17/11/54
1
CXR interpretation
มนะพล กลปราณต
สาขาโรคระบบทางเดนหายใจและเวชบ าบดวกฤต
โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ คณะแพทยศาสตรมศว
ตองรอะไรบาง(เปนอยางนอย)กอนการอานฟลม พนฐานความรท “ตอง” ม รไปท าไม ?
คณภาพฟลมทดเปนอยางไร ? แปลผลไดอยางมนใจวามโอกาสถกตองมากขน
ความแตกตางของฟลมทา PA และ AP ยอมรบในขอจ ากดของการแปลผล
รจก “density” 5 อยาง : ลม ไขมน เนอ (น า) หนปน โลหะ
ตนก าเนดความผดปกต เปน “วตถ” ชนดไหน
ฟลม “ปกต” เปนอยางไร - ขนาด ต าแหนง density ของแตละอวยวะ - variation ของแตละอวยวะ
จะไดรวาอะไรท “ไมปกต” แนๆ
ลกษณะความผดปกตทพบบอยๆ บอกสาเหต หรอ ตนก าเนดของความผดปกต ไดดขน
ความเชอวาตองมขอมลทางคลนกของผ ปวยประกอบการอานฟลม
ลกษณะฟลมทเหมอนกน พบไดในหลายโรคซงอาจมลกษณะทางคลนกทแตกตางกน
คณภาพฟลมทด
สงทตองด ดอยางไร ?
หายใจเขาเตมปอด (aeration) Posterior rib ท 10 Anterior rib ท 6
ตวไมบดเบยว (rotation) Midline อยหางจาก medial end ของ clavicle ทงขางซายและขางขวาเทาๆ กน
แสงพอเหมาะ (penetration) มองเหนเงาของ spine ลางๆ
ฟลมทไดมาตรฐาน
Density ตางๆ Metallic
Bone Air
Fat
Water, Soft tissue
ฟลมปกต (PA) : ดจากดานนอกเขาดานในทละสวน
• Soft tissue, bone
• Lung
- vessels จางลงทาง periphery
- minor fissure – horizontal
• Trachea และ bronchus
- Paratracheal stripe บางๆ
- มมของ carina มvariation ได
• Diaphragm
- มความโคง
- costophrenic angle มมแหลม
17/11/54
2
ฟลมปกต (PA) : ดจากดานนอกเขาดานในทละสวน
• หวใจและ midline structure
- ขนาดหวใจไมเกน ½ ของ thorax
- มเงาโคง 3 เงา ทางซาย
: aorta, pulmonary trunk,
left heart
- เหนเงา aorta ลางๆ ดานหลง
ฟลมปกต (PA) : ดจากดานนอกเขาดานในทละสวน
• Hilar
- Pulmonary artery
: เหนเปนมมของเสนเลอด ทแตกแขนงบนและลาง
: แขนง right PA ทแตก แขนงเสนแรก ขนาดไม ควรเกน 1.5 ซม
- สวนใหญ hilar ดานขวา อย
ต ากวา hilar ดานซาย
Pulmonary HT
ขนาดของ PA โตมากกวาปกต
Hilar enlargement in TB
ความผดปกตทพบบอย
• Increase “opacity”
- Alveolar pattern
- Interstitial pattern
- Mass, nodules
- Pleural effusion
- Atelectasis
(- Bronchial pattern)
(- Vascular pattern)
• Decrease “opacity”
- “ air ” เพมขน เชน emphysema, pneumothorax
- “ soft tissue ” ลดลง เชน pulmonary embolism
Alveolar pattern
• มองหาใหเจอ
- increased density
- confluent
- ill-defined margin “fluffy”
- air bronchogram
17/11/54
3
Air bronchogram Patchy
Alevolar pattern
Interstitial pattern
• มองหาใหเจอ
- linear : fine จนถง coarse
: septal line (Kerley lines),
honey-comb pattern
- nodules : ขนาดเลกกวา 3 ซม
- reticular = network of crossing lines
= เสนกระจายในทกทศทาง
- reticulo-nodular
Interstitial opacity Nodular infiltration
Nodules ขนาดตางๆ
Nodules อาจเปน Acinar หรอ Interstitial กได
• Acinar
- ขนาดแตกตางกน
- ขอบเขตไมคอยชดเจน
- ขนาดมกใหญกวา interstitial nodules
• Interstitial
- ขนาดพอๆ กน
- ขอบคมชด
- ขนาดเลกกวา (ขนาดประมาณ 2-5 มม.)
