FH – R. Gaston
NOTIONS DE FH POUR LA PREVENTION
DES ACCIDENTS MARITIMES
AVO novembre 2011
FH – R. Gaston
CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES
Matérielles4%
Naturelles16%
Humaines80%
• Mais la mise en cause des conditions météo ou océono est souvent associée à la négligence ou une prise de risque démesurée du chef de bord
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• Incompétence• Fatigue• Mauvaise prise de décision
– (causes n°1 selon US Coast Guard)
• Mauvaise appréciation• Management inefficace
– (causes n°2 selon US Coast Guard)
• Mauvaise communication
CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES
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NOTIONS DE FH
• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION
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OBJECTIF DU COURS
• Acquérir une connaissance sur les comportements humains et leurs pièges
• Pour prendre conscience de notre façon d’être et d’interargir entre nous ou avec les machines,
• Pour une meilleure performance individuelle et collective
• Pour améliorer la sécurité de l’activité nautique.
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NOTIONS DE FH
• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION
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COMPREHENSION DE LA SITUATIONUne tâche de fond permanenteUne tâche de fond permanente
donner une signification au monde qui nous donner une signification au monde qui nous entoureentoure
Phase Préparation de nav.
Perception
Compréhension
Connaissancesmémoire à long terme
Mémoirede travail
1
4 3
2
Phase Appareillage
Perception
Compréhension
Connaissancesmémoire à long terme
Mémoirede travail
1
4 3
2
Perception
Compréhension
Connaissances enmémoire à long terme
Mémoirede travail
1
4 3
2
Phases de la
Phases de la
sortie en mer
sortie en mer
Phase Nav cotière…
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COMPREHENSION DE LA SITUATION Répartition des ressources attentionnellesRépartition des ressources attentionnelles
PERCEPTION
RAISONNEMENTS
MÉMOIRE
CAPACITÉD’ACTION
0 50
0
0
0
5050
50
RESSOURCESATTENTIONNELLES
(max = 100*)3040
Reste 30
* Sans stress
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COMPREHENSION DE LA SITUATION Divers niveaux de charge de travailDivers niveaux de charge de travail
0 10030 110
Sentiment desous charge :
ennui, somnolence
Sentiment de facilité :maîtrise de la situation
Maîtrisepéniblede la
situation :sensation
desurcharge
Sensationde perte
imminentede la
maîtrise dela situation :
prioritésnécessaires
Performanceexceptionnelle
réclamantun niveau
de motivationexceptionnel
Zone de maîtrise de la situation
60 85
Durée de travail efficace
Charge de travail
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COMPREHENSION DE LA SITUATION A retenirA retenir
• L’environnement nautique est dynamique. Les capacités humaines de perception, de traitement, de mémoire peuvent y être proches de leurs limites
• Pour conserver une bonne maîtrise de la situation, il est nécessaire d’optimiser leur efficacité par :– la mise en commun des schémas et leur vérification
régulière,– l’anticipation des charges de travail en fonction
• des types et conditions de navigation, des phases de navigation• et des degrés de qualification
• La prédiction des actions des membres d’équipage et des réactions des systèmes assure un gain important dans la compréhension de l’environnement
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NOTIONS DE FH
• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION
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L’ERREUR HUMAINE Définitions
Erreur : écart involontaire aux règles ou intentionsde routine : action sans contrôlede règle : pas la bonne règle pour le bon
contextede connaissance : manquante ou inaccessible
Erreur : écart involontaire aux règles ou intentionsde routine : action sans contrôlede règle : pas la bonne règle pour le bon
contextede connaissance : manquante ou inaccessible
Indiscipline : écart volontaire lié à une finalité personnelleIndiscipline : écart volontaire lié à une finalité personnelle
