PROGRAM KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)
RSUP H ADAM MALIK MEDAN
Dharma Lindarto
Tim Keselamatan Pasien RSUP H Adam Malik Medan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient safety)
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.
• • Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
Patient Safety di berbagai negara 1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001 2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000 3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient
Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003 5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004 6. Denmark : UU Patient Safety, 2003 7. Indonesia : KKP-RS, 2005
Latar Belakang
n Pasien Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak “Landmark” laporan IOM th 2000.
n WHO mulai Program Patient Safety th 2004 : “Safety is a Fundamental Principle of patient care and a critical component of quality management.(world Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO, 2004)
n KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ( KKP – RS) dibentuk PERSI, pada tgl 1 Juni 2005.
n MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP – RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JJC.
n Permenkes RI: No 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Di Indonesia, menurut Utarini (2011), keselamatan pasien telah menjadi perhatian serius.
n Dari penelitiannya terhadap pasien rawat inap di 15 rumah sakit dengan 4.500 rekam medik menunjukkan angka KTD yang sangat bervariasi, yaitu 8,0% hingga 98,2% untuk diagnostic error dan 4,1% - 91,6% untuk medication error.
Sejak itu, bukti-bukti tentang keselamatan pasien di Indonesia pun semakin banyak.
KTD
n Institut of Mediciene (IOM) AS 2000 2,9% dan 6,6% meninggal.
n New York 3,7% KTD dan 13,6% meninggal. n WHO tahun 2004. 3,2 -16,6%
(Depkes, 2006).
DIREKTUR UTAMA
DIREKTUR MEDIK & KEPERAWATAN
KETUA TKPRS
Bidang Investigasi Bidang Penerima Laporan Insiden
Bidang Kajian Keselamatan Pasien
Bidang Pendidikan Dan Sosialisasi
C H A M P I O N / unit
TIM KESELAMATAN PASIEN RSUP H. ADAM MALIK
DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN 1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya
Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor
2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya
3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya
4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya RS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya
6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya
7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat
8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya
9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra cacat permanen Utara
10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya Seribu, Jkt krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya
12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya operasi kanker payudara
13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC)
PRIMUM, NON NOCERE FIRST, DO NO HARM
PRINSIP ETIKA DOKTER 1. BENEFICIENCE 2. NON MALEFFICIENCE 3. JUSTICE 4. VERACITY
Prinsip tidak merugikan (non maleficence)
F Jika kita tidak bisa berbuat baik kepada seseorang, paling tidak kita tidak merugikan orang itu...
Rumah Sakit : Jenis obat, Jenis pemeriksaan dan prosedur, Alat medis/Non Medis, jumlah pasien , staf
Rumah Sakit
Potensi “ Medical Error“
MEMBAHAYAKAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan RS: Blaming akan menurun
n Patient safety mengubah “Blaming Culture” menjadi “Safety Culture”
F Menurunkan angka cedera, kecelakaan, dan tingkat complain dari pasien
KESALAHAN MEDIS (Medical Error)
n Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
n Cedera juga bisa diakibatkan bukan oleh karena
kesalahan medis ( kejadian yang tidak dapat diduga/dicegah )
Terminologi n Kejadian Potensial Cedera (KPC) àKejadian/situasi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera.( belum terjadi insiden) § Kejadian Nyaris Cedera (KNC ) -àKejadian yang terjadi oleh karena melakukan/
tidak melakukan sesuatu à tetapi belum terjadi cedera
§ KejadianTidak Cedera ( KTC ) à Kejadian yang terjadi pada pasien tetapi tidak
menimbulkan cedera pada pasien
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event
n Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien (KKP-RS).
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)/ Near Miss
¨ Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena : “keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).
KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT)
n Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera berat pada pasien.
n Dipakai pada kejadian yang tidak bisa diterima
dan sangat tidak diharapkan
www.themegallery.com
ALUR PELAPORAN PASIEN
DEWAS
Tim ADHOC
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna Bands risiko
a. SKOR RISIKO n SKOR RISIKO = DAMPAK x PROBABILITY Cara menghitung skor risiko: Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko: n 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri. n 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. n 3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pentemuan antara
frekuensi dan dampak.
n Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko, Jika pada asesmen risiko ditemukan
n dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
n prionitasnya, dapat menggunakan warna Bands risiko.
