CXR PA AP interpretation - rcpt.orgrcpt.org/rcpt/media/news_file/191-CXR_interpretation-20111117165446.pdf17/11/54 5 LUL atelectasis RLL & RML atelectasis RUL atelectasis Golden S

17/11/54

1

CXR interpretation

มนะพล กลปราณต

สาขาโรคระบบทางเดนหายใจและเวชบ าบดวกฤต

โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ คณะแพทยศาสตรมศว

ตองรอะไรบาง(เปนอยางนอย)กอนการอานฟลม พนฐานความรท “ตอง” ม รไปท าไม ?

คณภาพฟลมทดเปนอยางไร ? แปลผลไดอยางมนใจวามโอกาสถกตองมากขน

ความแตกตางของฟลมทา PA และ AP ยอมรบในขอจ ากดของการแปลผล

รจก “density” 5 อยาง : ลม ไขมน เนอ (น า) หนปน โลหะ

ตนก าเนดความผดปกต เปน “วตถ” ชนดไหน

ฟลม “ปกต” เปนอยางไร - ขนาด ต าแหนง density ของแตละอวยวะ - variation ของแตละอวยวะ

จะไดรวาอะไรท “ไมปกต” แนๆ

ลกษณะความผดปกตทพบบอยๆ บอกสาเหต หรอ ตนก าเนดของความผดปกต ไดดขน

ความเชอวาตองมขอมลทางคลนกของผ ปวยประกอบการอานฟลม

ลกษณะฟลมทเหมอนกน พบไดในหลายโรคซงอาจมลกษณะทางคลนกทแตกตางกน

คณภาพฟลมทด

สงทตองด ดอยางไร ?

หายใจเขาเตมปอด (aeration) Posterior rib ท 10 Anterior rib ท 6

ตวไมบดเบยว (rotation) Midline อยหางจาก medial end ของ clavicle ทงขางซายและขางขวาเทาๆ กน

แสงพอเหมาะ (penetration) มองเหนเงาของ spine ลางๆ

ฟลมทไดมาตรฐาน

Density ตางๆ Metallic

Bone Air

Fat

Water, Soft tissue

ฟลมปกต (PA) : ดจากดานนอกเขาดานในทละสวน

• Soft tissue, bone

• Lung

- vessels จางลงทาง periphery

- minor fissure – horizontal

• Trachea และ bronchus

- Paratracheal stripe บางๆ

- มมของ carina มvariation ได

• Diaphragm

- มความโคง

- costophrenic angle มมแหลม

17/11/54

2

ฟลมปกต (PA) : ดจากดานนอกเขาดานในทละสวน

• หวใจและ midline structure

- ขนาดหวใจไมเกน ½ ของ thorax

- มเงาโคง 3 เงา ทางซาย

: aorta, pulmonary trunk,

left heart

- เหนเงา aorta ลางๆ ดานหลง

ฟลมปกต (PA) : ดจากดานนอกเขาดานในทละสวน

• Hilar

- Pulmonary artery

: เหนเปนมมของเสนเลอด ทแตกแขนงบนและลาง

: แขนง right PA ทแตก แขนงเสนแรก ขนาดไม ควรเกน 1.5 ซม

- สวนใหญ hilar ดานขวา อย

ต ากวา hilar ดานซาย

Pulmonary HT

ขนาดของ PA โตมากกวาปกต

Hilar enlargement in TB

ความผดปกตทพบบอย

• Increase “opacity”

- Alveolar pattern

- Interstitial pattern

- Mass, nodules

- Pleural effusion

- Atelectasis

(- Bronchial pattern)

(- Vascular pattern)

• Decrease “opacity”

- “ air ” เพมขน เชน emphysema, pneumothorax

- “ soft tissue ” ลดลง เชน pulmonary embolism

Alveolar pattern

• มองหาใหเจอ

- increased density

- confluent

- ill-defined margin “fluffy”

- air bronchogram

17/11/54

3

Air bronchogram Patchy

Alevolar pattern

Interstitial pattern

• มองหาใหเจอ

- linear : fine จนถง coarse

: septal line (Kerley lines),

honey-comb pattern

- nodules : ขนาดเลกกวา 3 ซม

- reticular = network of crossing lines

= เสนกระจายในทกทศทาง

- reticulo-nodular

Interstitial opacity Nodular infiltration

Nodules ขนาดตางๆ

Nodules อาจเปน Acinar หรอ Interstitial กได

• Acinar

- ขนาดแตกตางกน

- ขอบเขตไมคอยชดเจน

- ขนาดมกใหญกวา interstitial nodules

• Interstitial

- ขนาดพอๆ กน

- ขอบคมชด

- ขนาดเลกกวา (ขนาดประมาณ 2-5 มม.)

• Nodules ขนาด > 1 cm : more malignant

• Nodules ขนาด < 5 mm : more benign

17/11/54

4

Bronchial pattern

• Peribronchial thickening

• Loss of normal tapering of bronchi

“railroad or tram tracks”

• โรคทมลกษณะดงกลาว : Bronchiectasis

Tram track

Vascular pattern • Increased

- left to right shunt

- venous congestion (left heart failure)

- Pulmonary HT

• Decreased

- right to left shunt

- emphysema

- pericardial disease

- thromboembolism

- hypovolemia

Venous congestion

Atelectasis

• Increased density

• Clouding of vessels

• Shift of fissure

• Elevation of diaphragm

• Shift of mediastinum

• Shift of hilum

• Rib approximation

• Compensatory hyperinflation

LLL atelectasis

17/11/54

5

LUL atelectasis RLL & RML atelectasis

RUL atelectasis Golden S

= RUL mass with Atelectasis

The Silhouette sign

ถาวตถ 2 อยางทม density เทากน มาอยตดกน

จะมองไมเหน ”รอยตอ” ระหวางวตถทง 2 อยางนน

เตมค าในชองวาง Structure อะไรบางท density ตางกนแตอยตดกน ?

Air (สด า) Soft tissue (สขาว)

Right heart border

RLL, LLL

Left ventricle

Anterior mediastinum

17/11/54

6

เตมค าในชองวาง Structure อะไรบางท density ตางกนแตอยตดกน ?

Air (สด า) Soft tissue (สขาว)

RML (medial segment) Right heart border

RLL, LLL

Diaphragm

Lingular Left ventricle

Anterior mediastinum

Heart

ต าแหนงของปอดทตดกบอวยวะอน

RLL LLL

หลกการการใช Silhouette เพอบอกต าแหนงของ lesion

Structure ปกต Silhouette แลวบอกอะไร

RML ตดกบ ขอบหวใจหองขวา ขอบหวใจหองขวาไมคมชด = RML

lesion

RLL, LLL ตดกบ กระบงลม เงากระบงลมไมคมชด = RLL, LLL

lesion

Lingular ตดกบ ขอบหวใจหองซาย ของหวใจหองซายไมคมชด = lingular

lesion

Space ตดหวใจดานหนาคอ anterior

mediastinum

Lesion ท silhouette กบหวใจ = anterior หรอ middle

mediastinal lesion

Descending aorta อยทางดาน posterior mediastinum

ขอบของ aorta ไมคมชด ม lesion ทอยดานหลง

RML opacity Silhouette กบขอบหวใจหองขวา

Medial segment

Lateral segment

Lingular opacity Silhouette กบขอบหวใจหองซาย

รอยโรคนอยทไหน ?

17/11/54

7

RLL ไมใช RML ยงเหนขอบของหวใจชดเจน

รอยโรคนอยทไหน ?

• Anterior mediastinum

• Middle mediastinum

• Posterior mediastinum

• Enlarged left PA

• Lung mass

Anterior mediastinal mass

Hilar overlay sign

The Spine sign

• ทา lateral view เงาของ spine จะคอยๆด าเพมขนเรอยๆ จากดานบนลงมาทางดานลาง

• ถาแทนทจะเปนเชนนน กลบพบบรเวณทขาวเพมขน แสดงวาม “ความผดปกต” เกดขนทบรเวณดงกลาว

The Spine sign

ปกตแลว เงาทางดานหลงจะตองด ามากขนเรอยๆ จากบนลงมาลาง

ขนตอน (กวางๆ) ในการอานฟลม

1. ฟลม “ถกคน” หรอไม

2. “คณภาพฟลม” ด หรอไม

3. มอะไรท ”ไม”เหมอน “ปกต”

4. ถาไมปกต จะเลอกใชหลกการอะไรมาใชในการด ?

