FH – R. Gaston NOTIONS DE FH POUR LA PREVENTION DES ACCIDENTS MARITIMES AVO novembre 2011.

FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH POUR LA PREVENTION

DES ACCIDENTS MARITIMES

AVO novembre 2011

FH – R. Gaston

CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES

Matérielles4%

Naturelles16%

Humaines80%

• Mais la mise en cause des conditions météo ou océono est souvent associée à la négligence ou une prise de risque démesurée du chef de bord

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• Incompétence• Fatigue• Mauvaise prise de décision

– (causes n°1 selon US Coast Guard)

• Mauvaise appréciation• Management inefficace

– (causes n°2 selon US Coast Guard)

• Mauvaise communication

CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES

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NOTIONS DE FH

• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION

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OBJECTIF DU COURS

• Acquérir une connaissance sur les comportements humains et leurs pièges

• Pour prendre conscience de notre façon d’être et d’interargir entre nous ou avec les machines,

• Pour une meilleure performance individuelle et collective

• Pour améliorer la sécurité de l’activité nautique.

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NOTIONS DE FH

• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION

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COMPREHENSION DE LA SITUATIONUne tâche de fond permanenteUne tâche de fond permanente

donner une signification au monde qui nous donner une signification au monde qui nous entoureentoure

Phase Préparation de nav.

Perception

Compréhension

Connaissancesmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Phase Appareillage

Perception

Compréhension

Connaissancesmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Perception

Compréhension

Connaissances enmémoire à long terme

Mémoirede travail

1

4 3

2

Phases de la

Phases de la

sortie en mer

sortie en mer

Phase Nav cotière…

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COMPREHENSION DE LA SITUATION Répartition des ressources attentionnellesRépartition des ressources attentionnelles

PERCEPTION

RAISONNEMENTS

MÉMOIRE

CAPACITÉD’ACTION

0 50

0

0

0

5050

50

RESSOURCESATTENTIONNELLES

(max = 100*)3040

Reste 30

* Sans stress

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COMPREHENSION DE LA SITUATION Divers niveaux de charge de travailDivers niveaux de charge de travail

0 10030 110

Sentiment desous charge :

ennui, somnolence

Sentiment de facilité :maîtrise de la situation

Maîtrisepéniblede la

situation :sensation

desurcharge

Sensationde perte

imminentede la

maîtrise dela situation :

prioritésnécessaires

Performanceexceptionnelle

réclamantun niveau

de motivationexceptionnel

Zone de maîtrise de la situation

60 85

Durée de travail efficace

Charge de travail

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COMPREHENSION DE LA SITUATION A retenirA retenir

• L’environnement nautique est dynamique. Les capacités humaines de perception, de traitement, de mémoire peuvent y être proches de leurs limites

• Pour conserver une bonne maîtrise de la situation, il est nécessaire d’optimiser leur efficacité par :– la mise en commun des schémas et leur vérification

régulière,– l’anticipation des charges de travail en fonction

• des types et conditions de navigation, des phases de navigation• et des degrés de qualification

• La prédiction des actions des membres d’équipage et des réactions des systèmes assure un gain important dans la compréhension de l’environnement

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NOTIONS DE FH

• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION

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L’ERREUR HUMAINE Définitions

Erreur : écart involontaire aux règles ou intentionsde routine : action sans contrôlede règle : pas la bonne règle pour le bon

contextede connaissance : manquante ou inaccessible

Erreur : écart involontaire aux règles ou intentionsde routine : action sans contrôlede règle : pas la bonne règle pour le bon

contextede connaissance : manquante ou inaccessible

Indiscipline : écart volontaire lié à une finalité personnelleIndiscipline : écart volontaire lié à une finalité personnelle

Violation : écart volontaire lié à une finalité opérationnelleViolation : écart volontaire lié à une finalité opérationnelle

Les écarts aux règles, objectifs et intentionsLes écarts aux règles, objectifs et intentions

