Consideraciones terapéuticas en elpaciente anciano y con comorbilidades
portador de un CPRC
Consideraciones terapéuticas en elpaciente anciano y con comorbilidades
portador de un CPRC
Nuria Lainez MilagroComplejo Hospitalario de Navarra
Abiraterone(post-chemo)
Docetaxel Cabazitaxel
Abiraterone(pre-chemo)
OS 18.9 mo1 OS 35.3 mo3
Enzalutamide(pre-chemo)
Enzalutamide(post-chemo)
OS 34.7 mo2
Cáncer de próstata resistente a la castración
2004 2010 2011 2012 2013
Mitoxantrone
2017
Zoledronicacid
Sipuleucel-T
Denosumab Radium 223
1012141618
Per 1
00,0
00
Age ≥65
Aumento de la incidencia del cáncer de próstata
02468
10
2012 2015 2020 2025 2030 2035
Per 1
00,0
00
GLOBOCAN 2012; http://globocan.iarc.fr
Age <65
SEER 2008-2012
32.736.3 36.8
33.0
30
40
% d
e ho
mbr
es
Edad al diagnósticoEdad muerte por ca próstata
Diagnóstico: 56.9% edad ≥65Muertes: 69.8% edad ≥75 a
0.6
9.7
16.8
3.80.1 1.6
8.5
20.1
0
10
20
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
% d
e ho
mbr
es
Edad (años)National Cancer Institute (www.cancer.gov )
Debut como enfermedad M1 incrementa con la edad
• SEER 1998-2007• 464,918 pacientes
17%20%
25%
Pacientes de edad > 75a:48% de casos M1 (metástasis al diagnostico)
3%5%
8%
13%
17%
0%
5%
10%
15%
<75 75-79 80-84 85-89 90+Edad (años)
Scosyrev E et al Cancer 2012; 118: 3062-70
Consideraciones en el paciente anciano
• Disfunción orgánica
• Diferente metabolismo y aclaramiento del fármaco
• Aumento relativo de la grasa corporal
• Contenido reducido de agua
• Menor masa muscular
• Presencia de comorbilidades
• Tratamientos concomitantes
• Disfunción orgánica
• Diferente metabolismo y aclaramiento del fármaco
• Aumento relativo de la grasa corporal
• Contenido reducido de agua
• Menor masa muscular
• Presencia de comorbilidades
• Tratamientos concomitantes
Definición de paciente anciano
• Guias NCCN– Anciano joven (65-75 años)
– Anciano (76-85 años)
– Anciano mayor (>85 años)
• Guias NCCN– Anciano joven (65-75 años)
– Anciano (76-85 años)
– Anciano mayor (>85 años)
Valoración Geriátrica integral
Molina-Garrido M J et al Aging Male, 2017; 20(2): 102–109
• CGA
– Detección de factores reversibles que pueden interferircon el tratamiento
– Estimar el riesgo de mortalidad
– Predecir la tolerancia a QT
Valoración Geriátrica integral
• CGA
– Detección de factores reversibles que pueden interferircon el tratamiento
– Estimar el riesgo de mortalidad
– Predecir la tolerancia a QT
Valoración Geriátrica integral
Caffo J et al Interventions in Aging 2017; 12:19-28
Evaluación del estado de salud: G81.0
0.8
Droz JP et al Eur Urol. 2017 Jan 11
0.6
0.4
0.2
0 10 20 30 40
Normal
Abnormal
Log-rank P < .001
Una puntuación ≤ 14 necesita evaluacióncompleta
Evaluación geriátrica simplificada
• Dependencia ( escala ADL)
• Comorbilidades (CISR-G)
• Estado nutricional
• Dependencia ( escala ADL)
• Comorbilidades (CISR-G)
• Estado nutricional
