, membrul sănătos sprijinit cu
călcâiul pe vârful piciorului corespunzător genunchiului afectat, îndoirea genunchiului până
la 90°, apoi revenire (5x20);
g) sărituri pe loc pe ambele picioare (5x10);
h) Alergare şerpuită (3x50 m);
i) Sărituri cu coarda pe loc sau în uşoară deplasare (5x20);
j) Stând pe un picior cu faţa la scară fixă cu genunchiul îndoit la 90°, apucat la
înălţimea umerilor, menţinerea acestei poziţii (10x20secunde);
k) Masajul coapsei şi genunchiului.
Refacerea mobilităţii genunchiului:
I. Reducerea flexiei
Reducerea flexiei acestei articulaţii se poate face:
A) Prin adaptarea unor posturi:
Exerciţiul 1 - aşezat ghemuit (genuflexiune), cât permite mobilitatea genunchiului cu
mâinile în sprijin pe bază;
Exerciţiul 2 - în decubit ventral se fixează pe gambă o coardă care trece pe un scripete
peste capul pacientului; la capătul corzii se pune o greutate. Exerciţiul se realizează la cuşca
de scripetoterapie;
58
Exerciţiul 3 -subiectul în decubit dorsal: tine picioarele pe mingea medicinala şi ţine
gamba în flexie.(Fig.6,7)
Fig.6
Fig.7
B) Prin mobilizări pasive:
Exerciţiul 4 - subiectul şezând: kinetoterapeutul face priză pe treimea distală a coapsei
şi a gambei, executând flexia;
Exerciţiul 5 -pacientul în decubit dorsal, cu şoldul flectatjdnetoterapeutul execută flexia
genunchiului (dreptul anterior este relaxat);
Exerciţiul 6 - pacientul în decubit ventral: kinetoterapeutul fixează coapsa la masă, face
priză pe gambă şi distal se execută flexia.
C) Prin mişcări autopasive:
Exerciţiul 7 - cea mai simplă automobilizare este presarea pe faţa anterioară a gambei
cu gamba opusă - pacientul în şezând sau în decubit ventral;
59
(Fig. 8)
Exerciţiul 8 - din poziţia în genunchi sau „patrupedă" se lasă şezutul spre taloane,
forţând flexia genunchiului. Exerciţiul se poate executa de la o flexie de minimum 60°
(pentru poziţia „patrupedă") sau la 90° pentru poziţia în genunchi;
Exerciţiul 9 - din ortostatism, cu mâinile sprijin pe bază se lasă corpul în jos în
genuflexiune.
D) Prin mişcări active:
Exerciţiul 10 - din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la picior, pacientul
alunecă pe o placă în flexie - extensie sau pedalează în aer;
Exerciţiul 11 - din decubit homolateral, pe o placă talcată, se mobilizează genunchiul în
flexii repetate;
Exerciţiul 12 - din ortostatism, se execută genuflexiuni pe ambele membre inferioare
sau doar membrul inferior afectat.
II. Reeducarea extensiei
Reeducarea extensiei genunchiului se face:
A) Prin adaptarea unor posturi:
Exerciţiul 1 - subiectul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei; Variantă: din
şezând, cu talonul sprijinit de un scaun cu sau fără greutate pe genunchi -exerciţiul este
utilizat pentru reducerea flexum-ului;
Exerciţiul 2 - subiectul în decubit ventral,cu gamba în afara mesei şi coapsa fixată
printr-o chingă; de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la un scripete;
60
Exerciţiul 3 - subiectul în decubit dorsal cu gheata de tracţiune pe picior se tractionează
continuu în ax.
B)Prin mobilizări pasive:
Exerciţiul 4 - pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă: kinetoterapeutul execută
extensia, făcând două prize - una pe faţa anterioară a coapsei flexând-o la scaun şi alta pe
gambă,distal; exerciţiul urmăreşte întinderea ischiogambierilor;
Exerciţiul 5 - subiectul în decubit ventral: priză pe gambă proximal(pentru realizarea
extensiei şi alunecării) şi distal (pentru realizarea extensiei şi rotaţiei externe) - coapsa este
flectată prin chingă la masă;
Fig.10
C) Prin mobilizări autopasive:
Exerciţiul 7 - subiectul în decubit ventral cu coapsa fixată: gamba şi piciorul
contralateral împing spre extensie membrul inferior afectat;
Exerciţiul 8 - pacientul în poziţie „patrupedă": gamba interesantă este fixată prin chingă
la masă; corpul se deplasează înainte prin tracţiunea mâinilor pe margine mesei.
III. Reeducarea mobilităţii rotulei
Exerciţiul 1
Manipularea rotulei se face:
a) crural;
61
b)cranial (invers)
c)extern;
d)intern (invers ca la „c")
Refacerea forţei musculare
Tehnici şi exerciţii de creştere a forţei
Aşa cum s-a arătat, pentru a creşte forţa musculară este obligatoriu să se execute un tip
de contracţie musculară. Totuşi, vor fi reamintite şi o serie de alte tehnici, cum ar fi cele de
facilitare proprioceptivă neuromusculară, utilizate nu pentru a creşte direct forţa musculară, ci
pentru a introduce o stare excitatorie musculară favorabilă, pe fondul căreia exerciţiile cu
contracţie musculară să aducă câştigul de forţă scontat.
Exerciţii izometrice
Clasic, se practică cele două tipuri de exerciţii despre care deja am discutat:
1. Exerciţii unice scurte izometrice zilnice (EUSIZ): o contracţie de 6 sec. pe zi.
2. Exerciţiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracţii a 6 sec, cu o
pauză de 20 sec. între ele - o şedinţă pe zi.
