Détresse respiratoire après un curage lomboaortique
Présentation ARCO septembre 2015 Réanimation polyvalente de Saint Nazaire
Paul DECAMPS (DESAR)
Femme de 47ans
• Motif d’entrée : détresse respiratoire aigue • ATCD :
– Antécédents médicaux : • Hypothyroïdie sur thyroïdite d'Hashimoto • Syndrome dépressif
– Antécédents chirurgicaux : • Ablation d'un kyste thyroglosse.
• Traitement : – DEROXAT 20mg : 1/j – EUTHYRAL 100/20 µg : 0.75 cp/j
Histoire de la maladie : • Juin :
– découverte d'une masse ovarienne droite hétérogène de 18 cm, élévation du CA125 à 900UI/mL
– scanner abdominal : épanchement péritonéal minime sans carcinose péritonéale
– réalisation d'une coelioscopie : hystérectomie totale, annexectomie bilatérale – anapath : ADK papillaire séreux de l'ovaire droit de haut grade pT3b
• Complément chirurgical réalisé le mi juillet : – Curage lomboaortique et pelvien associé à une omentectomie
• Ganglion métastatique ilio-obturateur droit => indication à une chimio adjuvante – Evolution post-opératoire immédiate :
• apparition d'un lymphocèle, révélé lors d'un scanner injecté pour douleur de la fosse lombaire droite
• Sortie à domicile avec hospitalisation prévue en août pour chimiothérapie adjuvante
Histoire de la maladie : • Consulte aux urgences gynécologiques mi aout pour saignements génitaux
secondaires à une chute d'escarre – Hospitalisée en gynécologie devant AEG, ascite clinique, dénutrition très sévère, avec une
albuminémie à 25 g/L
• Transférée en oncologie après 1 semaine: – pour chimiothérapie adjuvante par TAXOL et CARBOPLATINE – apparition d'une neutropénie non fébrile et d'une thrombopénie postchimiotérapie (J0)
• Traitée par Zarzio
– PA le à J1 : 9L, ascite chyleuse sans c. carcinomateuses (TG : 12.4mM)
– 2nd PA à J6: évacue à nouveau 9L – Traitement médical de l’ascite chyleuse : à jeun, alimentation parentérale – Aggravation de l’AEG avec épuisement et apparition d’une détresse respiratoire
• Appel réanimateur de garde à J12: – intubée avant d'être admise en réanimation pour la suite de la prise en charge. – Episode de vomissements avec inhalation lors de l'intubation.
A l’entrée : • Sur le plan hémodynamique : dégradation
– ETT : • FEVG conservée, • pressions de remplissage basses , VCI respirante, • pas de dilatation des cavités droites ni d’HTAP
– Remplissage par sérum salé isotonique et albumine – Introduction de noradrénaline
• Sur le plan respiratoire – PaO2 120mmHg sous FiO2 0.7 – Epanchement pleuraux bilatéraux – Pneumopathie d’inhalation traitée par rocéphine, tibéral et amikacine
A l’entrée
• Sur le plan abdominal : – Ascite clinique avec retentissement respiratoire
• Ponction d’ascite (7L) et compensation par albumine. • Ascite chyleuse, sans infection du liquide d’ascite
• Sur le plan biologique – Aplasie postchimiothérapie :
• Hb 6 g/dL, Plaquettes 12 G/L, GB 0.100 G/L • Poursuite du zarzio, transfusion en CG
– Na 131 mmol/L ; K 4.7 mmol/L – Créat 147 µmol/L ; urée 22 mmol/L avec anurie – Albuminémie 11 g/L associée à un tableau d’ANASARQUE – Bilan hépatique normal
Evolution en réanimation • Sur le plan hémodynamique :
– Amélioration avec sevrage de la Nad à J 16 – Remplissage quotidien par albumine 20 % (tableau d’anasarque)
• Sur le plan rénal : – Amélioration rapide de la fonction rénale – Reprise d'une bonne diurèse le lendemain de son entrée – Fonction rénale stable
• Sur le plan infectieux : – Sortie d'aplasie à J 14 de la chimio – ROCEPHINE et TIBERAL sont poursuivis jusqu‘à J18. – Amélioration du syndrome inflammatoire biologique.
Evolution en réanimation • Sur le plan abdominal :
– L’ascite se reconstitue rapidement. – Traitement médical de l’ascite chyleuse :
• Pas d’alimentation entérale • Alimentation parentérale totale • Traitement par SANDOSTATINE
– Nouvelle ponction d'ascite à J20: • Seulement 1100mL : ascite cloisonnée ? • Scanner thoraco-abdominal à J21
– confirme le cloisonnement de l'ascite – condensation importante des deux lobes inférieurs avec
épanchements pleuraux bilatéraux.
