This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
refacerea forţei musculare, a reflexelor proprioceptive şi a staticii piciorului în vederea
reluării progresive a sprijinului şi mersului se va urma un tratament complex fizical-kinetic
individualizat, adaptat atât disfuncţiilor existente, cât şi stării biologice şi psihologice. Dintre
sechelele traumatice de la nivelul genunchiului deosebim: redoarea de genunchi, atrofia de
cvadriceps, genu-flexum, algoneurodistrofia genunchiului, leziuni de nervi periferici.
Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta stabilitatea şi mobilitatea acestei articulaţii.
În consecinţă, recuperarea acestor sechele, indiferent de forma clinică, va avea două mari
obiective: recuperarea stabilităţii şi/sau recuperarea mobilităţii genunchiului. Deoarece
'durerea' poate determina ea însăşi incapacitate funcţională sau să contribuie în grade
variabile la această incapacitate, în recuperare devine obiectiv de prim ordin. În acest fel cele
trei mari obiective de realizat în programele de recuperare ale genunchiului posttraumatic
sunt obţinerea indolorităţii, stabilităţii şi a mobilităţii.
I.3. Noţiuni de anatomie a genunchiului
Genunchiul, cea mai mare articulaţie a corpului, prin poziţia sa anatomică prin rolul său în biomecanica statică şi dinamică a membrului inferior, ca şi prin slaba acoperire cu ţesuturi moi,
devine deosebit de predispus la traumatismele directe şi indirecte îndeosebi la sportivii de
performanţă.
Articulaţia genunchiului (fig 1) este considerată de majoritatea autorilor ca fiind o condilartroză
sau troheleartroză după alţi autori. Suprafeţele articulare sunt reprezentate de epifiza distală a
femurului, de epifiza proximală a tibiei şi de faţa posterioară a celui mai mare os sesamoid al
organismului, patela sau rotula. Prin poziţia sa de articulaţie intermediară a membrului inferior,
genunchiul are un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin şi de a
asigura elevaţia piciorului pentru orientarea acestuia în funcţie de denivelările terenului în momentul
de balans.
Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei
articulaţii, prima eventualitate fiind mult mai gravă.
Mişcarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat asociindu-se şi o mişcare de
rotaţie: din momentul începerii flexiei se asociază o rotaţie internă, care ajunge la cea. 15° la o flexiede 90°; în extensie se derotează, iar pe ultimele grade de extensie se produce şi o rotaţie externă.
Există o stabilitate activă şi una pasivă a genunchiului, asigurate diferit:
1. Stabilitatea pasivă este realizată de:
a) forma suprafeţelor articulare, cu corectările aduse de cartilaj şi meniscuri;
Dacă în extensia genunchiului controlul stabilităţii unipodale este bine asigurată prin
elementele de structură, plus contracţia musculară, nu acelaşi lucru se întâmplă în flexie.
Realizarea schematică a acestui control la diverse grade de flexie:
>La 0° flexie, capacitatea rotatorie (de 10°) este stăpânită de ligamentele încrucişate (pentru
rotaţia internă) şi de cele colaterale (pentru rotaţia externă).
>La 30° flexie, capacitatea rotatorie (de 15°) este stăpânită de cvadriceps şi gemeni, plus
aparatul ligamentar.
>La 60° flexie, capacitatea rotatorie este maximă (de 30°), deci şi instabilitatea este maximă,
căci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rămâne singur
(croitorul, ischiogambierii, muşchii „labei de gâscă”).
>La 90° flexie, capacitatea rotatorie (de 20°) este controlată de cvadriceps.
2. Stabilitatea activă este realizată de muşchi. La şold au fost deja discutaţi o serie de
muşchi care acţionează şi asupra genunchiului, fiind muşchii poliarticulari. S-a discutat astfel despre
dreptul anterior, croitor, dreptul intern.
Vaştii sunt extensori puternici ai genunchiului, împreună cu dreptul anterior (rectus femoris).
Toate cele patru capete ale cvadricepsului acţionează în extensia gambei, cu sau fără încărcare în lanţ
kinetic deschis sau în lanţ kinetic închis (cu piciorul pe sol).
Ar exista oarecare preponderenţă a vastului medial pe ultimele grade de extensie când gamba e
încărcată. Mai important este însă rolul acestuia de prevenire a dislocării laterale a rotulei la finalul
extensiei. Ideea că deficitul de extensie pe ultimele 15°, datorat vastului medial, ar determinagenunchi instabil, este nefondată. Pierderea ultimelor 15° de extensie este rezultatul slăbirii întregului
cvadriceps, căci pentru aceste 15° este necesară o creştere cu 60% a forţei cvadricepsului, comparativ
cu forţa dezvoltată în extensie până la acel nivel.
Unele studii au arătat că însuşi vastus intermedius (cruralul) are aceeaşi comportare ca şi ceilalţi
muşchi din cvadriceps. O serie de cercetări mai vechi, de prin anii‚ 50, raportaseră unele diferenţe,
contradictorii însă unele faţă de altele.
Besmajian arată că, de fapt, la bază stă variaţia individuală. Comportamentul celor patru muşchi
variază în anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitareacontracţiei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor şi piciorului este extrem de variabilă
de la un individ la altul. Nici rotaţia şoldului şi nici flexia lui nu au adus constante şi reproductibile
influenţe asupra forţei de contracţie a cvadricepsului. în schimb, s-a demonstrat la toţi subiecţii că
extensia contra unei rezistenţe dă o activitate mai intensă decât contracţia statică. Cea mai mare
activitate se înregistrează când mişcarea de extensie parcurge ultima jumătate a amplitudinii ei (de la
90°). Contracţia statică dă maximum de ce poate da doar când extensia este completă. S-a dovedit de
asemenea că este mai eficientă contracţia concentrică decât cea excentrică (deci pe scurtarea, şi nu pe
alungirea muşchiului). în sfârşit, hiperextensia („împinge în jos genunchiul!”) nu aduce o creşteredeosebită a activităţii.
Articulaţia femurotibială, articulaţie cu un singur grad de libertate, prezintă două mişcări
principale: flexia şi extensia gambei pe coapsă. Acestea sunt însoţite de alte mişcări secundare - de
rotaţie internă şi externă. în plus, articulaţia mai poate să efectueze mişcări de înclinare laterală, foarte
reduse ca amplitudine.
Goniometria normală
Mişcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax transveral care trece prin cele două
tuberozităţi condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este repetat pe faţa laterală a
genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu
treimea posterioară a condilului femural extern.
Pacientul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei
(pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul se aşează în plan sagital, cu baza pe
planul mesei şi în lungul axei coapsă - gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice
transversale şi cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normală a
mişcării active de flexie - extensie este de 135°, iar a celei pasive de 150°, deci diferenţa dintre
mobilitatea pasivă şi cea activă este de 15°.
Mişcările de flexie - extensie
Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic deschis, articulaţia femurotibială
funcţionează pe principiul unei pârghii de gradul III. Mişcarea se realizează fie prin deplasarea
femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe
femurul fixat (ca în poziţia şezând), fie prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când
gamba este pendulată).
Când membrul inferior acţionează în jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o formă
sferică, ci un contur de volută, ei se deplasează faţă de platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale.
Axul transversal se deplasează în flexie, în sus şi înapoi, iar în extensie în sens invers.
Rotaţia în afară este făcută de biceps, iar rotaţia înăuntru de semimembranos, popliteu,
semitendinos, drept intern şi croitor. Dacă se face calculul comparativ al forţei de acţiune a rotatorilor,se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul
că flexia combinată cu o rotaţie înăuntru reprezintă mişcarea obişnuită a genunchiului, în timp ce
rotaţia în afară este o mişcare excepţională.