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINE Définitions

Ressources nécessaires à l’activité

Travail conscient

erreur de routine

erreur de règle erreur de connaissance

activité

Action immédiate

réflexe

Je cherche à comprendre

J’identifie l’information et j’applique

une procédure

niveau de contrôle de l’activité

Types d’erreurs

Activité machinale

FH – R. Gaston

L’ERREUR HUMAINEMécanismes de protection/production

des erreurs dans l’organisation

ERREUR

BARREUR

CONCEPTION

MAINTENANCE- MÉCANIQUE

LIVRE DE BORD

RÉGLEMENTATIONS-PROCÉDURES

PLAQUES DE PROTECTION

• Chaque niveau laisse passer des conditions potentielles d’accident• C’est l’empilement des “couches” qui accentue la fiabilité• Le dernier rempart est toujours l’équipage. C’est un facteur essentiel

de la sécurité• Le retour d’expérience peut agir à tous les niveaux

Concept de sécurité emboîtée de Reason

FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH

• CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES• OBJECTIF DU COURS• COMPREHENSION DE LA SITUATION • L’ERREUR HUMAINE• ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS…• EQUIPAGE - COMMUNICATION• CONCLUSION

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ETAT PHYSIQUEVigilance et fatigue

Fatigue : état résultant de la consommation et/ou d’un épuisement de nos ressources physiques et/ou mentales

Vigilance : état d'activation du système nerveux central

Différents degrés de vigilance

hyper activitésommeil

La diminution des performances qui résulte de la fatigue pourra être sournoise, l'endormissement pourra survenir sans en avoir conscience

En moyenne 7 h 30 de sommeil sont nécessaires et toute heure manquante est une dette de sommeil

La sensation de fatigue est un signal d’alarme qui nous indique que nous arrivons à court de ressources. Elle est variable d’un individu à l’autre

hypovigilance

Hypovigilance : apparition d’épisodes de sommeil durant l’activité, provoquée par la fatigue ou la monotonie

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUEVigilance et fatigue

Durée de sommeil nécessaire

(moyenne 7h30)

Sommeil effectif

Dette de sommeil

Savoir calculer sa propre dette de sommeil

Plus de 50 % de la population a besoin

de 7h00 à 8h00 de sommeil par jour

6H30

7H00

7H30

8H00

8H30

9H00

6H00

Pourcentage de la

population

0

5

10

15

20

25

30

> 9H00Durée moyenne du sommeil (en heures)

La dette de sommeil se cumule de jour en jour

Le sommeil nese stocke pas à

l'avance

La dette de sommeil ne se récupère que

partiellement ET VOUS ?

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUEEffets intellectuels de la fatigue

Obstacle à la synergie Recrudescence des

conflits

Sur l’humeur :- polarisation sur l’envie croissante de dormir- perte d’intérêt pour l’entourage et l ’environnement- irritabilité

Sur la performance pour les tâches :- avec prise de décision complexe- avec charge de travail élevée- peu stimulantes et ennuyeuses- mal acquises

Diminution de la qualité d'exécution des tâches

Perte de la capacité intellectuelle individuelle

Sur les processus mentaux :- défaut de concentration et de capacité à anticiper- troubles d’accès et de capacité de mémoire- lenteur de l’action- illusions sensorielles

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUELes symptômes de la fatigue

• bâillements répétés• picotements des yeux• inconfort, lourdeur musculaire• dodelinement de la tête• viscosité mentale • allongement des temps de réaction• vulnérabilité aux illusions sensorielles• tendance à l'isolement• diminution du flux des communications …

Signes physiques Signes psychiques• tendance à vouloir s'isoler (bruit, lumière)• répugnance à communiquer• difficultés de concentration

L’endormissement est la conséquence la plus connue de la fatigue

Le sommeil est le seul moyen de récupérer

MICRO-SOMMEIL

imprévisible et inconscient

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUEQuand dormir

endormissement difficile

éveil déconseillé

endormissement facilité

plage de sommeil 22 h

23 h

11 h

9 h

24 h

3 h

7 h

5 h

14 h

16 h

20 h

La gestion du sommeil vous est propre, il est nécessaire de bien vous connaître

activité facilitée

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUEComment dormir

Quelquessecondes

DANGERPas réparateur

Imprévisible

EXCELLENTeffet très sensible

à moyen termesur la récupération

(3 à 4 heures)

