1. 2. 3. 4. 5. Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : E dit>M ove or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan. 6. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara.
57
Embed
FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCELHALAMAN IV, FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1.
2.
3.
4.
5. Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah :
a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan
b. Command : Edit>Move or Copy Sheet
c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy
d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
6.
Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau )
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus
merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1.
No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan
1.
( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )
1 2 3 4 5 6
2010
Thn Thn
CALON HAKIM
PENGADILAN NEGERI
BANDA ACEH
MAHKAMAH AGUNG RI 925/SEK/CPNS.04.1/XII/2010
3.
2012
Thn Thn
CALON HAKIM
PENGADILAN NEGERI
LUBUK PAKAM
MAHKAMAH AGUNG RI 711/BLD/ST/IV/20122.
2014
Thn Thn
HAKIM PENGADILAN NEGERI
KUTACANEMAHKAMAH AGUNG RI 144/DJU/SK/KP.04.6/9/2014
5.
Thn Thn
4.
Thn Thn
7.
Thn Thn
6.
Thn Thn
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 3 dari 23
Jumlah Isteri / Suami :
Jl. No. 115
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
1 6 1 6
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Jl.
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan
**) Coret yang tidak perlu
1 2 3 4
No.
II. DATA KELUARGA *)
II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)
orang ***)
Pekerjaan
5 6
Nama Istri/Suami dan FotoTempat / Tanggal Lahir
(Tgl-Bln-Thn)
Tempat / Tanggal Nikah
(Tgl-Bln-Thn)Alamat Rumah
YURIDIANSYAH, S.H. LUBUK PAKAM BANDA ACEH
LUBUK PAKAM
SUMATERA UTARA
FotoDELI SERDANG
2 x 3 1987 2014
PNS
LUBUK PAKAM PEKAN
INDONESIA
DIPONEGORO
2 x 3
Foto
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 4 dari 23
Jumlah :
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Pria Alamat : Kecamatan
Wanita
Kandung Kab./Kota ***)
Tiri Tgl Bln ThnAngkat
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Alamat : Kecamatan
Kab./Kota ***)
Tgl Bln Thn
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
***) Coret yang tidak perlu
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)
- orang **)
No.Nama Anak / Jenis Kelamin /
Alamat RumahStatus
Nama & Alamat Sekolah / Perguruan
Tinggi(Tgl-Bln-Thn)
Tempat / Tanggal Lahir
531 42
Foto
2 x 3
Foto
KOMP. ASPOL ACEH TENGGARA
2 x 3
LHKPN MODEL KPK-A
Pria
Kandung
Wanita
Kandung
Halaman ke 5 dari 23
Jumlah :
Nama Kantor: Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Pria Alamat : Kecamatan
Wanita
Kandung Kab./Kota ***)
Tiri Tgl Bln ThnAngkat
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Nama Kantor: Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Alamat : Kecamatan
Kab./Kota ***)
Tgl Bln Thn
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
***) Coret yang tidak perlu
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)
- orang **)
No.Nama Anak / Jenis Kelamin /
Alamat RumahStatus
Nama & Alamat Kantor(Tgl-Bln-Thn)
Tempat / Tanggal Lahir
531 42
Foto
2 x 3
Foto
2 x 3
LHKPN MODEL KPK-A
Wanita
Kandung
Pria
Kandung
Halaman ke 6 dari 23
RT/RW /
1
(M2) Rp. Rp.
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri/Suami
3. Anak
4. Lainnya
………………………………… (M2)
Rp. Rp.
Negara
Kode Pos
RT/RW /
(M2)
Rp. Rp.
(M2)
Rp. Rp.
Negara
Kode Pos
Keterangan :1)
Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara2)
Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah
III. HARTA KEKAYAAN
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No. Lokasi / Alamat
Luas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun
Perolehan NJOPxLuas Tanah/Bangunan
Nilai NJOP Saat Pelaporan
Kekayaan2)
PerolehanLuas Bangunan Hub. Keluarga1)
No. Surat Tanah
7 81 2 3 4
1Jalan
DIPONEGORO NO. 115 Tanah
5 6
s.d
Dari
YURIDIANSYAH, S.H.
2008
250.000.000,00 437.500.000,00
Kec. LUBUK PAKAMBangunan
Kel./DesaLUBUK PAKAM PEKAN 125
Dari
Provinsi SUMATERA UTARANo. Surat Tanah s.d
Kab./KotaDELI SERDANG
Jalan
0,00 0,00
INDONESIA 593/836/VI/
2008
Tanah Dari
Kel./Desas.d 0,00 0,00
Kec.Bangunan
Kab./KotaDari
ProvinsiNo. Surat Tanah
s.d
Sub Total / Total Rp. 437.500.000,00
0,00 0,00
LHKPN MODEL KPK-A
2. Isteri/Suami
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
Halaman ke 7 dari 23
Kode Jenis 1)
: 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya
3 1 Rp. Rp.