Dependencia: ADL
Comorbilidades: CISR-G ( Cumulative Illnes Rating Scale)
Estado nutricional
Droz JP et al Eur Urol. 2017 Jan 11
Evaluación del estado de salud: Mini Cog
Una puntuación ≤ 3 necesita evaluacióncompleta de potencial demencia
16
Una puntuación ≤ 3 necesita evaluacióncompleta de potencial demencia
Droz JP et al Eur Urol. 2017 Jan 11
Droz JP et al Eur Urol. 2017 Jan 11
65,2
39,342,9
40
50
60
70
% o
f pat
ient
s
Health status per SIOG
Health status per investigator
Diferencias importantes entre valoración E salud porSIOG o investigador
Droz JP et al. Urol Oncol 2016;34:234.e21-9
13,516,8
4,5
39,3
16,8
0,90
10
20
30
40
Fit Vulnerable Frail Terminal illness
% o
f pat
ient
s
Estudios pivotales en CPRCm
Caffo J et al Interventions in Aging 2017; 12:19-28
Tratamiento deprimera línea
Abiraterona: COU-AA302 pac ≥ 75 años Eficacia
Smith RM et al. J Urol 2015;194(5):1277-84
Abiraterona: COU-AA302 pac ≥ 75 años Eficacia
Smith RM et al. J Urol 2015;194(5):1277-84
Abiraterona: COU-AA302 pac ≥ 75 años Seguridad
Smith RM et al. J Urol 2015;194(5):1277-84
Abiraterona: COU-AA302 pac ≥ 75 años Seguridad
Smith RM et al. J Urol 2015;194(5):1277-84
Abiraterona: COU-AA302 pac ≥ 75 a tratamientos post
Smith RM et al. J Urol 2015;194(5):1277-84
Enzalutamida: PREVAIL pacientes ≥ 75 años
Graff JNM et al. Ann Oncol. 2016; 27(2):286-94
Enzalutamida: PREVAIL pac ≥ 75 años Eficacia
Graff JNM et al. Ann Oncol. 2016; 27(2):286-94
Enzalutamida: PREVAIL99
Enzalutamida: PREVAIL pac ≥ 75 años Eficacia
Graff JNM et al. Ann Oncol. 2016; 27(2):286-94
Enzalutamida: PREVAIL pac ≥ 75 años Seguridad
Graff JNM et al. Ann Oncol. 2016; 27(2):286-94
Enzalutamida: PREVAIL pac ≥ 75 a tratamientos post
Graff JNM et al. Ann Oncol. 2016; 27(2):286-94
Docetaxel: TAX327 pacientes ≥ 75 años
Tannock IF et al N Engl J Med 2004;351:1502-12Horgan AM et al J Geriatr Oncol 2014;5:119-26
Docetaxel: TAX327 pac ≥ 75 años Eficacia
Tannock IF et al N Engl J Med 2004;351:1502-12Horgan AM et al J Geriatr Oncol 2014;5:119-26
Docetaxel: TAX327 pac ≥ 75 años seguridad
Tannock IF et al N Engl J Med 2004;351:1502-12Horgan AM et al J Geriatr Oncol 2014;5:119-26
Docetaxel bisemanal(PROSTY): < toxicidad hematológica
Kellokumpu Lancet Oncol 2013; 14: 117–24
Tratamiento desegunda línea
Subgroup N Favors Cabazitaxel Favors Placebo HR (95% CI)All randomized patients 755 0.70 (0.59-0.83)
ECOG status: noECOG status: yes
69461
0.68 (0.57-0.82)0.81 (0.48-1.38)
Mesurable disease: noMesurable disease: yes
350405
0.72 (0.55-0.93)0.68 (0.54-0.85)
Number of previous chemotherapies: 1Number of previous chemotherapies: ≥2
528227
0.67 (0.55-0.83)0.75 (0.55-1.02)
TROPIC: SG no se ve influenciada por la edad
Number of previous chemotherapies: 1Number of previous chemotherapies: ≥2
528227
0.67 (0.55-0.83)0.75 (0.55-1.02)
Age <65 yearsAge ≥65 years
295460
0.81 (0.61-1.08)0.62 (0.50-0.78)