20 à 30minutes

dans des périodesprévues dans le plan

de charge ouselon les opportunités

surviennent à toutmoment en cas de

fatigue forteMicro-sommeil

Petits Sommes(naps)

Sommeilréparateur

5 à 6 heurespar jour

minimum

de préférence la nuit

fractionné ou non

EXCELLENT et INDISPENSABLEpour des périodesde longue durée

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUEA retenir sur la fatigue

1) - Eviter de partir en navigation de longue durée avec une dette de sommeil préalable

3) - En cas de gros coup de “pompe”, prévenir les autres membres d’équipage pour qu’ils gèrent les tâches pendant un temps de repos

2) - Connaître les signes précurseurs de la fatigue et de l’hypovigilance

4) - Réveiller à temps les dormeurs (15 min d’inertie minimum)

5) - Intérêt du petit “somme” (30 mn) à rechercher grâce à un matériel individuel adéquat (bouchon d’oreille, coussin gonflable sous la nuque, masque visuel)

6) - Se reposer aux escales

7) - Psychostimulants : consommation réfléchie de café (4 expresso / j )

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUEStress

Le stress est une réaction naturelle d’adaptation à une situation pour laquelle on ne dispose pas

de solution, de stratégie, immédiatement disponible

Il s'agit d'une adaptation physique, psychologique et comportementale

permanente. Pour votre corps le stress est synonyme

de changement

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUEModèle Cognitif du Stress

Réduites par la fatigue et la méconnaissance

Accrues par l'expérienceet l'entraînement

La réaction à l'augmentation des exigences se fait en deux temps :1. mobilisation des ressources disponibles pour compenser le déséquilibre2. si les ressources sont considérées insuffisantes, réaction de stress

Exigences perçues

Amplifiées par la perte de confiance

Il y a réaction de stress lorsque les exigences perçuessemblent être supérieures aux ressources perçues

Ressources perçues Réduites par

la familiarité

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUERéactions d’adaptation au Stress

L'organisme réagit physiologiquement et psychologiquement pour mobiliser les ressources qui permettront de trouver une solution

Plus il est difficile de trouver une solution au problème que l'on perçoit,plus les réactions de stress seront importantes,

elles pourront même devenir néfastes si aucune solution n’est trouvée

Petite boucleSolution

Réactions

Grande boucle

ÉpuisementIdentification

d'un changement, d'une difficulté

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUELes signes du Stress

Comportement à terre

SoucieuxIrritabilitéConduites dépendantesInsomnieTroubles digestifsMaux de tête etc…

Comportement en mer

Agressivité

Silence, Être derrière le bateauModification des communicationsRetour au langage naturelOublis, erreursVoix hésitante, Respiration …

Trouble de la concentrationHyperactivité, focalisation sur un problème Variations de l’humeurL’action prend le pas sur la réflexion

Activités désordonnées

FH – R. Gaston

ETAT PHYSIQUEA retenir sur le Stress

- Le stress est une réaction naturelle, il faut l'accepter et ne pas culpabiliser. Marginaliser le stress peut avoir des conséquences négatives.

- Il faut être capable de reconnaître les indices de stress chez soi et chez les autres.

- En cas de stress qui dure, il ne faut pas persister dans une voie qui n’aboutit pas, mais changer de solution, si possible simple.

- Le soutien de l’autre est indispensable pour gérer des stress importants. Instaurer un esprit d’équipe, c’est favoriser cette gestion.

- Le retour d’expérience permet de mieux gérer le stress.

FH – R. Gaston

NOTIONS DE FH Etude de cas n°2Etude de cas n°2

évènement navire dateEchouement ADELINE STEPHEN 30/06/2010 LorientAbordage COCODY 26/10/2010 OuistrehamHLM CACH 03/12/2010 CarteretEchouement P'TIT FREDO 07/10/2009 DieppeEchouement EDILMA 24/09/2010 Lorient

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