Frågeformulär inför besök Vänligen fyll i formuläret innan ditt besök Namn: _________________________________ Personnummer: ___________________________________ Arbetsgivare: ___________________________ Datum: __________________________________________ Yrke: __________________________________ Tjänstgöringsgrad (tim/vecka): _______ Skift: Ja Nej Beskriv vad du gör på din arbetsplats – exempel Butiksbiträde: Varierande arbetsuppgifter, jobbar i kassa, räkna kassa, plockar varor, tar emot varor, kundbemötande, svara på frågor, högt tempo, stående arbete, sittande arbete, snabbt växlande arbetsmoment. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Sjukpenning erhålles när arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Nedsatt arbetsförmåga ska i sin tur bero på nedsättning av någon av dina kroppsliga och/eller psykiska funktioner. Värk och smärta innebär till exempel inte automatiskt en nedsatt funktion eller nedsatt förmåga att arbeta. Vid värk/smärta är det konsekvenserna därav som är avgörande för arbetsförmågan. Som vägledning för att klarlägga din rätt till sjukpenning behöver Försäkringskassan därför dina svar på nedanstående frågor. Observera! Ett läkarintyg är ingen garanti till sjukpenning! Vilka av ovannämnda arbetsuppgifter som du beskrivit klarar du inte av att utföra enligt nedan och hur: Sittande arbete: __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Stående-/gående arbete: __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Arbete med armarna: _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Arbete som kräver koncentration: __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Arbete i grupp-/med kollegor: ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Arbete som ställer krav på beslutsförmåga: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Vilket är ditt största hinder idag för att arbeta hel-/deltid: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Finns andra faktorer än ditt mående som påverkar dina möjligheter att arbeta hel-/deltid: ________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Beskriv vilka arbetsuppgifter du kan göra trots ditt mående: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Beskriv vilka förändringar på din arbetsplats som kan göra att du kan fortsätta arbeta trots ditt mående: ___________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Trivs du med ditt arbete: Ja Nej Skulle du klara av att jobba deltid: Ja Nej Finns det en plan från arbetsgivarens sida: Ja Nej Finns konflikter som berör dig på arbetet: Ja Nej