5. ถาปกต “ใหดอกครง” 6. ดอกครงทไหน ? : “ hidden area”

: Apex, Hilar, Retrocardiac, Diaphragm

17/11/54

8

ค าถาม

• หญง 42 ป มประวตเปนภมแพ

ไอเลกนอยมานาน

• มาขอตรวจสขภาพ เอกซเรยประจ าป

• ไมมอาการอนแตกตางจากเดม

• Reassure

แนะน าตรวจสขภาพ

ทกป

• ฟลม lordotic

view

• ตรวจสมรรถภาพปอด

• ปรกษา ENT

• ไมมขอถก

ขนตอนการอานฟลม

1. ฟลม “ถกคน” หรอไม

2. “คณภาพฟลม” ด หรอไม

3. มอะไรท ”ไม”เหมอน “ปกต”

4. ถาไมปกต จะเลอกใชหลกการอะไรมาใชในการด ?

5. ถาปกต “ใหดอกครง” 6. ดอกครงทไหน ? : “ hidden area”

Hidden area

• CXR ทดปกต อยาลมด

Hidden area เสมอ

Apex

Hilar

Retrocardiac

Diaphragm

(Miliary)

Retrocardiac opacity ชาย 45 ป สบบหร 15 pack-yr

เจบหนาอกดานซายเวลาหายใจเขา 3 วน ไมไอ PE. ปกต

17/11/54

9

เจบหนาอก 3 วน แตตรวจรางกายปกตด จะท าอยางไร ?

• ถายฟลมทา lateral

• ใหยาปฎชวนะ

• ให NSAIDS

• CT chest

• EKG และ Trop-T

เปรยบเทยบฟลมเกา (ดานซาย) เมอ 6 เดอนกอน

หลงได NSAIDS และมาอกครงเมอ 3 เดอนถดมา

ชาย 50 ป เคยรกษาวณโรคครบ ไอ เจบหนาอก ไข +/- 2 สปดาห

• CA lung

• Recurrent TB

• Pneumonia

• Lung abscess

• Loculated pleural effusion

ชายคนเดม Choice เดมเปนเชนน

• CA lung

• Recurrent TB

• Pneumonia

• Lung abscess

• Loculated pleural effusion

ค าถาม ทานจะเปลยนวนจฉยหรอไม

• ไมเปลยนใจ • เปลยนใจ (มอซาย)........ โดยเลอก...(มอขวา)

17/11/54

10

Extra หรอ Intra-parenchyma ?

“ นาจะอยนอกเนอปอด ”

• ท ามมปานกบผนงทรวงอก

• ไมเหนลกษณะบงช alveolar process

Heart failure หรอ Pneumonia ?

Kerley’s B in volume overload หญง 40 ป ไขเรอรง 1 เดอน

ฟลมซาย มความผดปกตทตางกบ ฟลมขวา (ปกต). A. กต าแหนง ? B. ต าแหนงไหนบาง ?

1 2 3 4 5

นอกเหนอจากต าแหนงทระบไว มต าแหนงอนทผดปกต ?

17/11/54

11

เงา paratracheal soft tissue หนากวาปกต

• Diagnosis รายน

lymphoma

หญง 38 ป เหนอย ไอ หนาวๆรอนๆ 1 เดอนกอนมารพ.

Sputum AFB-neg

• สง melioid titer

• Start HRZE

• ตรวจ spirometry

• Sputum C/S for mycobacterium

• Tuberculin skin test

หลงการรกษาแบบวณโรค 1 เดอน บอกวาอาการไอ และเหนอยลดลง ผปวยบอกวาอาการดขน รบประทานอาหารได

• Bronchoscopy

• Continue HRZE สงเกตอาการตอ 1 เดอน

• Continue HRZE และสง sputum C/S for TB ไวกอน

• เปลยนเปนสตร 2SHRZE/1HRZE/5HRE

• ตรวจ spirometry, lung volume และ DLco

สงทควรร

• DDx ของ diffuse nodular infiltration

- Infection

- Occupational lung disease

- Malignancy

- Hypersensitivity

• รกษา TB ถกตอง “ทกอยาง” ตองดขน

• ผล bronchoscopy with TBBx

= Bronchioloalveolar cell CA

Malignancy ทอาจเปน miliary pattern

• Thyroid carcinoma

• Malignant melanoma

• Renal cell CA

• Osteosarcoma

• Etc.

