EKSTENDED AKCİĞER REZEKSİYONLARI
Prof.Dr.Mustafa YükselMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Cerrahisi A.D
KHDAK
• KHDAK küratif tedavisi cerrahidir.
• Tespit edildiğinde ancak %25’i opere edilebilir evrededir.
Ekstended akciğer rezeksiyonları
• Tanım?
• Ne zaman?
• Kime?
Ekstended akciğer rezeksiyonları
• Tanım: Standart akciğer rezeksiyonu ve mediastinal lenf nodu diseksiyonu ile birlikte komşu doku veya yapıların da (perikard, trakea, büyük damarlar, göğüs duvarı, vertebralar gibi) rezeke edilmesidir.
Ne zaman ve Kime ?
Lokal ileri evre N0 veya N1
• Diğer pulmoner rezeksiyon operabilite kriterleri…• Genel durum uygun• Sürvi beklenen ?? (R0!!)
• Sınırlı solunum rezervi (pnömonektomi!)
• Tek istasyon N2?
• Genç & sağlıklı hasta ekstansif rezeksiyon???
Post-radyoterapi dermatit
Göğüs duvarı
• KHDAK %5-8 (+)
• En güvenilir invazyon belirteci ???
Göğüs duvarı
Hastanın şikayetleri…
• BT MR PET
(yetersiz) (kas tutulumu?) (uzak met?)
ALP: %34 yüksek (non-spesifik!)
• Ameliyat amacı komplet rezeksiyon ve göğüs duvarı stabilitesini sağlamaktır.
*** Toraksa, tümörden uzak bir seviyeden girilmeli:
invazyon yayılımı değerlendirme seeding engellenmesi
protezin insizyon altında olmaması
• Torasik inlet veya ön duvar tutulumlular hariç POSTEROLATERAL yaklaşım.
• Tutulum olan kosta ile 1 üst ve alt kostaları ve interkostal kasları (3-5 cm yanlara)
• EN-BLOC rezeksiyonEN-BLOC rezeksiyon yapılmalıdır:
hafif invazyonlarda: önce göğüs duvarı, sonra pulmoner…
Masif invazyonlarda: önce parankime stapler ve göğüs duvarı, sonra anatomik rezeksiyon
*** Frozen section inceleme ŞART!
• 3 kosta veya skapula altı rezeksiyonlarda protez gerekmez.
• Anterolateral ve 3
kozmetik ve fonksiyonel stabilite sağlanmalı:
Marlex meş veya Gore-Tex yamaMetilmetakrilat-prolen sandviç greft Myokütanöz flepler
A.G.61, E
Süperior Sulkus Tümörleri
• Superior torasik inlet’i ilgilendiren tümörler
• Genellikle üst lobdan kaynaklanıp
- parietal plevra
- endotorasik fasya
- vertebra – 1.kosta
- brakiyal pleksus – interkostal sinirler
- subklavyen – juguler – SVC
Klinik
• C8-T1-T2 basısı: kol-omuz ağrısı
• Horner sendromu + elde güçsüzlük ve kas atrofisiPancoast-Tobias Sendromu
• Çok periferik olduklarından solunum yolu şikayetleri en son…
TANI
• PAAC
• BT
• İİAB
• PET
• MRI
• Nörolojik muayene – EMG
• anjiyo/arteriyografi – Doppler USG
Tedavi• STANDART YOK!!
RT + cerrahiKüratif yüksek doz RTRT+CERRAHİ+RT (sandwich)RT+CERRAHİ&intraoperatif brakiterapi
İnduksiyon KRT + CERRAHİ: (%92 komplet rezeksiyon) Vs. CERRAHİ+KRT
Kontrendikasyonlar
• Cerrahi olarak komplet rezeksiyon sağlanamayacaklar• Ekstra-torasik metastazı bulunanlar• Konfirme N2 pozitifler• Servikal trakea, özofagus ileri derece invazyonlular• T1’den daha üst seviye brakiyal pleksus ve/veya
spinal kanal tutulumlular amputasyon!
• İpsilateral tek istasyon N3 ???? (lokal-N1?)
Yaklaşım
• Standart / uzatılmış postrerolateral torakotomi
(Paulson insizyonu)
• Anterior - torasik inlet uzanımlılar anterior transservikal yaklaşım
(Dartevelle insizyonu)
• Torasikus longus ve frenik sinir korunmalı!