Condiţie de bază: realizarea unei tensiuni de contracţie egală cu 60-70% din cea
maximă. Există şi alte formule de exerciţii, dintre care noi ne-am obişnuit să utilizăm:
3. Grupajul de 3 contracţii a 6 sec, cu o pauză de 30-60 sec, între contracţii - se poate
repeta de 2-3 ori pe zi.
Opoziţia faţă de mişcare pentru realizarea izometriei se realizează în diferite modalităţi,
în general rezistenţa o opune kinetoterapeutul sau pacientul însuşi - cu celălalt membru - sau
se recurge la un obiect imobil (zid, birou, tocul uşii, etc). La descrierea exercitiilor, vor fi
expuse şi"acesîe modalităţi".
1. Exerciţiul maximal scurt (EMS). D.L.Rose şi colaboratorii săi, plecând de la
contracţia izometrica scurtă, iniţiază EMS, care este un exerciţiu dinamic cu încărcare
maximă. Se testează progresiv greutatea maximă care poate fi ridicată şi menţinută 5
secunde. Această greutate este notată IRM, adică greutatea maximă care poate fi ridicată o
dată (1 repetiţie maximă). Metodologia este aceeaşi ca pentru contracţia izotermică, respectiv
o ridicare pe zi sau 3 ridicări cu pauze de 1-2 minute între ele.
2 Exerciţiul maximal cu repetiţie (EMR). Se urmăreşte prin creşterea progresivă a
greutăţilor să se testeze acea greutate care poate fi ridicată de 10 ori (10 repetiţii maxime=10
RM). După ce testarea a fost făcută şi s-a găsit greutatea care poate permite 10 RM, se vor
executa zilnic astfel de exerciţii. La 5-7 zile se retestează noua rezistenţă pentru 10 RM. O
62
variantă a tehnicii este propusă de McQueen, şi anume 4 seturi de 10 RM pe zi, de 3 ori pe
săptămână.
3. Tehnica "fractionată" De Lorme-Watkins . De Lorme şi-a denumit tehnica " exerciţiu
cu rezistenţă progresivă", care reprezintă nu numai o metodă, ci şi un "principiu
metodologic", pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare.
Tehnica De Lorme este compusă din trei seturi:
• Setul 1-10 ridicări cu 1/2 10 RM;
• Setul al II-lea -10 ridicări cu 3/4 10 RM;
• Setul al III-lea - 10 ridicări cu 10 RM; între seturi se intercalează o pauză de 2-3
minute. Aceste exerciţii se realizează o dată pe zi, de 4 ori pe săptămână. în ziua a 5-a se
retestează 10 RM, ca şi 1 RM, apoi în zilele următoare se reâncep cele 3 serii la noile valori
ale rezistenţei.
Există multe variante ale acestei scheme. Autori ca McMorris, Elkins, Rudd,
Luscombe,etc. au propus unele modificări ale schemei originale, fie în ce priveşte procentul
din 10 RM cu care se lucrează pe diferite serii, fie în ce priveşte numărul de serii pe zi. Ne
permitem şi noi să considerăm că rigiditatea schemei De Lorme-Watkins nu-şi are rostul în
kinetologie. Trebuie acceptat principiul progresiei rezistenţei, iar modalitatea de realizare
trebuie adaptată fiecărui pacient, în funcţie de particularităţile lui.
În ultimul timp, în clinicile de recuperare se utilizează pentru economia de timp o noua
varianta: se realizează zilnic cele 10 RM; daca peste 1-3 zile pacientul poate să ridice de 15
ori la rând greutatea 10 RM, acesta se va creşte până la altele 8-10 RM şi aşa mai departe.
4. Exerciţii rezistive regresive (tehnica Oxford) au fost recomandate iniţial de
Zinovieff şi susţinute apoi de McGovern şi Luscombe.
Schema tehnicii Oxford este compusă din patru serii:
• Setul I: 10 ridicări cu 10 RM
• Setul al II-lea: 10 ridicări cu 90% 10 RM
• Setul al III-lea: 10 ridicări cu 80% 10 RM
• Setul al IV-lea: 10 ridic [ri cu 70% 10 RM
• Etc. (până la 10 seturi)
Logica unei astfel de tehnici este că muşchiul oboseşte treptat şi că, în fond fiecare set
reprezintă o performanţă aproape maximă pentru starea fiziologică a muşchiului din
momentul respectiv.
63
Schimbarea mereu a greutăţilor face ca această tehnică să nu fie prea agreată, nici de
pacient, nici de kinetoterapeut.
Tehnica Oxford este regresivă în cadrul seriilor zilnice, dar evident şi în acest caz
progresia este asigurată prin retestarea 10 RM la 5-7 zile.
5. Exerciţiile cu 10 RM (repetiţii minime). în cazul în care muşchiul este prea slab
pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmentului, principiul exerciţiului dinamic
cu rezistenţă progresivă se poate totuşi aplica. Se testează care este ajutorul (asistarea minimă
necesară) pentru a se realiza cele 10 ridicări. De obicei aceste exerciţiise fac cu ajutorul
scripetului cu contragreutate. Odată fixate 10 RM, se procedează la alcătuirea diverselor
scheme de antrenament, ca şi la tehnicile cu 10 RM.
Clasic schema este:
• Seria I: de 10 ridicări cu 2x10 RM
• Seria a II-a: de 10 ridicări cu 1,5x10 RM
• Seria a III-a: de 10 ridicări cu 1x10 RM
Tonifierea musculaturii extensoare:
A) Exerciţii globale:
1. Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara masei; membrul
inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa
dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară, distal pe gambă; pacientul execută întâi flexia
dorsală a piciorului, apoi in continuare extensia gambei. Mişcările sunt contrate de
kinetoterapeut în aşa fel încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia
gambei să-şi urmeze amplitudinea în totalitate.
2. Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; antrenează tripla flexie: membrul inferior afectat
pleacă de la poziţia de triplă flexie. Kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie
plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent şi cu întinderea
coapsei.
3. Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; kinetoterapeutul face priza pe faţa anterioară a
coapsei, distal, şi pe gambă, tot distal: pacientul încearcă flexia coxo -femurală (blocată de
kinetoterapeut) şi executată în continuare extensia contra rezistenţei opuse de kinetoterapeut.
4. Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; membrul inferior în triplă flexie (membrul
inferior opus întins), kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a coapsei şi pe faţa ventrală a
gambei; se contrează încercarea de extensie a coapsei, apoi în lanţ se rezistă la extensia
64
gambei. Se realizează contracţia simultană a cvadricepsului şi ischiogambierilor. Mişcarea de
extensie a genunchiului se poate continua cu extensia piciorului.
5. Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei sau şezând, se execută extensii,
încărcând progresiv gamba distal.
6. Din ortostatism se trece în ghemuit şi din nou în ortostatism. Taloanele se ridică de
pe sol în timpul exerciţiului pentru a se menţine trunchiul vertical. Dacă tălpile rămân pe sol,
trunchiul se va înclina spre faţă, solicitând prea mult extensorii şoldului (ischiogambierii).
Efortul extensorilor se poate mări dacă se iau în mâini gantere sau haltere pe umeri.
7. Exerciţii cu îngreuiere la halteroscaun, cuşca cu scripeţi, helcometru şi
aparatura Kettler.(Fig.11)
Fig. 11
B) Exerciţii selective:
8. Din ortostatism se flectează membrele inferioare şi se menţine articulaţie coxo -
femurală flectată la 90°. Din această poziţie se execută extensia genunchiului. Antrenează
cele trei capete monoarticulare ale cvadricepsului (fără dreptul anterior care este
poliarticular). Subiectul în decubit dorsal, cu membrul inferior interesat în uşoară flexie a
genunchiului
9. Kinetoterapeutul apucă rotula trăgând-o în jos şi în afară; se comandă extensie
completă,cu tracţionarea rotulei în sus şi înăuntru. Urmăreşte antrenarea vastului medial (cu
rol în tracţionarea internă şi în sus a rotulei).
65
10. Subiectul în şezând pe masă cu membrul inferior interesat în uşoară flexie şi şoldul
în rotaţie internă. Kinetoterapeutul opune rezistenţă pe faţa antero - externă a tibiei, distal.
Contracţia se dirijează în special pe vastul extern şi tensorul fasciei lata.
Tonifierea musculaturii flexoare
1. Subiectul în decubit dorsal, cu coapsa la marginea masei; kinetoterapeutul face priză
pe faţa dorsală a coapsei şi pe talpă. Pacientul execută o extensie de coapsă contrată de
kinetoterapeut, apoi o extensie de picior (de asemenea contrată), în continuare flectând
genunchiul. Contrarea extensiei coapsei pune în tensiune ischiogambierii, iar pentru picior -
gemenii.
2. Pacientul în decubit dorsal cu articulaţiile şoldului şi genunchiului uşor flectate,
gleznă în poziţie indiferentă. Prizele sunt aplicate pe feţele anterioară a coapsei şi dorsală a
piciorului. Kinetoterapeutul se opune flexiei coapsei dorsale a piciorului. Urmăreşte
antrenarea lanţului triplei flexii.
3. Exerciţii cu îngreuiere la cuşca cu scripeţii, helcometru.
4. Din stând pe membrul inferior opus celui interesat, membrul inferior afectat purtând
o sandală cu greutăţi. Se execută flexii cât mai complete. Echilibrul este realizat prin
prinderea unei şipci de la scara fixă. Ridicarea greutăţii determină contracţia concentrică,
revenirea lentă a gambei asigură contracţia excentrică.
Refacerea stabilităţii, mişcării controlate si abilităţii
Aşa cum s-a arătat, realizarea reeducări aparatului neuromioartrokinetic sau, altfel spus,
realizarea controlului motor are 4 etape de bază:
>reeducarea mobilităţii;
>a stabilităţii;
>mobilităţii controlate ;
>abilităţii.
Ultimile două etape se încadrează în acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am numit
mai cuprinzător prin noţiuni relativ echivalente: „coordonare" - „control" -„echilibru".
înţelegem prin coordonare „combinarea activităţii unui număr de muşchi în cadrul unei
scheme de mişcare continuă, lină, executată în condiţii normale". O mişcare „coordonată"
presupune, ipso facto, şi contol, şi echilibru. O activitate coordonată este automată,
nepercepută conştient, deşi ea poate fi îndeplinită şi conştient. Controlul activităţii coordonate
66
este monitorizat prin mecanismul de feed-backal propriocepţiei şi centrilor subcorticali. Dacă
propriocepţia senzitivă sau centrii subcorticali sunt afectaţi, contolul vizual al mişcării, cu
intervenţia centrilor corticali, pot substitui coordonarea mişcării, dar niciodată aceasta nu va
fi la fel de fină ca atunci când feed-back-ul proprioceptiv este intact.
Coordonarea mişcărilor este un proces care se obţine după foarte multe repetări, ea
dezvolându-se pe măsură ce copilul creşte. Coordonarea se poate „antrena", putându-se
ajunge la performanţe extraordinare. Să privim mâinile unui pianist sau ale unui violonist în
timpul unui concert şi vom realiza amploarea acestor performanţe.