17/11/54

12

ชาย 40 ป ไอ ไขต า 1 เดอน มประวต close contact TB, ตรวจ AFB negative

• Rx as TB,

X-ray ท 6 เดอน

• Rx as TB,

x-ray ท 1 เดอน

• CT

• Sputum C/S TB

• Bronchoscopy

ดใหหมด : soft tissue, bone, lung,…..

เหนอย ไมไอ ไมมอาการของระบบอนๆ ประวตอน : เคยถายเปนเลอด ม hemorrhoid

• ผล TBBx

adenocarcinoma

• = NSCLC stage IV ?

• Regimen ยา CA lung ?

Cannon-ball

• Osteosarcoma

• Colorectal CA

• Testicular CA

• Breast CA

• Renal cell CA

• CA prostate

• CA nasopharynx

Germ cell tumor

Renal cell CA Rhabdomyosarcoma

หญง 60 ป : Asymptomatic, check-up

17/11/54

13

หญง 60 ป : Asymptomatic, check-up

• สง CT chest

• สงตรวจสมรรถภาพปอด

• CXR ทา lateral view

• CXR ทา lordotic view

• แนะน าใหตรวจสขภาพซ า

อยางนอยปละ 1 ครง

Asymptomatic, 3 เดอนตอมา

เทคนกการอานฟลม

17/11/54

14

RUL infiltration 8 เดอนถดมา

single

Lung nodule

หญง 40 ป non-smoking, asymptomatic ไมเคยตรวจสขภาพ

การดแลรกษาในล าดบถดไป ?

• PET scan

• Lobectomy

• CT-guided FNA

• Bronchoscopy

• CXR ซ าทก 3-6 เดอน

Factors influencing the probability of cancer in lung nodule

• Nodule characterization

- size

- margin

- internal characteristics

- density

- growth

• Age

• Gender

• Cigarette smoking

• Spirometry

• Occupation

• Endemic granulomatous disease

17/11/54

15

Likelihood ratios for malignancy

Size (cm) > 3.0 5.23 2.1-3.0 3.67 1.1-2.0 0.74 < 1.0 0.52 Age (y) > 70 4.16 50-70 1.90 30-39 0.24 Growth rate (d) > 465 0.01 7-465 3.40 < 7 0 Enhancement (HU) >15 2.32 Irregular speculated edge 5.54 Indeterminate calcification 2.20 Current smoker 2.27 Never smoked 0.19

Gurney JW, Radiology 1993, Gould MK, et al. JAMA 2001

Nodule (< 3 ซม) ทเสยงตอมะเรง

- อาย 40 ป - สบบหร - เพศชาย (?) - ขอบไมเรยบ - กอนโตเรวภายใน 1.5 ป - Calcification ทไมใช “benign” “ ประเมนโดย CT “

Patterns of Calcification

• Almost 100% benign :

- popcorn (hamartoma)

- laminated

- central nidus

- diffuse

Eccentric calcification in cancer

Single lung nodule

• เปรยบเทยบฟลมเกาเสมอ ถาสามารถท าได

• CT chest, non-invasive Ix เพอหา infection

• ประเมน risk ของมะเรง

: risk ต า → ตดตามซ าทก 3 เดอนชวงแรก หลงจากนนทก

6 เดอน รวมทงหมด 2 ป “doubling time”

- กอนไมโตขน : favor benign

- กอนโตขน : favor malignant

: risk สง → แนะน าผาตด

Doubling time = เวลาท “ปรมาตร” ของกอนทเพมขนเปน 2 เทา

สค 2008 สค 2010

Spiculated nodule ในผปวยรายน

“ Cancer ”

ไอเรอรง 1 ป วนจฉยโรคทนาจะเปนไปไดมากทสด

• Chronic bronchitis

• Lung abscess

• Hiatal hernia

• Diaphragmatic paralysis

• RLL atelectasis

17/11/54

16

ใชหลกการ different density เพอหาความผดปกต ในบรเวณทไมควรม density ดงกลาว Hiatal hernia

• การรกษา

ไมมอาการ : ไมรกษา

อาการไมมาก : รกษาเหมอน GERD

อาการมาก : ผาตด

• ภาวะแทรกซอนทส าคญ

- strangulation : ท าใหเกด ischemia และ

necrosis (paraesophageal type)

- restrict การขยายตวของปอด (rare)

- GERD

CXR

in ICU

Scenario

• ชายกลามเนอออนแรง (Amyotrophic lateral Sclerosis)

• ตองใช Byrd ventilator อยในหอผปวยมาตลอด

• หนาทของไต ตบ น าตาล ปกต

• เชานหายใจเหนอยขน และมไขจงเปลยน ventilator แบบ volume ยายเขา ICU

• ใหการรกษาดวยยาปฎชวนะและยาขบปสสาวะ

ใน ward สามญ หลงใหการรกษา 16 ชม.