• Nodules ขนาด > 1 cm : more malignant
• Nodules ขนาด < 5 mm : more benign
17/11/54
4
Bronchial pattern
• Peribronchial thickening
• Loss of normal tapering of bronchi
“railroad or tram tracks”
• โรคทมลกษณะดงกลาว : Bronchiectasis
Tram track
Vascular pattern • Increased
- left to right shunt
- venous congestion (left heart failure)
- Pulmonary HT
• Decreased
- right to left shunt
- emphysema
- pericardial disease
- thromboembolism
- hypovolemia
Venous congestion
Atelectasis
• Increased density
• Clouding of vessels
• Shift of fissure
• Elevation of diaphragm
• Shift of mediastinum
• Shift of hilum
• Rib approximation
• Compensatory hyperinflation
LLL atelectasis
17/11/54
5
LUL atelectasis RLL & RML atelectasis
RUL atelectasis Golden S
= RUL mass with Atelectasis
The Silhouette sign
ถาวตถ 2 อยางทม density เทากน มาอยตดกน
จะมองไมเหน ”รอยตอ” ระหวางวตถทง 2 อยางนน
เตมค าในชองวาง Structure อะไรบางท density ตางกนแตอยตดกน ?
Air (สด า) Soft tissue (สขาว)
Right heart border
RLL, LLL
Left ventricle
Anterior mediastinum
17/11/54
6
เตมค าในชองวาง Structure อะไรบางท density ตางกนแตอยตดกน ?
Air (สด า) Soft tissue (สขาว)
RML (medial segment) Right heart border
RLL, LLL
Diaphragm
Lingular Left ventricle
Anterior mediastinum
Heart
ต าแหนงของปอดทตดกบอวยวะอน
RLL LLL
หลกการการใช Silhouette เพอบอกต าแหนงของ lesion
Structure ปกต Silhouette แลวบอกอะไร
RML ตดกบ ขอบหวใจหองขวา ขอบหวใจหองขวาไมคมชด = RML
lesion
RLL, LLL ตดกบ กระบงลม เงากระบงลมไมคมชด = RLL, LLL
lesion
Lingular ตดกบ ขอบหวใจหองซาย ของหวใจหองซายไมคมชด = lingular
lesion
Space ตดหวใจดานหนาคอ anterior
mediastinum
Lesion ท silhouette กบหวใจ = anterior หรอ middle
mediastinal lesion
Descending aorta อยทางดาน posterior mediastinum
ขอบของ aorta ไมคมชด ม lesion ทอยดานหลง
RML opacity Silhouette กบขอบหวใจหองขวา
Medial segment
Lateral segment
Lingular opacity Silhouette กบขอบหวใจหองซาย
รอยโรคนอยทไหน ?
17/11/54
7
RLL ไมใช RML ยงเหนขอบของหวใจชดเจน
รอยโรคนอยทไหน ?
• Anterior mediastinum
• Middle mediastinum
• Posterior mediastinum
• Enlarged left PA
• Lung mass
Anterior mediastinal mass
Hilar overlay sign
The Spine sign
• ทา lateral view เงาของ spine จะคอยๆด าเพมขนเรอยๆ จากดานบนลงมาทางดานลาง
• ถาแทนทจะเปนเชนนน กลบพบบรเวณทขาวเพมขน แสดงวาม “ความผดปกต” เกดขนทบรเวณดงกลาว
The Spine sign
ปกตแลว เงาทางดานหลงจะตองด ามากขนเรอยๆ จากบนลงมาลาง
ขนตอน (กวางๆ) ในการอานฟลม
1. ฟลม “ถกคน” หรอไม
2. “คณภาพฟลม” ด หรอไม
3. มอะไรท ”ไม”เหมอน “ปกต”
4. ถาไมปกต จะเลอกใชหลกการอะไรมาใชในการด ?
