7/23/2019 Formulir Lhkpn Model Kpk-A http://slidepdf.com/reader/full/formulir-lhkpn-model-kpk-a 1/127 FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL 1. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan m emberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A. 2. . !. "sikan "nformasi #ang akan anda berikan pada kolom #ang sudah tersedia $ %% atau &. '. (ntuk menambahkan halaman maka perintah #ang harus di)alankan adalah* a. Pastikan anda berada dalam halaman $+orksheet& #ang ingin ditambahkan, -. 2. uka file dari harddisk, Peringatan /0acro/ pada saat membuka file ini bukanlah macro irus tapi macro #ang kami gunakan dalam men#iapkan formulir LHKPN KPK A Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini3 hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo kami persiapkan. 4ilarang mengganti isi dan format formulir ini3 bila mengganti dengan senga)a akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. b. 5ommand * Edit Mo!e or Co"# $%eet, c. Pada la#ar Mo!e or Co"# $%eet $lihat gambar disamping kanan&3 check xCreate a co"#, d. Pada /Li&t 'o(/ pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan. 6ika anda tidak dapat men)alankan combo box $kotak pilihan& maka anda harus merubah securit# leel dari excel anda dengan cara sbb* 1. 7impan $&a!e& file ke dalam harddisk ker)a, . 6alankan command * Tool& O"tion $ec)rit# Macro $ec)rit#, !. Pilih Lo* $ec)rit# Le!el, '. $a!e File, -. Clo&e File, 8. O"en File.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
1.Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A.
2.
.
!. "sikan "nformasi #ang akan anda berikan pada kolom #ang sudah tersedia $ %% atau &.
'. (ntuk menambahkan halaman maka perintah #ang harus di)alankan adalah*
a. Pastikan anda berada dalam halaman $+orksheet& #ang ingin ditambahkan,
-.
2. uka file dari harddisk,
Peringatan /0acro/ pada saat membuka file ini bukanlah macro irus tapi macro #ang kami gunakan dalam men#iapkan formulir LHKPN KPK A Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini3 hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combokami persiapkan.
4ilarang mengganti isi dan format formulir ini3 bila mengganti dengan senga)a akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara.
b. 5ommand * Edit Mo!e or Co"# $%eet,c. Pada la#ar Mo!e or Co"# $%eet $lihat gambar disamping kanan&3 check x Create a co"#,
d. Pada /Li&t 'o(/ pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
6ika anda tidak dapat men)alankan combo box $kotak pilihan& maka anda harus merubah securit# leel dari excel andadengan cara sbb*
lembar halaman pada kolom )umlah pada masing9masing unsur daftar isi3 misaln#a """.1 Harta <idak ergerak$<anah dan angunan& menggunakan ! lembar halaman3 maka diisi pada kolom )umlah harap ditulis* !.
1. "silah formulir LHKPN ini secara )u)ur3 benar dan lengkap dengan H(:(F 5<AK.
2. Lembaran isian formulir dapat diperban#ak sesuai dengan kebutuhan.
. Harta adalah semua harta keka#aan #ang dimiliki oleh Pen#elenggara Negara3 "stri@7uami3 dan atau anak #ang masih men)aditanggungan3 baik atas nama #ang bersangkutan maupun atas nama orang lain.
Harta #ang sudah dilepaskan kepemilikann#a3 meskipun masih atas nama #ang bersangkutan tidak perlu dilaporkan.
!. Hutang adalah semua hutang #ang dimiliki oleh Pen#elenggara Negara3 "stri@7uami3 dan atau anak #ang masih men)adi tanggungan.
'. ubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan ba+ah.
-. Pelaporan harta keka#aan menggunakan mata uang :upiah3 sedangkan keka#aan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam
$dikonersikan men)adi& mata uang 4ollar Amerika 7erikat $(7& dengan menggunakan Kurs <engah ank "ndonesia
per tanggal pelaporan.