Dezvoltarea coordonării înseamnă o creştere a preciziei mişcării, o economie maximă
de efort muscular prin ieşirea din activitate a oricărui muşchi inutil de activat pentru
respectiva schemă. Aceasta înseamnă inhibiţia oricărei iradieri „inutile" a excitaţiei în cortex.
Dezvoltarea coordonării determină apariţia deprinderilor motrice care au la bază engramele
motorii, mişcarea volitională nefiind altceva decât selectarea, modificarea şi combinarea
engramelor fixate în centrii subcorticali.
Există câteva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F. Kottke):
- Exerciţiile de coordonare trebuie să se execute de câteva ori pe zi.fără întrerupere,
până ce coordonarea este obţinută;
- Orice contracţie a musculaturii care nu este necesară unei activităţi date trebuie
evitată. A repeta contracţii pentru o astfel de musculatură înseamnă a o introduce în engrama
activităţii respective -inhibiţia iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromisă
- Pentru a întări percepţia senzorială corectă a unei engrame corecte se vor utiliza toate
mijloacele posibile: explicaţii verbale, înregistrării cinematice, desene, etc
- Exerciţiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de
oboseală sau chiar plictiseală este un indiciu de oprirea antrenamentului
- Preciza unei mişcări nu necesită forţă mare, aceasta chiar prejudiciind coordonarea
Cu cât rezistenţa opusă mişcării va fi mai slabă, cu atât iradierea excitaţiei îm SNC va fi
mai redusă, deci coordonarea mai bună.
Dacă lucrăm în cadrul exerciţiilor de coordonare cu o forţă chiar sub 10 % din forţa
maximă a muşchilor, oboseala apare relativ repede.
Exerciţii pentru creşterea mobilităţii
Am văzut mai sus că menţinerea sau creşterea mobilităţii unei articulaţii inflamate se
realizează prin exerciţii pasive, active-asistate şi active.
67
Articulaţia inflamată ridică însă unele probleme teoretice şi practice specifice, care au
un important răsunet asupra tehnicilor şi metodologiilor aplicate.
A) Iată mai întâi care sunt problemele teoretice:
>sinovita slăbeşte capsula şi ligamentele de susţinere, produce lichid articular în execes
care măreşte spaţiul intraarticular, creând tensiuni de întindere a structurilor - toate acestea
determină mai curând laxitate articulară, cu instabilitate, decât redoare.
>edemul periarticular sau extraarticular generează compresiune articulară, având deci
tendinţa de a limita mobilitatea articulară, penrtu ca apoi prin organizarea fibroblastică
conjunctivă, să blocheze spaţiile de alunecare între planurile tisulare, sporind astfel şi mai
mult limitarea mobilităţii articulare.
>durerea produce spasm în musculatura periarticulară flexo-aductoare, limitând
extensia articulară. Poziţia de flexie articulară determină cea mai redusă presiune
intraarticulară, motiv pentru care pacientul din instinct, îşi ţine în această poziţie articulaţia
inflamată, pentru a-şi calma durerea. De aici pericolul de flexum în articulaţia tumefiată.
>inactivitatea articulară generată de durere creşte riscul aderenţelor, al scurtării
musculotendinoase şi slăbirii muşchiului
B) Problemele practice sunt destul de dificile neexistând regului care să ghideze
rezolvarea lor
> care trebuie să fie intensitatea exerciţiului? Nu se poate da un răspuns, în baza unei
reguli la această întrebare. Durerea sau discomfortul articular provocat de exerciţiu sunt
acelea care reprezintă legea de bază în orientarea intensităţii mobilităţii articulare. Indiferent
de ce tehnică de imobilizarea articulară am utiliza, durerea sau discomfortul articular
declanşat de acest exerciţiu nu trebuie să dureze mai mult de o oră după oprirea lui. Cu cât se
depăşeşte mai mult acest interval, cu atât programul executat de bolnav este mai neadecvat şi
trebuie reconsiderat ca tehnică de lucru sau ca intensitate Atenţie! întinderea ţesuturilor
articulare şi periarticularela limita amplitunii de mişcare articulară pentru a câştiga mobilităţi
maxime este complet interzisă în faza acută a artritei, se execută cu prudenţă în faza subacută
şi se recomandă cu isistenţă în faza cronic-activă.
> cât durează şedinţa de exerciţii şi cât de frecvent se poate repeta? Nici aici nu se poate
da un răsuns categoric, neexistând reguli fixe. Sunt situaţii când este suficientă o şedinţă de
exerciţii de mobilizare maximă pe zi la un bolnav cu artrită cronică stabilizată, în timp ce
pentru o artrită acută sau subacută se execută 2-5 astfel de şedinţe într-o zi. Durata şi
frecvenţa şedinţelor rămân la aprecierea medicului şi kinetoterapeutului în funcţie de starea
bolnavului, receptivitatea lui şi disponibilităţie de kinetoterapie
68
> când anume în timpul zile trebuie executat exerciţiul de mobilizare? Răspunsul
este: în momentul cel mai favorabil". în general se alege momentul când pacientul este
odihnit, nemâncat de circa 3 ore, într-o stare psihică bună. Acest moment trebuie însă
„pregătit" printr-o serie de măsuri: duş cald sau baie caldă locală sau masaj cu gheaţă,
medicaţie antalgică etc.
> care este raportul dintre mobilizarea articulară şi repaosul articular? Această
întrebare nu se referă strict la exerciţiile kinetoterapeutice , ci la întreaga activitate de
mobilizare curentă din timpul zilei.