5. ถาปกต “ใหดอกครง” 6. ดอกครงทไหน ? : “ hidden area”
: Apex, Hilar, Retrocardiac, Diaphragm
17/11/54
8
ค าถาม
• หญง 42 ป มประวตเปนภมแพ
ไอเลกนอยมานาน
• มาขอตรวจสขภาพ เอกซเรยประจ าป
• ไมมอาการอนแตกตางจากเดม
• Reassure
แนะน าตรวจสขภาพ
ทกป
• ฟลม lordotic
view
• ตรวจสมรรถภาพปอด
• ปรกษา ENT
• ไมมขอถก
ขนตอนการอานฟลม
1. ฟลม “ถกคน” หรอไม
2. “คณภาพฟลม” ด หรอไม
3. มอะไรท ”ไม”เหมอน “ปกต”
4. ถาไมปกต จะเลอกใชหลกการอะไรมาใชในการด ?
5. ถาปกต “ใหดอกครง” 6. ดอกครงทไหน ? : “ hidden area”
Hidden area
• CXR ทดปกต อยาลมด
Hidden area เสมอ
Apex
Hilar
Retrocardiac
Diaphragm
(Miliary)
Retrocardiac opacity ชาย 45 ป สบบหร 15 pack-yr
เจบหนาอกดานซายเวลาหายใจเขา 3 วน ไมไอ PE. ปกต
17/11/54
9
เจบหนาอก 3 วน แตตรวจรางกายปกตด จะท าอยางไร ?
• ถายฟลมทา lateral
• ใหยาปฎชวนะ
• ให NSAIDS
• CT chest
• EKG และ Trop-T
เปรยบเทยบฟลมเกา (ดานซาย) เมอ 6 เดอนกอน
หลงได NSAIDS และมาอกครงเมอ 3 เดอนถดมา
ชาย 50 ป เคยรกษาวณโรคครบ ไอ เจบหนาอก ไข +/- 2 สปดาห
• CA lung
• Recurrent TB
• Pneumonia
• Lung abscess
• Loculated pleural effusion
ชายคนเดม Choice เดมเปนเชนน
• CA lung
• Recurrent TB
• Pneumonia
• Lung abscess
• Loculated pleural effusion
ค าถาม ทานจะเปลยนวนจฉยหรอไม
• ไมเปลยนใจ • เปลยนใจ (มอซาย)........ โดยเลอก...(มอขวา)
17/11/54
10
Extra หรอ Intra-parenchyma ?
“ นาจะอยนอกเนอปอด ”
• ท ามมปานกบผนงทรวงอก
• ไมเหนลกษณะบงช alveolar process
Heart failure หรอ Pneumonia ?
Kerley’s B in volume overload หญง 40 ป ไขเรอรง 1 เดอน
ฟลมซาย มความผดปกตทตางกบ ฟลมขวา (ปกต). A. กต าแหนง ? B. ต าแหนงไหนบาง ?
1 2 3 4 5
นอกเหนอจากต าแหนงทระบไว มต าแหนงอนทผดปกต ?
17/11/54
11
เงา paratracheal soft tissue หนากวาปกต
• Diagnosis รายน
lymphoma
หญง 38 ป เหนอย ไอ หนาวๆรอนๆ 1 เดอนกอนมารพ.
Sputum AFB-neg
• สง melioid titer
• Start HRZE
• ตรวจ spirometry
• Sputum C/S for mycobacterium
• Tuberculin skin test
หลงการรกษาแบบวณโรค 1 เดอน บอกวาอาการไอ และเหนอยลดลง ผปวยบอกวาอาการดขน รบประทานอาหารได
• Bronchoscopy
• Continue HRZE สงเกตอาการตอ 1 เดอน
• Continue HRZE และสง sputum C/S for TB ไวกอน
• เปลยนเปนสตร 2SHRZE/1HRZE/5HRE
• ตรวจ spirometry, lung volume และ DLco
สงทควรร
• DDx ของ diffuse nodular infiltration
- Infection
- Occupational lung disease
- Malignancy
- Hypersensitivity
• รกษา TB ถกตอง “ทกอยาง” ตองดขน
• ผล bronchoscopy with TBBx
= Bronchioloalveolar cell CA
Malignancy ทอาจเปน miliary pattern
• Thyroid carcinoma
• Malignant melanoma
• Renal cell CA
• Osteosarcoma
• Etc.