Evolution en réanimation • Localisation de la fuite lymphatique :
– Pour éventuel geste chirurgical
– lymphoscintigraphie est réalisée : • Non contributive
Evolution en réanimation • Localisation de la fuite lymphatique :
– Pour éventuel geste chirurgical
– lymphoscintigraphie est réalisée : • Non contributive
– lymphoscannographie est réalisée • Extravasation du produit de contraste au niveau de
L3-L4 en région para-aotique gauche • Epanchements pleuraux bilatéraux majeurs
cloisonnés
Evolution en réanimation • Discussion pluridisciplinaire
– Chirurgien digestif, gynécologue et thoracique
– Pour le traitement de l’ascite chyleuse: • Avis des centres de Nantes, Lille et Toulouse • Traitement médical :
– traitement de première intention pendant 6 à 8 semaines – chirurgie : en cas d'échec du traitement médical
– Pour le traitement des épanchements pleuraux • Drainage chirurgical par thoracoscopie • Pour accélérer la déventilation
A J 42 de la chimio
• Patiente toujours hospitalisée en réanimation – Réveillée, non sédatée – Semble répondre au traitement médical
• Reconstitution plus lente de l’ascite • Pas de nouvelle ponction depuis 3 semaines • Sur le plan respiratoire • Toujours ventilée (en VSAI) • Persistance d’épanchements pleuraux minimes • Atélectasies majeures des 2 poumons en postérieur et
aux bases • Toux inefficace
Ascite chyleuse postopératoire
Anatomie • Cisterna chyli et canal thoracique :
– drainage du corps entier à l’exception de l’hémitronc supérieur – 50 à 90% du débit lymphatique provient du foie et de l’intestin – Dans l’intestin :
• TG à chaînes longues : incorporation aux chylomicrons et drainage par lymphatique
• TG à chaînes moyennes : absorption direct par le système veineux porte
• Débit lymphatique dépendant de l’absorption des lipides. – À jeun : moins de 1 ml/minute – Après repas gras : jusqu’à 200 ml/minute
Complications
• Complications liées à l’ascite
• Atteinte immunologique : – perte de lymphocytes : lymphopénie – perte de protéines : hypogammaglobulinémie
• Dénutrition
Etiologies
• Secondaire à une lésion d’un vaisseau lymphatique d’importance ou de la cisterna chyli
• Chirurgie médiastinale, rétropéritonéale ou vasculaire abdominale
Diagnostic • Contexte : chirurgie à risque • Clinique :
– Ascite – Prise de poids – Anorexie, dénutrition – Dyspnée
• Ponction d’ascite : – Aspect laiteux, liquide inodore et stérile – séparation de phases à la mise au repos – pH alcalin – TG : 2 à 8 fois celui du plasma – prédominance lymphocytaire
Diagnostic : imagerie
• Localisation précise de la lacération lymphatique – Localisation préopératoire
• Confirmation du diagnostic
• Lymphographie bipédieuse – Injection d’un agent de contraste à base d’huile dans
un lymphatique du pied – Effets secondaires : nécrose tissulaire, des réactions
allergiques et l’exacerbation d’un lymphoédème – Peut être couplé au Scanner
Diagnostic : imagerie
• Lymphoscintigraphie – Injection de radiomarqeurs dans les espaces
interdigitaux.
– Moins d’effet secondaire – Possibilité de répéter l’examen facilement – Mais disponibilité limitée
Traitement
• Absence de consensus thérapeutique
• D’abord et avant tout conservateur – But principal : diminuer le débit de chyle
• Fuite persistante après plusieurs semaines (4-6 S) – approche chirurgicale
• Dans les séries de cas : – 2/3 de répondeurs au traitement conservateur
Traitement conservateur • Ponction/drainage
– Traitement symptomatique – Risques : entretien de la fuite chyleuse, aggravation de la dénutrition
et de l’immunodépression
• Interventions nutritionnelles – Pierre angulaire du traitement conservateur – Régime riche en protéines, pauvre en graisse avec des triglycérides
à chaînes moyennes. – But : diminuer le flot lymphatique des canaux principaux afin de
faciliter la fermeture des fistules chyleuses – Poursuite du régime plusieurs mois comme traitement d’entretien
Traitement conservateur
• Hyperalimentation intraveineuse – Primordial chez les patients qui ne peuvent tolérer
une alimentation entérale
– Production et flot lymphatique diminués – Correction des déficits nutritionnels et métaboliques
– Traitement de seconde ligne (échec du régime) ou traitement initial lors du diagnostic
Traitement conservateur
• Analogue de la somatostatine
– Diminution du débit de la fistule après 24-72h de traitement
– Mécanisme d’action précis : pas bien compris • inhibe l’activité motrice de l’intestin • Diminution de l’absorption des graisses • Abaisse la concentration en triglycérides du chyle
Traitement chirurgical • Chirurgie précoce vs après échec du traitement
conservateur ? Controverse • Risque chirurgical • Repérage de la fuite
• Réparation chirurgicale : difficile, potentiellement morbide, échec avec récidive de l’ascite possible
• Cas réfractaires aux modalités conservatrices
Au total
• Traitement conservateur en première intension pendant 4-6 S – Interventions nutritionelles – Hyperalimentation – Analogue de la somatostatine
• Traitement chirurgical en cas d’échec
Bibliographie Y Caumartin L'ascite chyleuse postopératoire en urologie,, Prog Urol, 2005, 1046 Weniger M Treatment options for chylous ascites after major abdominal surgery: a systematic review AM J Surg 2015 (sous presse)