ThnThn
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri/Suami
3. Anak 4 1 Rp. Rp.4. Lainnya
………………………………… ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Keterangan :1)
Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara2)
Asal Usul kekayaan
1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
III.2. HARTA BERGERAK *)
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA
Kode
Jenis1)
Atas Nama / Hubungan
Keluarga2)
Asal Usul
Kekayaan3)
No. Polisi/ Merek / Model /
Tahun PembuatanTahun PerolehanNo. Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
Penghasilan1) Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 17 dari 23
No.
1
1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
2. Transportasi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
3. Pendidikan 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
4. Kesehatan 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
5. Rekreasi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
6. PPh Pribadi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
7. Pajak lainnya 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )
VII. PENGELUARAN *)Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun
2 3 4
MAKANAN DLL
3.000.000,00
MINUMAN 25.000.000,00
PAKAIAN
BENSIN
1.000.000,00
OBAT-OBATAN
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 18 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ORSITA HANUM, S.H.
Tempat/tgl lahir : BANDA ACEH / 20 OKTOBER 1986
Pekerjaan : HAKIM PENGADILAN NEGERI KUTACANE
Nomor KTP/Passport : 1106076016860005
NPWP : 16.181.545.1-101.00
Alamat : JL. JERUK NO. 392 MEUSARA AGUNG ACEH BESAR
Menyatakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),
sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--------------------------------------------------------------------
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon
Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------
a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------
b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------
3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan
perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.--------------------------------
KUTACANE, 01 DESEMBER 2014
Yang Menyatakan,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Coret yang tidak perlu ORSITA HANUM, S.H.
VIII. SURAT PERNYATAAN *)
LHKPN MODEL KPK-A
Materai
Secukupnya
Halaman ke 19 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ORSITA HANUM, S.H
Tempat/tgl lahir : BANDA ACEH / 20 OKTOBER 1986
Jabatan : HAKIM PENGADILAN NEGERI KUTACANE
Nomor KTP/Passport : 1106076016860005
NPWP : 16.181.545.1-101.000
Alamat : JL. JERUK NO. 392 MEUSARA AGUNG ACEH BESAR
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-
pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815
dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KUTACANE, 01 DESEMBER 2014
Pemberi Kuasa,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Coret yang tidak perlu ORSITA HANUM, S.H.
IX. SURAT KUASA
MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
Materai
Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 20 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ORSITA HANUM, S.H.
Tempat/tgl lahir : BANDA ACEH / 20 OKTOBER 1986
Pekerjaan : HAKIM PENGADILAN NEGERI KUTACANE
Nomor KTP/Passport : 1106076016860005
NPWP : 16.181.545.1-101.000
Alamat : JL. JERUK NO. 392 MEUSARA AGUNG ACEH BESAR
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :----------------------------------------------------------------------------------------------
data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang
berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815
dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KUTACANE, 01 DESEMBER 2014
Pemberi Kuasa,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Coret yang tidak perlu ORSITA HANUM, S.H.
X. SURAT KUASA *)
Materai
Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 21 dari 23
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................
KUTACANE, 01 DESEMBER 2014
Pemberi Kuasa,
ORSITA HANUM, S.H.
*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)
No.NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-
LAINNO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN
1 2 3 4
Materai
Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 22 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama **)
: ORSITA HANUM, S.H.
Tempat/tgl lahir : BANDA ACEH / 20 OKTOBER 1986
Pekerjaan : HAKIM PENGADILAN NEGERI KUTACANE
Nomor KTP/Passport : 1106076016860005
NPWP : 16.181.545.1-101.000
Alamat : JL. JERUK NO. 392 MEUSARA AGUNG ACEH BESAR
Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------
data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***)
yang bernama : ----------------------------------------
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------
KUTACANE, 01 DESEMBER 2014
Yang memberikan persetujuan,
*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara
***) Coret yang tidak perlu ORSITA HANUM, S.H.
****) Nama Penyelenggara Negara
XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA
(JOINT ACCOUNT) *)
Materai
Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 23 dari 23
Nama
Jabatan / Lembaga
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut
No.
1
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum
1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara
1. Orang Tua / Mertua
2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami
3. Anak kandung
4. Orang Lain
Keterangan
Nama Jelas :
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)
Jenis dan Jumlah
Harta KekayaanNilai Perolehan (Rp.)
Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)
Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan