CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM 2D
VÀ SIÊU ÂM DOPPLER TRONG ĐÁNH GIÁ
THAI CHẬM TĂNG TRƢỞNG (IUGR, FGR)
Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG
Tổng thƣ ký Chi hội Siêu âm Việt Nam
website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com
email: [email protected]
Lớp Siêu âm SPK – BV Từ Dũ – Khóa 45 - 2017
“Ngƣời ta chỉ thấy những gì ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy."
Ralph Waldo Emerson
• Đại cương.
• Vai trò của siêu âm Doppler.
• Lưu đồ sử dụng các thông số Doppler trong
chẩn đoán FGR khởi phát sớm và muộn.
• Phân chia giai đoạn FGR và hướng theo dõi,
xử trí.
• Điểm nhấn thực hành.
NỘI DUNG
ĐẠI CƢƠNG
• Theo American College of Obstetricians and Gynecologists, thai chậm tăng trƣởng trong tử cung (Intrauterine growth restriction - IUGR) là một trong những vấn đề thường gặp và phức tạp nhất trong sản khoa ngày nay.
• Được xem là IUGR khi ƣớc lƣợng cân nặng của thai (estimated fetal weight – EFW) < 10th percentile (bách phân vị) tương ứng với tuổi thai do bệnh lý (due to pathologic process).
• Thuật ngữ mới: Fetal growth restriction (FGR).
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
• Được xem là Thai nhỏ so với tuổi (SGA - small-for-gestational-age) khi ƣớc lƣợng cân nặng thai (estimated fetal weight – EFW) < 10th percentile tương ứng với tuổi thai mà không có bệnh lý (absence of pathologic process) (do thể tạng).
• FGR có bất thường về chức năng thai-nhau (feto-
placental function) và kết cục chu sinh nghèo nàn
(poorer perinatal outcome), trong khi SGA có kết cục
chu sinh gần nhƣ bình thƣờng (near-normal perinatal
outcome).
• Do vậy, ngoài siêu âm 2D, thì siêu âm Doppler là không thể thiếu khi khảo sát thai nhi.
Để đánh giá chính xác tuổi thai cần phải biết chắc kỳ kinh cuối kết hợp với
đo chiều dài đầu mông (CRL) khi siêu âm thai quý I (với sai số +/- 3 ngày).
• Thai chậm tăng trƣởng trong tử cung được phân chia thành 2 thể
đối xứng và không đối xứng (Symmetric và Asymmetric IUGR).
• Thể không đối xứng (asymmetrical growth pattern): Chu vi vòng
bụng (AC) phát triển chậm hơn đường kính lưỡng đỉnh (BPD) so
với tuổi thai. Suy bánh nhau (Placental insufficiency) được xem là
nguyên nhân của thể này.
• Ngược lại, những rối loại về di truyền (genetic disorders), lệch bội
nhiễm sắc thể (aneuploidy), nhiễm trùng thai nhi (fetal infections),
dị tật bẩm sinh (congenital malformations) và các hội chứng khác là
nguyên nhân của thể đối xứng (symmetrical growth pattern – tất
cả các đo đạc đều nhỏ hơn so với tuổi thai).
Susan Raatz Stephenson. Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology. 3rd edition.
2012 by Lippincott Williams & Wilkins.
• FGR khởi phát sớm (Early-Onset Fetal Growth
Restriction): trước 32 tuần tuổi, 20-30% số trường hợp FGR.
• FGR khởi phát muộn (Late-onset Fetal Growth
Restriction): sau 32 tuần tuổi, 70-80% số trường hợp FGR.
Early-onset FGR (1 – 2%) Late-onset FGR (3 – 5%)
THÁCH THỨC: XỬ TRÍ THÁCH THỨC: CHẨN ĐOÁN.
Bệnh lý bánh nhau nặng, UA PI bất
thường, thường kết hợp tiền sản giật
(preeclampsia).
Bệnh lý bánh nhau nhẹ, UA PI bình
thường, ít kết hợp tiền sản giật
(preeclampsia).
Thai thiếu oxy nặng (hypoxia ++). Thai thiếu oxy nhẹ (mild hypoxia).
