Frågeformulär inför besök Vänligen fyll i formuläret innan ditt besök
Namn: _________________________________ Personnummer: ___________________________________ Arbetsgivare: ___________________________ Datum: __________________________________________ Yrke: __________________________________ Tjänstgöringsgrad (tim/vecka): _______ Skift: Ja Nej
Beskriv vad du gör på din arbetsplats – exempel Butiksbiträde: Varierande arbetsuppgifter, jobbar i kassa, räkna kassa, plockar varor, tar emot varor, kundbemötande, svara på frågor, högt tempo, stående arbete, sittande arbete, snabbt växlande arbetsmoment.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Sjukpenning erhålles när arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Nedsatt arbetsförmåga ska i sin tur bero på nedsättning av någon av dina kroppsliga och/eller psykiska funktioner. Värk och smärta innebär till
exempel inte automatiskt en nedsatt funktion eller nedsatt förmåga att arbeta. Vid värk/smärta är det konsekvenserna därav som är avgörande för arbetsförmågan. Som vägledning för att klarlägga din rätt till
sjukpenning behöver Försäkringskassan därför dina svar på nedanstående frågor. Observera! Ett läkarintyg är ingen garanti till sjukpenning!
Vilka av ovannämnda arbetsuppgifter som du beskrivit klarar du inte av att utföra enligt nedan och hur:
Sittande arbete: __________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Stående-/gående arbete: __________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Arbete med armarna: _____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Arbete som kräver koncentration: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Arbete i grupp-/med kollegor: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Arbete som ställer krav på beslutsförmåga: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Vilket är ditt största hinder idag för att arbeta hel-/deltid: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Finns andra faktorer än ditt mående som påverkar dina möjligheter att arbeta hel-/deltid: ________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Beskriv vilka arbetsuppgifter du kan göra trots ditt mående: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Beskriv vilka förändringar på din arbetsplats som kan göra att du kan fortsätta arbeta trots ditt mående: ___________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Trivs du med ditt arbete: Ja Nej Skulle du klara av att jobba deltid: Ja Nej
Finns det en plan från arbetsgivarens sida: Ja Nej Finns konflikter som berör dig på arbetet: Ja Nej
NORFUNK – skattning
/musik/ljudbok
Lyfta en tom läskback från golvet
Funktionsbarometern
Ange med en kryssmarkering på linjen mellan ”Mycket bra” till ”Mycket dåligt” ”Mycket bra” ”Mycket dåligt”
Min arbetssituation är:
Min ekonomi är:
Min fritidssituation är:
Mitt äktenskap/parförhållande är:
Mina kontakter med vänner och bekanta är:
Min sömn är:
Mitt hälsotillstånd är:
Hur konfliktfylld är din vardag: Hur är din stresskänslighet: Känner du oro och ångest:
Känner du dig nedstämd:
Är du eller har du varit utsatt för hot och våld?
Aldrig Max 1
ggr/mån 2-4
ggr/mån ggr 2-3
/veckan 4 ggr el mer
/veckan
Hur ofta dricker du alkohol?
Har du funderat på att minska din alkoholkonsumtion?
Hur ofta motionerar du?
| |
|
|
|
| |
|
|
Hur ofta äter du hemlagad mat?
Har du funderat på att förbättra din nuvarande kosthållning?
Aldrig 1-2 ggr /vecka
3-6 ggr /vecka
7-10 ggr /vecka
11-14 ggr /vecka
Aldrig Max 1
ggr/mån 2-4
ggr/mån 2-3 ggr /vecka
4 ggr el mer /vecka
Har du funderat på att förbättra dina nuvarande motionsvanor?
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Min smärta är:
Har du kontakt med andra hälsofrämjande instanser än oss?
| |
Ja Nej
Om ja, vilka andra instanser har du i så fall haft kontakt med och med vad?
Ja Nej