8. 0asukkan Formulir LHKPN #ang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta keka#aan
ke dalam amplop #ang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan@dikirimkan ke Kotak Pos '8' 6K< 1;>;;.' HAL-HAL /AN+ PERLU DIPERHATIKAN
1. atas Baktu3 <empat3 dan 5ara Pendaftaran LHKPN ke KPK.
a. atas Baktu Pendafaran Formulir LHKPN.
Formulir LHKPN #ang telah diisi dengan benar3 )elas dan "engkap beserta lampiran surat@tanda bukti kepemilikan harta keka#aan
#ang telah difoto cop# disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di 6akarta selambat9lambatn#a 2 $dua& bulan se)ak
Pen#elenggara Negara memangku )abatan3 mutasi@promosi )abatan dan atau mengakhiri suatu 6abatan serta telah menerima
Formulir LHKPN.
b. <empat Pendaftaran Formulir LHKPN.
<empat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK.c. 5ara Pen#ampaian Formulir LHKPN.
Pen#ampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara*
1& 4isampaikan langsung ke Kantor KPK.
2& 4iposkan ke Kotak Pos '8' 6K< 1;>;;
2. 4okumen LHKPN.
Pen#elenggara Negara dian)urkan men#impan foto cop# 4okumen LHKPN #ang telah diisi secara lengkap.
. Apabila ada halaman dan atau baris #ang tidak terisi $kosong& silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang@cross
C $ANK$I
agi Pen#elenggara Negara #ang tidak melaporkan harta keka#aann#a sesuai dengan ketentuan perundang9undangan3
<ermasuk dalam kelompok ini adalah <anah dan atau angunan #ang dimiliki3 baik #ang ada di dalam negeri3 maupun di luar negeri.
Kolom 2 * "silah Lokasi@Alamat bidang <anah dan atau angunan tersebut secara lengkap.Kolom * "silah Luas <anah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan3 surat tanah dan atau
Luas angunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenam#a. "silah No. 7urat <anah sesuai dengan
dokumen kepemilikan #ang dimiliki.
Kolom ! * Atas nama * "silah sesuai dengan nama #ang tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan.
Hubungan keluarga * "silah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana
disebut pada bagian ba+ah halaman formulir ini.
Kolom ' * "silah dengan nomor kode Asal (sul perolehan keka#aan sebagaimana disebut pada bagian ba+ah
halaman formulir ini. Hasil sendiri adalah harta #ang diperoleh dari Pen#elenggara Negara3
"stri@7uami3 dan atau anak #ang masih men)adi tanggungan. (ntuk pilihan 2 s@d 8 harus melengkapi
formulir LHKPN 0?4L KPK9A halaman 2.
Kolom - * "silah periode <ahun Perolehan <anah dan atau angunan tersebut.
* 6ika dibeli secara tunai3 isilah tahun perolehan pada kolom EdariE sa)a.
Kofom 8 * "silah dengan Harga Perolehan <anah dan atau angunan tersebut.
Kolom = * "silah dengan Nilai 6ual ?b#ek Pa)ak $N6?P& <anah dan atau angunan sesuai dengan 7PP< Pa)ak
umi dan angunan $P&3 )ika belum ada 7PP< P maka gunakan taksiran nilai pasar.
4okumen #ang harus dilampirkan *
a. Foto cop# surat bukti kepemilikan tanah@bangunan atau apartemen,
c. 6ika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan3 maka lampirkan foto cop# ukti
Per)an)ian )ual beli@girik@pipil@surat keterangan 5amat atau Lurah,
6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ub total di setiap lembar3 dan isilah <otaln#a pada
lembar terakhir.
III0 HARTA 'ER+ERAK
III0, ALAT TRAN$PORTA$I2 DAN ME$IN LAINN/A
<ermasuk dalam kelompok ini adalah setiap )enis alat transportasi dan mesin lainn#a #ang dimiliki3 baik untukkeperluan pribadi3 untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan.
Kolom 2 * "silah sesuai dengan nomor Kode 6enis #ang tersedia.
Kolom * Atas Nama * "silah sesuai dengan nama #ang tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan.