Tỷ lệ tử vong cao (high mortality). Tỷ lệ tử vong thấp (low mortality), nhưng
thường là nguyên nhân gây thai chết non
(stillbirth).
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
• Trước đây người ta dùng nhiều thông số: RI, PI, S/D
ratio…Các thông số này tỷ lệ thuận với nhau. Ngày nay ngƣời
ta chủ yếu dùng thông số PI trong Doppler sản khoa.
• Đánh giá sự nuôi dƣỡng thai:
– Động mạch tử cung (UtA – uterine artery).
– Động mạch rốn (UA – umbilical artery).
• Đánh giá tình trạng sức khỏe của thai:
– Động mạch não giữa (MCA – middle cerebral artery).
– Tỷ số não – nhau (CPR - cerebroplacental ratio).
– Eo động mạch chủ (AoI- aortic isthmus).
– Ống động mạch (DV – ductus venosus).
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
• PI (pulsatility index – chỉ số đập) động mạch tử cung (UtA
PI) có thể bất thường trong khi PI động mạch rốn (UA PI)
bình thường ở thai nhỏ và dự báo kết cục nghèo nàn ở những
thai này.
• Gọi là PI động mạch tử cung bất thƣờng khi > bách phân
vị thứ 95 (> 95th percentile).
• Thông thường ta phải tính Mean UtA PI (trung bình cộng trị
số của động mạch tử cung phải và trái).
• Trong số những thai EFW < 10th percentile, những thai nào
EFW < 3rd percentile dự báo sẽ có kết cục rất xấu, bất chấp
trị số UtA PI cũng nhƣ CPR.
ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG (UtA)
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
• Trong một nghiên cứu được bảo trợ bởi FMF (The Fetal
Medicine Foundation). Siêu âm qua ngã âm đạo được tiến
hành trên 8335 sản phụ siêu âm thai quý II (22-24 tuần, trung
bình 23 tuần), 8202 trường hợp lấy được động mạch tử cung
hai bên.
• 5% sản phụ có mean UtA PI > 1.63 (> 95th percentile): 69%
tiến triển thành Tiền sản giật (pre-eclampsia) kèm với Thai
chậm tăng trưởng (FGR), 24% chỉ xuất hiện Tiền sản giật, và
13% chỉ tiến triển Thai chậm tăng trưởng.
• Độ nhạy của dấu hiệu tồn tại khuyết tiền tâm trƣơng hai
bên (bilateral notches) trong tiên đoán Tiền sản giật và/hoặc
Thai chậm tăng trưởng tương tự như sự gia tăng của UtA PI.
A. T. Papageorghiou et al. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine
artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441–449
Mean Uterine Artery PI bất thường khi > 95th percentile.
O. Gómez et al. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index
at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132
ĐỘNG MẠCH RỐN (UA)
• Trong một khoảng thời gian dài (thập niên 80-90), PI
động mạch rốn (UA PI) được rộng rãi chấp nhận như là
tiêu chuẩn để xác định FGR, nhưng nay, nó không còn
được xem là tiêu chuẩn duy nhất nữa (Umbilical Artery
as a Standalone Standard Is Not Valid Anymore).
• Quan điểm cũ cho rằng UA PI bất thường ở thai SGA tiên
đoán kết cục nghèo nàn (có nghĩa là thai bị FGR), còn
nếu UA PI bình thường thì được xem là không có bệnh lý
bánh nhau (có nghĩa là thai SGA).
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
• Tuy nhiên, những nghiên cứu sau này chứng minh rằng, UA PI
chỉ bất thƣờng khi có bệnh lý bánh nhau nặng, đưa đến
FGR khởi phát sớm, nó bỏ sót bệnh lý bánh nhau nhẹ, che
giấu những trường hợp FGR khởi phát muộn. Nhƣ vậy UA
PI không thể sử dụng nhƣ tiêu chuẩn duy nhất để phân biệt
giữa SGA và FGR.
• UA PI là chỉ số duy nhất cung cấp thông tin cho cả chẩn đoán
và tiên lượng cho việc xử trí FGR. Gia tăng UA PI có giá trị
lớn để chẩn đoán FGR, đơn độc hay kết hợp với tỷ số CPR.