Violation : écart volontaire lié à une finalité opérationnelleViolation : écart volontaire lié à une finalité opérationnelle
Les écarts aux règles, objectifs et intentionsLes écarts aux règles, objectifs et intentions
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L’ERREUR HUMAINE Définitions
Ressources nécessaires à l’activité
Travail conscient
erreur de routine
erreur de règle erreur de connaissance
activité
Action immédiate
réflexe
Je cherche à comprendre
J’identifie l’information et j’applique
une procédure
niveau de contrôle de l’activité
Types d’erreurs
Activité machinale
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L’ERREUR HUMAINEMécanismes de protection/production
des erreurs dans l’organisation
ERREUR
BARREUR
CONCEPTION
MAINTENANCE- MÉCANIQUE
LIVRE DE BORD
RÉGLEMENTATIONS-PROCÉDURES
PLAQUES DE PROTECTION
• Chaque niveau laisse passer des conditions potentielles d’accident• C’est l’empilement des “couches” qui accentue la fiabilité• Le dernier rempart est toujours l’équipage. C’est un facteur essentiel
de la sécurité• Le retour d’expérience peut agir à tous les niveaux
Concept de sécurité emboîtée de Reason
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ETAT PHYSIQUEVigilance et fatigue
Fatigue : état résultant de la consommation et/ou d’un épuisement de nos ressources physiques et/ou mentales
Vigilance : état d'activation du système nerveux central
Différents degrés de vigilance
hyper activitésommeil
La diminution des performances qui résulte de la fatigue pourra être sournoise, l'endormissement pourra survenir sans en avoir conscience
En moyenne 7 h 30 de sommeil sont nécessaires et toute heure manquante est une dette de sommeil
La sensation de fatigue est un signal d’alarme qui nous indique que nous arrivons à court de ressources. Elle est variable d’un individu à l’autre
hypovigilance
Hypovigilance : apparition d’épisodes de sommeil durant l’activité, provoquée par la fatigue ou la monotonie
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ETAT PHYSIQUEVigilance et fatigue
Durée de sommeil nécessaire
(moyenne 7h30)
Sommeil effectif
Dette de sommeil
Savoir calculer sa propre dette de sommeil
Plus de 50 % de la population a besoin
de 7h00 à 8h00 de sommeil par jour
6H30
7H00
7H30
8H00
8H30
9H00
6H00
Pourcentage de la
population
0
5
10
15
20
25
30
> 9H00Durée moyenne du sommeil (en heures)
La dette de sommeil se cumule de jour en jour
Le sommeil nese stocke pas à
l'avance
La dette de sommeil ne se récupère que
partiellement ET VOUS ?
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ETAT PHYSIQUEEffets intellectuels de la fatigue
Obstacle à la synergie Recrudescence des
conflits
Sur l’humeur :- polarisation sur l’envie croissante de dormir- perte d’intérêt pour l’entourage et l ’environnement- irritabilité
Sur la performance pour les tâches :- avec prise de décision complexe- avec charge de travail élevée- peu stimulantes et ennuyeuses- mal acquises
Diminution de la qualité d'exécution des tâches
Perte de la capacité intellectuelle individuelle
Sur les processus mentaux :- défaut de concentration et de capacité à anticiper- troubles d’accès et de capacité de mémoire- lenteur de l’action- illusions sensorielles
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ETAT PHYSIQUELes symptômes de la fatigue
• bâillements répétés• picotements des yeux• inconfort, lourdeur musculaire• dodelinement de la tête• viscosité mentale • allongement des temps de réaction• vulnérabilité aux illusions sensorielles• tendance à l'isolement• diminution du flux des communications …
Signes physiques Signes psychiques• tendance à vouloir s'isoler (bruit, lumière)• répugnance à communiquer• difficultés de concentration
L’endormissement est la conséquence la plus connue de la fatigue
Le sommeil est le seul moyen de récupérer
MICRO-SOMMEIL
imprévisible et inconscient
FH – R. Gaston
ETAT PHYSIQUEQuand dormir
endormissement difficile
éveil déconseillé
endormissement facilité
plage de sommeil 22 h
23 h
11 h
9 h
24 h
3 h
7 h
5 h
14 h
16 h
20 h
La gestion du sommeil vous est propre, il est nécessaire de bien vous connaître
activité facilitée
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ETAT PHYSIQUEComment dormir
