7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 1/127
FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL
1.Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A.
2.
.
!. "sikan "nformasi #ang akan anda berikan pada kolom #ang sudah tersedia $ %% atau &.
'. (ntuk menambahkan halaman maka perintah #ang harus di)alankan adalah*
a. Pastikan anda berada dalam halaman $+orksheet& #ang ingin ditambahkan,
-.
2. uka file dari harddisk,
Peringatan /0acro/ pada saat membuka file ini bukanlah macro irus tapi macro #ang kami gunakan dalam men#iapkan formulir LHKPN KPK A Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini3 hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combokami persiapkan.
4ilarang mengganti isi dan format formulir ini3 bila mengganti dengan senga)a akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara.
b. 5ommand * Edit Mo!e or Co"# $%eet,c. Pada la#ar Mo!e or Co"# $%eet $lihat gambar disamping kanan&3 check x Create a co"#,
d. Pada /Li&t 'o(/ pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
6ika anda tidak dapat men)alankan combo box $kotak pilihan& maka anda harus merubah securit# leel dari excel andadengan cara sbb*
1. 7impan $&a!e& file ke dalam harddisk ker)a,
. 6alankan command * Tool& O"tion $ec)rit# Macro $ec)rit#,
!. Pilih Lo* $ec)rit# Le!el,
'. $a!e File,
-. Clo&e File,
8. O"en File.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 2/127
.
omat xcel ini.ox #ang sudah
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 3/127
PEN+ANTAR
(ndang9(ndang :epublik "ndonesia Nomor ; <ahun 2;;2 <entang Komisi Pemberantasan <indak Pidana Korupsi3 menegaskan bah+a
KPK ber+enang melaksanakan langkah atau upa#a pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap
Laporan Harta Keka#aan Pen#elenggara Negara. erkaitan dengan itu3 (ndang9undang Nomor 2= <ahun 1>>> tentang Pen#elenggara
Negara #ang ersih dan ebas dan Korupsi3 Kolusi3 dan Nepotisme3 mengamanatkan pula bah+a setiap Pen#elenggara Negara +a)ib
melaporkan dan mengumumkan Harta Keka#aann#a sebelum dan setelah memangku )abatan serta bersedia diperiksa keka#aann#a
sebelum3 selama3 dan setelah men)abat.
Pemeriksaan Laporan Harta Keka#aan Pen#elenggara Negara #ang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertu)uan
untuk me+u)udkan Pen#elenggara Negara #ang mentaati asas9asas umum Pen#elenggara Negara #ang bebas dari praktek korupsi3
kolusi3 dan nepotisme3 serta perbuatan tercela "ainn#a. ?leh karena itu setiap Pen#elenggara Negara dituntut untuk melaporkan
keka#aann#a melalui formulir LHKPN #ang diisi secara )u)ur3 benar3 dan lengkap.
Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa3 untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna
me+u)udkan "ndonesia bebas dari korupsi. <anpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misin#a.
7emoga cita9cita3 harapan serta upa#a kita bersama untuk me+u)udkan "ndonesia bebas dan Korupsi dapat segera ter+u)ud.
PIMPINAN KOMI$I PEM'ERANTA$AN KORUP$I
REPU'LIK INDONE$IA
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 4/127
DAFTAR I$I
4aftar isi berfungsi sebagai lembar kendali $control& )umlah lembar halaman #ang digunakan. 5antumkan )umlah
lembar halaman pada kolom )umlah pada masing9masing unsur daftar isi3 misaln#a """.1 Harta <idak ergerak$<anah dan angunan& menggunakan ! lembar halaman3 maka diisi pada kolom )umlah harap ditulis* !.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 5/127
, PETUN.UK UMUM
A UMUM
1. "silah formulir LHKPN ini secara )u)ur3 benar dan lengkap dengan H(:(F 5<AK.
2. Lembaran isian formulir dapat diperban#ak sesuai dengan kebutuhan.
. Harta adalah semua harta keka#aan #ang dimiliki oleh Pen#elenggara Negara3 "stri@7uami3 dan atau anak #ang masih men)aditanggungan3 baik atas nama #ang bersangkutan maupun atas nama orang lain.
Harta #ang sudah dilepaskan kepemilikann#a3 meskipun masih atas nama #ang bersangkutan tidak perlu dilaporkan.
!. Hutang adalah semua hutang #ang dimiliki oleh Pen#elenggara Negara3 "stri@7uami3 dan atau anak #ang masih men)adi tanggungan.
'. ubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan ba+ah.
-. Pelaporan harta keka#aan menggunakan mata uang :upiah3 sedangkan keka#aan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam
$dikonersikan men)adi& mata uang 4ollar Amerika 7erikat $(7& dengan menggunakan Kurs <engah ank "ndonesia
per tanggal pelaporan.
8. 0asukkan Formulir LHKPN #ang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta keka#aan
ke dalam amplop #ang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan@dikirimkan ke Kotak Pos '8' 6K< 1;>;;.' HAL-HAL /AN+ PERLU DIPERHATIKAN
1. atas Baktu3 <empat3 dan 5ara Pendaftaran LHKPN ke KPK.
a. atas Baktu Pendafaran Formulir LHKPN.
Formulir LHKPN #ang telah diisi dengan benar3 )elas dan "engkap beserta lampiran surat@tanda bukti kepemilikan harta keka#aan
#ang telah difoto cop# disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di 6akarta selambat9lambatn#a 2 $dua& bulan se)ak
Pen#elenggara Negara memangku )abatan3 mutasi@promosi )abatan dan atau mengakhiri suatu 6abatan serta telah menerima
Formulir LHKPN.
b. <empat Pendaftaran Formulir LHKPN.
<empat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK.c. 5ara Pen#ampaian Formulir LHKPN.
Pen#ampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara*
1& 4isampaikan langsung ke Kantor KPK.
2& 4iposkan ke Kotak Pos '8' 6K< 1;>;;
2. 4okumen LHKPN.
Pen#elenggara Negara dian)urkan men#impan foto cop# 4okumen LHKPN #ang telah diisi secara lengkap.
. Apabila ada halaman dan atau baris #ang tidak terisi $kosong& silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang@cross
C $ANK$I
agi Pen#elenggara Negara #ang tidak melaporkan harta keka#aann#a sesuai dengan ketentuan perundang9undangan3
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 6/127
selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 2; a#at $1& (ndang9(ndang No.2= <ahun 1>>>3 dapat )uga dikenakan
ketentuan perundang9undangan lain #ang berlaku.
0 PETUN.UK TEKNI$ PEN+I$IAN
HALAMAN I12 FORMULIR LAPORAN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA
<empelkan pas foto ber+ama terbaru ukuran !x- cm 7audara pada tempat #ang sudah disediakan.
C <anggal Pelaporan * "silah dengan tanggal3 bulan3 dan tahun pada saat membuat LHKPN ini.
C NamaLengkap * "silah nama lengkap 7audara disertai gelar.
C Nopeg@N"P@N:P@N:K * "silah sesuai dengan nomor identitas kepega+aian atau Pe)abat Negara 7audara.
C 6abatan * Dang dimaksud dengan 6abatan adalah *
1. Pen#elenggara Negara sesuai (ndang9(ndang nomor 2= tahun 1>>>,
2. Pe)abat lain #ang berdasarkan peraturan dan perundang9undangan #ang berlaku
di+a)ibkan melaporkan harta keka#aan. "silah 6abatan 7audara sebagai Pen#elenggara Negara saat ini.
Apabila "ebih dari satu3 cantumkan semuan#a.
5ontoh *
1. 7eorang Kepala Ke)aksaan Negeri3 isilah )abatan 7audara sebagai 6aksa3 bukan sebagai
EKepala Ke)aksaan NegeriE.
2. 7eorang 4eputi di Kementerian D merangkap )abatan sebagai Komisaris (0N G3 isilah )abatan
7audara sebagai E4eputi dan Komisaris GE.
. 7eorang 7ekretaris 4aerah mencalonkan diri men)adi upati3 isilah )abatan 7audara sebagai
E7ekretaris 4aerah $5alon upati periode tahun 9DDDD&E.C (nit Ker)a * "silah (nit Ker)a tempat 7audara bertugas saat ini.
C Lembaga * "silah nama 4epartemen@Lembaga Non94epartemen@lnstansi atau Perusahaan tempat 7audara
bertugas saat ini.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 7/127
I DATA PRI'ADI,, DATA PRI'ADI
1. Nama Lengkap * "silah Nama Lengkap 7audara termasuk gelar.
2. Nomor K<P * "silah dengan Nomor K<P 7audara.
. 6enis Kelamin * "silah nomor kode sesuai 6enis Kelamin 7audara.