B. BANDS RISIKO n Band risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna Bands akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan:
n o Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana n o Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif /RCA
B. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI/LIKELIHOOD
A. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / severity
C. MATRIKS GRADING RISIKO SKOR RISIKO
Tindak Lanjut
Contoh : n Pasien jatuh dan tempat tidur dan meninggal, kejadian
seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu. n Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal. n Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu n Skor risiko : 5 x 3 = 15 n Warna Bands : merah (ekstrim)
DATA JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE : JANUARI S/ D MEI TAHUN 2015 NO INSIDEN JUMLAH
1 Gagal pemasangan CVC 1
2 Meninggal 1
3 Terpecik cairan tubuh pasien 1
4 Salah injeksi 1
5 Salah hasil laboratoium 1
6 Plebitis 1
7 SDM tidak kompeten 1
8 Kursi roda 1
9 Sarana 2
10 Luka bakar akibat meylon 1
11 Jumlah obat/AMHP tidak sesuai resep 36
12 Salah memberikan obat 18
13 Obat tidak diberi etiket 2
14 Salah foto 2
15 Kulkas rusak 5
16 Tertusuk jarum 5
17 Pasien jatuh 5
18 Tempat tidur rusak 3319 Plafon 620 Lif rusak 921 Bocor 1022 Kamar mandi 1123 Alkes rusak 2524 Washtafel 4625 AC panas/bocor 92
316JUMLAH
TYPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE : JANUARI S/ D MEI TAHUN 2015
KTD KTC KPC KNC SENTJAN 6 1 67 11 0 85PEB 6 1 42 12 0 61MAR 1 0 58 12 0 71APR 3 2 46 13 0 64MEI 0 0 26 8 1 35
TOTAL 16 4 239 56 1 316
TYPE<INSIDENBULAN JUMLAH
KTD= Kejadian tidak diharapkan, KNC=Kejadian Nyaris Cedera, KTC=Kejadian Tidak Cedera, KPC=Kejadian Potensial Cedera)
GRAFIK TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE : JANUARI S/D MEI 2015
KTD= Kejadian tidak diharapkan, KNC=Kejadian Nyaris Cedera, KTC=Kejadian Tidak Cedera, KPC=Kejadian Potensial Cedera)
PERSENTASE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE : JANUARI S/D MEI 2015
KTD= Kejadian tidak diharapkan, KNC=Kejadian Nyaris Cedera, KTC=Kejadian Tidak Cedera, KPC=Kejadian Potensial Cedera)
KNC (56 insiden)
Medication Error - Salah penyerahan obat - Jumlah obat/AMHP tidak sesuai resep - Tidak memberi etiket pada kemasan obat
JENIS INSIDEN KNC Preventable
Salah penyerahan obat 18 Ya
Jumlah obat/AMHP tidak sesuai resep 36 Ya
Tidak memberi etiket pada kemasan obat 2 Ya
n Umum : - Untuk mengetahui jenis dan tingkat
severitas IKP di RSUP H Adam Malik n Khusus :
- Untuk membuat langkah-langkah yang dapat digunakan untuk meminimalkan kejadian medication error
INVESTIGASI KEJADIAN
o Menentukan masalah o Mengumpulkan bukti o Melakukan wawancara o Meneliti lingkungan kejadian o Megenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kjadian. Contoh: suasana crowded, ada pasien mengamuk, dll
o Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
n Untuk mengerti:
- Apa yang terjadi ? - Kenapa dapat terjadi ? - Apa yang biasanya terjadi ? - Apa yang akan terjadi ?
n Untuk mencegah kejadian berulang - Menentukan penyebabnya dengan secara
terus menerus mempertanyakan “ kenapa”
n Studi retrospektif menggunakan laporan insiden keselamatan pasien dari bulan Januari-Mei 2015.
