8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
1/21
AYU SRI MAIDA, S.KeP.,NsAYU SRI MAIDA, S.KeP.,Ns
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
2/21
Pokok bahasan• Pelayanan akut / rawat jalan• Perawatan janka !anjan / rawat
"na!• Perawatan #" ru$ah
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
3/21
Doku$entas" a#alah suatu %atatan otent"k atau se$uawarkat asl" yan #a!at #"bukt"kan atau #"ja#"kan bukt"#ala$ !ersoalan huku$.
Doku$entas" ke!erawatan $eru!akn bukt" !en%atatan#an !ela!oran yan #"$"l"k" !erawat #ala$ $elakukan%atatan !erawatan yan beruna untuk ke!ent"nankl"en,!erawat #an t"$ kesehatan #ala$ $e$ber"kan
!elayanan kesehatan #enan #asar ko$un"kas" yanakurat #an lenka! se%ara tertul"s #enan tanun jawab !erawat.
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
4/21
Kegunaan dokumentasi
• Sebaa" alat ko$un"kas" & #l$ !e$ber"an aske!$en%eah "n'or$as" y berulan,kesalahan yanberkuran #an ko$un"kas"#!t #"lakukan se%arae'ekt"' #an e'es"en.
• Sebaa" $ekan"s$e !ertanunuatan & stan#ar
#oku$entas" $e$uat aturan atau ketentuantentan !elaksanaan !en#oku$entas"an.Pen#oku$entas"an akan $u#ah #"!ertanun jawabkan #an #a!at #"unakan sebaa"
!erl"n#unan atas uatan karena su#ah $e$"l"k"stan#ar huku$.• Meto#e !enu$!ulan #ata & #a!at #"unakan utk
$el"hat #ata(#ata tt ke$ajuan #an !erke$banan#r !as"en se%ara obyekt"' #an $en#eteks"ke%en#runan y $unk"n terja#".
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
5/21
Sarana pelayanan keperawatan secara individual :merupkan integrasi dr berbagai aspek klien ttg
kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan meliputikebut bio,psiko,sosial dan spiritual sehingga individudpt merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
Sarana evaluasi : evaluasi tentang hal-hal ygberkaitan dgn tindakan keperawatan dlm memberikan
asuhan keperawatan. Sarana pendidikan lanjutan : dapat digunakan sebagaialat utk meningkatkan pendidikan lanjutan ttg layanankeperawatan.
Digunakan sebagai audit pelayanan Kep : untuk
memantau kualitas layanan kep yg telah diberikansehubungan dgn kompetensi dlm melaksanakanaskep
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
6/21
. Dokumnetasi di
. Dokumnetasi di
perawatan akuterawatan akut
Dokumentasi di perawatan akutDokumentasi di perawatan akutmerupakan dokumentasi yangmerupakan dokumentasi yang
dilaksanakan diperawatan akut.dilaksanakan diperawatan akut. al-hal yang didokumentasikan antaraal-hal yang didokumentasikan antara
lain : riwayat terjadinya penyakit, masalahlain : riwayat terjadinya penyakit, masalahyang terjadi selama masa akut, responyang terjadi selama masa akut, respon
terhadap pengobatan atau tindakan yangterhadap pengobatan atau tindakan yangdilakukan ,pengkajian fisik, dlldilakukan ,pengkajian fisik, dll
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
7/21
!. Dokumentasi jangka panjang!. Dokumentasi jangka panjang
Dokumentasi yang dilaksanakanDokumentasi yang dilaksanakan
pada pasien yang menjalani rawatpada pasien yang menjalani rawat
inap lama "beberapa minggu,bulaninap lama "beberapa minggu,bulan
bahkan beberapa tahun#, sepanjangbahkan beberapa tahun#, sepanjanghidup atau selama masa pemulihan.hidup atau selama masa pemulihan.
Kelompok pasien yang dirawat diKelompok pasien yang dirawat di
tempat perawatan jangka panjangtempat perawatan jangka panjang
meliputi kelompok primer danmeliputi kelompok primer dan
skunder skunder
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
8/21
Kelompok primer
$. Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan dan tidak bisa merawat diri sedniri.
!. %emiliki penyakit kronis dan pikun karenatua, mereka membutuhkan bantuan untuk
dapat hiudp secara normal&. Secara teratur mereka membutuhkan
perawatan,pengawasan dokter danbeberapa jenis pelayanan kesehatanprofesional
'. Klien diterima sebagai klien sementaraatau lebih lama lagi
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
9/21
Kelompok skunder
Klien sering mengidap penyakit khusus
yang bisa disembuhkan secara total atau
sebagian "klien tinggal lebih singkat#
(rogram rehabilitasi yang difokuskan padaupaya pemulihan sehingga bisa melakukan
kegiatan seperti sedia kala
)sia kelompok ini bervariasi, tidak harus
sudah tua
(enderita *+ *DS.
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
10/21
Komponen dokumentasi perawatan jangkaKomponen dokumentasi perawatan jangka
panjangpanjang
(engkajian : meliputi riwayat kes klien,(engkajian : meliputi riwayat kes klien,keadaan klien,adanya gangguan dalamkeadaan klien,adanya gangguan dalamberkomunikasi,gangguanberkomunikasi,gangguansesnsorik,hubungan keluarga sertasesnsorik,hubungan keluarga sertapemeriksaan fisik.pemeriksaan fisik.