!. <empatl<gl. Lahir * "silah <empat dan <anggal Lahir 7audara secara "engkap.
'. Pendidikan <ertinggi * "silah nomor kode )en)ang Pendidikan <ertinggi #ang 7audara tamatkan.
-. Agama * "silah nomor kode Agama #ang 7audara anut. Apabila isian pada nomor kode - $Agama "ainn#a&3
tulislah nama Agaman#a.8. 7tatus Perka+inan * "silah nomor kode status perka+inan 7audara.
=. NPBP * "silah NPBP 7audara.
>. Alamat Peker)aan * "silah secara lengkap Alamat dimana 7audara beker)a.
1;. Alamat:umah * Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat men#urat. "silah secara
"engkap Alamat :umah #ang 7audara tempati saat inl. 6angan lupa menuliskan
nomor telepon atau nomor telepon selular $HP& #ang bisa dihubungi.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 8/127
,0 RI3A/AT .A'ATAN
Penulisan :i+a#at 6abatan harap diisi secara berurutan dari )abatan terkini.
Kolom 2 * lsilah Nama 6abatan #ang pernah 7audara )abat $termasuk pangkat dan golongan untuk PN7 atau <N"@P?L:"&.
Kolom * "silah Nama "nstansi berupa (nit Ker)a dan Lembaga tempat 7audara men)abat pada saat itu.
Kolom ! * "silah Nomor 7urat Keputusan Pengangkatan 6abatan 7audara pada saat itu.
Kolom ' * "silah <anggal3 ulan3 dan <ahun 7K Pengangkatan 6abatan 7audara pada saat itu.
Kolom - * "silah <anggal3 ulan3 dan <ahun 7K Pemberhentian 6abatan 7audara pada saat itu.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 9/127
II DATA KELUAR+A
II, DATA I$TRI4$UAMI
6umlah "stri * "silah )umlah istri 7audara pada saat ini.
Kolom 2 * "silah Nama Lengkap termasuk gelar.
<empelkan pasfoto ber+ama terbaru ukuran 2x cm.
Kolom * "silah <empat dan <anggal Lahir.
Kolom! * "silah <empat dan <anggal Nikah.Kolom ' * "silah 6abatan dan <empat Ker)a "stri@7uami saat ini.
Kolom - * "silah secara lengkap Alamat rumah #ang ditempati "stri@7uami saat ini.
Apabila alamat sama dengan PN3 tulis E7ama dengan PNE.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 10/127
,,0 DATA ANAK /AN+ MA$IH MEN.ADI TAN++UN+AN
Anak #ang masih men)adi tanggungan3 mencakup seiuruh anak #ang bia#a hidupn#a masih ditanggung 7audara3
baik anak kandung3 anak tiri3 maupun anak angkat.
6umlah * "silah )umlah anak #ang masih men)adi tanggungan 7audara saat ini.
Kolom 2 * "silah Nama Lengkap termasuk gelar3 6enis Kelamin dan 7tatusn#a.
* <empelkan pasfoto ber+arna terbaru ukuran 2 x cm.Kolom * "silah <empat dan <anggal Lahir.
Kolom ! * "silah Nama dan Alamat 7ekolah@Perguruan <inggi dan anak #ang masih sekolah.
Kolom ' * "silah secara lengkap Alamat :umah #ang ditempati anak saat ini.
Apabila alamat sama dengan PN3 tulis E7ama dengan PNE.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 11/127
,,5 DATA ANAK /AN+ TIDAK MEN.ADI TAN++UN+AN
Anak #ang tidak men)adi tanggungan3 mencakup seluruh anak #ang bia#a hidupn#a tidak lagi ditanggung 7audara3
baik anak kandung3 anak tiri3 maupun anak angkat.
6umlah * lsilah )umlah anak #ang tidak men)adi tanggungan 7audara saat ini.
Kolom 2 * "silah Nama Lengkap termasuk gelar3 6enis Kelamin dan 7tatus.* <empelkan pasfoto ber+arna terbaru ukuran 2 x cm.
Kolom * "silah <empat dan <anggal Lahir.
Kolom ! * lsilah Peker)aan dan Alamat kantor.
Kolom ' * lsilah secara lengkap Alamat rumah #ang ditempati saat ini.
Apabila alamat sama dengan PN3 tulis E7ama dengan PNE.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 12/127
III HARTA KEKA/AAN
III,, HARTA TIDAK 'ER+ERAK 6TANAK DAN 'AN+UNAN7
<ermasuk dalam kelompok ini adalah <anah dan atau angunan #ang dimiliki3 baik #ang ada di dalam negeri3 maupun di luar negeri.
Kolom 2 * "silah Lokasi@Alamat bidang <anah dan atau angunan tersebut secara lengkap.Kolom * "silah Luas <anah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan3 surat tanah dan atau
Luas angunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenam#a. "silah No. 7urat <anah sesuai dengan
dokumen kepemilikan #ang dimiliki.
Kolom ! * Atas nama * "silah sesuai dengan nama #ang tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan.
Hubungan keluarga * "silah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana
disebut pada bagian ba+ah halaman formulir ini.
Kolom ' * "silah dengan nomor kode Asal (sul perolehan keka#aan sebagaimana disebut pada bagian ba+ah
halaman formulir ini. Hasil sendiri adalah harta #ang diperoleh dari Pen#elenggara Negara3
"stri@7uami3 dan atau anak #ang masih men)adi tanggungan. (ntuk pilihan 2 s@d 8 harus melengkapi
formulir LHKPN 0?4L KPK9A halaman 2.
Kolom - * "silah periode <ahun Perolehan <anah dan atau angunan tersebut.
* 6ika dibeli secara tunai3 isilah tahun perolehan pada kolom EdariE sa)a.
Kofom 8 * "silah dengan Harga Perolehan <anah dan atau angunan tersebut.
Kolom = * "silah dengan Nilai 6ual ?b#ek Pa)ak $N6?P& <anah dan atau angunan sesuai dengan 7PP< Pa)ak
umi dan angunan $P&3 )ika belum ada 7PP< P maka gunakan taksiran nilai pasar.
4okumen #ang harus dilampirkan *
a. Foto cop# surat bukti kepemilikan tanah@bangunan atau apartemen,
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 13/127
b. Fotocop# 7PP< P tahun terakhir,
c. 6ika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan3 maka lampirkan foto cop# ukti
Per)an)ian )ual beli@girik@pipil@surat keterangan 5amat atau Lurah,
6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ub total di setiap lembar3 dan isilah <otaln#a pada
lembar terakhir.
III0 HARTA 'ER+ERAK
III0, ALAT TRAN$PORTA$I2 DAN ME$IN LAINN/A
<ermasuk dalam kelompok ini adalah setiap )enis alat transportasi dan mesin lainn#a #ang dimiliki3 baik untukkeperluan pribadi3 untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan.
Kolom 2 * "silah sesuai dengan nomor Kode 6enis #ang tersedia.
Kolom * Atas Nama * "silah sesuai dengan nama #ang tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan.
Hubungan keluarga * "silah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara 7audara dengan nama
#ang tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan harta $lihat nomor kode #ang tertera di bagian
ba+ah pada halaman 8&.
Kolom ! * "silah dengan Kode Asal (sul perolehan harta $lihat nomor kode #ang tertera dibagian ba+ah
pada halaman 8&. (ntuk pilihan 2 s@d 8 harus melengkapi formulir LHKPN 0?4L KPK9A halaman 2.
Kolom ' * "silah No. Polisi3 0erk3 0odel dan<ahun Pembuatan Alat <ransportasi tersebut.
5ontoh * * 8;1 6
No. Polisi * <o#ota Ki)ang
0erk * 0ini bus
0odel * 2;;;
<ahun Pembuatan
Kolom - * "silah dengan <ahun Perolehan harta tersebut.
Kolom 8 * "silah dengan Harga Perolehan harta tersebut.
Kolom = * "silah Nilai 6ual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 14/127
4okumen #ang Harus 4ilampirkan *
a. Foto cop# bukti kepemilikan3 misaln#a * PK $ukti Pemilik Kendaraan ermotor&.
b. (ntuk Kapal Laut atau Pesa+at (dara3 dilampirkan foto cop# sertifikat kepemilikan #ang masih berlaku
6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ubtotal pada setiap lembardan isilah <otal9n#a pada
lembar terakhir.
III00 PETERNAKAN2 PERIKANAN2 PERKE'UNAN2 PERTANIAN2 KEHUTANAN2 PERTAM'AN+AN DAN U$AHA LAINN/A
Halaman ini diisi bila peternakan3 perikanan3 perkebunan3 pertanian3 kehutanan3 pertambangan dan usaha lainn#a tidak berbentuk badanhukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Pen#elenggara Negara3 "stri@7uami3 dan atau Anak #ang masih men)adi tanggungan.