în rotaţia internă, ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucişate se relaxează, în timp
ce în rotaţia internă se întind ligamentele încrucişate şi se destind ligamentele laterale.
Mişcările de înclinare laterală
Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată în special în mers,
ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. In flexia completă
ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menţine uşor destins, în semiflexie însă, se
obţine o relaxare maximă a ligamentelor.
Deplasarea înainte si înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins,
este limitată de ligamentele încrucişate. Ligamentul încrucişat anterior limitează deplasarea înainte,
iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucişat posterior se întinde în extensie, se relaxează
în flexia uşoară şi se întinde din nou în hiperextensie în timp ce ligamentul încrucişat posterior se
întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie şi se întinde din nou uşor în extensie. în
semiflexie, ambele ligamente încrucişate fiind mai destinse se poate obţine o uşoară mişcare de
alunecare în sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.
în activitatea sportivă, aparatul ligamentar care limitează mişcările genunchiului este deosebit
de solicitat. Forţarea genunchiului în valg sau în var, însoţită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă,
duce la leziuni de diferite intensităţi ale ligamentelor laterale.
Mişcarea de flexie este cea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa posterioară a
coapsei. Mişcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai multor axe. începutul fiecărei
mişcări de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârşitul mai mult prin rotaţie pe loc, în jurul
unui ax fix.
Dacă în poziţia de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur şi altul în
tibie, în momentul în care începe să se efectueze flexia, aceste repere nu îşi mai păstrează simetria.
Distanţa parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât cea parcursă de punctul femural, care s-a
învârtit dinainte-înapoi, dar a şi alunecat dinapoi-înainte (Weber). Deplasarea segmentelor este
diferită în raport de modul de acţiune a membrului inferior. Dacă membrul inferior acţionează ca un
lanţ cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix şi tibia alunecă pe el, în final observându-
se o retropoziţie femurală. Dacă membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis, gamba fixată
pe sol este luată drept segment fix şi femurul alunecă pe platoul tibial, în final observându-se o
retropoziţie tibială.
Când genunchiul ajunge la o flexie de 70° se asociază o mişcare de rotaţie internă, care poate să
ajungă până la 20° amplitudine.
Muşchii motori ai mişcării de flexie în cadrul lanţului cinematic deschis sunt, în primul rând,bicepsul şi semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subţire,
dreptul intern şi croitorul.
Forţa de acţiune a acestor muşchi a fost determinată de Fick. Limitarea mişcării de flexie este
practic realizată de întâlnirea feţei posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei. Tendonul
rotulian solidarizează rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite mişcarea de flexie totală.
Mişcarea de extensie este cea prin care faţa posterioară a gambei se depărtează de faţa
posterioară a coapsei. La început mişcarea se face prin rotarea extremităţii femurului, apoi prin
rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axul lung al gambei ajunge să continue axul lung al
4) joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, mai ales în mişcările de
hiperextensie şi hiperflexie;
5) reduc în mod important frecarea dintre extremităţile osoase.
H.Hjorstjo a arătat că fiecare dintre suprafeţele cartilaginoase ale unei articulaţii, depinde de
felul mişcărilor şi din acest punct de vedere se pot descrie trei varietăţi de mişcare:
a) rularea este asemănătoare mişcării unei roţi care înaintează pe sol. Teoretic, în acest
caz, se poate afirma că nu există frecare, deoarece roata îşi derulează suprafaţa, punct cu punct, pe
planul care o suportă. Flexia genunchiului de exemplu, în primele ei grade se face folosind această
varietate de mişcare (rolling joint);
b) frecarea simplă este asemănătoare mişcării unei roţi care patinează pe sol. De data
aceasta toate punctele periferice ale roţii întră succesiv în contact cu aceleaşi puncte ale solului,
rezultând deci importante forţe tangenţiale, care atrag uzura celor două suprafeţe în contanct (grinding
joint);
c) frecarea accentuată este asemănătoare mişcării unei roţi anexate unui alt mobil, care
o trage într-o direcţie opusă celei pe care trebuie să o urmeze. Frecarea cu
punctele de contact ale solului este dublă, cele două suprafeţe derulându-se în sens invers, una
fată de cealaltă.
Majoritatea rupturilor de menisc se datorează accidentelor din activitatea sportivă, în special
celor care urmează mişcărilor rapide şi puternice sau care îşi modifică direcţia în timpul efectuării lor
(fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Doboşoiu, CI. Baciu şi D. Tomescu arată că la noi înţară frecvenţa rapturilor de menisc este următoarea:
• fotbal-56%;
• rugby -10 %;
• handbal-6%;
Biomecanica articulaţiei femurorotuliene
Rotula este menţinută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară,
ligamentară şi tendinoasă.
În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian şi de tendonul cvadricipital. Acestea nu se
continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară (Q). închiderea acestui unghi favorizează
apariţia luxaţiei recidivante a rotuiei. Dintre cele două tendoane, numai cel cvadricipital este motor şi
solicită direct rotula, trăgând-o în afară, dar în acelaşi timp aplicând-o puternic în şanţul trohiean.
În sens transversal, rotula este menţinută de cele două aripioare rotuliene:
❖ aripioara internă, care se întinde de la marginea internă a rotuiei la faţa internă a
condilului intern, este întărită de inserţia vastului intern şi de ligamentul meniscorotulian intern şi este
Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting două majore leziuni care afectează
această articulaţie: leziunile ligamentare şi leziunile meniscale.
Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent în traumatismele sportive. Ele
sunt structuri ale aparatului de contenţie articulară împreună cu capsula articulaţiilor în care se află
incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigură o rezistenţă crescută, opunându-se
mişcărilor cu amplitudine excesivă sau anormale. în acelaşi timp ligamentele au o flexibilitate bună,
asigurată de conţinutul lor în fibre de elastină.
Leziunile ligamentare se produc în urma unor suprasolicitări prin forţe excesive, ce determină
rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:
a)leziuni de gradul I care se produc prin întindere, fără rupturi şi fără o instabilitateconsecutivă semnificativă;
b) leziunile de gradul II în care întâlnim rupturi parţiale ale arhitecturii ligamentare şi o
anumită instabilitate;
c)leziunile de gradul III care constau în rupturi complete ale structurii ligamentare, care
determină un grad mai mare de instabilitate articulară.
Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezintă peste 40% din totalul leziunilor traumatice
sportive la nivelul acestei articulaţii. Sunt frecvente traumatismele în valg ale genunchiului
ce determină leziuni de ligament colateral medial. în leziunile de gradul I se constată durere, oinflamaţie redusă a ţesuturilor moi şi efuziune articulară, fără instabilitatea acesteia. Când la examenul
obiectiv se constată o laxitate de 5°-15°, care se apreciază prin testing pentru valg cu genunchiul
flectat la 30°, este vorba de o leziune de gradul II. Leziunile de gradul II şi HI sunt însoţite de dureri şi
inflamaţii mai accentuate ale ţesuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce
este deosebit de important din punct de vedere funcţional, o instabilitate de diferite grade.
În statistică, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate în 6.5% din totalul
traumatismelor la sportivii de performanţă. Dintre disciplinele sportive, leziunile ligamentare ale
genunchiului au fost mai frecvente în fotbal (9.6%), baschet (15%), rugby (10.2%), handbal (5.9%),
volei (4.6%), hochei (1.6%).
Ceea ce primează în aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilităţii
articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate în: entorse cu articulaţie stabilă şi
• Entorsa uşoară este rezultatul distensiei ligamenatare şi eventual, ruperii câtorva fibre.