Hubungan keluarga * "silah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara 7audara dengan nama
#ang tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan harta $lihat nomor kode #ang tertera di bagian
ba+ah pada halaman 8&.
Kolom ! * "silah dengan Kode Asal (sul perolehan harta $lihat nomor kode #ang tertera dibagian ba+ah
pada halaman 8&. (ntuk pilihan 2 s@d 8 harus melengkapi formulir LHKPN 0?4L KPK9A halaman 2.
Kolom ' * "silah No. Polisi3 0erk3 0odel dan<ahun Pembuatan Alat <ransportasi tersebut.
5ontoh * * 8;1 6
No. Polisi * <o#ota Ki)ang
0erk * 0ini bus
0odel * 2;;;
<ahun Pembuatan
Kolom - * "silah dengan <ahun Perolehan harta tersebut.
Kolom 8 * "silah dengan Harga Perolehan harta tersebut.
Kolom = * "silah Nilai 6ual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan.
b. (ntuk Kapal Laut atau Pesa+at (dara3 dilampirkan foto cop# sertifikat kepemilikan #ang masih berlaku
6ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini3 isilah 7ubtotal pada setiap lembardan isilah <otal9n#a pada
lembar terakhir.
III00 PETERNAKAN2 PERIKANAN2 PERKE'UNAN2 PERTANIAN2 KEHUTANAN2 PERTAM'AN+AN DAN U$AHA LAINN/A
Halaman ini diisi bila peternakan3 perikanan3 perkebunan3 pertanian3 kehutanan3 pertambangan dan usaha lainn#a tidak berbentuk badanhukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Pen#elenggara Negara3 "stri@7uami3 dan atau Anak #ang masih men)adi tanggungan.
<ermasuk dalam kelompok ini seluruh ternak3 ikan3 tanaman perkebunan3 tanaman pertanian3 kandungan hutan3 dan kandungan tambang
#ang terkandung di dalam@di atas tanah #ang dimiliki@dikuasai #ang merupakan harta keka#aan milik 7audara3 termasuk hasil9hasil
produksi #ang belum di)ual. 7emua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini3 contoh* usaha )ual beli tanah dan atau bangunan3 maka
tanah dan atau bangunan #g belum ter)ual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini.
Kolom 2 * "silah sesuai nomor Kode 6enis #ang tersedia.
5ontoh* "si angka apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan .
Kolom * "silah Nama 6enis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. 5ontoh* kelapa sa+it.
Kolom ! * "silah status lahan@tempat usaha #ang dimiliki.
Kolom ' * "silah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan.
Kolom - * Atas Nama * "silah sesuai dengan nama #ang tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan.
Hubungan keluarga * isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara 7audara dengan nama #ang
tercantum dalam surat@tanda bukti kepemilikan harta $lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada
halaman formulir tersebut&.
Kolom 8 * "silah dengan Kode Asal (sul perolehan keka#aan $lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada
halaman formulir tersebut&. (ntuk pilihan 2 s@d 8 harus melengkapi formulir LHKPN 0?4L KPK9A hal. 2.
Kolom = * 6umlah * "silah 6umlah@satuan pada saat pelaporan. 7atuan * "silah 7atuan $gunakan kaidah umum satuan
#ang berlaku&3 5ontoh * ikan bisa menggunakan satuan <on atau Kg.
<ermasuk dalam kelompok ini adalah seluruh )enis Hutang.Kolom 2 * "silah dengan Nama Kreditur $#ang member pin)aman& atau bank@perusahaan pen#edia kartu k
Kolom * lsilah dengan Kode entuk Hutang
$lihat nomor kode #ang tertera di bagian ba+ah pada halaman formulir tersebut&.
XII $URAT PER$ETU.UAN ATA$ REKENIN+ 'ER$AMA 6.OINT ACCOUNT7
Formulir ini digunakan bila PN $Pen#elenggara Negara&3 "stri@7uami atau anak #ang masih men)adi tanggungandengan pihak lain #ang permintaan keterangann#a mengharuskan persetu)uan bersama.