Raportul dintre efortul articular şi repaosul articular este - în special în reumatismele
inflamatorii cronice - o problemă esenţială. Ea nu poate fi rezolvată decât de bolnav, pe baza
unei autoobservaţii foarte atente.
Exerciţii pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare
În vederea practicării unor astfel de exerciţii, facem următoarele precizări:
> ca şi în exerciţiile de mobilizare, dar de o şi mai mare importanţă, starea inflamatorie
articulară (acută - subacută - cronic activă -cronic inactivă) joacă un rol determinant. Această
stare se schimbă de la o zi la alta şi deci exerciţiile vor fi permanent adaptate ei.
> uneori un exerciţiu de tonifiere musculară unei articulaţii poate agrava procesul
inflamator al unei articulaţii vecine (de exemplu exerciţiile pentru tonifierea rotatorilor
externi ai umărului pot agrava starea unui cot afectat).
În timpul exercitiilor de tonifiere musculară articulaţia trebuie poziţionată în postura
cea mai puţin dureroasă.
> pentru o articultie dureroasă şi inflamată obţinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie,
programul de lucru pentru creşterea forţei musculare trebuie alcătuit cu multă grijă, iar apoi,
cu aceeaşi grijă, trebuie conturat programul de menţienre a forţei câştigate.
> exerciţiile de tonifiere trebuie practicate până la declanşarea unei stări de oboseală,
fiind categoric oprite la apariţia supraoboselii.
> durerea ivită în timpul programului şi care nu dispare într-un interval de o oră denotă
exagerarea programului de tonifiere; durerea inhibă forţa musculară.
> exerciţiul isometric este preferat celui dinamic cu rezistenţă progresivă, pentru că,
nepunând în mişcare articulaţia, nu provoacă durerea. Dacă se practică în fazele comice
69
inactive, exeriţiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenţa opusă de apa bazinului, sau
de mâna kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scripetoterapie.
> nu trebuie să se urmărească şi hipertrofia musculară, pentru că se poate obţine o
creştere necesară a forţei chiar şi în cazul unei musculature cu aspect atrophic (în poliartrita
reumatoidă, mai ales la musculature intrisecă a mâinii, acest fapt de observaţie este foarte
evident).
Exerciţiile pentru creşterea forţei musculare urmăresc:
a) Contracararea slăbirii musculare prin neutilizare, ştiut fiind că, zilnic, un muşchi
neutilizat pierde 3-5% din forţa sa. Cu o singură contracţie care realizează 30% din forţa
maximă actuală a muşchiului vom menţine forţa musculară - deci, zilnic, câte o contracţie
izometrică pentru fiecare grupă musculară!
b) Ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare. Sunt necesare cel puţin şase contracţii
izometrice pe zi pentru a creşte forţa.
Afirmaţia este mai mult teoretică, pentru că practic ar trebui să se execute atâtea
contracţii până când apare oboseala (nu durerea!).
c) Menţinerea câştigului de forţă obţinut prin kinetoterapie este posibilă numai printr-
un program variabil în funcţie de regimul de activitate al pacientului şi de gradul de forţa
câştigat.
Pentru pacienţii sedentari, inactivi datorită bolii, este necesar să se continue zilnic
contracţiile izometrice.în cazul pacienţilor mai activi, care desfăşoară o muncă sau măcar o
activitate casnică este suficient ca acest program să fie executat de două ori pe săptămână. De
fapt s-a demonstrat că în cazul unui individ sănătos forţa maximă poate fi menţinută cu un
program executat chiar o dată la două săptămâni.
Tehnica exerciţiilor izometrice pentru cazurile inflamatorii: se execută cu muşchiul la
un nivel uşor scurtat faţă de poziţia de repaus - articulaţia trebuie stabilizată în această
poziţieş dacă nu este posibil, exerciţiile izometrice se fac la cea mai accentuată scurtime a
muşchiului. Durerea (cea mică) va determina şi ea alegerea unghiului.
Tehnica pentru exerciţiile progressive cu rezistenţă este cea cunoscută, dar încărcarea
va fi lent-progresivă, urmărindu-se suportabilitatea articulară. Mişcarea trebuie executată pe
toată amplitudinea posibilă. în general se fac între 2 şi 6 exerciţii pentru fiecare grupă
musculară.
70
IV.2 Analiza rezultatelor iniţiale-finale
Subiectul GV cu fişa de examen numărul "1" cu diagnosticul de sechele algofuncţionale
postruptură ligament încrucişat anterior stâng -operat. Ruptură menise extern stâng operat.
A fost luat în evidenţă pe 14.02.2012, urmând tratament recuperator, preoperator. După
intervenţia chirurgicală reintră în evidenţă serviciului de recuperare pe data de 20.02.2012,
dată de la care începe tratamentul recuperator postoperator.
Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie şi masaj. La testările iniţiale (stadiul I)
şi finale (stadiul III), s-au obţinut valorile înregistrate în fişa de examen numărul 1 din
cap.III.
Astfel s-a evidenţiat că: durerea a diminuat considerabil de la valori cuprinse între (+ +)
în stadiul I până la valoarea (7) sau chiar absenţa durerii în condiţii de repaus sau mers pe
teren plat. Redoarea genunchiului operat a fost recuperată.
Măsurătorile circumferinţelor membrului inferior la diferite nivele au evidenţiat o
egalizare considerabilă şi chiar creştere de volum muscular.
Pe baza tabelului 1 s-au realizat grafice care reprezintă dinamica valorilor măsurate în
cele 3 etape pentru circumferinţele membrului inferior (mediorotulian, circumferinţa coapsei
10 cm, suprarotulian, circumferinţa gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre
inferioare comparativ.