17/11/54
12
ชาย 40 ป ไอ ไขต า 1 เดอน มประวต close contact TB, ตรวจ AFB negative
• Rx as TB,
X-ray ท 6 เดอน
• Rx as TB,
x-ray ท 1 เดอน
• CT
• Sputum C/S TB
• Bronchoscopy
ดใหหมด : soft tissue, bone, lung,…..
เหนอย ไมไอ ไมมอาการของระบบอนๆ ประวตอน : เคยถายเปนเลอด ม hemorrhoid
• ผล TBBx
adenocarcinoma
• = NSCLC stage IV ?
• Regimen ยา CA lung ?
Cannon-ball
• Osteosarcoma
• Colorectal CA
• Testicular CA
• Breast CA
• Renal cell CA
• CA prostate
• CA nasopharynx
Germ cell tumor
Renal cell CA Rhabdomyosarcoma
หญง 60 ป : Asymptomatic, check-up
17/11/54
13
หญง 60 ป : Asymptomatic, check-up
• สง CT chest
• สงตรวจสมรรถภาพปอด
• CXR ทา lateral view
• CXR ทา lordotic view
• แนะน าใหตรวจสขภาพซ า
อยางนอยปละ 1 ครง
Asymptomatic, 3 เดอนตอมา
เทคนกการอานฟลม
17/11/54
14
RUL infiltration 8 เดอนถดมา
single
Lung nodule
หญง 40 ป non-smoking, asymptomatic ไมเคยตรวจสขภาพ
การดแลรกษาในล าดบถดไป ?
• PET scan
• Lobectomy
• CT-guided FNA
• Bronchoscopy
• CXR ซ าทก 3-6 เดอน
Factors influencing the probability of cancer in lung nodule
• Nodule characterization
- size
- margin
- internal characteristics
- density
- growth
• Age
• Gender
• Cigarette smoking
• Spirometry
• Occupation
• Endemic granulomatous disease
17/11/54
15
Likelihood ratios for malignancy
Size (cm) > 3.0 5.23 2.1-3.0 3.67 1.1-2.0 0.74 < 1.0 0.52 Age (y) > 70 4.16 50-70 1.90 30-39 0.24 Growth rate (d) > 465 0.01 7-465 3.40 < 7 0 Enhancement (HU) >15 2.32 Irregular speculated edge 5.54 Indeterminate calcification 2.20 Current smoker 2.27 Never smoked 0.19
Gurney JW, Radiology 1993, Gould MK, et al. JAMA 2001
Nodule (< 3 ซม) ทเสยงตอมะเรง
- อาย 40 ป - สบบหร - เพศชาย (?) - ขอบไมเรยบ - กอนโตเรวภายใน 1.5 ป - Calcification ทไมใช “benign” “ ประเมนโดย CT “
Patterns of Calcification
• Almost 100% benign :
- popcorn (hamartoma)
- laminated
- central nidus
- diffuse
Eccentric calcification in cancer
Single lung nodule
• เปรยบเทยบฟลมเกาเสมอ ถาสามารถท าได
• CT chest, non-invasive Ix เพอหา infection
• ประเมน risk ของมะเรง
: risk ต า → ตดตามซ าทก 3 เดอนชวงแรก หลงจากนนทก
6 เดอน รวมทงหมด 2 ป “doubling time”
- กอนไมโตขน : favor benign
- กอนโตขน : favor malignant
: risk สง → แนะน าผาตด
Doubling time = เวลาท “ปรมาตร” ของกอนทเพมขนเปน 2 เทา
สค 2008 สค 2010
Spiculated nodule ในผปวยรายน
“ Cancer ”
ไอเรอรง 1 ป วนจฉยโรคทนาจะเปนไปไดมากทสด
• Chronic bronchitis
• Lung abscess
• Hiatal hernia
• Diaphragmatic paralysis
• RLL atelectasis
17/11/54
16
ใชหลกการ different density เพอหาความผดปกต ในบรเวณทไมควรม density ดงกลาว Hiatal hernia
• การรกษา
ไมมอาการ : ไมรกษา
อาการไมมาก : รกษาเหมอน GERD
อาการมาก : ผาตด
• ภาวะแทรกซอนทส าคญ
- strangulation : ท าใหเกด ischemia และ
necrosis (paraesophageal type)
- restrict การขยายตวของปอด (rare)
- GERD
CXR
in ICU
Scenario
• ชายกลามเนอออนแรง (Amyotrophic lateral Sclerosis)
• ตองใช Byrd ventilator อยในหอผปวยมาตลอด
• หนาทของไต ตบ น าตาล ปกต
• เชานหายใจเหนอยขน และมไขจงเปลยน ventilator แบบ volume ยายเขา ICU
• ใหการรกษาดวยยาปฎชวนะและยาขบปสสาวะ
ใน ward สามญ หลงใหการรกษา 16 ชม.