<ermasuk dalam kelompok ini seluruh ternak3 ikan3 tanaman perkebunan3 tanaman pertanian3 kandungan hutan3 dan kandungan tambang
#ang terkandung di dalam@di atas tanah #ang dimiliki@dikuasai #ang merupakan harta keka#aan milik 7audara3 termasuk hasil9hasil
produksi #ang belum di)ual. 7emua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini3 contoh* usaha )ual beli tanah dan atau bangunan3 maka
tanah dan atau bangunan #g belum ter)ual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini.
Kolom 2 * "silah sesuai nomor Kode 6enis #ang tersedia.
5ontoh* "si angka apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan .
Kolom * "silah Nama 6enis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. 5ontoh* kelapa sa+it.
Kolom ! * "silah status lahan@tempat usaha #ang dimiliki.
Kolom ' * "silah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan.
Kolom - * Atas Nama * "silah sesuai dengan nama #ang tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan.
Hubungan keluarga * isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara 7audara dengan nama #ang
tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan harta $lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada
halaman formulir tersebut&.
Kolom 8 * "silah dengan Kode Asal (sul perolehan keka#aan $lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada
halaman formulir tersebut&. (ntuk pilihan 2 s@d 8 harus melengkapi formulir LHKPN 0?4L KPK9A hal. 2.
Kolom = * 6umlah * "silah 6umlah@satuan pada saat pelaporan. 7atuan * "silah 7atuan $gunakan kaidah umum satuan
#ang berlaku&3 5ontoh * ikan bisa menggunakan satuan <on atau Kg.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 15/127
Kolom > * "silah dengan <ahun Perolehan@<ahun produksi keka#aan tersebut.
Kolom 1; * "silah dengan Nilai #ang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang
modal selain tanah3 bangunan3 alat transportasi dan mesin lainn#a #ang sudah dicantumkan pada
halaman sebelumn#a.
4okumen #ang harus dilampirkan *
9 Foto cop# bukti kepemilikan usaha $i)in usaha&.
6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ubtotal pada setiap lembar dan isilah <otal9n#a pada lembar terakhir.
III05 HARTA 'ER+ERAK LAINN/A
<ermasuk dalam kelompok ini seluruh )enis benda bergerak lainn#a #ang dimiliki3 #ang berupa *
C Logam 0ulia $emas batangan3 emas perhiasan3 platina batangan3 platina perhiasan3 logam mulia lainn#a&.
C atu 0ulia $intan3 berlian3 batu mulia "ainn#a&.
C arang9barang 7eni dan Antik $barang9barang seni3 barang9barang9antik&
C enda ergerak "ainn#a $mencakup semua benda bergerak lainn#a #ang dimiliki antara lain peralatan elektronik3 furniture3
alat musik@olah raga3 dll.&.
Kolom 2 * "silah sesuai dengan nomor Kode 6enis Harta ergerak Lainn#a.
5ontoh * mas Perhiasan kode )enis9n#a adalah 1.2.
Kolom * "silah Nama Harta Keka#aan3 misaln#a sesuai isian kolom 2 bentukn#a berupa kalung3 gelang3 cincin dan se)enisn#a.
(ntuk #g se)enis3 nama harta tsb dapat dikelompokkan3 contoh* ' set kalung3 1; set gelang3 dsb.
Kolom ! * Atas Nama * lsilah sesuai dengan nama #ang tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan.
Hubungan keluarga * isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara 7audara dengan nama #ang tercantum
dalam surat@tanda bukti kepemilikan harta $"ihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada halaman formulir tersebut&.
Kolom ' * lsilah dengan Kode Asal (sul perolehan keka#aan $lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada halaman >&.
(ntuk pilihan 2 s@d 8 harus melengkapi formulir LHKPN 0?4L KPK9A halaman 2.
Kolom - * 6umlah * lsilah 6umlah keka#aan tersebut.
7atuan * lsilah 7atuan keka#aan tersebut $gunakan kaidah umum satuan #ang berlaku&3
misaln#a untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 16/127
Kolom 8 * "silah dengan Periode <ahun Perolehan keka#aan tersebut.
Kolom = * "silah dengan Harga Perolehan keka#aan tersebut.
Kolom > * lsilah Nilai 6ual keka#aan sesuai harga pasar pada saat pelaporan.
4okumen #ang harus dilampirkan*
9 Foto cop# bukti kepemilikan atau bukti pembelian.
6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 lsilah 7ubtotal pada setiap lembar dan isilah <otal9n#a pada lembar terakhir.
III5 $URAT 'ERHAR+A
<ermasuk dalam kelompok ini semua ?bligasi3 7aham3 pen#ertaan modal bukan dalam bentuk saham3 dan bentuk 7urat erharga lainn#a
contoh* :eksadana3 Future3 ?psi3 dll.
Kolom 2 * "silah sesuai dengan nomor Kode 6enis #ang tersedia.
5ontoh * "si kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa 7aham.
Kolom * "silah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan.
Kolom ! * "silah nomor kode <empat Pen#impanan surat berharga tersebut
$lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada halaman 1;&.
5ontoh * "si kode 2 apabila tempat pen#impanann#a adalah di ank Kustodian@4eposit ox.
Kolom ' * Atas Nama * "silah sesuai dengan nama #ang tercantum datam surat@tanda bukti kepemilikan.
Hubungan Keluarga * isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara 7audara dengan nama #ang tercantum
dalam surat@tanda bukti kepemilikan harta. $lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada halaman 1;&.
Kolom - * "silah dengan kode Asal (sul perolehan keka#aan harta $lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada halaman 1;&.
(ntuk pilihan 2 s@d 8 harus melengkapi Formulir LHKPN 0?4L KPK9A halaman 2.
Kolom 8 * "silah dengan Periode <ahun "nestasi.
Kolom = * "silah dengan 6umlah $lembar@lot& surat berharga tersebut@ kepemilikan.
Kolom > * "silah Nama Perusahaan #ang menerbitkan surat berharga tersebut@perusahaan Kustodian.
Kolom 1; * "silah Nomor Kode Penempatan.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 17/127
Kolom 11 * "silah Nilai 6ual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam :p. atau (7 .
4okumen #ang harus dilampirkan *
a. Foto cop# statement of account $untuk obligasi atau saham #ang diper)ualbelikan& atau bukti kepemilikan lainn#a.
b. Foto cop# anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahann#a $untuk saham pen#ertaan&.
6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ubtotal pada setiap lembar dan isilah <otal9n#a pada lembar terakhir.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 18/127
III8 UAN+ TUNAI2 DEPO$ITO2 +IRO2 TA'UN+AN DAN $ETARA KA$ LAINN/A
<ermasuk dalam kelompok ini seluruh (ang <unai3 4eposito3 Iiro3 <abungan3 dan 7etara Kas lainn#a #ang 7aud
Kolom 2 * "silah sesuai dengan Nomor Kode 6enis.#ang tersedia.
5ontoh * "silah kode 2 apabila harta keka#aan tersebut berupa 4eposito.Kolom * "silah Nama Negara tempat keka#aan tersebut disimpan.
Kolom ! * "silah dengan Nomor Kode <empat Pen#impanan harta $lihat keterangan di ba+ah pada halam
5ontoh * lsi kode 2 apabila tempat pen#impanann#a adalah di ank@4eposit ox.
Kolom ' * Atas Nama * "silah sesuai dengan nama #ang tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan.
Hubungan keluarga * isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara 7audara dengan na
tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan harta $lihat nomor kode #ang tertera dibagian b
Kolom - * "silah dengan Nomor Kode Asal (sul perolehan keka#aan harta
$lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada halaman 11&. (ntuk pilihan 2 s@d 8 harus
0?4L KPK9A halaman 2.Kolom 8 * "silah Nama ank@Lembaga Pen#impanan Keka#aan 7audara.
Kolom = * "silah Periode <ahun saat membuka rekening 7audara.
Kolom > * "silah dengan Nomor :ekening Iiro3 4eposito3 <abungan dan 7etara Kas lainn#a.
Kolom 1;* silah Nilai 7aldo Pada 7aat Pelaporan.
4okumen pendukung #ang harus dilampirkan*
a. 4eposito * foto cop# bil#et atau statement rekening deposito per posisi pelaporan.
b. Iiro * foto cop# rekening terakhir posisi pelaporan.
c. <abungan * foto cop# buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir.
d. 7etara kas lainn#a * foto cop# bukti kepemilikan #ang menun)ukan saldo posisi pelaporan.
6ika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini3 isilah 7ubtotal pada setiap lembar dan isilah <otal9n#a pad
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 19/127
III9 PIUTAN+
<ermasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang.