Din tabelul numărul 1 rezultă:
□ circumferinţa mediarotuliană drept/stâng, cu valori de 39 cm/41 cm în stadiul 1 de
recuperare a ajuns la 39,5 cm/39,5 cm;
Acest fapt dovedeşte evoluţia spre ameliorarea procesului inflamator şi apropierea de
valorile normale comparativ cu valorile circumferinţei mediorotuliene la membrul inferior
drept.
□ circumferinţa coapsei membrului inferior stâng cu valori de 44 cm /42 cm în stadiul I
de recuperare a crescut ajungând la valoarea de 42,5 cm/41,5 cm în stadiul III ceea ce
exprimă o evoluţie ascendentă de creştere de tonus muscular;
□ circumferinţa gambei 10 cm subrotulian cu valori de 37 cm/36 cm în stadiul I de
recuperare a ajuns la valoarea de 37,5 cm/36,5 cm în stadiul III, remarcându-se şi aici
evoluţia ascendentă a musculaturii.
Valorile goniometrice reprezentând flexia pasivă/activă la membrul inferior stâng (cel
operat) are valori care au constituit dinamica valorilor pentru tabelul conţinând dinamica
valorilor goniometrice de flexie pasivă şi activă măsurate în cele trei stadii (tabelul nr. l).
71
Din tabelul 6, rezultă că valoarea flexiei pasivă/activă a genunchiului de recuperat este
de 95° /85° în stadiul I, iar în stadiul III este de 125/120°.
Dinamica valorilor înregistrate se constată o recuperare a mobilităţii genunchiului
operat aproape de valorile normale.
În urma tratamentului recuperator s-au realizat obiectivele propuse pentru recuperarea
pacientului S.L.
La finalul tratamentului recuperator pacientul S.L. a efectuat deja alergări uşoare pe
teren plat ca primă condiţie de reintegrare rapidă în activitatea sportivă specifică.
Astfel pe baza datelor înregistrate în fişa de examen numărul 1 s-a putut realiza un tabel
conţinând dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei stadii.
Subiectul CF cu fişa de examen numărul 2, cu diagnosticul de sechele algofuncţionale,
postruptură ligament încrucişat anterior genunchi drept, meniscectomie menise drept. Intră în
tratament recuperator pe data de 21.02.2012. Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie
şi masaj. La testarea iniţială, intermediară şi cea finală s-au obţinut valori înregistrate în fişa
de examen numărul 2 din cap III. Măsurătorile circumferinţelor membrelor inferioare la
diferite nivele au pus în evidenţă creşterea volumului muscular şi a forţei musculare.
Astfel pe baza datelor înregistrate în fişa de examen numărul 2, din s-a realiza un tabel
conţinând dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei stadii ale
recuperării (tabelul nr.2 ).
Pe baza tabelului de mai sus s-au realizat grafice reprezentând dinamica valorilor
măsurate în cele trei stadii pentru circumferinţa membrului inferior mediorotuliană,
circumferinţa coapsei 10 centimetri, suprarotulian, circumferinţa gambei 10 cm cu
subrotulian) la ambele membre inferioare, comparativ.
Din tabelul numărul 2 rezultă că:
□ circumferinţa mediorotuliană drept/stâng, cu valori de 44 cm/41,5 cm în stadiul I de
recuperare a ajuns la valoarea de 41.5 cm/41,5 cm în stadiul III de recuperare;
□ circumferinţa coapsei 10 cm au suprarotulian drept/stâng cu valori de 47 cm/45,5 cm
în stadiul I de recuperare, a ajuns în stadiul III la 47 cm/46 cm;
□ circumferinţa gambei 10 centimetri subrotulian cu valori de 41 cm/47 cm în stadiul I
de recuperare, ajunge la valoarea de 41.5 cm/42.5 cm în stadiul III.
Flexia pasivă/activă la genunchiul drept (operat) ale cărui valori au fost înregistrate în
fişa de examen numărul 2, a furnizat datele pentru tabelul nr. 7, conţinând dinamica valorilor
goniometrice ale flexiei pasive/active măsurate în cele trei stadii.
72
Din tabel se remarcă faptul că flexia pasivă/activă a fost recuperată de la valoarea de
1257120° în stadiul III, realizându-se un câştig de 35740° pentru flexia pasivă/activă.
Din dinamica valorilor goniometrice pentru flexie se observă o creştere substanţială a
valorilor datorate şi unui restant muscular foarte bun al subiectului.
Astfel s-a evidenţiat că: - durerea a diminuat considerabil de la valori ridicate (+ +) la
mers pe scări în stadiul I până la valoarea (+) în stadiul II, sau chiar absenţa durerii în repaus
şi la urcat scările (în stadiul III).
Subiectul CE cu fişa de examen numărul 3, având diagnosticul de sechele
algofuncţionale postruptură menisC extern drept - operat. Intră în tratamentul recuperator pe
data de 20.02.2012. Tratamente asociate: fizioterapie şi masaj.
La testările iniţiale (stadiul I) şi finale (stadiul III) s-au obţinut valorile înregistrate în
fişa de examen numărul 3, din cap.III, s-a evidenţiat că:
□ durerea în articulaţia genunchiului este inexistentă inclusiv în efort moderat;
□ redoarea genunchiului traumatizat a fost recuperată în totalitate;
□ măsurătorile circumferinţelor membrelor inferioare la diferite nivele au arătat o
creştere de volum muscular.
Astfel pe baza datelor înregistrate în fişa de examen numărul 3 din cap.III, s-a relifat un
tabel conţinând dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei
stadii ale recuperării.