Pain at baseline: noPain at baseline: yes
314310
0.57 (0.43-0.77)0.76 (0.59-0.98)
Rising PSA at baseline: noRising PSA at baseline: yes
159583
0.88 (0.61-1.26)0.65 (0.53-0.80)
Progression during docetaxel treatmentProgression <3 months after docetaxelProgression ≥3 months after docetaxel
219339192
0.65 (0.47-0.90)0.70 (0.55-0.91)0.75 (0.51-1.11)
de Bono JS et al. Lancet 2010;376:1147-54
Cabazitaxel uso compasivo perfil seguridad
Heidenreich A et al: European Journal of Cancer (2014) 50, 1090– 1099
Cabazitaxel uso compasivo: Intensidad de dosis
Heidenreich A et al: European Journal of Cancer (2014) 50, 1090– 1099
Cabazitaxel uso compasivo: Uso GCSF
Heidenreich A et al: European Journal of Cancer (2014) 50, 1090– 1099
Cabazitaxel uso compasivo: Neutropenia febril
Heidenreich A et al: European Journal of Cancer (2014) 50, 1090– 1099
PROSELICA- Fase III aleatorizado de no inferioridad
De Bono J et al. J Clin Oncol 2016;34(suppl) Abstract 5008
PROSELICA: Efectos adversos grado 3 y 4
De Bono J et al. J Clin Oncol 2016;34(suppl) Abstract 5008
CABASEM: cabazitaxel semanal- Esquema
- 10 mg/m2 cada semana días 1,8,15, y 22 cada 5 semanas
- Prednisona 5mg/12 h
- Pacientes Unfit tras progresión docetaxel
- ECOG 2
- Neutropenia febril durante tto previo
- RT afectando > 25% de reserva medular
- Esquema
- 10 mg/m2 cada semana días 1,8,15, y 22 cada 5 semanas
- Prednisona 5mg/12 h
- Pacientes Unfit tras progresión docetaxel
- ECOG 2
- Neutropenia febril durante tto previo
- RT afectando > 25% de reserva medular
Fernandez Oet al. J Clin Oncol 2015;33 (suppl7):167
CABASEM: cabazitaxel semanal
Fernandez Oet al. J Clin Oncol 2015;33 (suppl7):167
CABASEM: cabazitaxel semanal
Fernandez Oet al. J Clin Oncol 2015;33 (suppl7):167
Subgroup ABI*Median (mo)
Placebo*Median (mo)
FavorsABI+P
FavorsPlacebo+P
HR (95% CI)
Baseline ECOG PS*: 0-1Baseline ECOG PS*: 2
17.07.3
12.37.0
0.74 (0.63-0.86)0.77 (0.50-1.17)
Baseline BPI-SF score <4Baseline BPI-SF score ≥4
18.413.3
13.99.3
0.69 (0.59-0.85)0.78 (0.63-0.96)
Number of CT regimens: 1Number of CT regimens: 2
17.114.2
11.710.4
0.71 (0.59-0.85)0.80 (0.61-1.03)
Type of progression: PSA onlyType of progression: Radiographic
18.314.8
13.610.5
0.63 (0.47-0.84)0.78 (0.65-0.93)
COU-AA-301: SG no influenciada por la edad
Type of progression: PSA onlyType of progression: Radiographic
18.314.8
13.610.5
0.63 (0.47-0.84)0.78 (0.65-0.93)
Age <65 yearsAge ≥65 yearsAge ≥75 years
15.016.215.6
11.211.19.3
0.69 (0.53-0.91)0.76 (0.63-0.90)0.64 (0.48-0.85)
Visceral disease at entry: yesVisceral disease at entry: no
12.917.1
8.312.3
0.79 (0.59-1.05)0.69 (0.58-0.82)
Baseline PSA >median: yesBaseline PSA >median: no
13.618.2
8.815.3
0.65 (0.53-0.79)0.79 (0.63-0.99)
Baseline LDH >median: yesBaseline LDH >median: no
10.420.8
8.018.0
0.77 (0.63-0.93)0.75 (0.59-0.96)
Baseline ALK-P >median: yesBaseline ALK-P >median: no
12.419.5
8.118.0