Kolom 2 * "silah dengan Nama 4ebitur $pemin)am&.Kolom * "silah dengan Kode entuk Piutang
$lihat nomor kode #ang tertera dibagian ba+ah pada halaman 12&.
Kolom ! * "silah tanggal transaksi Piutang .
Kolom ' * "silah tanggal )atuh tempo@berakhirn#a Piutang.
Kolom - * "silah bentuk agunan #ang diterima.
Kolom 8 * "silah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam :upiah atau (.
4okumen #ang harus dilampirkan*a. Foto cop# 7urat per)an)ian@bukti piutang.
b. 7urat Pern#ataan3 apabila tidak ada 7urat per)an)ian utang piutang3
c. Foto cop# polis asuransi #ang dapat dicairkan pada +aktu tertentu3 misaln#a asuransi pendidikan.
6ika menggunakan "ebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ubtotal pada setiap lembar dan isilah <otal9n#a pa
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 20/127
III: HUTAN+
<ermasuk dalam kelompok ini adalah seluruh )enis Hutang.Kolom 2 * "silah dengan Nama Kreditur $#ang member pin)aman& atau bank@perusahaan pen#edia kartu k
Kolom * lsilah dengan Kode entuk Hutang
$lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada halaman formulir tersebut&.
Kolom ! * lsilah <anggal 0ulai transaksi Hutang.
Kolom ' * "silah <anggal 6atuh <empo@berakhirn#a Hutang.
Kolom - * lsilah bentuk Harta Keka#aan #ang diagunkanlNomor Kartu Kredit.
Kolorn 8 * "silah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam :upiah atau (7.
4okumen #ang dilampirkan *a. Foto cop# surat per)an)ian@bukti hutang.
b. Foto cop# statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau #ang terakhir.
c. Foto cop# tagihan kartu kredit terakhir.
6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ubtotal pada setiap lembar dan lsilah <otal9n#a pad
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 21/127
I1 RIN+KA$AN HARTA KEKA/AAN
Posisi <anggal Pelaporan* <uliskan tanggal3 bulan3 dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Keka#aan
$5atatan* harus sama dengan tanggal3 bulan3 dan tahun #ang tertera pada halaman i&.
Nomor """.1. * <otal keka#aan Harta <idak ergerak $<otal nilai <anah dan angunan@Formulir """.1. kolom =&.
Nomor """.2. $lihat nomor kode #ang tertera dibagian ba+ah pada halaman formulir tersebut&.
""".2.1. kolom = J <otal nilai Peternakan3 Perikanan3 dll.@Formulir """.2.2. kolom 1; J <otal nilai H
enda ergerak Lainn#a@Formulir """.2.. kolom >&.
Nomor """.. * <otal keka#aan 7urat erharga $<otal Nilai ?bligasi3 7aham3 7urat erharga Lainn#a dan "ne
Lainn#a@Formulir """.. kolom 11&.Nomor """.!. * <otal keka#aan (ang <unai3 4eposito3 Iiro3 <abungan dan 7etara Kas Lainn#a $<otal nilai uan
<unai3 deposito dll.@Formulir """.!. kolom 1;&.
Nomor """.'. * <otal nilai Piutang formulir """.'. kolom 8.
Nomor """.-. * <otal nilai Hutang formulir """.-. kolom 8.
5atatan *
1. "silah subtotal Harta3 dengan cara men)umlahkan nilai nomor """.1. J """.2. J """.. J """.!. J """.'.
2. "silah nilai total Hutang pada tempat #ang telah disediakan.
. lsilah total Harta Keka#aan dengan cara* nilai 7ubtotal Harta dikurangi nilai Hutang.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 22/127
1 PEN+HA$ILAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA1I PEN+HA$ILAN DARI .A'ATAN 6PER 'ULAN7
<ermasuk dalam kelompok ini semua penghasilan #ang diperoleh berkaitan dengan )abatan PN dihitung rata9rata
pada tahun terakhir posisi pelaporan.
Kolom 2 * "silah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN beker)a saat ini.
Kolom * lsilah besarn#a ga)i bruto $kotor& #ang diterima.
Kolom ! * "silah besarn#a <un)angan 6abatan #ang diterima.
Kolom ' * lsilah besarn#a Honorarium@<un)angan Lainn#a #ang diterima.
Kolom - * lsilah besarn#a Potongan9potongan atas penghasilan $tidak termasuk cicilan hutang&.Kolom 8 * 5ukup )elas.
4okumen #ang harus dilampirkan * foto cop# slip Ia)i@Honorarium bulan terakhir.
10 PEN+HA$ILAN DARI KEKA/AAN /AN+ DIMILIKI 6PER TAHUN7
<ermasuk dalam kelompok ini semua penghasilan #ang diperoleh dari keka#aan #ang dimiliki selama 1 tahun ter
Kolom 2 * lsilah dengan nomor kode 6enis Penghasilan #ang tersedia.
5ontoh * "silah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa unga ank.
Kolom * lsilah dengan Nama Harta #ang menimbulkan penghasilan sesuai dengan )enis penghasilan.
5ontoh * 6ika mengisi nomor kode 2 $unga ank&3 sebutkan )enis tabungann#a.
Kolom ! * "silah Nama Perusahaan@adan Hukum@Perorangan #ang memberikan penghasilan.
Kolom ' * 5ukup )elas.
4okumen #ang harus dilampirkan *
a. Foto cop# kontrak se+a.
b. Foto cop# bukti pemba#aran se+a@kontrak@deiden.
c. Foto cop# buku tabungan tempat menampung bunga bank.
d. :ekapitulasi pen)ualan produksi3
e. Foto cop# bukti relean lainn#a.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 23/127
1 PEN+HA$ILAN DARI PROFE$I4KEAHLIAN 6PER TAHUN7
<ermasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan #ang diperoleh karena keahliann#a $diluar penghasila
5ontoh Profesi * broker@pialang3 dokter3 pengacara3 dosen3 akuntan3 konsultan3 penceramah agama3 dll.
5ontoh Keahlian * pelukis3 seniman3 pener)emah3 pencipta lagu3 dll.
Kolom 2 * lsilah dengan nomor kode 6enis Penghasilan #ang tersedia.
5ontoh* lsilah kode " apabila penghasilan tersebut berupa )asa profesi.
Kolom * lsilah Nama Perusahaan@adan Hukum@Perorangan #ang memberikan penghasilan.
Kolom ! * 5ukup )elas
1I PEN+HA$ILAN I$TRI4$UAMI PEN/ELEN++ARA NE+ARA
1I, PEN+HA$ILAN I$TRI4$UAMI DARI PEKER.AAN 6PER 'ULAN7
<ermasuk dalam kelompok ini semua penghasilan #ang diperoleh "stri@7uami per bulan dari )abatan@peker)aan te
Kolom 2 * lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat "stri@7uami beker)a saat ini.
Kolom * "silah besarn#a ga)i bruto $kotor& #ang diterima.
Kolom ! * "silah besam#a <un)angan 6abatan #ang diterima.
Kolom ' * lsilah besarn#a Honorarium@<un)angan Lainn#a #ang diterima.
Kolom - * lsilah besarn#a Potongan9potongan atas penghasilan $tidak termasuk cicilan hutang&.
Kolom 8 * 5ukup )elas.
4okumen #ang harus dilampirkan *
9 7lip Ia)i@Honorarium ulan terakhir
1I0 PEN+HA$ILAN I$TRI4$UAMI DARI PROFE$IIKEAHLIAN 6PER TAHUN7
<ermasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan #ang diperoleh karena keahliann#a $diluar penghasila
5ontoh Profesi * broker@pialang3 dokter3 pengacara3 dosen3 akuntan3konsultan3 penceramah agama3 dll.
5ontoh Keahlian * pelukis3 seniman3 pener)emah3 pencipta lagu3 dll.
Kolom 2 * "silah dengan nomor kode 6enis Penghasilan #ang tersedia.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 24/127
5ontoh* "silah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa )asa keahlian.
Kolom * lsilah Nama Perusahaan@adan Hukum@Perorangan #ang memberikan penghasilan.
Kolom ! * 5ukup )elas.
1I PEN+HA$ILAN I$TRI4$UAMI PEN/ELEN++ARA NE+ARA
1I, PEN+HA$ILAN I$TRI4$UAMI DARI PEKER.AAN 6PER 'ULAN7
<ermasuk dalam kelompok ini semua penghasilan #ang diperoleh "stri@7uami per bulan dari )abatan@peker)aan te
Kolom 2 * lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat "stri@7uami beker)a saat ini.
Kolom * "silah besarn#a ga)i bruto $kotor& #ang diterima.