Durerea este moderată, creşte la presiunea zonei interesate, articulaţia este moderat mai caldă,
eventual cu edem local. Mobilitatea şi stabilitatea articulară sunt compromise.
• Entorsa medie are la bază ruptura unui număr mai important de fibre ligamentare care scade
funcţia ligamentară, fără însă să afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intensă inclusiv la
mobilizarea articulară. Articulaţia are aspect inflamator, putându-se depista şoc rotulian şi hidartroză
reacţională şi o moderată limitare a mobilităţii articulare.
Entorse instabile
Sunt determinate de ruptura ligamentului (totală sau parţială) care antrenează instabilitatea
genunchiului. Frecvent se asociază ruptură capsulară, ruptură de menise etc. Invaliditatea este
imediată după traumatism, datorită instabilităţi dureroase a genunchiului. Laxitatea articulară,respectiv apariţia mişcărilor anormale, reprezintă un semn major, care se caută prin manevre speciale.
Varietatea lezională din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergând de la ruperea unui
singur ligament până la aşa-zisele triade şi pentade nefaste, care reprezintă ansambluri lezionale
capsuloligamentare şi meniscale.
După O’Donoghue, „triada nefastă” cuprinde: ruptura ligamentului încrucişat (anterior sau
posterior), ruptura unui ligament lateral şi ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posibila interesare
meniscală). Triada poate fi internă sau externă.
„Pentada nefastă” este formată din: lezarea a două ligamente încrucişate, lezarea ligamentuluilateral, lezarea capsulei (aproape completă) şi lezarea calotei condiliene.
La triada sau pentadă se pot asocia rupturile sau dezinserţiile meniscale sau paralizia sciaticului
popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popliteului, ruptura bandeletei Maissiat în
cazul pentadei externe sau dezinserţia labei de gâscă, o invaginaţie a ligamentului lateral intern, în
cazul pentadei interne.
Leziuni meniscale
Formaţiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă, meniscurile au rolul: de
a crea o componentă perfectă între condilii femurali şi platoul tibial, de a crea o mai bună alunecare a
capetelor osoase articulare.
Meniscurile sunt bine aranjate în structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus
traumatizăm datorită fixităţii lui la structurile din jur ca şi presiunilor mai mari ce se exercită asupra
lui prin condilul femural intern prin care trece proiecţia centrului de greutate al corpului. Există 3
mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:
1.flexie urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotaţie a genunchiului, în timp ce tibia
este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele
ghetelor este o cauză frecventă (56% din rupturile de menise sunt întâlnite la fotbalişti);
2.asocierea concomitentă a unei flexii cu rotaţia externă şi valg forţat;
3. în cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu fracturi de platou sau cu
rupturi de ligamente încrucişate sau laterale.
Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptură longitudinală completă sau nu, ruptură
transversală, ruptură oblică sau combinată cu dezinserţia fie ale coarnelor, fie periferică.
Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie să
ne căutăm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizată şi vom înregistra sechele tardive.
Anamneză este deosebit de importantă pentru diagnostic, şi în special circumstanţele
accidentului. Durerea este violentă, bruscă, însoţită imediat pentru o perioadă variabilă de importanţăfuncţională. Uneori poate apărea blocaj articular, alteori nu.
În continuare voi prezenta câteva dintre cele mai frecvente situaţi posttraumatice pe care le
poate prezenta genunchiul, inserând numai aspectele particulare de asistenţă kinetologică.
■ Ruptura aparatului extensor
Se produce la nivelul muşchiului sau la joncţiunea musculotendinoasă, la nivelul tendonului
cvadricipital sau al inserţiei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la inserţia pe marea tuberozitate.
De obicei se rup dreptul anterior şi crural, căştii fiind respectaţi.
Imobilizarea în aparat gipsat necesită o perioadă prelungită (3-4 luni), cu urmări neplăcute
pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se preferă intervenţia chirurgicală cu doar 3 - 4 săptămâni
de imobilizare pe atelă. în această perioadă atenţia se îndreaptă spre articulaţiile adiacente, ca şi spre
membrul inferior indemn. Orice contracţie în perioada de imobilizare se vor executa mişcări în
articulaţiile adiacente, ca şi exerciţii izometrice pentru menţinerea forţei musculaturii coapsei şi
gambei.
După îndepărtarea contenţiei, se va trece la refacerea stabilităţii şi mobilităţii controlate prin
exerciţiile discutate. Se va apela şi la exerciţii selective pentru tonifierea anumitor muşchi, în funcţie
de tipul entorsei. Astfel în cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenaţi bicepsul crural şi
tensorul fasciei lata; în cazul entorselor ligamentelor mediale -semimenbranosul, semitendinosul,
croitorul, dreptul intern, ca şi vastul intern; pentru entorsa ligamentului încrucişat anterior se va
antrena, în special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural.
Desigur că în toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creşterea stabilităţii
• La 7 zile după operate se începe mersul în cârje, la 10-12 zile se merge în baston, pentru ca la
3 săptămâni să se poată face un sprijin total; refacerea controlului motor, care va fi continuată 2-6
luni.
■ Emondajul
Emondajul sau operaţia intraarticulară este o curăţire a genunchiului de osteofite, cartilaj
degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablaţia ligamentelor încrucişate, dacă
acestea sunt rupte, asociind uneori şi sinovectomia.
Chiar din perioada de tracţiune postoperatorie se începe recuperarea prin contracţii izomerice
de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciţii contralaterale de activare a musculaturii coapsei şi
gambei.
După suspendarea tracţiunii se practică intens cunoscutele exerciţii de mobilizare articulară, derefacere a stabilităţii şi de ameliorare a mobilităţii controlate şi abilităţii.
Mersul se reia la 3 săptămâni cu sprijin în baston, dar nu înainte de a fi asigurate o extensie
completă a genunchiului şi capacitatea pacientului de a executa felxia şoldului cu genunchiul întins.
Pacientul va fi învăţat să respecte în contiunare toate regulile „igienei ortopedice” a
genunchiului. Suntem de părerea că un bolnav care a suferit un emodaj pentru o gonatroză severă să
nu mai părăsească niciodată bastonul, cu atât mai mult cu cât rezultatele pozitive ale acestei operaţii
nu se menţin în timp.
■ Patelectomia
Intervenţie chirurgicală, de multe ori necesară, nu numai în cazurile de fractură ale rotulei,
patelectomia aduce desigur un prejudiciu funcţional al aparatului extensor al genunchiului, scăzând
forţa de extensie a cvadricepsului - uneori rămânând şi un deficit de extensie activă de 5°-10°,
diminuând rezistenţa la efort şi fiind urmată chiar de o uşoară instabihtate a genunchiului. De la sine
înţeles toate aceste aspecte trebuie corectate.
Forţa cvadricepsului trebuie menţinută în perioada de imobilizare postoperatorie (3 săptămâni
cu aparat gipsat sau atelă) prin metodologia obişnuită.
Imediat după suspendarea imobilizării se vor începe exerciţiile activo-pasive şi active de flexie
extensie. Obiectivul principal este recâştigarea stabilităţii, a mobilităţii controlate şi abilităţii
genunchiului.