Quelquessecondes
DANGERPas réparateur
Imprévisible
EXCELLENTeffet très sensible
à moyen termesur la récupération
(3 à 4 heures)
20 à 30minutes
dans des périodesprévues dans le plan
de charge ouselon les opportunités
surviennent à toutmoment en cas de
fatigue forteMicro-sommeil
Petits Sommes(naps)
Sommeilréparateur
5 à 6 heurespar jour
minimum
de préférence la nuit
fractionné ou non
EXCELLENT et INDISPENSABLEpour des périodesde longue durée
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ETAT PHYSIQUEA retenir sur la fatigue
1) - Eviter de partir en navigation de longue durée avec une dette de sommeil préalable
3) - En cas de gros coup de “pompe”, prévenir les autres membres d’équipage pour qu’ils gèrent les tâches pendant un temps de repos
2) - Connaître les signes précurseurs de la fatigue et de l’hypovigilance
4) - Réveiller à temps les dormeurs (15 min d’inertie minimum)
5) - Intérêt du petit “somme” (30 mn) à rechercher grâce à un matériel individuel adéquat (bouchon d’oreille, coussin gonflable sous la nuque, masque visuel)
6) - Se reposer aux escales
7) - Psychostimulants : consommation réfléchie de café (4 expresso / j )
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ETAT PHYSIQUEStress
Le stress est une réaction naturelle d’adaptation à une situation pour laquelle on ne dispose pas
de solution, de stratégie, immédiatement disponible
Il s'agit d'une adaptation physique, psychologique et comportementale
permanente. Pour votre corps le stress est synonyme
de changement
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ETAT PHYSIQUEModèle Cognitif du Stress
Réduites par la fatigue et la méconnaissance
Accrues par l'expérienceet l'entraînement
La réaction à l'augmentation des exigences se fait en deux temps :1. mobilisation des ressources disponibles pour compenser le déséquilibre2. si les ressources sont considérées insuffisantes, réaction de stress
Exigences perçues
Amplifiées par la perte de confiance
Il y a réaction de stress lorsque les exigences perçuessemblent être supérieures aux ressources perçues
Ressources perçues Réduites par
la familiarité
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ETAT PHYSIQUERéactions d’adaptation au Stress
L'organisme réagit physiologiquement et psychologiquement pour mobiliser les ressources qui permettront de trouver une solution
Plus il est difficile de trouver une solution au problème que l'on perçoit,plus les réactions de stress seront importantes,
elles pourront même devenir néfastes si aucune solution n’est trouvée
Petite boucleSolution
Réactions
Grande boucle
ÉpuisementIdentification
d'un changement, d'une difficulté
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ETAT PHYSIQUELes signes du Stress
Comportement à terre
SoucieuxIrritabilitéConduites dépendantesInsomnieTroubles digestifsMaux de tête etc…
Comportement en mer
Agressivité
Silence, Être derrière le bateauModification des communicationsRetour au langage naturelOublis, erreursVoix hésitante, Respiration …
Trouble de la concentrationHyperactivité, focalisation sur un problème Variations de l’humeurL’action prend le pas sur la réflexion
Activités désordonnées
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ETAT PHYSIQUEA retenir sur le Stress
- Le stress est une réaction naturelle, il faut l'accepter et ne pas culpabiliser. Marginaliser le stress peut avoir des conséquences négatives.
- Il faut être capable de reconnaître les indices de stress chez soi et chez les autres.
- En cas de stress qui dure, il ne faut pas persister dans une voie qui n’aboutit pas, mais changer de solution, si possible simple.
- Le soutien de l’autre est indispensable pour gérer des stress importants. Instaurer un esprit d’équipe, c’est favoriser cette gestion.
- Le retour d’expérience permet de mieux gérer le stress.
FH – R. Gaston
NOTIONS DE FH Etude de cas n°2Etude de cas n°2
évènement navire dateEchouement ADELINE STEPHEN 30/06/2010 LorientAbordage COCODY 26/10/2010 OuistrehamHLM CACH 03/12/2010 CarteretEchouement P'TIT FREDO 07/10/2009 DieppeEchouement EDILMA 24/09/2010 Lorient
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