• Khi UA mất hoặc đảo ngƣợc dòng chảy cuối tâm trƣơng
(UA AEDV or UA REDV) thai sẽ có dự hậu rất xấu hoặc tử
vong (hiện diện trung bình 1 tuần trước khi suy thai cấp xảy
ra).
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
Có tác giả chọn vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau, có tác giả chọn vị
trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, có tác giả chọn cuống rốn
tự do trong khoang ối.
• Có một sự khác biệt có ý nghĩa khi khảo sát các chỉ số Doppler tại
vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, tại vị trí cuống rốn tự
do và tại vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau6. Trở kháng cao nhất
tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, và việc thiếu vắng
hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương có thể được thấy trước
nhất tại vị trí này. Trị số tham khảo cho các chỉ số Doppler tại các vị
trí này đã được xuất bản7,8.
• Để đơn giản và kiên định, đo đạc cần đƣợc tiến hành tại vị trí
cuống rốn tự do. Tuy nhiên, trong trường hợp đa thai, và/hoặc khi
so sánh các đo đạc lặp lại, việc khảo sát Doppler tại những vị trí cố
định (cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, cuống rốn cắm vào
bánh nhau hoặc cuống rốn tự do trong ổ bụng) có thể đáng tin cậy
hơn. Các trị số tham khảo cần phải tƣơng ứng với vị trí khảo
sát.
ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239
Lƣu ý:
1. Ở đa thai, khảo sát động mạch cuống rốn có thể khó vì khó xác
định cuống rốn thuộc về thai nào. Tốt hơn hết ta khảo sát Doppler
xung tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi. Tuy
nhiên, trở kháng ở đây sẽ cao hơn tại vị trí cuống rốn tự do và vị trí
cuống rốn cắm vào bánh nhau, vì thế cần đối chiếu với trị số tham
khảo tương ứng.
2. Ở cuống rốn có 2 mạch máu, tại bất kỳ tuổi thai nào, đường kính
của động mạch rốn đơn độc cũng lớn hơn so với hai động mạch rốn
thông thường, và do vậy trở kháng sẽ thấp hơn9 (Ghi chú của
người dịch: trở kháng thấp hơn có nghĩa là các chỉ số RI, PI và S/D
ratio đều thấp hơn so với cuống rốn thông thường có 3 mạch máu).
ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239
17 Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal
and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169.
Umbilical Artery PI bất thường khi > 95th percentile.
18 Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal
and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169.
Tuần thứ 10 Tuần thứ 24 Gần sinh
DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG
Tuần 16
Tuần 20
Tuần 24
Tuần 28
Tuần 32
Tuần 36
Tuần 40
Thai 35 tuần, S/D = 3,5 Thai 35 tuần, S/D = 3,76
Bình thường thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3
IUGR
Absent end-diastolic flow
SEVERE IUGR
Reversed end-diastolic flow
SEVERE IUGR
Thai 28 tuần, S/D ≤ 4 Thai 28 tuần, S/D > 4
Thai 28 tuần, Absent
end-diastolic flow
Thai 28 tuần, Reversed
end-diastolic flow
Bình thường thai 26-30
tuần: S/D ratio ≤ 4
SEVERE IUGR
IUGR
• Điều đáng lưu ý là khác với người lớn, ở thai nhi, bình thƣờng trở kháng của động mạch não giữa khá cao.
• Khi tình trạng thiếu Oxy não mạn tính xảy ra, tuần hoàn não sẽ thay đổi bằng cách giảm trở kháng để tăng dòng chảy trong thì tâm trương. Ta gọi đó là sự tái phân phối tuần hoàn não (cerebral blood flow redistribution).
• MCA PI có giá trị đặc biệt cho việc xác định và tiên đoán
dự hậu xấu ở thai FGR khởi phát muộn.
• MCA PI bất thƣờng (< 5th percentile) thấy ở 25% FGR
khởi phát muộn.
ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA (MCA)
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
MCA PI bất thường khi < 5th percentile.