Lembar 7urat Kuasa ini dapat diperban#ak sesuai kebutuhan.
Nama * "silah Nama Lengkap disertai gelar.
<empat@<gl. Lahir * "silah <empat dan <anggal Lahir.
Peker)aan * "silah 6abatan saat ini.
No. K<P@Passport * "silah No. K<P@Passport.
NPBP * "silah No. NPBP
Alamat * "silah secara lengkap Alamat :umah #ang ditempati saat ini.
Form)lir LHKPN Model KPK-A2 dii&i ole% Pen#elen<<ara Ne<ara #an< berda&ar=an Undan<-Undan< No 0@ ta%)n , tentaNe<ara #an< 'er&i% dan 'eba& dari Kor)"&i2 Kol)&i2 dan Ne"oti&me dan ata) Perat)ran #an< berla=) di lin<=)n<an in&tan&i)nt)= mela"or=an dan men<)m)m=an =e=a#aann#a
Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Menyataan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
. &aporan harta eayaan saya dan e%uarga saya sebagaimana tersebut da%am 9ormu%ir &aporan Harta Keayaan enye%enggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan ewaiban dan esadaran saya sebagai 5a%on enye%enggara Negara $ enye%enggara Negara $ Mantan enye%enggara Negara ),
sebagaimana diamanatan da%am ;ndang-;ndang "epub%i <ndonesia Nomor 3 #ahun === tentang enye%enggaraan Negara Yang *ersih dan *ebas Dari Korupsi,
Ko%usi, dan Nepotisme, ;ndang-;ndang "epub%i <ndonesia Nomor / #ahun // tentang Komisi emberantasan #inda idana Korupsi dan ;ndang-;ndang Nomo
#ahun //> tentang emerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang ber%au -------------------------------------------------------------------------------------------
. !pabi%a diemudian hari ada harta eayaan saya dan e%uarga saya yang menadi tanggungan saya tida saya %aporan, demi tanggung awab mora% sebagai 5a%on
enye%enggara Negara$enye%enggara Negara $ Mantan enye%enggara Negara ), dengan ini saya menyataan:------------------------------------------------------------------------
a. *ersedia untu tida di6a%onan $ tida dipi%ih atau diberhentian sebagai 5a%on enye%enggara Negara $ enye%enggara Negara).------------------------------------------
b. *ersedia menghadapi tuntutan $ gugatan huum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang ber%au.-----------------------------------------------------------------------
. *ahwa apabi%a diemudian hari ada perubahan-perubahan (bai penambahan maupun pengurangan) harta eayaan saya dan e%uarga saya, maa saya waib me%aporan
perubahan tersebut sesuai dengan etentuan huum dan $ atau peraturan %ain yang ber%au di Komisi emberantasan Korupsi.--------------------------------------------------------
Demiian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani da%am eadaan sadar, tanpa teanan maupun pasaan da%am bentu apapun dan o%eh siapapun.-----------------------------
Yang bertanda tangan di bawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi uasa dengan ha substitusi epada:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------
;ntu dan atas nama emberi Kuasa mengumuman se%uruh harta eayaan emberi Kuasa yang di%aporan epada enerima Kuasa da%am *erita Negara dan #ambahan *erita
Negara "epub%i <ndonesia dan$atau media %ain yang ditetapan o%eh enerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan itu enerima Kuasa berwenang menghadap dan$atau menghubungi <nstansi-instansi emerintah dan atau eabat-peabat yang berwenang maupun piha
piha %ain yang terait, me%asanaan sega%a tindaan yang dianggap per%u dan penting serta berguna bagi enerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
ber%au. !pabi%a untu suatu perbuatan huum tertentu memer%uan uasa husus, ha% ini dianggap te%ah ter6antum di da%amnya.---------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini ber%au sea ditandatangani dan tida dapat di6abut emba%i dengan a%asan apapun termasu sebab-sebab yang diatur da%am asa% 3, asa% 3>, asa% 34dan asa% 30 Kitab ;ndang-undang Huum erdata, e6ua%i apabi%a emberi Kuasa meningga% dunia atau berada di bawah pengampuan atau te%ah mendapatan persetuuan