Diagnosa kep :masalah yag seringDiagnosa kep :masalah yag seringdijumpai adalah: kurangnya perawatandijumpai adalah: kurangnya perawatandiri,gangguan mobilitas,gangguandiri,gangguan mobilitas,gangguanperkemihan,gangguan integritas kulit,perkemihan,gangguan integritas kulit,dan kurang pengetahuan.dan kurang pengetahuan.
(erencanaan : isinya tentang infromasi(erencanaan : isinya tentang infromasibagaimana perawatannya dan usaha bagaimana perawatannya dan usaha usaha yang dilakukan untuk mengatasiusaha yang dilakukan untuk mengatasimasalahmasalah
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
11/21
*mplementasi : dilakukan untuk*mplementasi : dilakukan untukmeningkatkan ataumeningkatkan ataumempertahankan kesehatanmempertahankan kesehatan
klien.klien. /valuasi : menunjukkan tentang/valuasi : menunjukkan tentang
kondisi klien dan tujuankondisi klien dan tujuan
perawatan telah dinilai danperawatan telah dinilai danmasalah telah dapat diatasimasalah telah dapat diatasisebagian atau seluruhnyasebagian atau seluruhnya
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
12/21
• R"nkasan #"tul"s satu kal" #l$ satu $"nu ba"set"a! kl"en yan $e$butuhkan !erawatan $ah"r
• )a!oran !erawat se%ara r"n%", harus #"tul"s !al"nse#"k"t satu kal" #l$ #ua $"nu ba" set"a! kl"en yan $e$butuhkan !erawatan b"asa.
• D"anosa yan ter#a!at !# saat "tu harus seera#!t #"atas".
• *atat set"a! !erubahan kon#"s" kl"en #an se$uausaha yan telah #"lakukan
• +er"kan !etunjuk #ala$ %atatan !erawatan bahwake"atan !erawatan telah #"ealuas".
Strate" !enul"san r"nkasan#oku$entas" janka !anjan
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
13/21
&. Dokumetasi perawatan di
rumah
Perawatan #"ru$ah a#alah sektor !elayanan kes yan berke$ban !al"n %e!at #an terusberke$ban sa$!a" - ket"ka !o!ulas" lans"aakan $en%a!a" 01, juta 2warner #onnelly,e#war#s3445
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
14/21
Beberapa faktor lain yang mendukungyaitu :
Kemajuan teknologi medis , meningkatkanharapan hidup dan memindahkanperawatan orang sakit ke rumah
Pasien lebih suka bila perawatankesehatan mereka di berikan rumah
Tuntutan dari sumber penggantian biayayang mengharuskan perawat untukmengurangi biaya sambil memperluasakses terhadap pelayanan di berbagailingkungan
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
15/21
Doku$entas" !erawatan #"ru$ah telah $enja#"alat !ena$b"lan ke!utusan #an alat "n'or$as" 6t"#ak hanya %atatan har"an untuk$en#oku$entas"kan a!a yan terja#" !a#a
!as"en7"#ak hanya ber"s" re'leks" yan akurat tentan"nterens" ke!, teta!" jua $e$ber" jalan yane'ekt"' tentan se$ua ele$en #ala$ ketentuan
!erawatan #an anal"sa has"l
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
16/21
Alasan untuk $elaksanakan #oku$entas"#"ru$ah &
3. Perawatan #"lakukan #"ru$ah !as"en #ankarena "tu t"#ak #"saks"kan oleh s"a!a!unke%ual" oleh oran y $e$ber"!erawatan,!as"en,#an $unk"n keluara !as"en
-.*atatan $eru!akan lan#asan !erawatanber#asarkan bukt" #an !rora$!enatalaksanaan kual"tas le$baa & !en"la"anuntuk !enant"an b"aya ke le$baa tersebut#ar" $e#"%are, $e#"%a"# #an oran"sas"$eneje$en !e'rawatan #an #asar !erl"n#unanhuku$.
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
17/21
. Kerena %atatan a#alah satu(satunya %ara untuk$en"#ent"'"kas" !erawatan yan #"ber"kan #"ru$ah, !en%atatan yan t"#ak lenka! atau t"#ak
akurat #a!at $enubah a$baran keseluruhan$asalah yan se#an #"ha#a!","nterens" yan#"unakan #an res!on !as"en.
1. Pen%atatan ko$!rehens"! #"!erlukan untukko$un"kas" yan akurat #an untuk kont"un"tas!erawatan.
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
18/21
Dua ba#an akre#"tas" uta$a yan telah$enerb"tkan stan#ar yan berka"tan #enano!eras"onal le$baa kesehatan #" ru$ah &*8AP 23445 #an 9o"nt *o$$"s"on 'or theA%%re#"tat"on o' 8ealth%are :ran";at"on.
Mensyaratkan bahwa %atatan kl"n"s harusber"s" &•Alasan !e$ber"an !elayanan
•Su$ber rujukan•D"anosa #an !ronos"s
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
19/21
• Data #asar !as"en #an keluara,ter$asuk#ata(#ata '"s"k,!s"kosos"al #an l"nkunan
• :ran yan #a!at #"hubun" sean#a"nyaterja#" hal #arurat atau ke$at"an.
• Masalah kl"en, ren%ana !enobatan,sertatujuan janka !en#ek #an janka !anjan
• 7"n#akan kesela$atan• Keterbatasan 'uns"onal
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
20/21
•Na$a #okter
•Instruks" #"et,!enobatan #an akt""tas•Pro'"l $e#"kas"•
8/17/2019 Dok Proses Kep Dlm Ply Kes
21/21