Pe baza tabelului s-au realizat grafice care reprezintă dinamica valorilor măsurate în
cele trei stadii pentru circumferinţele membrului inferior (circumferinţa mediorotuliană,
circumferinţa coapsei 10 cm cu suprarotulian, circumferinţa gambei 10 cm cu subrotulian) la
ambele membre inferioare comparativ.
Din tabelul nr.3, rezultă că:
□circumferinţa mediorotuliană drept/stâng, cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul I de
recuperare a ajuns la valoarea de 38,5 cm/38,5 cm în stadiul HI;
□circumferinţa coapsei 10 cm suprarotulian cu valori de 47 cm/48 cm in stadiul I de
recuperare a crescut ajungând la valoarea de 47,5 cm/48 cm;
□circumferinţa gambei 10 cm subrotulian cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul I a ajuns
la valoarea de 38,5 cm/39 cm în stadiul III de recuperare.
Măsurătorile circumferinţelor reliefează faptul că datorită diagnosticului prezent
valorile iniţiale pentru membrul inferior drept/stâng diferenţele dintre valorile iniţiale şi cele
finale nu au fost atât de mari.
73
Mobilitatea flexiei pasive/active la genunchiul operat ale cărei valori au fost înregistrate
în fişa de examen numărul 3, a furnizat datele pentru tabel conţinând dinamica valorilor
goniometrice ale flexiei pasivă/activă măsurate în cele trei stadii.
IV.3. Analiza comparativă a rezultatelor (iniţial-final)
Din analiza comparativă a rezultatelor iniţiale şi finale s-au constatat următoarele
aspecte:
• iniţial, bilanţul articular a evidenţiat un deficit de flexie în medie de 80°, care s a
recuperat în totalitate până la 130°;
• deficitul de extensie, în medie de 10° s-a recuperat în totalitate;
• deficitul muscular iniţial, testing-ul muscular al cvadricepsului prezentând valoarea
F3 şi în final F5 ce reprezintă o recuperare totală a forţei musculare;
• mersul, iniţial era efectuat cu bastonul, iar în final au fost recuperate în totalitate;
• după spitalizare, la intrarea în tratament ambulatoriu, pacienţii au prezentat redoarea
articulară care a dispărut treptat spre mijlocul perioadei de tratament, după aplicarea
mijloacelor asociate kinetoterapiei (crioterapie, electroterapie, ortezare,etc).
Analizând rezultatele comparative, se poate concluziona că deficitul funcţional al
genunchiului după sechelele algo funcţionale s-a recuperat în totalitate prin kinetoterapie.
IV.4. Interpreterea statistică a rezultatelor cercetării
Tabele care conţin dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor
membrului inferior, în toate stadiile recuperării:
Tabelul nr.2 fişa de examen nr.l
74
Stadiul de
recuperare/Valoare
Iniţial Intermediar Final
Circumferinţa
mediorotuliană (dr./stg.)
39 cm/41 cm 39.5 cm/39 cm 39.5 cm/39.5 cm
Circumferinţa coapsei 10 cm
suprarenali an (dr./stg.)
44 cm/42 cm 44.5 cm/42.5 cm 42.5 cm/41.5 cm
Circumferinţa gambei 10 cm
subrotulian (drVstg.)
37 cm/36 cm 37 cm/36 cm 37.5 cm/36.5 cm
Tabelul nr3 fişa de examen nr 2
Stadiul de
recuperare/Val o
Iniţial Intermediar Final
Circumferinţa
mediorotuliană
44 cm/41.5 cm 42.5 cm/41.5 cm 41.5 cm/41.5 cm
Circumferinţa coapsei
10 cm suprarotulian
47 cm/45.5 cm 47 cm/45.5 cm 47 cm/46 cm
Circumferinţa gambei
10 cm
41 cm/42 cm 41 cm/42 cm 41.5 cm/42.5 cm
75
Tabelul nr.4 fişa de examen nr.3
76
Stadiul de recuperare/Valoa--rea
Iniţial Intermediar Final
Circumferinţa
mediorotuliană
(dr./stg.)
44 cm/41.5 cm 42.5 cm/41.5 cm 41.5 cm/41.5 cm
Circumferinţa coapsei
10 cm suprarotulian
(dr./stg.)
47 cm/45.5 cm 47 cm/45.5 cm 47 cm/46 cm
Circumferinţa gambei
10 cm
41 cm/42 cm 41 cm/42 cm 41.5 cm/42.5 cm
Evoluția VAS
77
Evoluția mobilității articulare sub tratament
Evoluția forței musculare a mușchilor ischiogambieri
78
Evoluția forței musculare cvadriceps
CONCLUZII
79
Pe parcursul desfăşurării cercetării s-a avut permanent în vedere realizarea obiectivelor
propuse în etapa iniţială şi verificarea ipotezelor cercetării. Se poate astfel realiza stabilirea
unor elemente concluzive şi cu posibilităţi de generalizare în ceea ce priveşte alcătuirea şi
conţinutul schemelor folosite în aplicarea mijloacelor kinetoterapiei în recuperarea sechelelor
posttraumatice ale genunchiului.
Desfăşurarea cercetării prin aplicarea programelor concepute confirmă ipotezele de
lucru. Astfel:
a) Programele concepute pentru combaterea atrofiei musculare a musculaturii
membrului inferior, pentru obţinerea stabilităţii genunchiului (prin tonifierea musculaturii
stabilizate a genunchiului), pentru recuperarea mobilităţii articulare a genunchiului
traumatizat, a mişcării controlate şi abilităţii şi-au dovedit eficacitatea prin rezultatele
obţinute, evaluate pe baza testingului articular şi a bilanţului motor global al locomoţiei.