ผลของยาขบปสสาวะ ปอดอกเสบตดเชอดขน มการท า hemodialysis Neuogenic pulmonary edema เกดจากอะไรบางอยางไมเกยวกบขางตนทงหมด

Intake ยงคงมากกวา Output Effect ของ lung volume และ ทาทางผปวย

7 ribs 10 ribs

17/11/54

17

Heart failure vs ARDS

• แยกยาก

• อาจเปน heart failure

- หวใจโตขน

- vascular redistribution

- pleural effusion

- septal lines

- bat-wing

• แต ARDS กพบ myocardial dysfunction รวมดวยไดบอย

Bat-wing

• ชาย 40 ป เปน lobar pneumonia ใสเครองชวยหายใจ

• 1 วนตอมาเหนอยมากขนเลกนอย ไขลดลงกวาเดม

• ตรวจรางกายพบ slightly decreased breath sound &

hyperresonance on percussion at left lung, no crepitation,

midline trachea

• ถา CXR ในผปวยรายน ไมเหน pneumothorax อยางททานคาดหวง

การวนจฉยทเปนไปไดมากทสด

1. ARDS

2. pneumothorax

3. pulmonary embolism

4. volume overload

5. worsening of pneumonia

Pneumothorax ในทา supine

ตวอยาง Pneumothorax in ICU Deep sulcus sign และ Hyperlucent upper quadrant

Radiographic signs of anteromedial pneumothorax (supine)

Suprahilar

• Sharp delineation of

- SVC

- Azygos vein

- Left subclavian vein

- anterior junction line

Infrahilar

• Sharp outline of

- heart border

- IVC

• Deep cardiophrenic sulcus

• Outline of medial diaphragm under heart silhouette

• Sharp pericardial fat pad

17/11/54

18

หญง DM, nephrotic syndrome, CKD เหนอย มไข 3 วนหลงจากนอนรพ.เพอรกษา UTI

• Pulmonary edema จาก volume

overload

• Hospital-acquired

pneumonia

• Pleural effusion

จาก..................

• ARDS

Pleural effusion in supine position

• increased homogeneous density superimposed over (visible) lung fields

• obliteration of silhouette of the diaphragm

• meniscus sign

• accentuation of the right minor fissure

ชายคนท 1 ชายคนท 2

ชายคนท 3

B

C D

1

2

3

A

17/11/54

19

ชายคนท 1

Pancoast tumor

ชายคนท 2

COPD

ชายคนท 3

Pulmonary TB & TB LN. ตองรอะไรบาง(เปนอยางนอย)กอนการอานฟลม พนฐานความรท “ตอง” ม รไปท าไม ?

คณภาพฟลมทดเปนอยางไร ? แปลผลไดอยางมนใจวามโอกาสถกตองมากขน

ความแตกตางของฟลมทา PA และ AP ยอมรบในขอจ ากดของการแปลผล

รจก “density” 5 อยาง : ลม ไขมน เนอ (น า) หนปน โลหะ

ตนก าเนดความผดปกต เปน “วตถ” ชนดไหน

ฟลม “ปกต” เปนอยางไร - ขนาด ต าแหนง density ของแตละอวยวะ - variation ของแตละอวยวะ

จะไดรวาอะไรท “ไมปกต” แนๆ

ลกษณะความผดปกตทพบบอยๆ บอกสาเหต หรอ ตนก าเนดของความผดปกต ไดดขน

ความเชอวาตองมขอมลทางคลนกประกอบการอานฟลมเสมอ

ลกษณะฟลมทเหมอนกน พบไดในหลายโรคซงอาจมลกษณะทางคลนกทแตกตางกน

ขอบคณครบ