tertu%is ter%ebih dahu%u dari enerima Kuasa.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(se%anutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimi!a! K"misi Pembera!#asa! K"rusi $“KPK”), bera%amat di '%. H.". "asuna Said Ka@. 5- 'aarta Se%atan =/, yang bertinda bai se6ara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (se%anutnya disebut “Pe!erima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi uasa dengan ha substitusi epada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S -----------------------------------------------------------------------------------------------------
;ntu dan atas nama emberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, mempero%eh, memerisa, dan meng%ariAiasi, termasu namun tida terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------
eberadaan dan ebenaran data euangan emberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- %embaga euangan ban maupun %embaga euangan non banB- %embaga$piha$proAesi yang terait dengan eAeB instansi pemerintahB
- badan usaha dan$atau perusahaan
b. Mengetahui dan mempero%eh %aporan setiap ahir tahun, termasu namun tida terbatas mengenai :----------------------------------------------------------------------------------------
data euangan emberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- %embaga euangan ban maupun %embaga euangan non banB
- %embaga$piha$proAesi yang terait dengan eAeB instansi pemerintahB
- badan usaha dan$atau perusahaan
Sehubungan dengan itu enerima Kuasa berwenang menghadap epada semua %embaga euangan ban maupun %embaga euangan non ban dan$atau peabat-peabat yang
berwenang maupun piha-piha %ain yang terait untu mendapatan eterangan-eterangan, doumen-doumen dan$atau %aporan setiap ahir tahun (bai as%i maupun Aotoopi
emberi Kuasa, me%auan sega%a tindaan huum yang dianggap per%u dan penting serta berguna bagi enerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang ber%au. !pabi%a untu perbuatan huum tertentu memer%uan uasa husus, ha% ini dianggap te%ah ter6aup di da%amnya.------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini ber%au sea ditandatangani dan tida dapat di6abut emba%i dengan a%asan apapun termasu sebab-sebab yang diatur da%am asa% 3, asa% 3>, asa% 34
dan asa% 30 Kitab ;ndang-undang Huum erdata, e6ua%i apabi%a emberi Kuasa meningga% dunia atau berada di bawah pengampuan atau te%ah mendapatan persetuuan
tertu%is ter%ebih dahu%u dari enerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(se%anutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimi!a! K"misi Pembera!#asa! K"rusi $“KPK”), bera%amat di '%. H.". "asuna Said Ka@. 5- 'aarta Se%atan =/, yang bertinda bai se6ara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (se%anutnya disebut “Pe!erima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bertanda tangan di bawah ini: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama ) :
#empat$#g%. &ahir :
'abatan$eeraan :
Nomor K#$assport : N1 :
!%amat :
Menyataan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, mempero%eh, memerisa, dan meng%ariAiasi, termasu namun tida terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------
eberadaan dan ebenaran data euangan emberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- %embaga euangan ban maupun %embaga euangan non banB
- %embaga$piha$proAesi yang terait dengan eAeB instansi pemerintahB
- badan usaha dan$atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatan %aporan setiap ahir tahun, termasu namun tida terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------
data euangan emberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- %embaga euangan ban maupun %embaga euangan non banB
- %embaga$piha$proAesi yang terait dengan eAeB instansi pemerintahB
- badan usaha dan$atau perusahaan
yang dibuat atas nama bersama dengan 5a%on enye%enggara Negara$enye%enggara Negara$Mantan enye%enggara Negara) yang bernama : ------------------------------------
Dr.dr.H.Noor Syamsu,SpM(K),Mes,M!"S ----------
Demiian persetuuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada pasaan dari siapapun.----------------------------------------------------------------------------------------------------
) Surat persetuuan ini dapat diperbanya sesuai ebutuhan