n IKP dikelompokkan & frekuensi kejadian ditabulasi
n IKP - Medication Error dikelompokkan lagi berdasarkan error stage
n Medication error - Penentuan Prioritas Masalah –
(Risk Grading Matrix), - Mencari akar masalah (Fish bone) - Membuat Action Plan
n Implementasi Action Plan n Monitoring
No Insiden Dampak (D) Probabilitas (P) Skor Resiko (DxP)
Bands Ranking Resiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1 A X
X
3 M 2
2 B X
X
4 M 1
3 C X X 1 L 3
A = Salah penyerahan obat B = Jumlah obat/AMHP tidak sesuai resep C= tidak memberi etiket pada kemasan obat
RISK GRAD. MATRIX MED.ERROR
PROBABILITAS 1
TIDAK SIGNIFIKAN
2
MINOR 3
MODERAT 4
MAYOR 5
KATASTROPIK 6
Sangat sering sering (tiap minggu/bln)
5
Moderat
Moderat
Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi (bbrp kali/thn)
4
MODERAT
Moderat
Tinggi
Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi
(1-<2 kali/thn 3
Rendah Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Jarang terjadi (>2-<5 kali/thn)
2
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Sangat jarang terjadi (>5 kali/
thn) 1
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
LOAD MENINGKAT
R/ TDK LENGKAP/JELAS
JKN
LINGKUNGAN ORGANISASI & MANAJEMEN
STAF FASILITAS
TDK TELITI
BEBAN KERJA BYK
DEPO KURANG
LOADING SIRS LAMBAT
JML PASIEN BANYAK
KEPATUHAN KRG
KENYAMANAN R KERJA
SEMPIT
PENULIDSAN RESEP
M,ANNUAL/ BERULANG SDM KRG
(APOTEKER)
TDK ADA STEMPEL
PENGECELKAN ULANG
BLM ADA ALUR DISPENSING
SOP TDK DIIKUTI
SOP DISP PANJANG
EFEK ?
TDK DOUBLE CHECK
RESEP MSK SEKALIGUS
R/ TDK TERBACA R/ DOKTER BERULANG-ULANG
TINDAK LANJUT No Tujuan Kegiatan Hasil Pen-Jab Waktu
1Menurunkan beban kerja
_Pengusulan penambahan staf _Mengusulkan elektronik prescription _Optimalisasi staf yang ada sesuai dgn kompetensi
_Surat pengusulan penambahan staf _ surat pengusulan elektronik prescription
Kabag SDM Ka. Istalasi Farmasi Ka. Instalasi SIRS
Mar-15
2.
Meningkatkan pemahaman SDM ttg SPO Double-check
_Sosialisasi ulang SPO dispensing
_Petugas/SDMmemahami SPODouble Check
Ka Inst Farmasi /Ka.Depo
Briefing setiap pagi
3Pemahaman staf tentang alur Dispensing
Membuat alur dispensing
SOP alur dispensing Ka Inst Farmasi Mei-15
4.Mengimplementasikan SPO
Melakukan sosialisasi SPO dispensing
Petugas mematuhi SPO
Ka Inst Farmasi /Ka.Depo
Briefing setiap pagi
5Resep dokter lengkap
Sosialisasi penulisan Resep yang benar
Yang patuh ; 87 %Ka Tim Farmasi dan
TerapiMar-15
KUNCI KEBERHASILAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
n KOMPREHENSIF: disusun berdasarkan risiko,(Risk Based Concepts),mulai dari identifikasi risiko,analisis risiko,sampai pengendalian risiko. Melibatkan semua stakeholders dan diintegrasikan dengan program lainnya
n KONSISTEN : mengacu pada rencana dan SOP yang sudah dibuat
• Permasalahan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) n Masalah komunikasi. verbal/tertulis, miskomunikasi antar staf, antar shif, informasi tidak didokumentasikan dengan baik/hilang, n Masalah SDM. Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses-proses, dokumentasi suboptimal dan labelling spesimen yang buruk, kesalahan berbasis pengetahuan, staf tidak punya pengetahuan yang adekuat, untuk setiap pasien pada saat diperlukan Hal-hal yang berhubungan dengan pasien.
n Kegagalan-kegagalan teknis. Kegagalan alat/perlengkapan: pompa infus, monitor. Komplikasi/kegagalan implants atau grafts. Instruksi tidak adekuat, peralatan dirancang secara buruk bisa sebabkan pasien cedera. n Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor penentu terjadinya banyak medical errors. Kegagalan dalam proses layanan dapat ditelusuri sebabnya pada buruknya dokumentasi, bahkan tidak ada pencatatan, atau SOP klinis yang adekuat.
Saran Untuk membangun struktur model budaya atau iklim KP diperlukan: 1) keterbukaan komunikasi, 2) umpan balik dan komunikasi tentang error, 3) frekuensi pelaporan kejadian, 4) Handovers (Penyerahan) dan transisi, 5) dukungan manajemen terhadap KP, 6) respons non-punitive (tidak menghukum) terhadap error, 7) pembelajaran organisasi dan perbaikan berkelanjutan, 8) keseluruhan persepsi tentang keselamatan, 9) Staffing, ekspektasi supervisor/manajer tindakan promosi keselamatan, kerjasama antar unit, 10) kerjasama dalam unit, 11) Prioritas keselamatan, 12) beban kerja yang aman.