Kolom ! * "silah besam#a <un)angan 6abatan #ang diterima.
Kolom ' * lsilah besarn#a Honorarium@<un)angan Lainn#a #ang diterima.Kolom - * lsilah besarn#a Potongan9potongan atas penghasilan $tidak termasuk cicilan hutang&.
Kolom 8 * 5ukup )elas.
4okumen #ang harus dilampirkan *
9 7lip Ia)i@Honorarium ulan terakhir
1I0 PEN+HA$ILAN I$TRI4$UAMI DARI PROFE$I4KEAHLIAN 6PER TAHUN7
<ermasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan #ang diperoleh karena keahliann#a $di luar penghasila
5ontoh Profesi * broker@pialang3 dokter3 pengacara3 dosen3 akuntan3konsultan3 penceramah agama3 dll.
5ontoh Keahlian * pelukis3 seniman3 pener)emah3 pencipta lagu3 dll.
Kolorn 2 * "silah dengan nomor kode 6enis Penghasilan #ang tersedia.
5ontoh* "silah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa )asa keahlian.
Kolom * lsilah Nama Perusahaan@adan Hukum@Perorangan #ang memberikan penghasilan.
Kolom ! * 5ukup )elas.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 25/127
1II $URAT PERN/ATAAN
7urat Pern#ataan ini +a)ib diisi.
Nama * "silah Nama Lengkap disertai gelar.
<empat@<gl. Lahir * "silah <empat dan <anggal Lahir.
Peker)aan * "silah 6abatan saat ini.
No. K<P@Passport * "silah No. K<[email protected] * "silah No. NPBP
Alamat * "silah secara lengkap Alamat :umah #ang ditempati saat ini.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 26/127
IX $URAT KUA$A MEN+UMUMKAN HARTA KEKA/AAN
0engumumkan harta keka#aan merupakan ke+a)iban Pen#elenggara Negara.
Apabila dikuasakan kepada KPK3 7urat Kuasa ini +a)ib diisi.
Nama * "silah Nama Lengkap disertai gelar.
<empat@<gl. Lahir * "silah <empat dan <anggal Lahir.Peker)aan * "silah 6abatan saat ini.
No. K<P@Passport * "silah No. K<P@Passport.
NPBP * "silah No. NPBP
Alamat * "silah secara lengkap Alamat :umah #ang ditempati saat ini.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 27/127
X $URAT KUA$A
7urat Kuasa ini +a)ib diisi. 7atu lembar 7urat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik r
6ika membutuhkan lebih dari satu halaman3 lembar blanko 7urat Kuasa ini dapat diperban#ak dengan memfoto
7etiap lembar formulir 7urat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik Nama * "silah Nama Lengkap disertai gelar.
<empat@<gl. Lahir * "silah <empat dan <anggal Lahir.
Peker)aan * "silah 6abatan saat ini.
No. K<P@Passport * "silah No. K<P@Passport.
NPBP * "silah No. NPBP
Alamat * "silah secara lengkap Alamat :umah #ang ditempati saat ini.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 28/127
XI LAMPIRAN $URAT KUA$A
7etiap 7urat Kuasa dilampiri satu lampiran 7urat Kuasa #ang merupakan satu kesatuan.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 29/127
XII $URAT PER$ETU.UAN ATA$ REKENIN+ 'ER$AMA 6.OINT ACCOUNT7
Formulir ini digunakan bila PN $Pen#elenggara Negara&3 "stri@7uami atau anak #ang masih men)adi tanggungandengan pihak lain #ang permintaan keterangann#a mengharuskan persetu)uan bersama.
Lembar 7urat Kuasa ini dapat diperban#ak sesuai kebutuhan.
Nama * "silah Nama Lengkap disertai gelar.
<empat@<gl. Lahir * "silah <empat dan <anggal Lahir.
Peker)aan * "silah 6abatan saat ini.
No. K<P@Passport * "silah No. K<P@Passport.
NPBP * "silah No. NPBP
Alamat * "silah secara lengkap Alamat :umah #ang ditempati saat ini.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 30/127
XIII $URAT PERN/ATAAN TENTAN+ HARTA KEKA/AAN HI'AH43ARI$AN4HADIAH
7etiap pemberian atau penerimaan harta keka#aan #ang berasal dari hibah@+arisan@hadiah harus din#atakan da
lembar Formulir Halaman 22.
Lembar Formulir ini dapat diperban#ak sesuai dengan keperluan3 dengan memisahkan antara harta #ang diterim
Nama * "silah nama lengkap.
6abatan * "silah 6abatan saat ini.
Kolom 2 * "silah )enis dan )umlah Harta Keka#aan misaln#a* 2 unit mobil31 Ha tanah.
Kolom * "silah nilai perolehan harta hibah@+arisan@hadiah.
Kolom ! * "silah nama pemberi@penerima hibah@+arisan@hadiah.
Kolom ' * "silah alamat pemberi@penerima hibah@+arisan@hadiah.
Kolom - * "silah nomor kode sesuai hubungan dengan Pen#elenggara Negara sebagaimana disebut pad
ba+ah halaman formulir ini.
Kolom 8 * "silah tanggal3 bulan3 dan tahun peralihan harta.
Kolom = * "silah keterangan@pen)elasan #ang terkait )ika diperlukan.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 31/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 32/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 33/127
ra miliki.
an 11&.
a #ang
+ah pada halaman 11&.
elengkapi formulir LHKPN
lembar terakhir
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 34/127
lembar terakhir.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 35/127
edit.
lembar terakhir.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 36/127
rta
asi
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 37/127
per bulan
khir.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 38/127
dan )abatan PN&.
p.
dari )abatan&.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 39/127
p.
dari )abatan &.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 40/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 41/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 42/127
kening sama.
p#.
kening.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 43/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 44/127
emiliki rekening bersama
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 45/127
m
dan harta #ang diberikan.
bagian
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 46/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 47/127
A
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 48/127
ALembar untuk KPK
KOMI$I PEM'ERANTA$AN KORUP$I
REPU'LIK INDONE$IA
TANDA TERIMA PEN/ERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA
6MODEL KPK-A7
Atas Nama * 4r.dr.H.Noor 7#amsu37p0$K&30.Kes30A:7 Atas Nama
6abatan * Kepala 6abatan
idang * idang
Lembaga * Lembaga
<ingkat * Pusat 4aerah <ingkat
(nit Ker)a * (nit Ker)a
Dang menerima3 Dang men#erahkan3 Da
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 49/127
A
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 50/127
ALembar untuk Penyelenggara Negara
P$I
ULIR
ARA NE+ARA
rah
Dang men#erahkan3
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 51/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 52/127
TIDAK DIPER.UAL'ELIKAN LH
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA
TAN++AL PELAPORAN ;
T<l 'ln T%n
KOMI$I PEM'ERANTA$AN KORUP$IREPU'LIK INDONE$IA
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 53/127
Halaman i
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 54/127
Halaman i
PN MODEL KPK-A
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 55/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 56/127
,
0 Form)lir LHKPN Model KPK-A %an#a dii&i ole% Pen#elen<<ara Ne<ara2 #an< )nt)= "ertama =alin#a mela"or=an Harta Ke=a#aan
5 'acala% Pet)n>)= Pen<i&ian LHKPN Model KPK-A den<an teliti dan &e=&ama &ebel)m men<i&i ?orm)lir
PEN/ELEN++ARA NE+ARA /AN+ 'ERKE3A.I'AN MEN+I$I FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-A