Au fost selectate cele mai eficiente structuri de exerciţii din care au fost alcătuite
programe aplicate în cadrul procesului de reeducare - recuperare a pacienţilor. Structurile
care nu dădeau randament au fost înlocuite cu altele noi care şi-au dovedit eficacitatea în
urma testărilor intermediare şi finale.
b) De asemenea, programele concepute au contribuit la:
păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor
netraumatizate;
- accelerarea resorbţiei inflamatiei;
- prevenirea instalării tulburărilor secundare, entorse recidivante, redoare, nesiguranţă
articulară la efort, ş.a.;
- combaterea/prevenirea contracturilor şi refracţiilor musculare;
- prevenirea instalării/înlăturarea unor deprinderigreşite datorate încercării de suplinire
a funcţiei deteriorate a genunchiului traumatizat;
- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice;
- restabilirea şi dezvoltarea deprinderilor motrice de bază şi utilitar aplicative (mers,
alergare, săriturile ş.a.) şi specifice ramurilor sportive (practicate în perioada anterioară
traumatismului de pacient);
- îmbunătăţirea calităţilor de efort;
- readaptarea la efortul maximal local şi general;
c) Se evidenţiază raportul între mijloacele aplicate, şedinţele de kinetoterapie şi
constanţa participării subiecţilor la programul de recuperare.
80
d) Din prezentarea grafică a dinamicii evoluţiei la fiecare subiect, se constată la finalul
programului de recuperare o evoluţie constant pozitivă pe parcursul tratamentului ceea ce a
făcut ca la terminarea acestuia toţi subiecţii să îşi poată relua activitatea sportivă, integrându-
se treptat în specificul activităţii.
În urma experimentului efectuat s-au putut formula următoarele concluzii:
› aplicarea precoce a tratamentului recuperator, diminuează durata acestuia;
› mijloacele şi procedeele folosite în cadrul programelor, trebuie individualizate şi
particularizate;
› trebuie selectate acele mijloace şi procedee kinetice, care să corespundă îndeplinirii
obiectivelor propuse;
› aceste programe, judicios alcătuite, pot asigura o recuperare integrală şi rapidă a
sportivului, în activitatea competiţională.
PROPUNERI
În urma efectuării acestui studiu propun următoarele recomandării:
1) Protejarea genunchiului posttraumatic prin orteze, la reluarea antrenamentului.
2) În momentul reintegrării în activitatea sportivă se va avea în vedere evitarea
solicitării la maximum a membrului posttraumatic, reintegrarea să se facă treptat.
3) Evitarea alergării pe teren accidentat pentru evitarea recidivelor.
4) Continuarea programului kinetic pe grupe specifice de muşchi pentru ameliorarea
atrofiei musculare şi pentru creşterea masei, musculare.
BIBLIOGRAFIE
81
1. Baciu, Clement - „Semiologia clinică a aparatului locomotor", Editura
Medicală, Bucureşti, 1975
2. Baciu, Clement - „Anatomia funcţională a aparatului locomotor", Editura
Medicală, Bucureşti, 1981
3. Baciu Clement - „Kinetologia pre - şi postoperatorie", Editura Sport-Turism,
Bucureşti, 1981
4. Ionescu, A. - „Gimnastica medicală", Editura Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1964 şi Editura AII, 1994
5. Ionescu, A. - „Gimnastica articulară", Editura Cultură Fizică şi Sport,
Bucureşti, 1954
6. Ionescu, A. - „Masajul - procedee, tehnici, metode, efecte, aplicaţii în sport,
Editura AII, 1995
7. Moţet, Dumitru - „Bazele teoretice ale exerciţiului în kinetoterapie (activităţii
motrice) - note de curs", Universitatea Bacău, 1995
8. Sbenghe, Tudor - „Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare",
Editura Medicală, Bucureşti, 1987
9. Sbenghe, Tudor - „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale
membrelor", Editura Medicală, Bucureşti, 1981
10. Conf. Dr. N. Georgescu, Dr. O. Alexa, Dr. T. Cozma -„Ortopedie -
Traumatologie" Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa" laşi 1996
11. VoiculescuJ.C- „Anatomia şi fiziologia omului", Editura Medicală, Bucureşti,
1971 12 Caiet Documentar I - „Bazele teoretico - metodice ale kinetoterapiei, Evaluarea
neuromioartrokinetică, Evaluarea funcţională cardiorespiratorie" Coordonator: Conf. Dr. I.
Apostol, Colectiv de redactare: - Conf. Dr. T. Vlad ; Prof. principal Ţopa Elena Rodica; Prof.
principal Romon luliana Brânduşa, Editura Omnia - laşi 1992
13. Conf. Dr. loan Drăgan - „Cultură fizică medicală" Editura Sport- Turism,
Bucureşti 1981
14. Dumitru D., - „Ghid de reeducare funcţională" Editura Sport-Turism,
Bucureşti, 1981
15. Hăulică I., - „Fiziologie umană" ed. a 11-a, Editura medicală, Bucureşti, 2000
82
16. Iliescu A., - „Biomecanica exerciţiilor fizice" Editura Consiliului National
pentru Educaţie Fizică şi Sport, Bucureşti, 1968
17. Vama Alexandru - „Ortopedie" Editura medicală, Bucureşti, 1976
18. Rădulescu AL, Baciu Clement - „Ortopedia chirurgicală" Editura medicală,
Bucureşti, 1956
19 Paula Drosescu - „Anatomia aparatului locomotor" Editura Venus, laşi, 2002 20.
Conf. Dr. Veronica Balteanu şi Lect. Dr. Laura Marinela Ailioaie - Compendiu de
kinetoterapie "Tehnici şi metode" ,Editura Cermi, laşi, 2005
83