MONITORING SUHU LINEN
Bulan/Tahun: _______________ Range suhu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
353433323130292827262524232221201918171615
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam
: 22 - 27° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU LINEN
31
Paraf
MONITORING SUHU KULKAS REAGEN
Bulan/Tahun: _______________ Range
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Nama
Keterangan : - Pagi : tinta biru * coret salah satu- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Malam : tinta hitam
: ≤ 18° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU RUANG CSSD
Bulan/Tahun: _______________ Range suhu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
353433323130292827262524232221201918171615
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Paraf
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam
: 18 - 23° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU KULKAS BANK DARAH
Bulan/Tahun: _______________ Range
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12
11
1098
765
432
10-1
-2-3
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standar
No Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Nama
Keterangan : - Pagi : tinta biru * coret salah satu- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Malam : tinta hitam
: 2 - 6° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU PENGINDRAAN MEDIS (MRI & CT-Scan)
Bulan/Tahun: _______________ □ Range suhu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
353433323130292827262524232221201918171615
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Paraf
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam
: 19 - 24° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU NURSE STATION
Bulan/Tahun: _______________ □ Ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standar
No Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Nama
Keterangan : - Pagi : tinta biru- Siang : tinta merah- Malam : tinta hitam
: 22° - 28° CTgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU KULKAS RUANGAN
Bulan/Tahun: _______________ □ Range □
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
20191817161514131211109876543210
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Malam : tinta hitam- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan* coret salah satu
: 8° - 15° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU KULKAS RUANGAN
31
Paraf
MONITORING SUHU RUANG JENAZAH
Bulan/Tahun: _______________ □ Range suhu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
353433323130292827262524232221201918171615
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Paraf
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam
: 21 - 24° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU KULKAS MAKANAN
Bulan/Tahun: _______________ Ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
131211109876543210
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Jam Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam
Keterangan : - Diukur setiap pagi- Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan
: 3° - 10° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU KULKAS MAKANAN
31
Paraf
MONITORING SUHU KULKAS VAKSIN
Bulan/Tahun: _______________ Range
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
543210-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Nama
Keterangan : - Pagi : tinta biru * coret salah satu- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Malam : tinta hitam
: 2° - (-20)° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU KULKAS OBAT
Bulan/Tahun: _______________ Range □
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
20191817161514131211109876543210
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam
: 8° - 15° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU KULKAS OBAT
31
Nama
MONITORING SUHU KULKAS OBAT
Bulan/Tahun: _______________ Range □
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
20191817161514131211109876543210
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam
: 2° - 8° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU KULKAS OBAT
31
Nama
MONITORING SUHU TROLLEY EMERGENCY
Bulan/Tahun: _______________ Range □
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
302928272625242322212019181716151413121110
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah- Malam : tinta hitam
: 15° - 25° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU TROLLEY EMERGENCY
31
Nama
MONITORING SUHU RUANG OBAT
Bulan/Tahun: _______________ Range □
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
302928272625242322212019181716151413121110
Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standar
No Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah- Malam : tinta hitam
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU RUANG OBAT
29 30 31
Tgl Jam Nama
: 15° - 25° C
MONITORING SUHU FREEZER GIZI
Bulan/Tahun: _______________ □ Range □
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
210-1-2-3-4-5-6-7-8-9
-10-11-12-13-14-15-16-17-18
No Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Malam : tinta hitam- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan* coret salah satu
: -5° s/d -15° C
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU FREEZER GIZI
31
Paraf
: -5° s/d -15° C
MONITORING SUHU CHILLER GIZI
Bulan/Tahun: _______________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
20191817161514131211109876543210
No Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi
Keterangan : - Pagi : tinta biru - Malam : tinta hitam- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan* coret salah satu
Tgl\ Suhu °C
MONITORING SUHU CHILLER GIZI
□ Range □
25 26 27 28 29 30 31
Evaluasi Tgl Jam Paraf
: 8° - 10° C