Form Monitoring Suhu REV.2 - Copy

MONITORING SUHU LINEN

Bulan/Tahun: _______________ Range suhu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

353433323130292827262524232221201918171615

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam

: 22 - 27° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU LINEN

31

Paraf

MONITORING SUHU KULKAS REAGEN

Bulan/Tahun: _______________ Range

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Nama

Keterangan : - Pagi : tinta biru * coret salah satu- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Malam : tinta hitam

: ≤ 18° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU RUANG CSSD

Bulan/Tahun: _______________ Range suhu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

353433323130292827262524232221201918171615

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Paraf

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam

: 18 - 23° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU KULKAS BANK DARAH

Bulan/Tahun: _______________ Range

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

12

11

1098

765

432

10-1

-2-3

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standar

No Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Nama

Keterangan : - Pagi : tinta biru * coret salah satu- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Malam : tinta hitam

: 2 - 6° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU PENGINDRAAN MEDIS (MRI & CT-Scan)

Bulan/Tahun: _______________ □ Range suhu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

353433323130292827262524232221201918171615

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Paraf

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam

: 19 - 24° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU NURSE STATION

Bulan/Tahun: _______________ □ Ruangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

35

34

33

32

31

30

29

28

27

26

25

24

23

22

21

20

19

18

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standar

No Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Nama

Keterangan : - Pagi : tinta biru- Siang : tinta merah- Malam : tinta hitam

: 22° - 28° CTgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU KULKAS RUANGAN

Bulan/Tahun: _______________ □ Range □

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

20191817161514131211109876543210

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Malam : tinta hitam- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan* coret salah satu

: 8° - 15° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU KULKAS RUANGAN

31

Paraf

MONITORING SUHU RUANG JENAZAH

Bulan/Tahun: _______________ □ Range suhu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

353433323130292827262524232221201918171615

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Paraf

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam

: 21 - 24° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU KULKAS MAKANAN

Bulan/Tahun: _______________ Ruangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

131211109876543210

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Jam Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam

Keterangan : - Diukur setiap pagi- Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan

: 3° - 10° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU KULKAS MAKANAN

31

Paraf

MONITORING SUHU KULKAS VAKSIN

Bulan/Tahun: _______________ Range

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

543210-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam Nama

Keterangan : - Pagi : tinta biru * coret salah satu- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Malam : tinta hitam

: 2° - (-20)° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU KULKAS OBAT

Bulan/Tahun: _______________ Range □

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

20191817161514131211109876543210

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam

: 8° - 15° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU KULKAS OBAT

31

Nama

MONITORING SUHU KULKAS OBAT

Bulan/Tahun: _______________ Range □

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

20191817161514131211109876543210

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah * coret salah satu- Malam : tinta hitam

: 2° - 8° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU KULKAS OBAT

31

Nama

MONITORING SUHU TROLLEY EMERGENCY

Bulan/Tahun: _______________ Range □

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

302928272625242322212019181716151413121110

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standarNo Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah- Malam : tinta hitam

: 15° - 25° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU TROLLEY EMERGENCY

31

Nama

MONITORING SUHU RUANG OBAT

Bulan/Tahun: _______________ Range □

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

302928272625242322212019181716151413121110

Hal yang dilakukan jika suhu tidak sesuai standar

No Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan- Siang : tinta merah- Malam : tinta hitam

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU RUANG OBAT

29 30 31

Tgl Jam Nama

: 15° - 25° C

MONITORING SUHU FREEZER GIZI

Bulan/Tahun: _______________ □ Range □

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

210-1-2-3-4-5-6-7-8-9

-10-11-12-13-14-15-16-17-18

No Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi Tgl Jam

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Malam : tinta hitam- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan* coret salah satu

: -5° s/d -15° C

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU FREEZER GIZI

31

Paraf

: -5° s/d -15° C

MONITORING SUHU CHILLER GIZI

Bulan/Tahun: _______________

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

20191817161514131211109876543210

No Tgl Shift Suhu Tindakan yang dilakukan Evaluasi

Keterangan : - Pagi : tinta biru - Malam : tinta hitam- Siang : tinta merah - Evaluasi dilakukan 30 menit setelah tindakan dilakukan* coret salah satu

Tgl\ Suhu °C

MONITORING SUHU CHILLER GIZI

□ Range □

25 26 27 28 29 30 31

Evaluasi Tgl Jam Paraf

: 8° - 10° C