0.60 (0.50-0.74)0.88 (0.69-1.12)
Fizazi K et al. Lancet Oncol 2012;13:983-92;
COU-AA-301: Pacientes > 75 años Eficacia
Mulders P et al European Urology 65 ( 2014 ) 875 – 83
COU-AA-301: pacientes ≥ 75 años Seguridad
Mulders P et al European Urology 65 ( 2014 ) 875 – 83
Subgroup ENZAMedian (mo)
PlaceboMedian (mo)
FavorsENZA
FavorsPlacebo HR (95% CI)
All subjects 18.4 13.6 0.63 (0.53-0.75)
Age <65 yearsAge ≥65 years
-18.4
12.613.9
0.63 (0.46-0.87)0.63 (0.51-0.78)
Baseline ECOG PS score: 0-1Baseline ECOG PS score: 2
-10.5
14.27.2
0.62 (0.52-0.75)0.65 (0.51-0.78)
AFFIRM: pacientes ≥ 75 años
Baseline ECOG PS score: 0-1Baseline ECOG PS score: 2
-10.5
14.27.2
0.62 (0.52-0.75)0.65 (0.51-0.78)
Baseline BPI-SF score <4Baseline BPI-SF score ≥4
-12.4
16.29.1
0.59 (0.47-0.74)0.71 (0.54-0.94)
Geographic region: North AmericaGeographic region: Other
17.4-
12.314.4
0.63 (0.47-0.83)0.64 (0.51-0.80)
Number of prior CT regimens: 1Number of prior CT regimens: ≥2
-15.9
14.212.3
0.59 (0.48-0.73)0.74 (0.54-1.03)
Type of progression: PSA onlyType of progression: Radiographic
-17.3
19.513.0
0.62 (0.46-0.83)0.64 (0.52-0.80)
Baseline value >median value: PSABaseline value >median value: LDH
15.312.4
10.38.5
0.62 (0.50-0.78)0.61 (0.50-0.76)
Scher HI et al. N Engl J Med 2012;367:1187-97
AFFIRM: pacientes ≥ 75 años Eficacia
Sternberg C et al Annals of Oncology 25: 429–434, 2014
AFFIRM: pacientes ≥ 75 años Eficacia
Sternberg C et al Annals of Oncology 25: 429–434, 2014
AFFIRM: pacientes ≥ 75 años Seguridad
Sternberg C et al Annals of Oncology 25: 429–434, 2014
Radium 223: Subgrupos
Prior JO C et al European Journal of Cancer 77(2017)127-139
Valorar tratamientos concomitantes
Riesgos de la polifarmacia
• Efectos adversos• No adherencia a la medicación• Interacciones farmacológicas• Fragilidad• Discapacidad• Mortalidad• Empeoramiento cognitivo
• Efectos adversos• No adherencia a la medicación• Interacciones farmacológicas• Fragilidad• Discapacidad• Mortalidad• Empeoramiento cognitivo
Conclusiones• Debemos de tratar a los pacientes ancianos según su
estado de salud y no según su edad cronológica
• Necesitamos hacer una buena evaluación geriátrica
• Necesitamos valorar las comorbilidades y tratamientosconcomitantes
• La eficacia de los tratamientos en el anciano es similar a ladel paciente más joven
• Hemos de monitorizar las posibles toxicidades
• En tratamientos QT valorar esquemas alternativos y el usode GCSF profilácticos
• Debemos de tratar a los pacientes ancianos según suestado de salud y no según su edad cronológica
• Necesitamos hacer una buena evaluación geriátrica
• Necesitamos valorar las comorbilidades y tratamientosconcomitantes
• La eficacia de los tratamientos en el anciano es similar a ladel paciente más joven
• Hemos de monitorizar las posibles toxicidades
• En tratamientos QT valorar esquemas alternativos y el usode GCSF profilácticos