Mersul se va face cu sprijin în baston, până când aparatul extensor va putea asigura securitatea
în postură antalgică); tracţiune uşoară în ax, periaj sau masaj cu gheaţă;
• menţinerea mobilităţii articulare: mobilizări pasive sau auto-pasive, ori pasivo-active, fără
a întinde ţesuturile; posturări în poziţii extreme (eventual cu aţele) alternante sau posturări simple în poziţii funcţionale; exerciţii de mobilizare activă amplă contralaterală şi axio-periferică;
• menţinerea forţei şi rezistenţei musculare: exerciţii izometrice (indicaţie controversată
încă).
b) în faza subacută se au în vedere:
• reducerea durerii şi inflamaţiei: idem ca la faza acută în special repaosul articular, dar
trebuie să se ţină seama de faptul ca bolnavul, simţindu-se relativ mai bine are tendinţa de a nu mai
b) Termoterapia (comprese calde, împachetări cu parafina, nămol, curenţi de înaltă
frecvenţă, radiaţii infraroşii). Crioterapia este folosită când afecţiunea este însoţită de
fenomene inflamatorii.
c) Electroterapia (curenţi diadinamici, Träbert, ultrasunete, ionizări, medie frecvenţă,
ultrasunete, etc.)
- Curenţi de joasă frecvenţă.
S-a stabilit ca toţi receptorii pentru durere sunt ramificaţii ale dendritelor neuronilor
senzitivi, care i-au parte la alcătuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanaţi au prag de
excitabilitate diferit, fiind astfel capabile să conducă impulsuri generate în circumstanţe
deosebite. La om fibrele A-alfa conduc impulsuri pentru apariţia senzaţiei tactile, fibrele A-
delta pentru durere tolerabilă relativ bine localizată , de tipul inţepării scurte, iar fibrele C
conduc impulsuri responsabile de apariţia durerii intense şi difuze. Fibrele A-delta subţiri şi
fibrele C sunt sărace în mielina şi lent conducătoare în timp ce fibrele A-alfa sunt rapid
conducătoare ale informaţiilor nociceptive. Modul de acţiune al curenţilor de joasă frecvenţa
este explicat pe baza efectului de acoperire. Acesta consta în intervenţia la nivelul căilor de
transmitere a durerii cu alţi excitanţi electrici, prin intermediul altor fibre aferente sau al
receptorilor nedureroşi, cu percuţie în zonele de integrare supramedulare, având ca rezultat
anihilarea sau inhibiţia percepţiei dureroase prin excitarea altei căi aferente. Aceasta teorie nu
explică în totalitate efectele analgetice şi de aceea o explicaţie mai completă este oferită de
'teoria controlului de poartă' care se bazează pe fenomenul de inhibiţie presinaptică, adică
printr-un proces de control axonal şi prin intervenţia unor mecanisme inhibitorii ale etajelor
supraspinale, pe care acestea le exercită descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele
corespunzătoare din structura măduvei.
- Curenţii diadinamici utilizaţi în formula analgetică: difazat fix (DF) care ridică pragul
sensibilităţii dureroase şi îmbunătăţeşte circulaţia arterială prin inhibarea simpaticului şi
perioada lungă (PL) ce prezintă efecte analgetice, miorelaxante şi anticongestive. Dintreformulele analgetice posibile cea mai utilizată pentru sechelele traumatismelor genunchiului
este: DF 2 min., PS 1 min., FL 2 min., numărul sedinţelor fiind 1-3 zilnic.
- Curenţii Träbert, curenţi cu impulsuri dreptunghiulare la care catodul este electrodul
activ antialgic şi hiperelmiant. Durata tratamentului este de 15-20 min., cu creşterea treptată a
intensităţii. Se fac 1-2 aplicaţii zilnic.
- Curentul continuu.
Se pot folosi galvanizările transversale şi longitudinale simple precum şi băilegalvanice 2 celulare. Trecerea curentului continuu provoacă o acţiune sedativă sub electrod,
formându-se o zona de hiperemie ce durează câteva ore; electrodul trebuie învelit în mai
multe straturi de ţesătură, abundent umidificată, care au rolul de a evita un eventual efect
caustic al electrodului. Când curentul parcurge membrul în sens proximo-distal, galvanizarea
se numeşte longitudinală descendentă şi i se atribuie o acţiune de diminuare a tonusului
muscular . Durata unei şedinţe este crescută progresiv la 20 min. Intensitatea curentului
folosit depinde de talia bolnavului şi nu trebuie să determine o senzaţie dezagreabilă. Băile
galvanice 2 celulare adaugă efectul terapeutic al curentului galvanic, acţiunea
termohidrostatica a apei fiind mai bine tolerată de pacient. Ionoforeza permite introducerea
transcutana a unui medicament datorită deplasării ionilor sub efectul curentului
galvanic(cationii spre catod şi anionii spre anod). Substanţele folosite în bursite sunt
Hidrocortizon 10-25 mg./sedinta, în mialgii sunt Novocaina 1-5 %, Acetilcolina clorhidrica
0,1 %, în tendinite, tenosinovite sunt Novocaina 1-5 %, Hidrocortizon.
- Curentul galvanic acţioneaza prin scăderea excitabilităţii nervoase la nivelul polului
pozitiv şi prin resorbţia metaboliţilor din procesele inflamatorii. Se pot aplica sub forma de
băi galvanice parţiale la 37°C timp de 20 min. sau galvanizări simple transversale cu
intensitate de 0,1 mA/cm2 timp de 20 min.
- Stimularea electrică transcutană (TENS), constituie o metoda netraumatizanta de
combatere a durerii, utilizând curenţi cu impulsuri dreptunghiulare. Avantajul acestei metode
este domeniul larg de reglare a frecvenţei şi duratei impulsurilor ca şi a amplitudinilor
impulsurilor, reglare complet independenta.
- Electropunctura diferita de electroacupunctura şi de TENS, dar care face parte din
metodele reflexoterapice are ca loc de acţiune punctele dureroase reflexe care sunt identice cu
punctele de acupunctura în proporţie de 80 % . Prin aceasta metodă se pot trata simultan 6-8
puncte. Se fac electrostimulări cu durate de la câteva secunde la câteva minute, până la
reducerea efectivă a acuzelor dureroase şi a contracturii locale
- Curenţii interferenţiali se utilizează în formula antalgică (manual 100 Hz, spectru 0-100 Hz.), timp de 10 min. fiecare. Utilizarea acestora este folositoare mai ales în cazurile în
care pielea prezintă o sensibilitate deosebită (epitelizare recenta, hiperestezie prin iritatie de
nervi periferici) şi nu ar suporta aplicarea curenţilor de joasă frecvenţa. Efectul analgetic al
curenţilor interferenţiali consta în încrucişarea a 2 curenţi de medie frecvenţă cu frecvente
diferite ( decalaţi cu 100 Hz ).La locul de încrucişare endotisular se realizează efectele
Este importantă, determinând efect caloric prin care ameliorează durerea, dar şi o
excitaţie vibratorie care acţioneaza asupra proprioceptorilor şi induce efecte analgetice prin
acelaşi mecanism ca şi curenţii de joasă frecvenţă. Se utilizează dozaje de 0,4-0,8 W/cm2
periarticular, asociind şi efectul de ionoforeza, folosindu-se unguente cu hidrocortizon şi
eventual alte antiinflamatorii. Efectele analgetice se realizeaza prin intermediul SNC printr-o
serie de mecanisme care se produc ca şi la acţiunea curenţilor de joasă frecvenţă: activarea
unui sistem de inhibare a transmisiei informaţiei dureroase prin stimularea electrică selectiva
a fibrelor neconductoare ale durerii, groase, mielinizate, rapid conducatoare care transmit
informaţii de la proprioceptorii mecanici, cu închiderea consecutivă a sistemului de control al
accesului informaţiilor prin fibrele pentru durere. Pe lângă efectul analgetic, ultrasunetele mai
prezintă şi efecte miorelaxante, hiperemiante, fibrolitice, antiinflamatorii.
- Curenţii de înaltă frecvenţă.
- Undele scurte cu electrozi de sticlă sau flexibili cu doi sau un electrod sunt dozate de
la senzaţia de căldură puternică (doza IV) la subsenzaţia termică (doza I) în funcţie de starea
articulară locală. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens, cu atât doza de
ultrascurte va fi mai redusa (doza I, II). Durata unei şedinţe este variabilă, dar până la 15-20
min.