C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal
reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296
IUGR
Thai 28 tuần, không có phổ cuối
tâm trương ở ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488
• Bình thường, RI cũng như PI của động mạch não giữa
luôn cao hơn động mạch rốn ở bất kỳ tuổi thai nào.
Vì thế CPR = CPI (cerebral PI) / UPI (umbilical
PI) > 1 (Cerebro-placental ratio - CPR > 1).
- Gọi là tái phân phối tuần hoàn thai nhi (fetal flow
redistribution, brain sparing) khi: CPR ≤ 1, chính
xác hơn ta nói CPR (tỷ số não-nhau) bất thƣờng
khi < 5th percentile.
TỶ SỐ GIỮA ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA VÀ ĐỘNG MẠCH RỐN
(CPR - cerebroplacental ratio – tỷ số não –nhau).
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
• Tỷ số não-nhau (CPR) có độ nhạy hơn hẳn so với
nếu chỉ dùng UA và MCA riêng lẻ.
• Trong FGR khởi phát muộn, UA thƣờng bình
thƣờng trong khi CPR bất thƣờng.
• Sự gia tăng trở kháng của bánh nhau thường kết hợp
với sự giảm trở kháng của tuần hoàn não, như thế có
thể UA PI và MCA PI có thể còn trong giới hạn
bình thƣờng trong khi CPR đã thể hiện bất
thƣờng.
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in
intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5.
C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio:
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296.
CPR bất thường khi < 5th percentile.
Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in
intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5.
• Eo động mạch chủ phản ánh sự cân bằng giữa trở kháng của
não và tuần hoàn hệ thống, nó thể hiện bất thường trướng ống
tĩnh mạch khoảng 1 tuần.
• AoI PI bất thƣờng gắn liền với dự hậu xấu. Gọi là bất
thường khi > bách phân vị thứ 95 (> 95th percentile).
• Dòng chảy đảo ngược thì tâm trương ở eo động mạch chủ
(retrograde diastole AoI flow) là dấu hiệu thai mất bù nặng.
EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
(AORTIC ISTHMUS)
PIAF study: Placental insufficiency and aortic isthmus flow
Alfred Abuhamad et al. A Practical Guide to Fetal Echocardiography - Normal and Abnormal Hearts, 3rd Edition.
2016 Lippincott Williams & Wilkins
Francisco Gámez et al. Reference Ranges for the Pulsatility Index of the Fetal Aortic Isthmus in Singleton and Twin
Pregnancies. Ultrasound Med 2015; 34:577–584 | 0278-4297
LLA: longitudinal aortic arch view
Francisco Gámez et al. Reference Ranges for the Pulsatility Index of the Fetal Aortic Isthmus in Singleton and Twin
Pregnancies. Ultrasound Med 2015; 34:577–584 | 0278-4297
3VT: three vessel-trachea view
Francisco Gámez et al. Reference Ranges for the Pulsatility Index of the Fetal Aortic Isthmus in Singleton and Twin
Pregnancies. Ultrasound Med 2015; 34:577–584 | 0278-4297
AoI PI bất thường khi > 95th percentile.
60 cm/s
15 cm/s
ZOOM
ZOOM
Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:
-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục.
-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim.
-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược.
- Bình thường, S # 50-60cm/s, a > 0.
- Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc
âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ
(P)).
- Quý I: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai
nhi bất thường NST và dị tật tim.
- Quý II & III: Doppler ống TM bất thường gặp
ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và
thai dị tật tim.
Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi có NST
bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21.
Phổ bình thường
với a > 0.
• DV là thông số Doppler đơn độc, mạnh mẽ nhất để tiên đoán thai
chết trong FGR khởi phát sớm.
• Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, DV bất thường chỉ khi ở giai
đoạn nặng của thai nhi mất bù. Vắng hoặc đảo ngƣợc sóng a gắn
liền với tử vong chu sinh (40-100% trong FGR khởi phát sớm).
• Do đó thông số này đƣợc dùng để khuyến cáo chấm dứt thai kỳ
vào bất kỳ tuổi thai nào sau khi hoàn thành liều steroids hỗ trợ
phổi.
