OBSTETRICIA
DISTOCIAS
:
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
Facultad de Medicina
DISTOCIAS
DEFINICIONES: “Parto difícil” Avance anormalmente lento del trabajo de
parto Todas las causas que alteren el mecanismo
normal del parto
Causa más frecuente de cesárea
Son consecuencia de 4 anomalías De las fuerzas expulsivas De presentación De la pelvis ósea materna De tejidos blandos
Se pueden clasificar en
Anomalías de las potencias, contractilidad uterina y fuerza expulsiva materna.
Anomalías del pasajero, el feto.
Anomalías del conducto de paso, la pelvis.
Pelvimetría
Planos de Hodge
Anomalías fetales
Anomalías del desarrollo
– Macrosomía: >4500gr, DM/obesidad materna.
– Hidrocefalia
– Fetos siameses
– Aumento de volumen de tórax y abdomen
Todo aumento de volumen del producto que impida su paso a través del canal del parto, puede producir
distocia fetal
Cálculo de peso fetal
FÓRMULA DE JONHS
FONDO DEL ÚTERO-11(producto libre)
-12(producto encajado)
X 155
MARGEN DE ERROR:300gr
Anomalías fetales
Anomalías de la presentación: Cefálicas deflexionadas
Presentación de cara (deflexión máxima) Presentación de frente (deflexión media) Presentación de bregma (deflexión mínima)
Podálica o de nalgas • Completa
• Incompleta *Situación transversa
• Presentación de Hombros
• Distocia de hombros
Maniobras de Leopold
PRESENTACIÓN PUNTO TOCONÓMICO DIÁMETRO DE PRESENTACIÓN
Vertice Occipucio Suboccipitobregmático9.5cm
Sincipucio Sutura mayor o bregmática Frontooccipital 12cm
Frente Hueso nasal Mentooccipital13.5cm
Cara Mentón Submentobregmático9.5cm
Pélvica Hueso sacro
Presentación de hombros
El eje longitudinal del feto es transversal al de la madre, por lo que la presentación es de hombro.
Dx. Leopold 2 y 3
Formas de evolución: Versión espontánea a podálica o cefálica Condupicato corpore: la columna se dobla en la
zona cervicodorsal pasando la cabeza y el tórax al mismo tiempo al canal vaginal
Evolución espontánea: el cuerpo se dobla a nivel de columna dorsolumbar, parto vaginal
Distocia de hombros
Fallo o dificultad del parto de los hombros del feto
Dx. Cuando el tiempo que transcurre entre el paso de la cabeza y del cuerpo del feto es >60s y cuando es necesario el empleo de maniobras obstétricas para la extracción de los hombros.
Diferentes a una ligera tracción hacia abajo de la cabeza fetal*
Mecanismo del trabajo de parto
Encajamiento, flexión y descenso
Rotación interna
Extensión
Rotación externa
Expulsión
Distocia de hombros: mecanismo
Parto normal --> hombros encajan el diámetro biacromial con el diámetro oblicuo del ESP--> rotación interna --> diámetro ap EIP, Hombro anterior x debajo del pubis, hombro posterior, todo el feto.
PUEDE PRODUCIRSE POR:
Dificultad en el encajamiento de los hombros
Dificultad en a rotación del diámetro biacromial
Factores de riesgo
MATERNOS: DM, obesidad, multiparidad, ganancia excesiva de peso
PARTO COMPLICADO: Prolongación del 2o periodo de trabajo de parto (expulsión)
Primigestas 2-3hrs, multigestas 1-2hrs
MACROSOMÍA: peso >4000g, cesárea si >5000g
ANTECEDENTES
ConductaExtracción de hombros procurando no lesionar al feto:
Tocolíticos
Episiotomía amplia
Limpiar secreciones de boca y nariz
Maniobras de extracción Presión suprapúbica y maniobra de Robert Maniobras de rotación
Wood Rubin
Extracción del hombro posterior Otras
Complicaciones
MATERNAS: hemorragia materna por atonía uterina, desgarro, rotura uterina.
FETALES:
Parálisis de Erb o Duchenne (plexo braquial)
Lesión de C5-C7: músculos del hombro y brazo-codo.
C7-T1: deformidad en garra
Anomalías de las potencias
Disfunción uterina
Cuando el tono, la intensidad, la frecuencia y la coordinación son normales el parto ocurre en el tiempo esperado.
se produce cuando aparecen alteraciones en la actividad contráctil y el trabajo de parto no ocurre de manera adecuada ni en el tiempo de espera
TIPOS DE DISFUNCION UTERINA Fase latente Fase activa contracciones uterinas; dilatación, propulsión y expulsión.
Segundo periodo de trabajo de parto pujo Dism de intensidad = RETRASO O INTERRUPCION
Fase latente prolongada
se prolonga por más de 20 horas en las nulíparas y por más de 14 horas en las multíparas No hay progreso de la dilatación mayor de 3 cm.
TRANSTORNOS DE LA FASE ACTIVA
Trastorno del retraso o ceso completo del avance Trastorno de detención
DX 3 a 4 cm de dilatación ausencia 2 o mas hrs
Contracciones uterinas inadecuadas
TRANSTORNO DEL SEGUNDO PERIODO
Dilatación del cuello uterino = nacimiento Desproporción entre feto y la pelvis Limite 2 hrs amplia a 3 hrs en nulíparas 1 hora amplia a 2 hrs en multíparas en presencia de analgesia regional.