- Undele decimetrice şi microundele sunt unde care pot încălzi ţesuturile în profunzimi
variabile, în funcţie de: tipul emiţătorului, distanţa acestuia de tegument, dozaj, durata
tratamentului. În general durata este de 3-5 min. pentru aplicaţiile de unde decimetrice de 69
cm. şi de 5-15 min. pentru microunde, în funcţie de regiunea şi afecţiunea tratată. Ritmul
şedinţelor este zilnic sau la două zile. Numărul şedinţelor este, în general, de 6-10 şedinţe.
d) Masajul este adjuvant preţios al kinetoterapiei prin efectele sale decontracturante,
sedative şi miorelaxante. Tehnicilor clasice (efleuraj, tapotarea, fricţiuni, petrisaj, etc) care
acţionează mai ales prin detenta reflexă şi stimulare circulatorie li se pot adăuga procedee
diverse: masajul profund Cyriax prin mişcări du-te - vino executate cu 2 degete deplasândtegumentele pe planul profund, în direcţie perpendiculară faţă de fibrele musculare.
e) Repausul articular. Poziţia cea mai bună este cu genunchiul flectat uşor 25-35°,
poziţie de relaxare ligamentară prin scăderea presiunii intraarticulare.
1.2. Creşterea stabilităţii genunchiului.
Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte de
aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasivă), iar pe de alta parte de aparatul musculo-tendinos (stabilitatea activă).
• decubit ventral; sub gleznă se pune un sac de nisip în aşa fel încât genunchiul să se
flecteze cu 15-20°; kinetoterapeutul aplică o rezistenţă în spaţiul popliteu; pacientul încearcă
să extindă genunchiul contrarezistenţei;
• decubit dorsal; kinetoterapeutul aşază o mână pe faţa anterioară a gleznei, iar cu
cealaltă sub genunchi încearcă să-l flecteze, pacientul menţinându-l însă întins.
2. Exerciţii cu contrarezistenţă:
• din decubit ventral se execută extensii ale gambei cu ajutorul unei instalaţii cu
scripeţi sau benzi elastice;
• din şezând cu gambele încrucişate (cea a membrului afectat deasupra) se execută
contrarezistenţa cu gamba sănătoasă
d) Tonifierea tricepsului sural.
Se recomandă:
• stand intr-un picior si ridicandu-se pe varfuri;
• aceiasi exerciţiu cu o haltera pe umeri, cu greutati progresive.
e)Tonifierea tensorului fasciei lata.
Tensorul fasciei lata are rol important in stabilizarea externa si inzavorarea
genunchiului, atat direct, cat si prin bandeleta haissiat, expansiune a fasciei lata care participa
la aparatul ligamentar extern al genunchiului.
Exerciţiile pentru tensorul fasciei lata se fac din decubit hetero-lateral cu abductia
membrului inferior (din sold) si de aici flexii si extensii ale soldului, initial fara incarcari apoi
cu greutati progresive.
2. 3.1.3. Menţinerea si cresterea mobilitatii articulare.
Este absolut necesar pentru combaterea redorii articulare si recuperarea unor unghiuri
utile de miscare care sa permita desfasurarea unor activitati uzuale sau profesionale.
a) Combaterea flexumului de genunchi, care poate fi consecinta retractiei ischio-
gambierilor, capsulei posterioare sau organizarii fibroase a aparatului capsulo-ligamentar prinimobilizari sau traumatism, se poate face printr-o serie de procedee cum ar fi:
- galvanizari, ionizari, curenti diadinamici;
- curenti de medie frecventa, interferentiali;
- ultrasunet;
- masaj.
• termoterapie:
- parafina, namol;- in inflamatii comprese reci (crioterapie).
In cazul entorselor usoare totul reintra in normal dupa 5-7 zile. In situatia afectarii
stabilitatii genunchiului, datorita rupturii unui numar important de fibre ligamentare se aplica
aparat gipsat pentru 8-10 saptamani, cu contractii izometrice de cvadriceps sub gips, iar dupa
degipsare se incepe reeducarea functionala a genunchiului: recastigarea stabilitatii la nivelul
genunchiului si a mobilitatii controlate.
Tratamentul de recuperare in luxatiile genunchiului.
a)Luxatiile femuro-tibiale.
Luxatiile usoare se reduc pe loc, in timp ce luxatiile grave sunt reduse in spital si
imobilizate apoi in aparate gipsate pelvi-podale 1-3 luni.
Sub gips se executa contractii izometrice si miscari ale piciorului. Se va mentine
postura ridicata a intregului membru inferior. Se aplica de 2-3 ori pe saptamana curenti
diapulse (frecvente 600, penetratie 4,20' pe sedinta) pe genunchi, peste gips. Dupa degipsare
se aplica un bandaj elastic si se incepe recuperarea mobilitatii genunchiului si retonifierea
musculaturii, la inceput fara incarcare (scripetoterapie si hidrokinetoterapie).Treptat miscarile
active se pot face cu rezistenta, apoi se va relua mersul cu incarcare partiala. Persistenta
hidartrozei este o contraindicatie pentru miscarile cu rezistenta si un semn de pondere chiar
pentru miscarile active libere.
b)Luxatiile rotulei.
Se reduc ortopedic si apoi se pune un bandaj compresiv sau burlan de gips, daca au
fost dilacerari mari pe tesuturi moi. Alteori se indica interventia chirurgicala, care poate fi
variata, mergand pana la patelectomie. Programul recuperator nu are particularitati deosebite.
2.4. Tratamentul recuperator dupa meniscectomii.
Imediat postoperator se recomanda imobilizare in aparat gipsat sau bandaj compresiv,cu genunchiul in extensie timp de 10-12 zile. Dupa scoaterea firelor este indicata remobili-
zarea in scopul cresterii stabilitatii si a coordonarii la nivelul genunchiului. Daca se constata
prezenta hidartrozelor nu se face kinetoterapie. Orice alta iritatie articulara este de natura sa
amane kinetoterapia. Recuperarea incepe din prima zi postoperator si consta in:
• contractii izometrice ale cvadricepsului din ziua a 2-a;
• mobilizari (pompaje) ale piciorului din prima zi;
• mobilizari pasive ale membrului inferior cu genunchiul intins (dupa 3-4 zile);• mersul in carje, fara sprijin, din ziua a 4-a;
>restabilirea şi dezvoltarea deprinderilor motrice de bază şi specifice;
>îmbunătăţirea calităţii de efort;
>readaptarea la efort maximal local şi general;
> perfecţionarea desprinderilor specifice sportului practicat sau a profesiei (meseriei);
>reluarea treptată a activităţii sportive;
>îndepărtarea excesului ponderal (care solicită în mod deosebit articulaţiile membrului inferior
în general, şi cea a genunchiului traumatizat în general).
Aceste obiective enumerate anterior eu fost etapizate realizându-se şi un exemplu de program
pentru fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost îmbunătăţite continuu, structurile de exerciţii
fiind schimbate periodic pentru a se evita stările negative de plictiseală care ar putea afecta starea
psihică a pacientului, astfel pacienţii au colaborat la executa programelor propuse cu o stare psihică
bună.