• Trong 50% số trường hợp, bất thường DV đến trước khi mất dao
động nội tại trên monitoring sản khoa điện tử (loss of short-term
variability (STV) in computerized cardiotocography – cCTG) và
trong 90% số trường hợp, nó đến trước bất thường chỉ số sinh – vật
lý (BPP) khoảng 48-72 giờ.
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
DV PI bất thường khi > 95th percentile.
Absent A
a: reverse flow IUGR
Phổ DV tại thời điểm 13 ngày, 7 ngày và 48 giờ trước khi thai chết trong TC,
25 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g
Phổ DV tại thời điểm 16 ngày, 4 ngày và 24 giờ
trước khi thai chết trong TC, 23 tuần tuổi, cân
nặng thai nhi < 500g
Thai 28 tuần, IUGR
Tái phân phối tuần
hoàn não
Không có phổ cuối tâm
trương ở ĐM rốn a = 0 ở ống tĩnh mạch
THEO DÕI CÁC THÔNG SỐ DOPPLER VÀ
MONITORING Ở FGR KHỞI PHÁT SỚM
Bệnh lý bánh nhau ảnh hƣởng một phần lớn bánh nhau, và điều này phản ánh qua sự
thay đổi UA PI trong phần lớn các trƣờng hợp. Sơ đồ đơn giản hóa quá trình sinh bệnh học
và sự thay đổi từng bước qua các chỉ số Doppler. Thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế bị tác
động bởi mức độ nặng của bệnh. Bất kể tốc độ tiến triển, trong trƣờng hợp không đi kèm với
tiền sản giật thì trình tự này tƣơng đối hằng định. Tuy nhiên, tiền sản giật nặng có thể làm
thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ lúc nào.
THEO DÕI CÁC THÔNG SỐ DOPPLER VÀ
MONITORING Ở FGR KHỞI PHÁT MUỘN
Bệnh lý bánh nhau nhẹ, UA PI thƣờng bình thƣờng. Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi,
được phát hiện tốt nhất bằng CPR. Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ của bánh nhau
chỉ ở mức tối thiểu và thai suy có thể xảy ra nhanh chóng, đưa đến nguy cơ cao thai suy
hoặc thai chết lƣu sau 37 tuần.
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
LI: labor Induction, CS: Cesarean Section.
Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth Restriction. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology 38 (2017) 48-58.
• Siêu âm 2D và SA Doppler là công cụ chính để quản lý FGR.
• Mục tiêu thứ nhất là xác định thai nhỏ (small fetus), sử dụng
cân nặng ƣớc đoán (EFW) với giá trị ngưỡng là bách phân
vị thứ 10 (tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi).
• Mục tiêu thứ hai là phân biệt FGR và SGA bởi vì chúng ảnh
hưởng khác nhau đến khoảng thời gian theo dõi và thời điểm
chấm dứt thai kỳ.
• Khi FGR được xác định, mục tiêu thứ ba là xác định khoảng
thời gian theo dõi và thời điểm chấm dứt thai kỳ. Điều này
đạt được tốt nhất với một lưu đồ kết hợp dựa trên các giai đoạn
suy sụp của thai nhi.
ĐIỂM NHẤN THỰC HÀNH
(PRACTICE POINTS)
Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth Restriction. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology 38 (2017) 48-58.
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of
Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management
Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
LI: labor Induction, CS: Cesarean Section.
Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth
Restriction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 38 (2017) 48-58.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005
• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• A. C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology. 6th Edition. 2001
• Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th Edition. 2008. Saunders Elsevier.
• Gilles Grangé et al. Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique. 2012, Elsevier Masson.
• Paula J. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. 1st edition. Amirsys. 2005.
• Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 2012 by Lippincott Williams & Wilkins.
• A. Pilalis et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140.
• C. K. H. YU et al. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313.
• Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2): 117-122.
• Shivani Singh et al. Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR). Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013 Dec;2(4):566-572.
• K. MELCHIORRE et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529.
• Eliza Berkley et al. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol April 2012, Volume 206, Issue 4, Pages 300–308.
• Beth M. Kline-Fath et al. Fundamental and Advanced – Fetal Imaging – Ultrasound and MRI. 2015 Wolters Kluwer Health.
• Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5.
• C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296.
• Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
• Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth Restriction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 38 (2017) 48-58.