ผลของยาขบปสสาวะ ปอดอกเสบตดเชอดขน มการท า hemodialysis Neuogenic pulmonary edema เกดจากอะไรบางอยางไมเกยวกบขางตนทงหมด
Intake ยงคงมากกวา Output Effect ของ lung volume และ ทาทางผปวย
7 ribs 10 ribs
17/11/54
17
Heart failure vs ARDS
• แยกยาก
• อาจเปน heart failure
- หวใจโตขน
- vascular redistribution
- pleural effusion
- septal lines
- bat-wing
• แต ARDS กพบ myocardial dysfunction รวมดวยไดบอย
Bat-wing
• ชาย 40 ป เปน lobar pneumonia ใสเครองชวยหายใจ
• 1 วนตอมาเหนอยมากขนเลกนอย ไขลดลงกวาเดม
• ตรวจรางกายพบ slightly decreased breath sound &
hyperresonance on percussion at left lung, no crepitation,
midline trachea
• ถา CXR ในผปวยรายน ไมเหน pneumothorax อยางททานคาดหวง
การวนจฉยทเปนไปไดมากทสด
1. ARDS
2. pneumothorax
3. pulmonary embolism
4. volume overload
5. worsening of pneumonia
Pneumothorax ในทา supine
ตวอยาง Pneumothorax in ICU Deep sulcus sign และ Hyperlucent upper quadrant
Radiographic signs of anteromedial pneumothorax (supine)
Suprahilar
• Sharp delineation of
- SVC
- Azygos vein
- Left subclavian vein
- anterior junction line
Infrahilar
• Sharp outline of
- heart border
- IVC
• Deep cardiophrenic sulcus
• Outline of medial diaphragm under heart silhouette
• Sharp pericardial fat pad
17/11/54
18
หญง DM, nephrotic syndrome, CKD เหนอย มไข 3 วนหลงจากนอนรพ.เพอรกษา UTI
• Pulmonary edema จาก volume
overload
• Hospital-acquired
pneumonia
• Pleural effusion
จาก..................
• ARDS
Pleural effusion in supine position
• increased homogeneous density superimposed over (visible) lung fields
• obliteration of silhouette of the diaphragm
• meniscus sign
• accentuation of the right minor fissure
ชายคนท 1 ชายคนท 2
ชายคนท 3
B
C D
1
2
3
A
17/11/54
19
ชายคนท 1
Pancoast tumor
ชายคนท 2
COPD
ชายคนท 3
Pulmonary TB & TB LN. ตองรอะไรบาง(เปนอยางนอย)กอนการอานฟลม พนฐานความรท “ตอง” ม รไปท าไม ?
คณภาพฟลมทดเปนอยางไร ? แปลผลไดอยางมนใจวามโอกาสถกตองมากขน
ความแตกตางของฟลมทา PA และ AP ยอมรบในขอจ ากดของการแปลผล
รจก “density” 5 อยาง : ลม ไขมน เนอ (น า) หนปน โลหะ
ตนก าเนดความผดปกต เปน “วตถ” ชนดไหน
ฟลม “ปกต” เปนอยางไร - ขนาด ต าแหนง density ของแตละอวยวะ - variation ของแตละอวยวะ
จะไดรวาอะไรท “ไมปกต” แนๆ
ลกษณะความผดปกตทพบบอยๆ บอกสาเหต หรอ ตนก าเนดของความผดปกต ไดดขน
ความเชอวาตองมขอมลทางคลนกประกอบการอานฟลมเสมอ
ลกษณะฟลมทเหมอนกน พบไดในหลายโรคซงอาจมลกษณะทางคลนกทแตกตางกน
ขอบคณครบ