III.2. Etapele de desfăşurare ale studiului
Studiul s-a desfăşurat în mai multe etape succesive sau concomitente după cum urmează:
• Etapa I în care s-a urmărit completarea permanentă a cunoştinţelor prin studierea
bibliografiei;
• Etapa a II-a în care s-a pornit de la selectarea subiecţilor şi pregătirea prealabilă a locului de
desfăşurare a studiului, a materialelor şi aparatelor. Utilizând mijloace specifice metodelor de
cercetare,s-a efectuat explorarea şi evaluarea subiecţilor. Au fost evaluate fişe individuale la care au
fost anexate permanent observaţii, modificări care au apărut de-a lungul timpului, atât în programul de
recuperare cât şi în evoluţie clinică şi funcţională a subiecţilor. A fost necesară studierea
documentaţiei medicale personale ce cuprind: diagnostic, indicaţii de tratament medicamentos,
fizioterapie şi kinetoterapie. Toate aceste date la care s-au adăugat cele de anamneză (de antecedente
ale bolii de bază, de alte suprafeţe asociate) au influenţat adoptarea atitudinii terapeutice de la caz la
caz.. Au fost elaborate planuri generale de tratament pe baza cărora s-au stabilit obiective de etapă ce
au fost finalizate prin explorare şi evaluare. Aceasta a urmărit aprecierea rezultatelor obţinute şi a
impus adoptarea unor noi măsuri terapeutice pentru etapa ulterioară;
• Etapa a III-a în care s-a aplicat programul de recuperare constituit din metode şi tehnici
specifice kinetoterapiei. Mijloacele kinetoterapiei abordate în alcătuirea programelor ce aparţin
gimnasticii medicale (în special gimnastica articulară, gimnastica de târâre, gimnastica de echilibru,
gimnastica respiratorie), masajului, mecanoterapiei, scripetoterapiei, suspensoterapiei, alături de
acestea fiind folosite cu succes şi mijloacele ajutătoare din educaţia fizică şi sport ca înotul şi
elementele adoptate din atletism şi ciclism.
• Etapa a IV-a în care s-a realizat măsurarea (explorarea şi evaluarea) finală, iar pe bazadatelor înregistrate şi prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativă şi dinamică evoluţiei
Indoloritatea este primul obiectiv în recuperarea genunchiului posttraumatic nu numai
pentru că un genunchi dureros este practic nefuncţional (atât pentru statică cât şi pentru
dinamica individuală), ci şi pentru faptul că durerea limitează mult posibilitatea de recuperare
a elementelor sechelare disfuncţionale posttraumatice.
Pentru obţinerea stabilităţii s-a urmărit tonifierea musculaturii stabilizatoare a
genunchiului prin exerciţii izometrice şi exerciţii cu contrarezistenţă şi la o serie de aparate
ca: bicicleta ergometrică, steeper-ul, covorul rulant, halteroscaunul. S-a urmărit aplicarea
unor structuri de exerciţii prin tonifierea cvadricepsului (foarte important în stabilitatea
genunchiului), tonifierea ischiogambierilor, a tricepsului sural şi a tensorului fasciei lata. Prin
tonifierea musculaturii genunchiului va fi asigurată o bună stabilitate acestei articulaţii.
În ceea ce priveşte mobilitatea articulară, aceasta este de regulă compromisă atât în
cazul genunchiului antrenează o stare disfuncţională la mers, stat pe scaun, aplecat, etc.
Redoarea genunchiului implică două aspecte în recuperare:
- recâştigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului;- recâştigarea unei flexii cât mai aproape de normal.
Pentru reducerea flexumului s-au evitat continuu posturile în flexum, poziţionându-se
mereu membrul inferior pentru extensie cât mai completă. S-au aplicat mişcări active de
extensie şi ca metode adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamicele, medicaţia antialgică şi
antiinflamatorie.
Pentru creşterea amplitudinii flexiei au fost folosite complexe de exerciţii pasive,
exerciţii active libere şi la cuşca de scripetoterapiei (cu contragreutăţi) care, uşureazămişcarea determinând tracţiuni - întinderi. Au fost utilizate exerciţiile de contractie-relaxare
c) Restabilirea deprinderilor motrice de bază şi specifice;
d) îmbunătăţirea calităţii de efort;
e) Combaterea creşterii în greutate.
Programul de recuperare cuprinde:
a) masaj;
b) în decubit dorsal - bicicleta efectuată cu membrele inferioare lipite
(simultan) 5x20 ori;
c) în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Bicicleta cu membrele
inferioare Iipite (5x20 ori);
d) stând cu faţa la scară fixă, apucat la înălţimea şoldurilor - joc de gleznă cu
amplitudine scăzută (5x1 min);
e) stând cu faţa la scară fixă, apucat de scară deasupra capului, coatele uşor îndoite;
îndoire a genunchilor şi revenire 5x20 ori. în şedinţa următoare, mâinile vor fi coborâte din ce
în ce mai jos pentru a permite creşterea amplitudinii îndoirii genunchilor.
f) şezând pe un plan mai ridicat cu genunchiul înafara suprafeţei de sprijin cu un sac
de nisip (3-5 Kg) legat de gleznă. întinderea genunchiului apoi revenire 5x20 ori;
g) mers cu ridicarea cât mai sus a genunchiului spre piept (3x20metri);
h) alergare uşoară( 10x20 metri);
i) aruncarea unei mingi medicale de 1x3 Kg. Cu ajutorul vârfului piciorului plasat sub
minge şi cu ridicarea accentuată a genunchiului spre piept (5 serii x 10 aruncări); j) deplasare laterală cu uşoare fandări pe genunchiul traumatizat (10x5); k) masaj
relaxator la sfârşit.
Stadiul III.
Obiective:
a) Dezvoltarea calităţilor motrice de bază;
b) Readaptarea la efortul maximal local şi general;c) Perfecţionarea deprinderilor specifice sportului practicat;
Exerciţiul 8 - din poziţia în genunchi sau „patrupedă" se lasă şezutul spre taloane,
forţând flexia genunchiului. Exerciţiul se poate executa de la o flexie de minimum 60°
(pentru poziţia „patrupedă") sau la 90° pentru poziţia în genunchi;
Exerciţiul 9 - din ortostatism, cu mâinile sprijin pe bază se lasă corpul în jos în
genuflexiune.
D) Prin mişcări active:
Exerciţiul 10 - din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la picior, pacientul
alunecă pe o placă în flexie - extensie sau pedalează în aer;
Exerciţiul 11 - din decubit homolateral, pe o placă talcată, se mobilizează genunchiul în
flexii repetate;
Exerciţiul 12 - din ortostatism, se execută genuflexiuni pe ambele membre inferioare
sau doar membrul inferior afectat.
II. Reeducarea extensiei
Reeducarea extensiei genunchiului se face:
A) Prin adaptarea unor posturi:
Exerciţiul 1 - subiectul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei; Variantă: din
şezând, cu talonul sprijinit de un scaun cu sau fără greutate pe genunchi -exerciţiul este
utilizat pentru reducerea flexum-ului;
Exerciţiul 2 - subiectul în decubit ventral,cu gamba în afara mesei şi coapsa fixată printr-o chingă; de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la un scripete;
Aşa cum s-a arătat, pentru a creşte forţa musculară este obligatoriu să se execute un tip
de contracţie musculară. Totuşi, vor fi reamintite şi o serie de alte tehnici, cum ar fi cele de
facilitare proprioceptivă neuromusculară, utilizate nu pentru a creşte direct forţa musculară, ci
pentru a introduce o stare excitatorie musculară favorabilă, pe fondul căreia exerciţiile cu
contracţie musculară să aducă câştigul de forţă scontat.
Exerciţii izometrice
Clasic, se practică cele două tipuri de exerciţii despre care deja am discutat:
1. Exerciţii unice scurte izometrice zilnice (EUSIZ): o contracţie de 6 sec. pe zi.
2. Exerciţiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracţii a 6 sec, cu o
pauză de 20 sec. între ele - o şedinţă pe zi.