Después de recurrir 3 hrs Nacimiento por cesaría aumenta Parto espontaneo va de 10 a 15 %
Causas de disfunción uterina
Analgesia epidural: trabajo de parto mas lento descenso fetal mas lento coroamnionitis: Infección del líquido amniótico indicación de cesáreas
RUPTURA DE MEMBRANASAusencia de contracciones uterinas 8 % embarazos a termino Indicación de cesárea.
Parto precipitado
Expulsión del feto en menos de tres horas una actividad uterina exagerada
dilatación muy rápida con contracciones uterinas intensas y frecuentes que producen un descenso precipitado
Contracción con vigor = hipotonía después de parto hemorragia
no hay una oxigenación apropiada del feto
ANOMALÍAS DEL CONDUCTO DE PASO
PELVIS
Desproporción cefalopélvica
Disminución de la capacidad pélvica
Talla excesiva del feto
Ambas
Capacidad pélvica
Contracción de los diámetros pélvicos que disminuya su capacidad
-Contracción del plano de entrada:
Diámetro AP <10cm, T <12cm
-Contracción del plano medio
-contracción del plano de salida
Dimensiones fetales
Hidrocefalia
Macrosomía
Presentación
Cálculo del peso fetal
US
RX
RM
Distocias de partes blandas
Son alteración de las condiciones normales del canal del parto desde la vulva, vagina, cuello y pared uterina
alteración del mecanismo de parto dando origen a una distocia de partes blandas
un parto de riesgo
Se clasifican de acuerdo al lugar en donde se presenta la anormalidad, y por el tipo de anormalidad
Anomalías del cuelloCongénitas:Hipoplasia: cuello con deficiencia en el desarrollo del cuello. Tabicamineto vertical:
Atresia congénita total la dilatación falta de desarrollo normal cervical • Aglutinación del cuello E l cuello borra por completo pero no dilata
• Tumores de cuello Pólipos de cuello Fibroma de cuello Cáncer de cuello Hipertrofia del cuello
Anomalías Adquiridas: Rigidez Primaria: anterioridad al parto. Rigidez secundaria: durante el parto
Anomalías de la vagina
1. Estenosis cicatrízales.
Desgarros espontáneos u operativos
Inf. Difteria, sífilis, viruela; Inf. puerperales graves; traumas obstétricos; cuerpos extraños; sust. cáusticos con propósitos abortivos
2. Operaciones Plásticas. como tratamientos de prolapso genitales presenta problemas ante un embarazo
3. tabiques Cuando el tabique divide la vagina en toda su longitud indica una duplicidad de aparato genital con cuello y útero dobles
tabiques longitudinales y transversales: se pueden localizar a diferentes alturas y impide que
siga avanzando el producto para su expulsión.
Anomalías en la vulva
Anomalías congénitas: HipoplasiaTabiques longitudinales Persistencia de himen
estenosis cicatricial TraumatismoQuemaduraOperaciones
Alteraciones del periné
Resistencia anormal Alteraciones anatómicas
Musculatura perineal resistenteContractura del elevador del ano
CESÁREA
CESÁREA
Denota el parto después de las 28 semanas de gestación del feto, placenta y membranas a través de una incisión en las paredes abdominal y uterina
Indicaciones Absolutas / Relativas Maternas / Fetales / Ovulares
Indicaciones absolutas
Criterios de GIBBS: Taquicardia materna/fetal Fiebre Hipersensibilidad uterina Descarga vaginal fétida Leucocitosis PCR >20 Incremento de la VSG
Indicaciones absolutas
1) MATERNAS: * 2 ó más cesáreas anteriores
* Rotura uterina
* Ca de cuello uterino
* Plastía vaginal previa
* Tumor previo en el canal del parto
* Inercia uterina
* Desproporción feto pélvica
* HIV
Indicaciones absolutas
2) FETALES:
* Sufrimiento Fetal Agudo:
Hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, acidosis
* Situación transversa abandonada
* 2o gemelar en transversa
* Prueba de fórceps fracasado en feto vivo
* Presentación pelviana
Indicaciones absolutas
3) OVULARES:
* Placenta previa oclusiva total
* Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
* Procidencia de cordón irreductible
Indicaciones relativas
1) MATERNAS:
Estrechez pelviana
Disdinamias
Diabetes
Preeclampsia y Eclampsia
Inducción del parto fallida
Cardiopatías descompensadas
Agotamiento materno
Herpes Virus activo
Indicaciones relativas
2) FETALES:
Sufrimiento Fetal Agudo
Situación transversa
Distocias de presentación
Falta de progresión y rotación
Enfermedad hemolítica
Malformaciones fetales
Embarazo gemelar
Indicaciones relativas
3) OVULARES:
Placenta previa
Procidencia reductible de cordón
Rotura prematura de membranas
Técnica
Insición: Mediana infraumbilical Transversal de Pfannenstiel Transversa de Maylard
Tipo de cesárea: Kerr (segmento arciforme) Beck (segmento corporal) Clásica
Corporal o clásica: incisión vertical en cuerpo uterino
Segmento corporal (Beck): incisión vertical sobre el segmento
Segmento arciforme o transversal (Kerr):
Produce menos hemorragia
Facil apertura y cierre uterino
Cicatriz resistente
Gracias por su atención
"Nada es más estimable que un médico quien, habiendo estudiado la naturaleza desde su juventud, sabe las propiedades del cuerpo humano, las enfermedades que lo asaltan, los remedios que lo beneficiarán, ejercita su arte con cautela y presta la atención igual al rico y el pobres."
Voltaire