Détresse respiratoire après un curage lomboaortique Présentation ARCO septembre 2015 Réanimation polyvalente de Saint Nazaire Paul DECAMPS (DESAR)
Détresse respiratoire après un curage lomboaortique
Présentation ARCO septembre 2015 Réanimation polyvalente de Saint Nazaire
Paul DECAMPS (DESAR)
Femme de 47ans
• Motif d’entrée : détresse respiratoire aigue • ATCD :
– Antécédents médicaux : • Hypothyroïdie sur thyroïdite d'Hashimoto • Syndrome dépressif
– Antécédents chirurgicaux : • Ablation d'un kyste thyroglosse.
• Traitement : – DEROXAT 20mg : 1/j – EUTHYRAL 100/20 µg : 0.75 cp/j
Histoire de la maladie : • Juin :
– découverte d'une masse ovarienne droite hétérogène de 18 cm, élévation du CA125 à 900UI/mL
– scanner abdominal : épanchement péritonéal minime sans carcinose péritonéale
– réalisation d'une coelioscopie : hystérectomie totale, annexectomie bilatérale – anapath : ADK papillaire séreux de l'ovaire droit de haut grade pT3b
• Complément chirurgical réalisé le mi juillet : – Curage lomboaortique et pelvien associé à une omentectomie
• Ganglion métastatique ilio-obturateur droit => indication à une chimio adjuvante – Evolution post-opératoire immédiate :
• apparition d'un lymphocèle, révélé lors d'un scanner injecté pour douleur de la fosse lombaire droite
• Sortie à domicile avec hospitalisation prévue en août pour chimiothérapie adjuvante
Histoire de la maladie : • Consulte aux urgences gynécologiques mi aout pour saignements génitaux
secondaires à une chute d'escarre – Hospitalisée en gynécologie devant AEG, ascite clinique, dénutrition très sévère, avec une
albuminémie à 25 g/L
• Transférée en oncologie après 1 semaine: – pour chimiothérapie adjuvante par TAXOL et CARBOPLATINE – apparition d'une neutropénie non fébrile et d'une thrombopénie postchimiotérapie (J0)
• Traitée par Zarzio
– PA le à J1 : 9L, ascite chyleuse sans c. carcinomateuses (TG : 12.4mM)
– 2nd PA à J6: évacue à nouveau 9L – Traitement médical de l’ascite chyleuse : à jeun, alimentation parentérale – Aggravation de l’AEG avec épuisement et apparition d’une détresse respiratoire
• Appel réanimateur de garde à J12: – intubée avant d'être admise en réanimation pour la suite de la prise en charge. – Episode de vomissements avec inhalation lors de l'intubation.
A l’entrée : • Sur le plan hémodynamique : dégradation
– ETT : • FEVG conservée, • pressions de remplissage basses , VCI respirante, • pas de dilatation des cavités droites ni d’HTAP
– Remplissage par sérum salé isotonique et albumine – Introduction de noradrénaline
• Sur le plan respiratoire – PaO2 120mmHg sous FiO2 0.7 – Epanchement pleuraux bilatéraux – Pneumopathie d’inhalation traitée par rocéphine, tibéral et amikacine
A l’entrée
• Sur le plan abdominal : – Ascite clinique avec retentissement respiratoire
• Ponction d’ascite (7L) et compensation par albumine. • Ascite chyleuse, sans infection du liquide d’ascite
• Sur le plan biologique – Aplasie postchimiothérapie :
• Hb 6 g/dL, Plaquettes 12 G/L, GB 0.100 G/L • Poursuite du zarzio, transfusion en CG
– Na 131 mmol/L ; K 4.7 mmol/L – Créat 147 µmol/L ; urée 22 mmol/L avec anurie – Albuminémie 11 g/L associée à un tableau d’ANASARQUE – Bilan hépatique normal
Evolution en réanimation • Sur le plan hémodynamique :
– Amélioration avec sevrage de la Nad à J 16 – Remplissage quotidien par albumine 20 % (tableau d’anasarque)
• Sur le plan rénal : – Amélioration rapide de la fonction rénale – Reprise d'une bonne diurèse le lendemain de son entrée – Fonction rénale stable
• Sur le plan infectieux : – Sortie d'aplasie à J 14 de la chimio – ROCEPHINE et TIBERAL sont poursuivis jusqu‘à J18. – Amélioration du syndrome inflammatoire biologique.
Evolution en réanimation • Sur le plan abdominal :
– L’ascite se reconstitue rapidement. – Traitement médical de l’ascite chyleuse :
• Pas d’alimentation entérale • Alimentation parentérale totale • Traitement par SANDOSTATINE
– Nouvelle ponction d'ascite à J20: • Seulement 1100mL : ascite cloisonnée ? • Scanner thoraco-abdominal à J21
– confirme le cloisonnement de l'ascite – condensation importante des deux lobes inférieurs avec
épanchements pleuraux bilatéraux.