• Vasküler rezeksiyon: uç uca anastomoz veya
PTFE greft ile onarım
• Önce göğüs duvarı,
ardından akciğer
rezeksiyonu.
• Vertebra için: lobektomi + posterior release ve enstrumantasyonen-blok rezeksiyon
A.G.61, E
lobektomi
Posterior release
En-blok spesimen: lobektomi + hemikorpektomi
Vertebral enstrumantasyon
• 5 yıllık sürvi: ~ %35
• Mortalite: ~%5.5
SLEEVE REZEKSİYONLAR
*** Uygun hasta seçimi *** Tecrübeli merkezlerde mortalite < %10
KARİNA REZEKSİYONLARI
• Karinaya doğru uzanan (1cm’den yakın) üst lob tümörleri
• Ana bronşu tutan periferik tümörler
• Alt trakeaya uzananlar
• Karina veya karşı ana bronşun girişini tutan malignitelerde düşünülmelidir.
• En önemli operabilite kriteri N2-N3 olmadığının gösterilmesidir: (MEDİASTİNOSKOPİ !!!)
• Sleeve lobektomi olamayacağı düşünülüp pnömonektomi gibi hazırlanılmalıdır .
(solunum rezervi, peroperatif iv sıvı dengesi vb)
• Pulmoner ve kardiyak evalüasyon• Karina tutulumlarında anjiyografi (SVC?)• Transözofajiyal EKO (özofagus-sol atrium?)
• Sigara BIRAKTIRILMASI…• Enfeksiyon –varsa- tedavisi• Steroid kullanımının kesilmesi
• Preoperatif bronkoskopi ŞART!!!
• Tümör yaygınlık ve uzunluğu• Geride kalan bronş ve trakeanın uygunluğu:
konralateral bronş – trakea arası 4cm üzeri mesafeler gerilim için riskli…
• Preoperatif mediastonoskopi ŞART!!
• N2 – N3 (+) hastalara sleeve rezeksiyon düşünülmemelidir!!!
Teknik
• SAĞ SAĞ Posterolateral torakotomi
• SOL Median sternotomi?
SOL Posterolateral torakotomi???
(Sol arkus mobilizasyonu!)
Trakeal marjin tümör pozitif sol pnömonektomi sebepli reoperasyon(2 hafta sonra)
sternotomi veya SAĞ posterolateral torakotomi
Teknik
• Sol ana bronş mobilizasyonu zordur (aortik ark)
• Lig.arteriosum divizyonu
• Pretrakeal fasya mediastinoskopi sırasında rahatlatılır (aynı seansta!!)
• Serbestleştirmeler: perikardiyal, laringeal, suprahyoid, hiler
Cerrahi IAzigos kesilir
Bifurkasyon mobilizasyonu
Alt trakea anterior serbestleştirme (lateral dolaşım korunur!)
Özofagus ve hilus serbestleştirmesi
Arter -ven kesilip AC+bronş asılır.
Cerrahi II
Saha içi entübasyon kontrol edilir.
Önce trakeal uç kesilir , sonra bronşiyal margin frozen incelemesi!!
4cm?!!
Subkarinal LN çıkartılır; aşırı diseksiyondan kaçınılır: lenfatik ve vasküler dolaşım…
• Vasküler rezeksiyon planlandı ise
havayolu anastomozu öncesinde yapılmalıdır.
• SVC klemplenir: proxkavoatrial bileşke
distal brakiosefalik bileşke
end-to-end veya PTFE (no 18-20)
• Posterior duvar- kontinü
• Anterior duvar- separe
• 4/0 PDS – vicryl
• Düğümler lümen dışına oturtulmalı
• Trakeaya 2.bir anastomoz yapılacak ise ilkinden en az 1cm mesafeye
yapılmalı… (Barclay prosedürü)
• Anastomoz hattı güçlendirmesi
Plevra
Perikardiyal yağlı doku
İnterkostal kas flebi
Omentum
Postoperatif
• Erken postop ve taburcu öncesi FOB• Erken ekstübasyon• Fizyoterapi • Çene dikişi
(en az 1 hafta)
• Erken “proflaktik” trakeostomi??
E,Y62, E
Sol üst ve alt lob wedgeT2-T3 hemikorpektomi
TEŞEKKÜRLER