Form)lir LHKPN Model KPK-A2 dii&i ole% Pen#elen<<ara Ne<ara #an< berda&ar=an Undan<-Undan< No 0@ ta%)n , tentaNe<ara #an< 'er&i% dan 'eba& dari Kor)"&i2 Kol)&i2 dan Ne"oti&me dan ata) Perat)ran #an< berla=) di lin<=)n<an in&tan&i)nt)= mela"or=an dan men<)m)m=an =e=a#aann#a
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 57/127
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ii
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 58/127
#a
< Pen#elen<<ara#a2 ber=e*a>iban
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 59/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 60/127
DAFTAR I$I
PNIAN<A:
5?M:
PNDLNIIA:A NIA:A DANI :KBA6"AN 0NI"7" F?:0(L": LHKPN 0?4L KPK9A
4AF<A: "7"
L0A: 6AA<AN
I DATA PRI'ADI
".1. 4A<A P:"A4"
".2. :"BADA< 6AA<AN
II DATA KELUAR+A
"".1. 4A<A "7<:"@7(A0"
"".2. 4A<A ANAK DANI 0A7"H 0N6A4" <ANII(NIAN
"".. 4A<A ANAK DANI <"4AK 0N6A4" <ANII(NIAN
III HARTA KEKA/AAN
""".1. HA:<A <"4AK :I:AK $<ANAH 4AN ANI(NAN&
""".2. HA:<A :I:AK
""".2.1. ALA< <:AN7P?:<A7" 4AN 07"N LA"NNDA
""".2.2. P:<:NAKAN3 P:"KANAN3 P:K(NAN3 P:<AN"AN3 KH(<ANAN3 P:<A0ANIAN 4AN (7AHA LA"NNDA
""".2.. HA:<A :I:AK LA"NNDA
""".. 7(:A< :HA:IA
""".!. (ANI <(NA"3 4P?7"<?3 I":?3 <A(NIAN 4AN 7<A:A KA7 LA"NNDA
""".'. P"(<ANI
""".-. H(<ANI
I1 RIN+KA$AN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA
1 PEN+HA$ILAN PEN/ELEN++AR NE+ARA
M.1. PNIHA7"LAN 4A:" 6AA<AN $P: (LAN&
M.2. PNIHA7"LAN 4A:" KKADAAN DANI 4"0"L"K" $P: <AH(N&
LHKPN 0?4L KPK9A
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 61/127
Halaman iii
6umlah
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 62/127
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA
TAN++AL PELAPORAN ;T<l 'ln T%n
N?PINama * 4r dr H Noor 7#amsu3.7p0$K& 0.Kes30A:7
N"P
N:P* 1>-2;821>>;;1;;2
N:K
LA"NNDA6abatan * kepala
* """
(nit Ker)a * alai kesehatan mata makassar
Lembaga * Kementrian Kesehatan
Pas Fotoer+arna
! x -
<erbaru
KOMI$I PEM'ERANTA$AN KORUP$I REPU'LIKINDONE$IA
Nopeg@N"P@N:P@N:K &
selon &
& 5oret #ang tidak perlu& 6ika ada
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 63/127
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman i
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 64/127
Halaman i
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 65/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 66/127
I DATA PRI'ADI
I, DATA PRI'ADI
1. Nama Lengkap * 4r.dr.H.Noor 7#amsu37p0$K&30kes30A:7
2. Nomor K<P * 88112;8-2;;;2
. 6enis Kelamin * 1 1. Laki9laki 2. Perempuan
!. <empat@<gl. Lahir * @
'. Pendidikan <ertinggi * 8 1. 74 2. 7L<P . 7L<A !. 70@4
-. Agama * 1 1. "slam 2. Kristen Protestan . Katolik
8. 7tatus Perka+inan * 1 1. Ka+in 2. <idak Ka+in . 6anda@4uda
=. NPBP *
>. Alamat Peker)aan
6alan * Bi)a#a Kusuma Nomor
* 0akassar Proinsi
No. <elepon * Negara
No. Fax * mail
1;. Alamat :umah
6alan andi pangerang pettarani 2= no
Kabupaten@Kota &
LHKPN 0?4L KPK9A
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 67/127
Halaman ke 1 dari 2
P2
s
@ ;;'
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 68/127
No. 6abatan Nama "nstansi Nomor 7urat Keputusan
1 2 !
1. Kepala Puskesmas Kec.0alunda 37ulbar 4inas Kesehatan
2. Kepala Puskesmas Kec.7endana37ulbar 4inas Kesehatan 7ulbar
. :7(P dr +ahidin makassar
!. Kepala K00 makassar kementrian kesehatan
'.
I0 RI3A/AT .A'ATAN B7
Kepala bidang pela#anan medik :7(PBahidin
LHKPN 0?4L KPK9A
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 69/127
Halaman ke 2 dari 2
n
7ampai 4engan
$ <gl 9 ln 9 <hn &
-
<gl. ln. <hn.
<gl. ln. <hn.
<gl. ln. <hn.
<gl. ln. <hn.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 70/127
6umlah * ... ... .. ... .. .. orang &
No. 6abata
1 2 !
1.
4ra.H).A.Artati Noor30si 0a)ene322 agustus31>-' 0a)ene3 Noember 1>>1
22 ;= 1>-' ; 11 1>>1
<gl. ln. <hn. <gl. ln. <hn.
II DATA KELUAR+A B7
II, DATA I$TRI4$UAMI BB7
Nama "stri@7uami &
dan Foto<empat @ <anggal Lahir $<gl9ln9
<hn&<empat @ <anggal Nikah $<gl9ln9
<hn&
Foto2 x
& 5oret #ang tidak perlu.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 71/127
LHKPN 0?4L KPK9A
H l k d i 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 72/127
Halaman ke dari 2
ah
no No.
;;'
i
elatan
21
No.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 73/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 74/127
6umlah * orang &
No. Nama Anak @ 6enis Kelamin @ 7tatus
1 2 !
1.
A.Nurul :eQi Amaliah373Ked 0akassar32' Februari31>> Nama 7ekolah @ Perguruan <inggi *
Fakultas Kedokteran (mum3(niersitas Hasan
2' ;2 1>> Alamat *<gl. ln. <hn.
)l Perintis KemerdekaanPria Banita
BanitaKandun
<iri Kandung
Angkat
A.Nurul 0uthia Aliani 0akassar328 Noember31>>! Nama 7ekolah @ Perguruan <inggi *
onesia
II0 DATA ANAK /AN+ MA$IH MEN.ADI TAN++UN
<empat @ <anggal Lahir $<gl9ln9<hn&
Nama dan Alamat 7ekolah @Perguruan <inggi
Foto
2 x
Kandung
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke ! dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 75/127
Halaman ke ! dari 2
No. ;
'
No. ;
'
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 76/127
6umlah * . ... .... ... ... . orang &
No. Nama Anak @ 6enis Kelamin @ 7tatus Peker)aan dan Alamat Kantor
1 2 !
1. <gl. ln. <hn.
PriaBanitaKandun<iri
Angkat
II5 DATA ANAK /AN+ TIDAK MEN.ADI TAN++UN+
<empat @ <anggal Lahir $<gl9ln9<hn&
Foto
2 x
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke ' dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 77/127
Halaman ke ' dari 2
No.
No.
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 78/127
III HARTA KEKA/AAN
III, HARTA TIDAK 'ER+ERAK 6TANAH DAN
1
No. Lokasi @ Alamat2
! 1 2 ! '
- 1.6alan Nikel " no 2-
8 <anah
:<@:B ;;2 @ ;; < R 1>; dr Np0oor 7#amsu37
1. Dg ersKel.@4esa & alla Parang
2. "steri @ 1. Dg ersangkutan. na
!. Lainn#aKec. :appocini
angunan
R 1>-Kab.@Kota & 0akrassa
Proinsi 7ula+esi 7elatanNo. 7urat <anah
Negara "ndonesia
Kode Pos
2.6alan nikel " no ;
<anah
:<@:B ;;2 @ ;2 < R 1-;
Kel.@4esa & alla Parang
Kec. :appociniangunan
Luas <anah @Luas angunan @No. 7urat <anah
Atas Nama @Hubungan Keluarga 1&
Asal (suKeka#aan
$m2&
$m2&
$m2&
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke - dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 79/127
=
>->318=3;;;
8=31;3;;;
N6?P 7aat PelaporanN6?P per m2 x Luas <anah @
angunan&
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 80/127
III0 HARTA 'ER+ERAK
III0, ALAT TRAN$PORTA$I DAN ME$
1
2
No. No. Polisi @ 0erek @ 0odel @ <ahun Pembuatan <ahun!
' 1 2 ! '-8
dr Noor 7#amsu44 2'2 KD3<o#ota fprtuner
1. 2
<hn 2;11
Nurul :eQi Amaliah44 2'2 N:3Ford fista
2. 2
. Anak <hn 2;11
Nurul 0uthiaAlMiani44 11 (<3Honda )a
. 2
<hn 2;1
!.
<hn
Kode .eni& ,7; 1. Kapal Laut 2. Pesa+at (dara . 0obil !. 7epeda 0otor
Kode 6enis1& Atas Nama @
Hubungan Keluarga 2&
Asal (sul
Keka#aan &
2
2
3. Anak
2
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 8 dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 81/127
6ual 7aat Pelaporan
=
;;3;;;3;;;
18'3;;;3;;;
2;;3;;;3;;;
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 82/127
III00 PETERNAKAN2 PERIKANAN2 PERKE'UNAN2 PERTANIAN2 KEHUTAN
1
No. Nama 6enis Lokasi @ Negara2
! 1 2 ! ' -
-
1.
1. Dg. st
. An. a
1. 0il
3. 2.
. a nn a
.
!.