Condiţie de bază: realizarea unei tensiuni de contracţie egală cu 60-70% din cea
maximă. Există şi alte formule de exerciţii, dintre care noi ne-am obişnuit să utilizăm:
3. Grupajul de 3 contracţii a 6 sec, cu o pauză de 30-60 sec, între contracţii - se poate
repeta de 2-3 ori pe zi.
Opoziţia faţă de mişcare pentru realizarea izometriei se realizează în diferite modalităţi,
în general rezistenţa o opune kinetoterapeutul sau pacientul însuşi - cu celălalt membru - sau
se recurge la un obiect imobil (zid, birou, tocul uşii, etc). La descrierea exerciţiilor, vor fi
expuse şi"acesîe modalităţi".
1. Exerciţiul maximal scurt (EMS). D.L.Rose şi colaboratorii săi, plecând de la
contracţia izometrica scurtă, iniţiază EMS, care este un exerciţiu dinamic cu încărcaremaximă. Se testează progresiv greutatea maximă care poate fi ridicată şi menţinută 5
secunde. Această greutate este notată IRM, adică greutatea maximă care poate fi ridicată o
dată (1 repetiţie maximă). Metodologia este aceeaşi ca pentru contracţia izotermică, respectiv
o ridicare pe zi sau 3 ridicări cu pauze de 1-2 minute între ele.
2 Exerciţiul maximal cu repetiţie (EMR). Se urmăreşte prin creşterea progresivă a
greutăţilor să se testeze acea greutate care poate fi ridicată de 10 ori (10 repetiţii maxime=10
RM). După ce testarea a fost făcută şi s-a găsit greutatea care poate permite 10 RM, se vor executa zilnic astfel de exerciţii. La 5-7 zile se retestează noua rezistenţă pentru 10 RM. O
Tehnica Oxford este regresivă în cadrul seriilor zilnice, dar evident şi în acest caz
progresia este asigurată prin retestarea 10 RM la 5-7 zile.
5. Exerciţiile cu 10 RM (repetiţii minime). în cazul în care muşchiul este prea slab
pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmentului, principiul exerciţiului dinamic
cu rezistenţă progresivă se poate totuşi aplica. Se testează care este ajutorul (asistarea minimă
necesară) pentru a se realiza cele 10 ridicări. De obicei aceste exerciţiise fac cu ajutorul
scripetului cu contragreutate. Odată fixate 10 RM, se procedează la alcătuirea diverselor
scheme de antrenament, ca şi la tehnicile cu 10 RM.
Clasic schema este:
• Seria I: de 10 ridicări cu 2x10 RM
• Seria a II-a: de 10 ridicări cu 1,5x10 RM
• Seria a III-a: de 10 ridicări cu 1x10 RM
Tonifierea musculaturii extensoare:
A) Exerciţii globale:
1. Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara masei; membrul
inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa
dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară, distal pe gambă; pacientul execută întâi flexia
dorsală a piciorului, apoi in continuare extensia gambei. Mişcările sunt contrate de
kinetoterapeut în aşa fel încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia
gambei să-şi urmeze amplitudinea în totalitate.
2.Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; antrenează tripla flexie: membrul inferior afectat
pleacă de la poziţia de triplă flexie. Kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie
plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent şi cu întinderea
coapsei.
3.Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; kinetoterapeutul face priza pe faţa anterioară acoapsei, distal, şi pe gambă, tot distal: pacientul încearcă flexia coxo -femurală (blocată de
kinetoterapeut) şi executată în continuare extensia contra rezistenţei opuse de kinetoterapeut.
4.Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; membrul inferior în triplă flexie (membrul
inferior opus întins), kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a coapsei şi pe faţa ventrală a
gambei; se contrează încercarea de extensie a coapsei, apoi în lanţ se rezistă la extensia
gambei. Se realizează contracţia simultană a cvadricepsului şi ischiogambierilor. Mişcarea de
extensie a genunchiului se poate continua cu extensia piciorului.
5.Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei sau şezând, se execută extensii,
încărcând progresiv gamba distal.
6.Din ortostatism se trece în ghemuit şi din nou în ortostatism. Taloanele se ridică de
pe sol în timpul exerciţiului pentru a se menţine trunchiul vertical. Dacă tălpile rămân pe sol,
trunchiul se va înclina spre faţă, solicitând prea mult extensorii şoldului (ischiogambierii).
Efortul extensorilor se poate mări dacă se iau în mâini gantere sau haltere pe umeri.
7. Exerciţii cu îngreuiere la halteroscaun, cuşca cu scripeţi, helcometru şi
aparatura Kettler.(Fig.11)
Fig. 11
B) Exerciţii selective:
8. Din ortostatism se flectează membrele inferioare şi se menţine articulaţie coxo
-femurală flectată la 90°. Din această poziţie se execută extensia genunchiului. Antreneazăcele trei capete monoarticulare ale cvadricepsului (fără dreptul anterior care este
poliarticular). Subiectul în decubit dorsal, cu membrul inferior interesat în uşoară flexie a
genunchiului
9. Kinetoterapeutul apucă rotula trăgând-o în jos şi în afară; se comandă extensie
completă,cu tracţionarea rotulei în sus şi înăuntru. Urmăreşte antrenarea vastului medial (cu
10. Subiectul în şezând pe masă cu membrul inferior interesat în uşoară flexie şi şoldul
în rotaţie internă. Kinetoterapeutul opune rezistenţă pe faţa antero - externă a tibiei, distal.
Contracţia se dirijează în special pe vastul extern şi tensorul fasciei lata.
Tonifierea musculaturii flexoare
1. Subiectul în decubit dorsal, cu coapsa la marginea masei; kinetoterapeutul face priză
pe faţa dorsală a coapsei şi pe talpă. Pacientul execută o extensie de coapsă contrată de
kinetoterapeut, apoi o extensie de picior (de asemenea contrată), în continuare flectând
genunchiul. Contrarea extensiei coapsei pune în tensiune ischiogambierii, iar pentru picior
-gemenii.
2. Pacientul în decubit dorsal cu articulaţiile şoldului şi genunchiului uşor flectate,
gleznă în poziţie indiferentă. Prizele sunt aplicate pe feţele anterioară a coapsei şi dorsală a
piciorului. Kinetoterapeutul se opune flexiei coapsei dorsale a piciorului. Urmăreşte
antrenarea lanţului triplei flexii.
3. Exerciţii cu îngreuiere la cuşca cu scripeţii, helcometru.
4. Din stând pe membrul inferior opus celui interesat, membrul inferior afectat purtând
o sandală cu greutăţi. Se execută flexii cât mai complete. Echilibrul este realizat prin
prinderea unei şipci de la scara fixă. Ridicarea greutăţii determină contracţia concentrică,
revenirea lentă a gambei asigură contracţia excentrică.
Refacerea stabilităţii, mişcării controlate si abilităţii
Aşa cum s-a arătat, realizarea reeducări aparatului neuromioartrokinetic sau, altfel spus,
realizarea controlului motor are 4 etape de bază:
> reeducarea mobilităţii;
> a stabilităţii;> mobilităţii controlate ;
> abilităţii.
Ultimile două etape se încadrează în acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am numit
mai cuprinzător prin noţiuni relativ echivalente: „coordonare" - „control" -„echilibru".
înţelegem prin coordonare „combinarea activităţii unui număr de muşchi în cadrul unei
scheme de mişcare continuă, lină, executată în condiţii normale". O mişcare „coordonată"
presupune, ipso facto, şi contol, şi echilibru. O activitate coordonată este automată,nepercepută conştient, deşi ea poate fi îndeplinită şi conştient. Controlul activităţii coordonate
Articulaţia inflamată ridică însă unele probleme teoretice şi practice specifice, care au
un important răsunet asupra tehnicilor şi metodologiilor aplicate.