Evolution en réanimation • Localisation de la fuite lymphatique :
– Pour éventuel geste chirurgical
– lymphoscintigraphie est réalisée : • Non contributive
Evolution en réanimation • Localisation de la fuite lymphatique :
– Pour éventuel geste chirurgical
– lymphoscintigraphie est réalisée : • Non contributive
– lymphoscannographie est réalisée • Extravasation du produit de contraste au niveau de
L3-L4 en région para-aotique gauche • Epanchements pleuraux bilatéraux majeurs
cloisonnés
Evolution en réanimation • Discussion pluridisciplinaire
– Chirurgien digestif, gynécologue et thoracique
– Pour le traitement de l’ascite chyleuse: • Avis des centres de Nantes, Lille et Toulouse • Traitement médical :
– traitement de première intention pendant 6 à 8 semaines – chirurgie : en cas d'échec du traitement médical
– Pour le traitement des épanchements pleuraux • Drainage chirurgical par thoracoscopie • Pour accélérer la déventilation
A J 42 de la chimio
• Patiente toujours hospitalisée en réanimation – Réveillée, non sédatée – Semble répondre au traitement médical
• Reconstitution plus lente de l’ascite • Pas de nouvelle ponction depuis 3 semaines • Sur le plan respiratoire • Toujours ventilée (en VSAI) • Persistance d’épanchements pleuraux minimes • Atélectasies majeures des 2 poumons en postérieur et
aux bases • Toux inefficace
Ascite chyleuse postopératoire
Anatomie • Cisterna chyli et canal thoracique :
– drainage du corps entier à l’exception de l’hémitronc supérieur – 50 à 90% du débit lymphatique provient du foie et de l’intestin – Dans l’intestin :
• TG à chaînes longues : incorporation aux chylomicrons et drainage par lymphatique
• TG à chaînes moyennes : absorption direct par le système veineux porte
• Débit lymphatique dépendant de l’absorption des lipides. – À jeun : moins de 1 ml/minute – Après repas gras : jusqu’à 200 ml/minute
Complications
• Complications liées à l’ascite
• Atteinte immunologique : – perte de lymphocytes : lymphopénie – perte de protéines : hypogammaglobulinémie
• Dénutrition
Etiologies
• Secondaire à une lésion d’un vaisseau lymphatique d’importance ou de la cisterna chyli
• Chirurgie médiastinale, rétropéritonéale ou vasculaire abdominale
Diagnostic • Contexte : chirurgie à risque • Clinique :
– Ascite – Prise de poids – Anorexie, dénutrition – Dyspnée
• Ponction d’ascite : – Aspect laiteux, liquide inodore et stérile – séparation de phases à la mise au repos – pH alcalin – TG : 2 à 8 fois celui du plasma – prédominance lymphocytaire
Diagnostic : imagerie
• Localisation précise de la lacération lymphatique – Localisation préopératoire
• Confirmation du diagnostic
• Lymphographie bipédieuse – Injection d’un agent de contraste à base d’huile dans
un lymphatique du pied – Effets secondaires : nécrose tissulaire, des réactions
allergiques et l’exacerbation d’un lymphoédème – Peut être couplé au Scanner
Diagnostic : imagerie
• Lymphoscintigraphie – Injection de radiomarqeurs dans les espaces
interdigitaux.
– Moins d’effet secondaire – Possibilité de répéter l’examen facilement – Mais disponibilité limitée
Traitement
• Absence de consensus thérapeutique
• D’abord et avant tout conservateur – But principal : diminuer le débit de chyle
• Fuite persistante après plusieurs semaines (4-6 S) – approche chirurgicale
• Dans les séries de cas : – 2/3 de répondeurs au traitement conservateur
Traitement conservateur • Ponction/drainage
– Traitement symptomatique – Risques : entretien de la fuite chyleuse, aggravation de la dénutrition
et de l’immunodépression
• Interventions nutritionnelles – Pierre angulaire du traitement conservateur – Régime riche en protéines, pauvre en graisse avec des triglycérides
à chaînes moyennes. – But : diminuer le flot lymphatique des canaux principaux afin de
faciliter la fermeture des fistules chyleuses – Poursuite du régime plusieurs mois comme traitement d’entretien
Traitement conservateur
• Hyperalimentation intraveineuse – Primordial chez les patients qui ne peuvent tolérer
une alimentation entérale
– Production et flot lymphatique diminués – Correction des déficits nutritionnels et métaboliques
– Traitement de seconde ligne (échec du régime) ou traitement initial lors du diagnostic
Traitement conservateur
• Analogue de la somatostatine
– Diminution du débit de la fistule après 24-72h de traitement
– Mécanisme d’action précis : pas bien compris • inhibe l’activité motrice de l’intestin • Diminution de l’absorption des graisses • Abaisse la concentration en triglycérides du chyle
Traitement chirurgical • Chirurgie précoce vs après échec du traitement
conservateur ? Controverse • Risque chirurgical • Repérage de la fuite
• Réparation chirurgicale : difficile, potentiellement morbide, échec avec récidive de l’ascite possible
• Cas réfractaires aux modalités conservatrices
Au total
• Traitement conservateur en première intension pendant 4-6 S – Interventions nutritionelles – Hyperalimentation – Analogue de la somatostatine
• Traitement chirurgical en cas d’échec
Bibliographie Y Caumartin L'ascite chyleuse postopératoire en urologie,, Prog Urol, 2005, 1046 Weniger M Treatment options for chylous ascites after major abdominal surgery: a systematic review AM J Surg 2015 (sous presse)