Kode .eni& ,7; 1. Perternakan $ekor& 2. Perikanan $ton@kg& . Perkebunan $ton@m& !. Pertanian $ton@m& '. Kehutanan $ton@m&
Kode 6enis 1& 7tatus Lahan @ <empat(saha 2&
Atas Nama @Hubungan Keluarga &
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 83/127
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke = dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 84/127
ilai 7aat Pelaporan
1;
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 85/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 86/127
III05 HARTA 'ER+ERAK L
1 , Lo<am M)lia 0 'at) M)lia 5
2 1.1. mas atangan 2.1. "ntan
1.2. mas Perhiasan 2.2. erlian
! 1.. Platina atangan 2.. atu 0ulia Lainn#a
' 1.!. Platina Perhiasan
- 1.'. Logam 0ulia Lainn#a
8
No. Nama Harta Keka#aan 6umlah @ 7atuan
1. Dg 1 2 ! ' -2. "st
. An!. Lai
1.@
1.1.. .
1... .. .
2.1.. .
2.. 2.@. .
.2.. .
!.2.!..!.!.
.@
Kode .eni& ,7;
Kode 6enis 1& Atas Nama @Hubungan Keluarga 2&
Asal (sulKeka#aan &
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke > dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 87/127
Lainn#a
umah <angga
tronik
?lah :aga
rak lainn#a
i 6ual 7aat Pelaporan
>
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 88/127
III5 $URAT 'ERHAR+
1. ?bligasi 2. 7aham . 7
No.
Lokasi Pen#impanan
Negara
1 2 ! ' - 8
1. : 4ari. a
. La 1.
1. Dg s.d.. s
. An. a
4ari
1 2.
s.d.
'''
4ari
.
s.d.
4ari
!.
s.d.
Kode .eni& ,7;
Kode 6enis1&
Atas Nama @Hubungan Keluarga &
Asal (sulKeka#aan !&
<ahun"nestasi<empat 2&
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 89/127
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 1; dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 90/127
11
ilai 6ual 7aat Pelaporan '&
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 91/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 92/127
III8 UAN+ TUNAI2 DEPO$ITO2 +IRO2 TA'UN+AN D
No.
Lokasi Pen#impanan
Negara
1 2 ! ' - 8
1. :. a
. La 1.
1. Dg. s
. An. a
1 2.
'''
.
!.
Kode .eni& ,7; 1. (ang <unai 2. 4eposito . Iiro !. <abungan '
Kode 6enis 1& Atas Nama @Hubungan Keluarga &
Asal (sulKeka#aan !&
Nama ankPen#im<empat 2&
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 93/127
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 11 dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 94/127
1;
o 7aat Pelaporan '&
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 95/127
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 96/127
1 III9 PIUTAN+
2No. Nama 4ebitur
1 2 ! '
1.
2.
.
!.
'.
entuk Piutang 1& <anggal <ransaksi$<gl9ln9<hn&
<anggal 6atuh <em$<gl9ln9<hn&
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 12 dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 97/127
8
tang saat Pelaporan 2&
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 98/127
1 III: HUTAN+
2No. Nama Kreditur
1 2 ! '
panin bank1.
2.
.
!.
'.
entukHutang 1&
<anggal <ransaksi$<gl9ln9<hn&
<anggal 6atuh <em$<gl9ln9<hn&
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 1 dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 99/127
8
tang saat Pelaporan 2&
I1 RIN+KA$AN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 100/127
I1 RIN+KA$AN HARTA KEKA/AAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA
TAN++AL PELAPORAN
<anggal ulan <ahun
N?0?: NA0A HA:<A KKADAAN
1 2
""" .1. HA:<A <"4AK :I:AK $<ANAH 4AN ANI(NAN&
""".2. HA:<A :I:AK
""".. 7(:A< :HA:IA
""".!. (ANI <(NA"3 4P?7"<?3 I":?3 <A(NIAN 4AN 7<A:A KA7 LA"NNDA
""".'. P"(<ANI
7( <?<AL HA:<
""".-. H(<ANI $9&
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 101/127
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 1! dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 102/127
138;83!==3;;;
;
-8'3;;;3;;;
;
;
;
;
;
;
;
23=23!==3;;;
;
;
L HA:<A
. @ (7 &
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 103/127
1 1 PEN+HA$ILAN PEN/ELEN++ARA NE+ARA B7
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 104/127
2
No. Nama Lembaga @ Perusahaan Ia)i Pokok <un)angan 6abatan
!
' 1 2 ! '
8 1. :p. :p. :p.
2. :p. :p. :p.
. :p. :p. :p.
No. Nama Perusahaan @ adan
1 2 !
1. 1 1
2 2
2. 1 1
2 2
. 1 1
2 2
1, PEN+HA$ILAN DARI .A'ATAN 6PER 'ULAN7
Honorarium<un)angan La
10 PEN+HA$ILAN DARI KEKA/AAN /AN+ DIMILIKI 6PER
6enis Penghasilan1&
* 1. 7e+a 2. unga ank . unga ?bligasi !. 4eiden '. 6asa Iiro -. 7urat erharga Lai
6enis Penghasilan 1& Nama Harta Keka#aan #ang 0enimbulkan Penghasilan$""".1 s@d """.'&
1 5 PEN+HA$ILAN DARI PROFE$I 4 KEAHLIAN 6PER TA
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 105/127
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 1' dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 106/127
Penghasilan ersih
8R$J!J'&9$-&
;
;
;
ghasilan ersih
'
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 107/127
1 1I PEN+HA$ILAN I$TRI 4 $UAMI PEN/ELEN++ARA NE
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 108/127
2
No. Nama Lembaga @ Perusahaan Ia)i Pokok <un)angan 6abatan
1 2 ! '
1. :p. :p. :p.
2. :p. :p. :p.
. :p. :p. :p.
No. Nama Perusahaan @ adan Hukum @ Perorangan
1 2
1. 1
2. 2
.
Keteran<an;
1, PEN+HA$ILAN I$TRI 4 $UAMI BB7 DARI PEKER.AAN 6PER
Honorarium<un)angan La
1I0 PEN+HA$ILAN I$TRI 4 $UAMI
BB7
DARI PROFE$I 4 KEAHLIAN.eni& Pen<%a&ilan ,7* 1. 6asa Profesi 2. Keahlian Lainn#a . Pensiunan
6enis Penghasilan 1&
& Lembaran ini dapat diperban#ak sesuai kebutuhan.
& 5oret #ang tidak perlu.
& Penghasilan dalam mata uang asing dikonersikan kedalam mata uang rupiah $:p&.
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 1- dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 109/127
Penghasilan ersih
8R$J!J'&9$-&
;
;
;
ghasilan ersih
!
1II PEN+ELUARAN B7
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 110/127
7
No. Nama Pengeluaran 6enis Pengeluaran
1 2
1. Konsumsi :umah <angga 1. !.
2. '.
. -.
2. <ransportasi 1. !.
2. '.
. -.
. Pendidikan 1. !.
2. '.
. -.
!. Kesehatan 1. !.
2. '.
. -.
'. :ekreasi 1. !.
2. '.
. -.
-. PPH Pribadi 1. !.
2. '.
. -.
& "silah salah satu $:p. @ (7 &
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 111/127
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 18 dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 112/127
aran Per <ahun
!
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 113/127
VIII. SURAT PERNYATAAN *)
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 114/127
Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Dr.dr.H.Noor Syamsu,SpM(K),Mes,M!"S
#empat$#g%. &ahir :
'abatan$eeraan : epa%a - *a%ai esehatan mata maassar - Kementrian Kesehatan
Nomor K#$assport : ++/+0///
N1 :
!%amat : '!&!N andi pangerang pettarani 23 no "#$"1 //$//4, K2&.$D2S! #idung, K25. "appo6ini, K!*.$K7#! Maassar, "78. su%
Menyataan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
. &aporan harta eayaan saya dan e%uarga saya sebagaimana tersebut da%am 9ormu%ir &aporan Harta Keayaan enye%enggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan ewaiban dan esadaran saya sebagai 5a%on enye%enggara Negara $ enye%enggara Negara $ Mantan enye%enggara Negara ),
sebagaimana diamanatan da%am ;ndang-;ndang "epub%i <ndonesia Nomor 3 #ahun === tentang enye%enggaraan Negara Yang *ersih dan *ebas Dari Korupsi,
Ko%usi, dan Nepotisme, ;ndang-;ndang "epub%i <ndonesia Nomor / #ahun // tentang Komisi emberantasan #inda idana Korupsi dan ;ndang-;ndang Nomo
#ahun //> tentang emerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang ber%au -------------------------------------------------------------------------------------------
. !pabi%a diemudian hari ada harta eayaan saya dan e%uarga saya yang menadi tanggungan saya tida saya %aporan, demi tanggung awab mora% sebagai 5a%on
enye%enggara Negara$enye%enggara Negara $ Mantan enye%enggara Negara ), dengan ini saya menyataan:------------------------------------------------------------------------
a. *ersedia untu tida di6a%onan $ tida dipi%ih atau diberhentian sebagai 5a%on enye%enggara Negara $ enye%enggara Negara).------------------------------------------
b. *ersedia menghadapi tuntutan $ gugatan huum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang ber%au.-----------------------------------------------------------------------
. *ahwa apabi%a diemudian hari ada perubahan-perubahan (bai penambahan maupun pengurangan) harta eayaan saya dan e%uarga saya, maa saya waib me%aporan
perubahan tersebut sesuai dengan etentuan huum dan $ atau peraturan %ain yang ber%au di Komisi emberantasan Korupsi.--------------------------------------------------------
Demiian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani da%am eadaan sadar, tanpa teanan maupun pasaan da%am bentu apapun dan o%eh siapapun.-----------------------------
"
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 1= dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 115/127
....................... ........ /?.