A) Iată mai întâi care sunt problemele teoretice:
>sinovita slăbeşte capsula şi ligamentele de susţinere, produce lichid articular în execes
care măreşte spaţiul intraarticular, creând tensiuni de întindere a structurilor - toate acestea
determină mai curând laxitate articulară, cu instabilitate, decât redoare.
>edemul periarticular sau extraarticular generează compresiune articulară, având deci
tendinţa de a limita mobilitatea articulară, penrtu ca apoi prin organizarea fibroblastică
conjunctivă, să blocheze spaţiile de alunecare între planurile tisulare, sporind astfel şi mai
mult limitarea mobilităţii articulare.
>durerea produce spasm în musculatura periarticulară flexo-aductoare, limitând
extensia articulară. Poziţia de flexie articulară determină cea mai redusă presiune
intraarticulară, motiv pentru care pacientul din instinct, îşi ţine în această poziţie articulaţia
inflamată, pentru a-şi calma durerea. De aici pericolul de flexum în articulaţia tumefiată.
>inactivitatea articulară generată de durere creşte riscul aderenţelor, al scurtării
musculotendinoase şi slăbirii muşchiului
B) Problemele practice sunt destul de dificile neexistând regului care să ghideze
rezolvarea lor
> care trebuie să fie intensitatea exerciţiului? Nu se poate da un răspuns, în baza unei
reguli la această întrebare. Durerea sau discomfortul articular provocat de exerciţiu sunt
acelea care reprezintă legea de bază în orientarea intensităţii mobilităţii articulare. Indiferent
de ce tehnică de imobilizarea articulară am utiliza, durerea sau discomfortul articular
declanşat de acest exerciţiu nu trebuie să dureze mai mult de o oră după oprirea lui. Cu cât se
depăşeşte mai mult acest interval, cu atât programul executat de bolnav este mai neadecvat şi
trebuie reconsiderat ca tehnică de lucru sau ca intensitate Atenţie! întinderea ţesuturilor
articulare şi periarticularela limita amplitunii de mişcare articulară pentru a câştiga mobilităţimaxime este complet interzisă în faza acută a artritei, se execută cu prudenţă în faza subacută
şi se recomandă cu isistenţă în faza cronic-activă.
> cât durează şedinţa de exerciţii şi cât de frecvent se poate repeta? Nici aici nu se poate
da un răsuns categoric, neexistând reguli fixe. Sunt situaţii când este suficientă o şedinţă de
exerciţii de mobilizare maximă pe zi la un bolnav cu artrită cronică stabilizată, în timp ce
pentru o artrită acută sau subacută se execută 2-5 astfel de şedinţe într-o zi. Durata şi
frecvenţa şedinţelor rămân la aprecierea medicului şi kinetoterapeutului în funcţie de starea bolnavului, receptivitatea lui şi disponibilităţie de kinetoterapie
> când anume în timpul zile trebuie executat exerciţiul de mobilizare? Răspunsul
este: în momentul cel mai favorabil". în general se alege momentul când pacientul este
odihnit, nemâncat de circa 3 ore, într-o stare psihică bună. Acest moment trebuie însă
„pregătit" printr-o serie de măsuri: duş cald sau baie caldă locală sau masaj cu gheaţă,
medicaţie antalgică etc.
> care este raportul dintre mobilizarea articulară şi repaosul articular? Această
întrebare nu se referă strict la exerciţiile kinetoterapeutice , ci la întreaga activitate de
mobilizare curentă din timpul zilei.
Raportul dintre efortul articular şi repaosul articular este - în special în reumatismele
inflamatorii cronice - o problemă esenţială. Ea nu poate fi rezolvată decât de bolnav, pe baza
unei autoobservaţii foarte atente.
Exerciţii pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare
În vederea practicării unor astfel de exerciţii, facem următoarele precizări:
> ca şi în exerciţiile de mobilizare, dar de o şi mai mare importanţă, starea inflamatorie
articulară (acută - subacută - cronic activă -cronic inactivă) joacă un rol determinant. Această
stare se schimbă de la o zi la alta şi deci exerciţiile vor fi permanent adaptate ei.
> uneori un exerciţiu de tonifiere musculară unei articulaţii poate agrava procesul
inflamator al unei articulaţii vecine (de exemplu exerciţiile pentru tonifierea rotatorilor
externi ai umărului pot agrava starea unui cot afectat).
În timpul exerciţiilor de tonifiere musculară articulaţia trebuie poziţionată în postura cea mai
puţin dureroasă.
> pentru o articultie dureroasă şi inflamată obţinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie, programul
de lucru pentru creşterea forţei musculare trebuie alcătuit cu multă grijă, iar apoi, cu aceeaşi grijă,trebuie conturat programul de menţienre a forţei câştigate.
> exerciţiile de tonifiere trebuie practicate până la declanşarea unei stări de oboseală, fiind
categoric oprite la apariţia supraoboselii.
> durerea ivită în timpul programului şi care nu dispare într-un interval de o oră denotă
exagerarea programului de tonifiere; durerea inhibă forţa musculară.
> exerciţiul isometric este preferat celui dinamic cu rezistenţă progresivă, pentru că,
nepunând în mişcare articulaţia, nu provoacă durerea. Dacă se practică în fazele comice
inactive, exeriţiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenţa opusă de apa bazinului, sau
de mâna kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scripetoterapie.
> nu trebuie să se urmărească şi hipertrofia musculară, pentru că se poate obţine o
creştere necesară a forţei chiar şi în cazul unei musculature cu aspect atrophic (în poliartrita
reumatoidă, mai ales la musculature intrisecă a mâinii, acest fapt de observaţie este foarte
evident).
Exerciţiile pentru creşterea forţei musculare urmăresc:
a) Contracararea slăbirii musculare prin neutilizare, ştiut fiind că, zilnic, un muşchi
neutilizat pierde 3-5% din forţa sa. Cu o singură contracţie care realizează 30% din forţa
maximă actuală a muşchiului vom menţine forţa musculară - deci, zilnic, câte o contracţie
izometrică pentru fiecare grupă musculară!
b) Ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare. Sunt necesare cel puţin şase contracţii
izometrice pe zi pentru a creşte forţa.
Afirmaţia este mai mult teoretică, pentru că practic ar trebui să se execute atâtea contracţii până
când apare oboseala (nu durerea!).
c) Menţinerea câştigului de forţă obţinut prin kinetoterapie este posibilă numai printr-un
program variabil în funcţie de regimul de activitate al pacientului şi de gradul de forţa câştigat.
Pentru pacienţii sedentari, inactivi datorită bolii, este necesar să se continue zilnic contracţiileizometrice.în cazul pacienţilor mai activi, care desfăşoară o muncă sau măcar o activitate casnică este
suficient ca acest program să fie executat de două ori pe săptămână. De fapt s-a demonstrat că în cazul
unui individ sănătos forţa maximă poate fi menţinută cu un program executat chiar o dată la două
săptămâni.
Tehnica exerciţiilor izometrice pentru cazurile inflamatorii: se execută cu muşchiul la un nivel
uşor scurtat faţă de poziţia de repaus - articulaţia trebuie stabilizată în această poziţieş dacă nu este
posibil, exerciţiile izometrice se fac la cea mai accentuată scurtime a muşchiului. Durerea (cea mică)
va determina şi ea alegerea unghiului.Tehnica pentru exerciţiile progressive cu rezistenţă este cea cunoscută, dar încărcarea va fi lent-
progresivă, urmărindu-se suportabilitatea articulară. Mişcarea trebuie executată pe toată amplitudinea
posibilă. în general se fac între 2 şi 6 exerciţii pentru fiecare grupă musculară.