enyataan,
IX. SURAT KUASA
MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 116/127
Yang bertanda tangan di bawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Dr.dr.H.Noor Syamsu,SpM(K),Mes,M!"S
#empat$#g%. &ahir :
'abatan$eeraan : epa%a - *a%ai esehatan mata maassar - Kementrian Kesehatan
Nomor K#$assport : ++/+0///
N1 :
!%amat : '!&!N andi pangerang pettarani 23 no "#$"1 //$//4, K2&.$D2S! #idung, K25. "appo6ini, K!*.$K7#! Maassar, "78. su%a
Dengan ini memberi uasa dengan ha substitusi epada:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------
;ntu dan atas nama emberi Kuasa mengumuman se%uruh harta eayaan emberi Kuasa yang di%aporan epada enerima Kuasa da%am *erita Negara dan #ambahan *erita
Negara "epub%i <ndonesia dan$atau media %ain yang ditetapan o%eh enerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan itu enerima Kuasa berwenang menghadap dan$atau menghubungi <nstansi-instansi emerintah dan atau eabat-peabat yang berwenang maupun piha
piha %ain yang terait, me%asanaan sega%a tindaan yang dianggap per%u dan penting serta berguna bagi enerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
ber%au. !pabi%a untu suatu perbuatan huum tertentu memer%uan uasa husus, ha% ini dianggap te%ah ter6antum di da%amnya.---------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini ber%au sea ditandatangani dan tida dapat di6abut emba%i dengan a%asan apapun termasu sebab-sebab yang diatur da%am asa% 3, asa% 3>, asa% 34dan asa% 30 Kitab ;ndang-undang Huum erdata, e6ua%i apabi%a emberi Kuasa meningga% dunia atau berada di bawah pengampuan atau te%ah mendapatan persetuuan
tertu%is ter%ebih dahu%u dari enerima Kuasa.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(se%anutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimi!a! K"misi Pembera!#asa! K"rusi $“KPK”), bera%amat di '%. H.". "asuna Said Ka@. 5- 'aarta Se%atan =/, yang bertinda bai se6ara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (se%anutnya disebut “Pe!erima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 1> dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 117/127
............................... /?.
eri Kuasa,
X. SURAT KUASA *)
Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 118/127
Nama : Dr.dr.H.Noor Syamsu,SpM(K),Mes,M!"S
#empat$#g%. &ahir :
'abatan$eeraan : epa%a - *a%ai esehatan mata maassar - Kementrian Kesehatan
Nomor K#$assport : ++/+0///
N1 :
!%amat : '!&!N andi pangerang pettarani 23 no "#$"1 //$//4, K2&.$D2S! #idung, K25. "appo6ini, K!*.$K7#! Maassar, "78. su%a
Dengan ini memberi uasa dengan ha substitusi epada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S -----------------------------------------------------------------------------------------------------
;ntu dan atas nama emberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, mempero%eh, memerisa, dan meng%ariAiasi, termasu namun tida terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------
eberadaan dan ebenaran data euangan emberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- %embaga euangan ban maupun %embaga euangan non banB- %embaga$piha$proAesi yang terait dengan eAeB instansi pemerintahB
- badan usaha dan$atau perusahaan
b. Mengetahui dan mempero%eh %aporan setiap ahir tahun, termasu namun tida terbatas mengenai :----------------------------------------------------------------------------------------
data euangan emberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- %embaga euangan ban maupun %embaga euangan non banB
- %embaga$piha$proAesi yang terait dengan eAeB instansi pemerintahB
- badan usaha dan$atau perusahaan
Sehubungan dengan itu enerima Kuasa berwenang menghadap epada semua %embaga euangan ban maupun %embaga euangan non ban dan$atau peabat-peabat yang
berwenang maupun piha-piha %ain yang terait untu mendapatan eterangan-eterangan, doumen-doumen dan$atau %aporan setiap ahir tahun (bai as%i maupun Aotoopi
emberi Kuasa, me%auan sega%a tindaan huum yang dianggap per%u dan penting serta berguna bagi enerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang ber%au. !pabi%a untu perbuatan huum tertentu memer%uan uasa husus, ha% ini dianggap te%ah ter6aup di da%amnya.------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini ber%au sea ditandatangani dan tida dapat di6abut emba%i dengan a%asan apapun termasu sebab-sebab yang diatur da%am asa% 3, asa% 3>, asa% 34
dan asa% 30 Kitab ;ndang-undang Huum erdata, e6ua%i apabi%a emberi Kuasa meningga% dunia atau berada di bawah pengampuan atau te%ah mendapatan persetuuan
tertu%is ter%ebih dahu%u dari enerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(se%anutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimi!a! K"misi Pembera!#asa! K"rusi $“KPK”), bera%amat di '%. H.". "asuna Said Ka@. 5- 'aarta Se%atan =/, yang bertinda bai se6ara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (se%anutnya disebut “Pe!erima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 2; dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 119/127
................... ............ /?.
eri Kuasa,
XI. %AMPIRAN SURAT KUASA *)
NAMA (ANK ' %EM(AGA N&N (ANK ' %AIN
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 120/127
N&. N&. REKENING ' N&. SAHAM ' N&. P&%IS ASURANSI ' %AIN-%AIN
1 2
Surat uasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupaan bagian ta terpisahan dengan Surat Kuasa tertangga% :........................
?
NAMA (ANK ' %EM(AGA N&N (ANK ' %AIN-%AIN
Meter"p. 0./
&HKN M7D2& KK-!
Halaman ke 21 dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 121/127
TERANGAN
!
.................... /?.
asa,
XII. SURAT PERSETUUAN ATAS REKENING (ERSAMA
$&INT A&UNT) *)
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 122/127
Yang bertanda tangan di bawah ini: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama ) :
#empat$#g%. &ahir :
'abatan$eeraan :
Nomor K#$assport : N1 :
!%amat :
Menyataan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saya menyetuui Komisi emberantasan Korupsi (KK) untu :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, mempero%eh, memerisa, dan meng%ariAiasi, termasu namun tida terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------
eberadaan dan ebenaran data euangan emberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- %embaga euangan ban maupun %embaga euangan non banB
- %embaga$piha$proAesi yang terait dengan eAeB instansi pemerintahB
- badan usaha dan$atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatan %aporan setiap ahir tahun, termasu namun tida terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------
data euangan emberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- %embaga euangan ban maupun %embaga euangan non banB
- %embaga$piha$proAesi yang terait dengan eAeB instansi pemerintahB
- badan usaha dan$atau perusahaan
yang dibuat atas nama bersama dengan 5a%on enye%enggara Negara$enye%enggara Negara$Mantan enye%enggara Negara) yang bernama : ------------------------------------
Dr.dr.H.Noor Syamsu,SpM(K),Mes,M!"S ----------
Demiian persetuuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada pasaan dari siapapun.----------------------------------------------------------------------------------------------------
) Surat persetuuan ini dapat diperbanya sesuai ebutuhan
)
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 22 dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 123/127
--------------------
............................... /?.
rian persetuuan,
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN H
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 124/127
Nama * 4r.dr.H.Noor 7#amsu37p0$K&30kes30A:7
6abatan @ Lembaga * kepala @ Kementrian Kesehatan
No. 6enis dan 6umlah Harta Keka#aan Nilai Perolehan $:p.&Nama Alamat Pada Baktu itu
1 2 ! '
1.
2.
.
!.
'.
-.
8.
=.
>.
1;.
0en#atakan dengan sesungguhn#a bah+a atas harta keka#aan #ang sa#a terima 4 beri=an BB7 ber)"a %iba% 4 *ari&an 4 %adia% BB7 adalah sebagai be
Pemberi @ Pen
Hu
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 125/127
LHKPN 0?4L KPK9A
Halaman ke 2 dari 2
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 126/127
terangan @ Pen)elasan
=
7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 127/127